4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

NB! При кардиогенном или септическом шоке повышать АД «любой ценой», применяя дозы дофамина более 25 мкг/кг/мин или несмотря на развитие побочных эффектов, нельзя.

Таблица 1

Скорость введения дофамина в зависимости от веса пациента (дофамин 200 мг + 5% раствор глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл)

Эффект дофамина наступает через 5 минут от начала инфузии. Из этого следует, что, планируя оказание помощи больному с ИМ или с тяжелым инфекционным процессом при исходных «пограничных» значениях АД (90–95 мм рт. ст.), нужно поставить венозный катетер и быть готовым к проведению инфузии дофамина, не дожидаясь дальнейшего (нередко катастрофического, например, при ИМ) снижения АД!

После окончания инфузии эффект дофамина сохраняется еще в течение 10 минут.

NB! После стабилизации уровня АД нельзя прекращать инфузию дофамина резко, необходимо постепенное снижение скорости введения.

319

ВАЗОПРЕССОРНЫЕ И ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

320

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ развиваются при введении высоких доз: тошнота, рвота, значительное повышение АД, тахикардия, тахиаритмии, развитие (усугубление) ишемии миокарда.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: невосполненная гиповолемия, синусовая тахикардия или тахиаритмия более 140 в 1 минуту, желудочковые аритмии, феохромоцитома.

Врачу СМП также надо помнить, что развитие артериальной гипотонии на фоне алкоголь-тетурамовой реакции является противопоказанием для инфузии дофамина!

ДОБУТАМИН

Коммерческое название: добутрекс.

Форма выпуска: порошок для инфузионных растворов во флаконах по 250 мг.

Основной механизм действия — стимуляция β1-адре- норецепторов и повышение сократительной способности миокарда, снижение общего периферического сосудистого сопротивления и сосудистого сопротивления малого круга кровообращения.

ДОСТОИНСТВО: добутамин в сравнении с другими катехоламинами имеет меньший риск развития аритмий.

НЕДОСТАТКИ:

—ослабление терапевтического эффекта через 8 часов после начала инфузии;

—добутамин способен на короткое время усиливать сократимость ишемизированного миокарда лишь ценой некроза кардиомиоцитов.

ПОКАЗАНИЯ:

1. ИМ, осложненный отеком легких на фоне нормального АД или в сочетании с кардиогенным шоком (при систолическом АД 90 мм рт. ст.).

2. ИМ, осложненный кардиогенным шоком (при систолическом АД 90 мм рт. ст.).

3. Септический шок.

Добутамин обладает положительным кардиотоническим эффектом, увеличивает коронарный кровоток, но в отличие от дофамина снижает сосудистое сопротивление и способствует разрешению кардиогенного отека легких, при этом, значительно не меняя системное АД. Начало эффекта добутамина — через 1–2 минуты после начала инфузии, максимальный эффект развивается в течение 10 минут.

NB! Если пациент получал ß-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол и др.), то эффект добутамина разовьется только после выведения из организма больного этих препаратов.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 250 мг (1 флакон) препарата разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно капельно начиная с 3–4 кап/мин (2–3 мкг/кг/мин), повышая скорость до 10–12 кап/мин (10 мкг/кг/мин) и более под контролем гемодинамики.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: тахикардия, тошнота, рвота, дрожь в теле, головная боль, повышение АД, боль в груди, одышка.

АБСОЛЮТНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ НЕТ.

Витамины

Витамины — низкомолекулярные органические соединения, большинство из которых не синтезируются в организме и поступающие из вне в составе пищи, проявляющие биологическое действие (коферментов и др.) в малых дозах.

В 1911 году польский биохимик Казимир Функ (1884– 1967) выделил из рисовой шелухи кристаллическое вещество, небольшое количество которого излечивало бери-бери (авитаминоз В1 — дефицит тиамина), а в 1912 году назвал лекарственный препарат «витамайн».

321

ВИТАМИНЫ

322

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

В1936 году К. Функ расшифровал структуру витамина В1

иразработал метод его синтезирования. Химическая структура других витаминов была расшифрована в 40-е годы ХХ века.

АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА

Синоним: витамин С.

Форма выпуска: 5% раствор в ампулах по 1 мл. ПОКАЗАНИЯ:

1.Алкогольная кома: 5% 3–10 мл внутривенно.

2.Алкоголь-тетурамовая реакция: 5% 20 мл внутри-

венно.

3.Гестоз: 5% 3–10 мл внутривенно.

4.Отравления метгемоглобинообразователями (анилин, нафталин, тротил; делагил, лидокаин, нитроглицерин и другие нитраты короткого действия, сульфаниламиды, комнатные дезодоранты, различные краски, раствор бриллиантового зеленого, калия перманганат): 5% 10–30 мл внутривенно (до 60–100 мл в сутки).

5.Отравление перманганатом калия («марганцовкой»): протирание ожоговых ран или зондовое промывание желудка 1% раствором аскорбиновой кислоты (с целью разрушения перманганата калия).

