4 курс / Дерматовенерология / ПАЦИЕНТЫ_С_ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ_СТАРЕНИЕМ_КОЖИ_ТАКТИКА_ВЕДЕНИЯ_И_ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

Клинические рекомендации и алгоритмы

Дерматология

Введение

Актуальной является разработка тактики ведения па-

Проблема старения кожи становится все более актуаль-

циентов, имеющих риски или признаки преждевременно-

ной в связи с увеличением общей продолжительности жиз-

го старения.. Практикующим врачам дерматологам и кос-

ни, особенно в развитых странах, поскольку люди хотят

метологам известно, что разные пациенты показывают

дольше сохранять жизненную и социальную активность [1]..

абсолютно разный ответ на одни и те же эстетические

Состояние кожи влияет на социальные коммуникации, по-

процедуры.. У одних пациентов мы наблюдаем максималь-

этому пациенты обращаются к врачам для сохранения бо-

но благоприятный ответ и быструю реабилитацию, у дру-

лее здорового и привлекательного вида кожи [2].. Известно,

гих — минимальный ответ или его отсутствие и развитие

что старение организма, по сути, начинается после рожде-

нежелательных явлений, таких как множественные и дли-

ния, но темп старения у каждого человека индивидуальный..

тельные петехии, нарушение регенерации, заживления ран..

Сегодня активно изучаются факторы, способствующие

Целью нашей работы стал поиск индикаторов прежде-

долгожительству и длительному сохранению функцио-

временного старения, а также разработка тактики ведения

нальной активности систем органов, и, напротив, раннему

пациентов с преждевременным старением кожи..

старению с ранней утратой функций систем органов [3]..

Существует множество внутренних и внешних факто-

Материал и методы

ров, влияющих на старение, в том числе кожи [4].. Среди

внутренних факторов особая роль отводится наследствен-

Исследование проводилось на базе кафедры кожных

ности.. Активно ведется поиск генов-кандидатов, влияющих

болезней и косметологии факультета дополнительного

на старение организма в целом и кожи в частности [5–8]..

профессионального образования РНИМУ им. Н..И.. Пиро-

Среди внешних факторов старения в настоящее время наи-

гова Минздрава России (Москва), Центра коллективного

большее внимание уделяется ультрафиолетовому излуче-

пользования «Молекулярные и клеточные технологии»

нию.. Старение вследствие воздействия ультрафиолетовых

ФГБОУ ВО КрасГМУ им.. проф.. В..Ф.. Войно-Ясенецко-

лучей называют фотостарением, и этот же термин чаще

го Минздрава России (Красноярск) и клиники пластической

всего используют для обозначения преждевременного ста-

хирургии и косметологии «Доктор Альбрехт» (Воронеж)

рения кожи [9].. Однако высокий темп старения кожи может

в 2021–2022 гг..

наблюдаться и у людей, не подвергающихся воздействию

Перед проведением исследования все пациентки за-

внешних факторов старения.. Термин «преждевременное

полняли информированное согласие на проведение иссле-

старение» часто употребляется, но не всегда четко обо-

дования.. Настоящее исследование одобрено локальным

значены критерии, по которым мы можем отнести данный

этическим комитетом РНИМУ им. Н..И.. Пирогова Минздра-

вариант старения к преждевременному.. Так, клинические

ва России № 206 от 22..03..2021..

проявления фотостарения кожи, по данным разных авто-

В исследование было включено 78 пациенток в возрасте

ров, можно отнести к преждевременному старению [10]..

от 35 до 45 лет, средний возраст составил 39,4±3,14 года..

С другой стороны, существует понятие «преждевремен-

Критерии включения: соматически и дерматологиче-

ное биологическое старение».. Оно означает, что темп утра-

ски здоровые женщины в возрасте от 35 до 45 лет вклю-

ты функциональной активности внутренних органов пре-

чительно, в течение года перед включением в исследова-

вышает календарный возраст человека.. Если выраженность

ние не прибегавшие с целью коррекции инволюционных

клинических признаков старения кожи пациента превыша-

изменений лица к выполнению контурной пластики, ни-

ет среднестатистические показатели для соответствующе-

тевого лифтинга, пластической хирургии, других косме-

го возраста, то такой вариант старения также можно на-

тологических процедур (биоревитализации, мезотерапии

звать преждевременным [11]..

и ботулинотерапии) в течение последних 12 мес.., а также

Существует не много подходов к общей оценке степени

не имеющие гормональных нарушений и выраженного

старения кожи.. Шкала Glogau — одна из наиболее извест-

фотостарения: неприменение лекарственных препаратов,

ных в практике оценки старения, но и она в большей степе-

влияющих на состояние кожи..

