4 курс / Дерматовенерология / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

втечение всего 50-летнего периода наблюдений и находится

вдиапазонеот1до8случаеввгодна100тыс.детейввозрасте от 1 месяца до 20 лет.

По данным Центра по лечению цереброваскулярной патологииудетейМорозовскойдетскойгородскойклинической больницы Департамента здравоохранения Москвы (МДГКБ ДЗМ) распространенность цереброваскулярной патологии, включающей ТИА, ИИ, ГИ, синус-тромбоз, аномалии строения церебральных сосудов без разрыва с клиническими проявлениями, в Москве увеличилась с 6,59 на 100 тыс. детей в 2015 г. до 11,13 на 100 тыс. в 2021 г. Структура различных

типов ОНМК среди 853 пациентов, наблюдавшихся в 2018–2021 г. в центре, была представлена следующим образом: ТИА – 37,6 %, ГИ – 32,4 %, ИИ – 20,9 %, церебральный синус-тромбоз – 9,1 %.

Этиология и патогенез

В отличие от пожилых людей, у которых основными этиологическими факторами инсульта являются артериальная гипертензия и атеросклероз церебральных сосудов, перечень причин, способных вызвать инсульт в молодом и детском возрасте, чрезвычайно широк. Алгоритм обследования ребенка с инсультом определяется всегда индивидуально, при этом в первоочередном порядке проводится исключение наиболее частых причин детского инсульта, а затем выполняются исследования с целью выявления менее распространенных этиологических факторов с учетом анамнеза, возраста, клинической картины у конкретного пациента. Для инсульта в педиатрической популяции характерна возможность наличия нескольких факторов риска у одного пациента, что может оказывать влияние на частоту рецидивов и смертность при ОНМК. Это требует проведения у каждого ребенка сложного обследования, включающего гематологические, метаболические, иммунологические тесты, методы нейровизуализации,

486

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ангиографию, даже в тех случаях, когда одна из причин инсульта уже была установлена в остром периоде. Однако и после тщательного обследования не удается определить причину артериального ИИ у 30 % детей.

В рамках Международного исследования инсультов у детей (International Pediatric Stroke Study) все факторы риска детского инсульта были разделены на несколько категорий

(табл. 9.28).

Таблица 9.28

Категории факторов риска, использованные при проведении Международного исследования детского инсульта [Mackay M.T.

ссоавт., 2011], и их частота среди пациентов Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей Морозовской детской

городской клинической больницы Департамента здравоохранения Москвы, получавших лечение в 2020–2021 г.

487

_______________________

* У46 детей(10 %)причинаинсультанебылаустановлена(криптогенный инсульт).

Артериопатии (синоним: васкулопатии) – это группа врожденных и приобретенных поражений кровеносных сосудов, в основе которых лежит ишемический синдром вследствие тромбоза или эмболии. Они включают синдром (болезнь)мойя-мойя,транзиторнуюцеребральнуюартериопа- тию, диссекции экстра- и интракраниальных артерий, первичный ангиит ЦНС. Стеноз (окклюзия) сосудов, расслоение стенки сосудов вследствие недостаточности соединительной ткани и склонность к тромбообразованию являются основными механизмами развития ИИ при артериопатиях. В последние годы с развитием генетики возросло количество выявляемыхменделевскихрасстройств,связанныхсокклюзионными или аневризматическими цереброваскулярными заболеваниями у детей.

Первичный (изолированный) ангиит (васкулит) ЦНС –

эторедкаяформаваскулитовспоражениемартерийивенмелкогоилисреднегокалибраголовного/спинногомозгаимозговых оболочек. При данной патологии наиболее характерно сочетание головной боли и когнитивных расстройств,

488

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

возможно развитие инсульта, ТИА, реже внутримозговых кровоизлияний, эпилептических приступов, афазии, атаксии.