6.Отравление угарным газом: 5% 20–30 мл в 100 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

7.Отравление барбитуратами: 5% 10 мл внутривенно.

8.Ожоговый шок: 5% 20 мл внутривенно.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: угнетение инсулярного аппарата поджелудочной железы, гиперемия кожи при быстром внутривенном введении.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аллергические реакции.

ТИАМИНА ХЛОРИД

Синоним: витамин В1.

Форма выпуска: 5% раствор в ампулах по 1 мл.

ПОКАЗАНИЯ:

1.Алкогольная кома: 5% 3–5 мл внутривенно.

2.Отравления этиленгликолем (витамин В1 превращает токсичные метаболиты в нетоксичные) и метанолом (ви-

тамин В1 ускоряет метаболизм муравьиной кислоты): 5% 2 мл внутривенно.

3.Отравление барбитуратами: 5% 8–10 мл внутривенно.

4.Острая надпочечниковая недостаточность: 5% 3–5 мл внутривенно.

5.Гипогликемические состояния (перед введением глюкозы при сахарном диабете, алкогольной интоксикации, длительном голодании): 5% 2 мл внутривенно.

6.Тошнота, рвота беременных: 5% 3–5 мл внутривенно.

7.Алиментарно-дистрофическая («голодная») кома: 5% 5 мл внутривенно.

8.Ожоговый шок: 5% 5 мл внутривенно.

9.Острая алкогольная энцефалопатия Вернике (для профилактики и лечения): 5% 2 мл и более внутривенно.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: аллергические реакции (в том числе потенциально тяжелые), коллапс (при введении больших доз внутривенно).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аллергические реакции.

ПИРИДОКСИНА ГИДРОХЛОРИД

Синоним: витамин В6.

Форма выпуска: 5% раствор в ампулах по 1 мл. ПОКАЗАНИЯ:

1.Алкогольная кома: 5% 5–10 мл внутривенно (вита-

мин В6 в 1,5 раза увеличивает скорость выведения этанола и его метаболитов).

2.Отравление этиленгликолем: 5% 1 мл внутривенно (ускоряет превращение токсичных метаболитов в нетоксичные).

3.Отравление барбитуратами: 5% 8–10 мл внутривенно.

3.Алкоголь-тетурамовая реакция: 5% 20 мл внутривенно.

323

ВИТАМИНЫ

324

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

4.Отравление противотуберкулезными препаратами (тубазид, фтивазид и др.) с целью профилактики и лечения судорожного синдрома: 5% 10 мл и более внутривенно.

5.Отравление нейролептиками (производными фенотиазина: аминазин, тизерцин, трифтазин, неулептил, мажептил): 5% 4 мл внутривенно.

6.Алиментарно-дистрофическая («голодная») кома: 5% 2 мл внутривенно.

7.Ожоговый шок: 5% 5 мл внутривенно.

8.Тошнота, рвота беременных 5% 1 мл внутривенно. ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: аллергические реакции. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аллергические реакции.

NB! Витаминные препараты нельзя смешивать между собой в одном шприце.

Гипотензивные средства

Гипотензивные (антигипертензивные) препараты — лекар-

ственные средства различных химических групп, снижающие системное АД и применяющиеся для лечения артериальной ги-

пертензии и купирования гипертонических кризов.

Это одна из самых больших групп лекарственных препаратов в арсенале врача СМП, что связано с многофакторностью повышения АД, полиморбидным фоном у многих пациентов, необходимостью обеспечения безопасности гипотензивной терапии.

Классификация гипотензивных препаратов, применяемых на этапе СМП

1.Адреноблокаторы (метопролол, урапидил).

2.Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).

3.Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).

4.Препараты центрального действия (клонидин, моксонидин).

5. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл). Врач СМП должен помнить:

1.Выбор и доза гипотензивного препарата определяется

сучетом тех лекарственных средств, которые пациент принял до прибытия СМП и с учетом того промежутка времени, когда развивается начало эффекта и максимальный эффект всех препаратов.

2.При использовании гипотензивных средств у пожилых пациентов необходимо соблюдать осторожность: начальная доза может быть снижена по сравнению с рекомендуемой, поскольку чувствительность у пожилых пациентов к препаратам этого ряда часто изменена.

3.Три ошибки при назначении гипотензивных препаратов:

— применение при отсутствии показаний;

— применение в чрезмерной дозе;

— применение при наличии прямых противопоказаний.

Адреноблокаторы

AN! В 1988 году Нобелевский комитет, опираясь на результаты исследований, охарактеризовал создание β-адреноблокаторов как «величайший прорыв в борьбе с болезнями сердца после открытия дигиталиса 200 лет назад». Шотландский фармаколог Джеймс Блэк (1924–2010), который в 1958 году синтезировал пропранолол, в 1988 году был удостоен Нобелевской премии «За открытия, касающиеся важных принципов лекарственной терапии».

В настоящее время известны три вида β-адренорецепторов: β1, β2, β3. Важно, что чем выше селективность β-адреноблокаторов (избирательность взаимодействия с определенным видом ß-адренорецепторов), тем выше их безопасность.