ни опирается на оценку выраженности фотостарения [12]..

Результаты заносились в карту пациента, одобренную

Вместе с тем в настоящее время уже достаточно большое

локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н..И.. Пирого-

количество пациентов скорректировали часть инволюци-

ва № 206 от 22..03..2021..

онных признаков старения, благодаря чему выглядят мо-

Проводился анализ генеалогического и косметологи-

ложе.. Клинические признаки старения у них меньше вы-

ческого анамнеза, анамнеза жизни, физикальное обследо-

ражены [13], но от риска ускоренного старения они не

вание с оценкой упругости, эластичности и растяжимости

избавились.. Таким образом, кроме совокупности внешних

кожи, определение превалирующего типа старения кожи

признаков (т.  е.. кожных проявлений старения), необходимо

лица, оценка степени выраженности инволюционных изме-

еще и выявление индикаторов, по которым можно оце-

нений с применением фотографических шкал, выявление

нить риск преждевременного старения..

предикторов дисплазии соединительной ткани (ДСТ) с по-

РМЖ, 2023 № 2

53

Дерматология

Клинические рекомендации и алгоритмы

мощью шкал и вопросников, определение биологического

подгруппа 2А — 20 пациенток (39,9±3,03 года) с нор-

возраста (по методу Войтенко) и воспринимаемого возрас-

мальным старением и внутридермальным инъецированием

та (в фокус-группе из 21 респондента), оценка психоэмоци-

плацебо;

онального статуса (госпитальная шкала тревоги и депрес-

подгруппа 2В — 25 пациенток (40,5±2,96 года) с нор-

сии HADS), ультразвуковая (УЗ) сонография кожи, а также

мальным старением и внутридермальным инъецированием

фотодокументирование..

нативной ГК 1,8% (Hyon 1,8%, «Инфарм», Россия, РУ № РЗН

Определение преждевременного старения кожи

2018/7614)..

Пациентки могли принимать участие в разных под-

На первом этапе было выделено 62 пациентки с ин-

группах с соблюдением интервала в 12 мес.. (для препа-

дексом массы тела (ИМТ) до 24,9 кг/м2, которых разде-

ратов) и 6 мес.. (для плацебо).. Всем пациенткам проводи-

лили на 2 группы: с воспринимаемым возрастом моложе

лись процедуры внутридермального введения препаратов

или равным календарному возрасту, с нормальным старе-

3 раза с интервалом 2–3 нед.., контроль осуществлялся че-

нием (группа сравнения, n=20) и с воспринимаемым воз-

рез 4 нед.. после последней процедуры.. Статистически зна-

растом старше календарного, с преждевременным старе-

чимой разницы по среднему возрасту между подгруппами

нием (основная группа, n=42).. Для каждой группы были

не было (p>0,05)..

посчитаны признаки старения разных типов инволюцион-

Для оценки клинической эффективности эстетиче-

ных изменений..

ской коррекции использовались валидированные (Global

В дальнейшем анализе участвовали все 78 пациенток

Aesthetic Improvement Scale, GAIS — Международная гло-

независимо от ИМТ, распределение оставшихся пациенток

бальная шкала эстетического улучшения) и невалидиро-

(с ИМТ 25 кг/м2 и более) по группам происходило на ос-

ванные (разработанные авторами) шкалы, УЗ-сонография

новании вышеуказанного суммарного индекса возрастных

и гистологическое исследование.. При проведении УЗ-соно-

изменений..

графии измерялась толщина кожи от входного эха эпидер-

Поиск индикаторов преждевременного

миса до границы подкожно-жировой клетчатки (гипоэхо-

генный слой).. При гистологическом исследовании наряду

старения кожи

с визуальной оценкой проводились морфометрия кожи

Дляпоискакандидатовнарольиндикаторовпреждевре-

и подсчет соотношения коллагеновых волокон I и III типов

менного старения кожи было проведено сравнение распро-

в коже.. Оценку по шкалам, УЗ-сонографию и гистологиче-

страненности некоторых соматических патологий, данных

ское исследование проводили до и после процедуры..

физикального и лабораторного обследования пациенток

Статистическая обработка результатов проводилась

и данных анамнеза.. Особое внимание было уделено рас-

в программе Jamovi и SSPS с использованием критери-

пространенности ДСТ среди пациенток с преждевремен-

ев Манна — Уитни для подтверждения достоверности

ным старением, так как, по данным некоторых авторов,

различий независимых выборок, критерия Вилкоксона —

ДСТ может способствовать преждевременному старению..