Причиной диссекции («расслаивающей гематомы») экстра- и интракраниальных артерий является количественный или качественный дефект коллагена, что часто выявляетсяприразличныхзаболеванияхсоединительнойткани(синдром Элерса–Данлоса, Марфана, фибромышечная дисплазия

идр.). Вовлекаются экстракраниальные отделы внутренних сонных (85 %) или позвоночных артерий (15 %), в 10 % поражаютсяинтракраниальныеотделымагистральныхартерийголовы. Выделяют спонтанную и травматическую диссекцию, причем травма может быть различной степени тяжести (резкие движения головой – повороты, наклоны; прыжки; сильный кашель, чихание; встряхивание у грудных детей).

Болезнь (синдром) мойя-мойя (от япон. – клубы дыма) –

это артериопатия с хроническим прогрессирующим стенозом или окклюзией интракраниальных сосудов и развитием обширной сети коллатеральных сосудов, напоминающих на ангиограммах легкую дымку.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции –

это клинико-радиологический синдром, который может встречаться у детей и подростков, но чаще у взрослых. Он характеризуется длительным, но обратимым спазмом мозговых артерий, с острым началом c интенсивных головных болей, проходящих самостоятельно в течение 3 месяцев, может сопровождаться неврологической симптоматикой (синдром задней обратимой энцефалопатии, судороги). Важно отсутствие признаков субарахноидального кровоизлияния, изменений в анализе цереброспинальной жидкости (при неосложненном течении), исключение первичного васкулита ЦНС.

Кардиологические заболевания. ИИ может встречаться

ипри врожденных (аортальный стеноз, митральный стеноз, пролапс митрального клапана, дефекты межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, цианотические ВПС с шунтом справа налево), и при приобретенных

489

(инфекционный эндокардит, кардиомиопатия, миксома предсердия,аритмия,парадоксальнаяэмболиячерезоткрытое овальное окно, искусственный клапан сердца) кардиологических заболеваниях. Риск возникновения инсульта варьирует в зависимости от возраста, коморбидных состояний, основного кардиологического диагноза, нарушений гемодинамики и ритма (при ВПС с право-левым шунтированием венозный эмбол легче достигает мозга), проводимых лечебных мероприятий, включая протезирование, наличия кардиомиопатии и признаков недостаточности кровообращения. Одной из причин инсультов является экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Хронические системные состояния/заболевания.

К данной группе этиологических факторов цереброваскулярных заболеваний относятся поздняя форма геморрагической болезни новорожденных, гемофилия А, талассемия, серпо- видно-клеточная анемия, злокачественные новообразования (лейкозы, саркомы, лимфомы и др.), аутоиммунные заболевания и васкулиты, генетические синдромы (гомоцистинурия болезнь Фабри, синдром Дауна, MELAS-синдром и др.).

Васкулит – заболевание, характеризующееся поражением сосудистой стенки (воспаление, повреждение, нарушение функции эндотелия), что приводит к тромбообразованию с развитием ИИ. Может быть первичным (идиопатическим) или вторичным при системных заболеваниях (болезнь Кавасаки, болезнь Шенлейна–Геноха, артериит Такаясу, болезнь Бехчета, ювенильный ревматоидный артрит, СКВ, ревматическая лихорадка, саркоидоз и т.д.). Различают васкулиты инфекционной и неинфекционной природы. Данные состояния более характерны для детей старше 10 лет.

Непосредственно сами онкологические заболевания,

такие как лейкозы, лимфомы, а также специфическая терапия, используемая для их лечения (L-аспарагиназа, лучевая терапия), способны провоцировать возникновение ОНМК.

490

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Болезнь Фабри – Х-сцепленный сфинголипидоз, связанный с избыточным накоплением гликосфинголипидов в эндотелии и мышечном слое сосудов, что приводит к стенозу, окклюзии артериол и дилатации крупных сосудов, возникает риск артерио-артериальных эмболий и венозных тромбозов. Риск инсульта при болезни Фабри повышает наличие часто сопутствующей патологии клапанов сердца, гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии, атеросклероза и высокого уровня гомоцистеина.