NB! При использовании β-адреноблокаторов на этапе СМП нужно помнить:

— недопустимо одновременное применение β-адреноблокаторов и кардиоселективных блокаторов медленных кальциевых каналов

325

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

326

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

(верапамила) в связи с высокой вероятностью развития ОЛЖН, тяжелой брадикардии и асистолии;

— снижение ЧСС — «зеркало» успешного применения β-адрено- блокаторов.

МЕТОПРОЛОЛА ТАРТРАТ

Синоним: беталок.

Форма выпуска: таблетки 0,05 (50 мг), 0,1% раствор в ампулах по 5 мл (5 мг).

Метопролол — кардиоселективный β1-адреноблокатор с липофильными свойствами, обладающий кардиопротективным эффектом.

ДОСТОИНСТВА:

—один из наиболее изученных и надежных β1-адрено- блокаторов для внутривенного введения и оказания неотложной помощи;

—уменьшает явления безболевой ишемии миокарда (как

идругие β-адреноблокаторы);

—при ИМ уменьшает частоту развития аритмий на 15%, а смертность — на 13%;

—нет необходимости корректировать дозу препарата у больных пожилого возраста и у больных с заболеваниями печени и почек;

—длительный срок хранения препарата (5 лет). НЕДОСТАТОК: кардиоселективность (преимуществен-

ное влияние на β1-адренорецепторы) сохраняется только при использовании стартовых малых (не более 50% от среднетерапевтических) доз, применение средних и больших доз вызывает блокаду β2-адренорецепторов, что приводит к развитию большинства побочных эффектов.

ПОКАЗАНИЯ:

1.ОКС.

2.Инфаркт миокарда.

3.Тиреотоксикоз, тиреотоксический криз.

4.Алкогольный абстинентный синдром.

МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ.

При использовании таблетированных форм: 25–50– 100 мг (0,5–1–2 таблетки) внутрь или под язык (дозировка зависит от клинической картины).

При использовании инъекционных форм: 5 мл 0,1% раствора (5 мг) разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно струйно в течение 2 минут. При необходимости препарат вводят по 5 мг 3 раза (до общей дозы 15 мг) с интервалом между введениями 5 минут. После введения каждых 5 мг метопролола проводят контроль АД и ЧСС. Если через 2 минуты после окончания введения препарата у пациента выявляется хотя бы 1 из симптомов: ЧСС менее 50 в 1 минуту, систолическое АД менее 100 мм рт. ст., удлинение интервала PQ более 0,24 сек, бронхоспазм, головокружение или головная боль, то от дальнейшего введения метопролола нужно воздержаться.

Максимальный эффект метопролола развивается через 10–20 минут после внутривенного введения.

Принцип введения β-адреноблокаторов при ОКС и ИМ —

постепенное повышение дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС 50–60 в 1 минуту при синусовом(!)

ритме. Снижение ЧСС — единственный критерий успешного применения β-адреноблокаторов.

При фибрилляции предсердий требуется более осторожное введение β-адреноблокаторов, так как значительное урежение ЧСЖ неизбежно приведет к увеличению дефицита пульса и развитию/нарастанию сердечной недостаточности.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: брадикардия, снижение АД, нарастание сердечной недостаточности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ЧСС менее 50 в 1 минуту, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., ХСН в фазе декомпенсации, АV-блокады 1—2—3 степени (без работающего

искусственного водителя ритма), СССУ, сахарный диабет с наклонностью к гипогликемии, бронхиальная астма и бронхо-

обструктивный синдром.

327

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

328

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ПРОПРАНОЛОЛ

Синоним: анаприлин.

Формы выпуска: таблетки по 0,01 (10 мг) и 0,04 (40 мг). Пропранолол — неселективный β-адреноблокатор, при-

меняется с 1964 года. НЕДОСТАТКИ:

—не обладает кардиоселективностью — блокирует β2-адренорецепторы, в связи с чем повышает тонус бронхов;

—снижает сократительную способность миокарда;

—в старческом возрасте концентрация препарата в крови в 4 раза выше, чем в молодом, в связи с чем выше риск развития побочных эффектов.

В связи с этим применение пропранолола наиболее оправдано и безопасно у больных молодого и среднего возраста без сердечной недостаточности и бронхиальной астмы

ванамнезе.

ПОКАЗАНИЯ:

1.Тахисистолия при постоянной форме фибрилляции предсердий (с целью урежения ЧСС).

2.Гипертонический криз (симпатоадреналовый).

3.Тиреотоксикоз, тиреотоксический криз.

4.Синдром вегетативной дистонии, вегетативные кризы.

5.Наджелудочковая экстрасистолия.

6.Алкогольный абстинентный синдром, алкогольный постинтоксикационный синдром.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: внутрь по 1–2 таблетке (взрослым по 0,04, детям в зависимости от возраста по 0,01).

Начало эффекта после приема внутрь через 30 минут. Продолжительность действия около 6 часов.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ см. «Метопролола тартрат».

NB! Абсолютным противопоказанием для применения пропранолола является бронхиальная астма (даже в период ремиссии)!