для парных, критерия Фишера для непараметрических дан-

Соматическая патология учитывалась на основании ранее

ных.. Для множественного сравнительного анализа исполь-

установленных диагнозов при опросе и анкетировании па-

зовался тест ANOVA.. Общий уровень достоверности разли-

циенток.. Кожные проявления и внешние признаки оценива-

чий — меньше 0,05 (p<0,05)..

лись в ходе физикального обследования..

Мы разработали персонализированную тактику веде-

Результаты и обсуждение

ния пациенток..

Определение преждевременного старения кожи

Сравнение эффективности биоревитализантов

Наибольшая корреляция с возрастом и статистически

На клиническом этапе проводилось слепое сравнитель-

достоверная разница между исследуемыми группами была

ное рандомизированное плацебо-контролируемое иссле-

получена по сумме возрастных признаков, связанных с из-

дование эффективности внутридермального введения пре-

менением вязко-эластических свойств кожи (критерий

паратов для коррекции инволюционных изменений кожи..

Пирсона r=0,860 (p<0,001)).. К этому типу были отнесе-

В ходе этого этапа было сформировано 6 подгрупп:

ны 15 признаков инволюционных изменений кожи, таких

подгруппа 1А — 20 пациенток (средний возраст

как состояние тонуса, тургора и эластичность кожи, вы-

38,4±2,96 года) с преждевременным старением и вну-

раженность статических морщин и борозд средней и ниж-

тридермальным инъецированием плацебо (физиологиче-

ней третей лица и шеи, выраженность птоза тканей средней

ский раствор);

и нижней третей лица..

подгруппа 1В — 21 пациентка (39,8±2,58 года)

У пациенток основной группы 35–45 лет суммарный ин-

с преждевременным старением и внутридермальным инъ-

декс возрастных изменений был от 22 до 39 баллов (сред-

ецированием нативной ГК 1,8% (Hyon 1,8%, «Инфарм», Рос-

ний индекс 31,3±4,55), а у пациенток группы сравнения

сия, РУ № РЗН 2018/7614);

35–45 лет — от 9 до 21 балла (средний индекс 14,0±3,63)

подгруппа 1С — 20 пациенток (38,7±3,29 года)

(p<0,001)..

с преждевременным старением и внутридермальным инъ-

Проанализировав отдельно подгруппы пациенток 35–

ецированием комплексного препарата с ГК, аминокислота-

40 и 41–45 лет в группах исследования по суммарному ин-

ми, витаминами, антиоксидантами и минералами (Teosyal

дексу возрастных изменений, мы получили статистически

Redensity1,«Теоксан»,Швейцария,РУ№ФСЗ2011/09821);

значимые различия между группами сравнения и основ-

подгруппа 1D — 21 пациентка (39,3±3,51 года)

ной группой и между двумя подгруппами группы сравне-

с преждевременным старением и внутридермальным

ния (табл.. 1).. Данный результат говорит о прогредиентном

инъецированием коллагена (Коллост 7%, «БиоФАРМА­

старении в норме и нарушении прогредиентного старения

ХОЛДИНГ», Россия, РУ № ФСР 2008/02112);

у пациенток с преждевременным старением..

54

РМЖ, 2023 № 2

Дерматология

Клинические рекомендации и алгоритмы

В целом можно сказать, что в группе с преждевре-

% 80

менным старением чаще встречался усталый морфотип

70

старения (по И..И.. Кольгуненко), бледная с повышенной

63,6

венозностью кожа, без здорового блеска, с синюшностью

60

50,0

под глазами; пациентки чаще жаловались на отеки, склон-

50

ность к петехиям, нарушение заживления ран и регенера-

40

35,7

ции кожи.. Также можно отметить такие признаки, как ги-

27,3

пермобильность суставов — повышенный объем движения

30

в суставах, арахнодактилию (длиннопалость) и гиперрастя-

20

14,3

жимость кожи (безболезненное оттягивание кожи на 2 см

9,1

10

и более над латеральным краем ключицы) (см.. табл.. 2)..

Используя

суммарные

показатели

представленных

0

выше индикаторов преждевременного старения, можно

,

оценивать риск преждевременного старения, если не мо-

жет быть применен суммарный индекс возрастных измене-

( )

( )

( )

ний кожи, критерии для которого мы описали ранее..

Рис. 1. Характер рубцевания в основной группе (с преж-

Для чего важна оценка преждевременного старения

девременным старением кожи) и группе сравнения

и риска преждевременного старения? В ходе нашего иссле-

(с нормальным старением кожи) через 6 мес. после

дования мы выделили 3 основные причины необходимо-

биопсии

сти такой оценки:

прогнозирование инволюционных изменений у паци-

4.