Инсультоподобные эпизоды являются особенностью не-

которых форм митохондриальных заболеваний, о которых впервые было сообщено в связи с синдромом митохондриальной энцефаломиопатии, лактат-ацидоза иэпизодов, подобных инсульту (MELAS, англ. – Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Stroke-like episodes). Эти эпизоды характери-

зуются головной болью, тошнотой и рвотой, энцефалопатией, фокальными эпилептическими приступами (возможны очаговые неврологические нарушения) и корковыми/подкорковыми МРТ-изменениями, не совпадающими с сосудистыми территориями. Обсуждается потенциальная роль пролиферации митохондрий в гладкомышечном слое мелких артерий и артериол, вызывающих нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, что приводит к ишемии и развитию инсультоподобных поражений. Сообщалось о связи между дефицитом оксида азота и низким уровнем аргинина и цитруллина в патогенезе ишемических эпизодов при митохондриальных заболеваниях.

Протромботические состояния. Данная группа вклю-

чает состояния, связанные с патологией системы гемостаза, подтвержденные лабораторно и генетически. Болезни крови, являющиеся факторами риска развития ИИ, включают в себя состояния,приводящиекгиперкоагуляции,повышению внутрисосудистого тромбообразования, а также геморрагические заболевания с поражением головного мозга. Нарушения коагуляции, главным образом, протромботического статуса обнаруживаются у 1/3–1/5 детей с артериальными ИИ.

491

Врожденная тромбофилия способствует увеличению размеров ишемического очага, повышает вероятность развития повторных и клинически немых инсультов. Существует теория «двух ударов», согласно которой на первый, предрасполагающий тромбофилический фактор («первый удар») накладываются дополнительные локальные или общие триггеры(«второйудар»),чтоиспособствуетразвитиютромбозов in situ в определенное время и в определенном месте сосудистого русла.

Гипергомоцистеинемия, характеризующаяся аномально высоким уровнем гомоцистеина в крови (обычно выше 15 мкмоль/л), является независимым фактором риска сер- дечно-сосудистыхзаболеванийудетей,пригомоцистеинемии отмеченапрямаясвязьмеждууровнемгомоцистеинаириском развития ОНМК.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – системное аутоиммунное заболевание с артериальным или венозным тромбозом различной локализации. Характерно невынашивание беременности у женщин (спонтанные аборты, выкидыши, внутриутробная гибель плода) и высокий титр антител к кардиолипину, волчаночному антикоагулянту, ко-факторным белкам (протромбин, протеин С, протеин S, аннексин V, простациклин и β2-гликопротеин-I). Различают первичный ивторичныйАФС,вторичныйАФСразвиваетсяприревматических, аутоиммунных, инфекционных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, на фоне лекарственной терапии (оральные контрацептивы, высокие дозы интерферона-α, психотропные вещества, новокаинамид и др.). У каждого пятого пациента с АФС возможно вовлечение нервной системы в виде ТИА, парциальных эпилептических приступов, хореи, транзиторной общей амнезии, внезапной тугоухости.

Гиперлипидемии – состояния, сопровождающиеся формированием атеросклероза с последующей активацией тромбообразования в раннем возрасте. Частота гиперлипидемий в детском возрасте – 2–10 %, у взрослых 40–60 %.

492

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Острые системные заболевания. К данной группеотно-

сятся любые острые состояния, приводящие к системным нарушениям: виремия, бактериемия, сепсис, артериальная гипотензия, шок, первые 72 часа после операции и т.д. Возможность возникновения ИИ, ГИ, церебрального синус-тромбоза в этот период должна учитываться при проведении терапии, формировании алгоритма обследования (контроль анализа крови, электролитов, уровня глюкозы, уровня АД, коагулограммы,ЭКГ,ЭхоКГ,допплерографии,МРТголовногомозга, своевременной профилактике инфекций и т.п.).

Инфекция является одним из значимых этиологических факторов в развитии инсульта, часто сочетаясь с другими возможными этиологическим факторами: нарушением в системе гемостаза, травмой, соединительнотканной дисплазией. В Международном исследовании инсультов у детей было показано, что каждый третий ребенок за 4 недели до ИИ перенес различные лихорадочные эпизоды (инфекция верхних дыхательных путей, пневмония, острый отит, синусит, гастроэнтерит, менингит, энцефалит, ветряную оспу). При этом инфекциябыласвязанас24 %случаевартериальногоИИ,причемее распространенность была обратно пропорциональна возрасту детей. Гистологические изменения в сосудистой стенке при посмертной биопсии у детей с инфекцией и инсультом подтверждают роль воспаления. При оказании помощи детям с ОНМК необходимо привлечение ЛОР-врачей, стоматологов, инфекционистов для выбора оптимальных схем лекарственной терапии.

Хронические заболевания головы и шеи. К данной группе относятся заболевания, локализованные в области головы и шеи: опухоли и аномалии строения головного мозга и шеи, мигрень, аномалии строения сосудов головы и шеи, хроническиеинфекцииголовыишеи,аномалиистроениякраниовертебрального перехода.

Различные артериовенозные мальформации (АВМ) –

наиболее частая причина ГИ. Среди сосудистых мальформаций около 2/3 случаев составляют АВМ, представляющие

493

собой сплетение сосудов, в которых существует аномальная связь между артериальным и венозным кровообращением. Носителями АВМ могут быть 1,4 % всего населения, однако клинические симптомы наблюдаются в 1–12 случаях на

100 тыс.

Мигрень, в первую очередь ее атипичные формы, такие как гемиплегическая и мигрень базилярного типа, нередко являются фактором риска инсульта. При сочетании мигрени с другими факторами риска, а также курением и приемом оральных контрацептивов частота инсульта выше в популяции в 2,5 раза и составляет 3,36 случаев на 100 000 человек в год.

Острые заболевания головы и шеи. Группа включает инфекции ЦНС (менингит, менингоэнцефалит), черепно-моз- говые травмы. Менингит, энцефалит бактериальной, в том числе туберкулезной или вирусной этиологии могут способствовать развитию инсульта за счет локального васкулита. Различные инфекционные процессы в области головы и шеи, такие как острый мастоидит, синусит, периорбитальные инфекции, могут приводить к развитию венозного тромбоза.

Связь черепно-мозговой травмы с инсультом хорошо изучена у взрослых, также о подобной связи сообщается в множестве публикаций, посвященных педиатрическому ОНМК. У 12 % детей с инсультом за 12 недель до ИИ была зафиксирована черепно-мозговая травма по сравнению с 1,6 % детей контрольной группы. Хотя среднее время от травмы до артериального ИИ составляло 0,5 дня, риск инсульта сохранялся и через три месяца после события. Считается, что основными физиологическими механизмами инсульта после травмы головы и шеи являются растяжение или разрывпозвоночныхилисонныхартерийотвнезапнойисильной гиперэкстензии и контралатерального вращения головы, прямой удар по шее или орбите или рваные раны от смежных переломов.

494

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таким образом, нарушение мозгового кровообращения у детей и подростков не редкость и требует включения в диф- ференциально-диагностический поиск, особенно у детей, имеющих факторы риска по развитию ОНМК. Спектр этиологических факторов цереброваскулярной патологии у детей и подростков очень широк, что требует от врача знаний о всех возможных патологических состояниях, приводящих к поражению церебральных артерий и вен. Этим определяется алгоритм обследования пациентов и подходы к терапии.

Клиническая картина

Клиническиепроявленияцереброваскулярныхповреждений головного мозга у детей зависят от размера и локализации, а также от возраста ребенка. Подростки с сосудистой патологией обычно имеют схожие с взрослыми симптомы, а младенцы и дети раннего возраста реже демонстрируют классические симптомы, характерные для цереброваскулярных заболеваний. У некоторых детей и подростков причина, вызвавшаяинсульт,можетигратьважнуюрольвклинических проявлениях и исходах.

При наличии классической клинической картины для артериального ИИ в бассейне сонной артерии характерны односторонние нарушения двигательных функций и чувствительностинаконтрлатеральнойстороне,нарушениезренияпо типу гомонимной гемианопсии на стороне поражения, нарушение корковых функций (нарушения речи, зрительно-про- странственного восприятия). Наиболее частой локализацией артериального ИИ как у взрослых, так и у детей являются средние мозговые артерии, в большинстве случаев – левая.

Клинические проявления внутримозговых кровоизлиянийвзависимостиотлокализациииобъемаварьируютотбессимптомного течения (в этом случае они могут быть диагностированы случайно) до внезапной смерти. Наиболее часто встречаются головная боль от умеренной до выраженной;

495