Медленное заживление кожи в периаурикулярной

ента с персонализированным расчетом дальнейшей тактики;

области через 6 мес.. после биопсии, наличие рубца

прогнозирование рисков эстетических вмеша-

в стадии заживления или широкого рубца: 85,7%

тельств;

пациенток против 36,6% пациенток с нормальным

выбор препаратов для ведения пациентов..

старением (критерий χ2 Пирсона

7,53, p=0,023)

Разработка персонализированной тактики ведения

(рис.. 1).. Биопсия не проводилась пациенткам, ука-

завшим в анкете нарушение регенерации и рубце-

пациентов

вания..

Как показало наше исследование, наибольшей сум-

Таким образом, при планировании агрессивных эсте-

мой баллов инволюционных изменений кожи (наибольшая

тических или хирургических вмешательств необходимо

выраженность) у женщин 35–45 лет с преждевременным

обсуждать с пациенткой риски вмешательства и проводить

старением оценивались такие параметры, как расши-

подготовку кожи с целью повышения регенерационной

ренные поры (3,00±1,22 балла), носогубные складки

способности..

(2,90±0,721 балла) и слезная борозда (2,48±0,610 балла)..

Сравнение эффективности биоревитализантов

Более слабыми по выраженности были такие признаки,

как сниженный тонус кожи, среднещечная борозда, грыжи

и выбор препаратов для омоложения кожи

нижнего века и избыток кожи верхнего века.. Так как рас-

При сравнении клинической эффективности (на основа-

ширенные поры при инволюционных изменениях кожи

нии анализа валидированных и невалидированных, состав-

обусловлены снижением тонуса (сниженная способность

ленных авторами, шкал), динамики изменений толщины

кожи держать поры в сомкнутом состоянии), то начинать

кожи по данным УЗ-сонографии и результатов гистоло-

лечебные мероприятия необходимо именно с повыше-

гического исследования мы получили схожие результаты

ния тонуса кожи..

(рис.. 2 и 3):

На втором месте по значимости находятся восполнение

в подгруппах плацебо (1А и 2А) часть пациенток от-

объема в области среднещечной и носогубной борозды

мечали некое улучшение, но данные ультразвукового ска-

препаратами для контурной пластики лица и коррекция

нирования, шкалы GAIS и гистологического исследования

подглазничных борозд при отсутствии абсолютных и от-

статистически значимых

изменений кожи, в сравнении

носительных противопоказаний.. Исходя из того, что грыжи

с исходными показателями, не подтвердили;

нижнего века и нависание верхнего века также являются

в подгруппе 1В

с преждевременным старением

значимыми признаками старения при преждевременном

и применением нативной ГК (1,8%) пациентками и вра-

старении, прогнозирование рисков эстетического вмеша-

чом-исследователем отмечены несущественные изменения

тельства имеет первостепенное значение..

клинических показателей, но статистически значимых раз-

По результатам нашего исследования мы отметили ряд

личий с подгруппами плацебо не отмечено.. Также не было

особенностей, имеющихся у пациенток с преждевремен-

статистически значимых различий с подгруппами плацебо

ным старением кожи:

по динамике толщины кожи по данным УЗ-сонографии;

1. Склонность к образованию гематом (даже без види-

в подгруппе 1С

с преждевременным старением

мой причины) (67,3% пациенток против 7,7% пациен-

и применением комплексного препарата с ГК отмечено ста-

ток с нормальным старением) (р<0,001)..

тистически значимое улучшение клинических и ультразву-

2. Длительное заживление кожи после повреждений

ковых показателей до и после процедуры (р<0,01), а также

(38,5% пациенток против 15,4% пациенток с нор-

статистически значимые различия по сравнению с показа-

мальным старением) (р=0,037)..

телями в подгруппах плацебо и 1В (с преждевременным

3. Наличие гипертрофических и широких рубцов

старением и применением нативной ГК) (р<0,01);

(19,2% пациенток, в группе с нормальным старени-

в подгруппе 1D

с преждевременным старением

ем такой признак не отмечен) (р=0,017)..

и применением препарата коллагена отмечено статисти-

56

РМЖ, 2023 № 2

Клинические рекомендации и алгоритмы

Дерматология

% 70

70

1

1

1C

1D

2A

2B

60

61,9

55

50

42,9

48

44

40

38,1

40

35

30

30

25

23,8

20

20

19

10

4,8

5

10

10

8

9,5

0

0

0

0

0

Рис. 2. Сравнительная клиническая эффективность (по шкале GAIS) биоревитализантов в подгруппах

чески значимое улучшение клинических и ультразвуковых

% 100

показателей до и после процедуры (р<0,01); в подгруппах

с плацебо и 1В (с преждевременным старением и приме-

нением нативной ГК) также отмечены статистически значи-

75

мые различия (р<0,01).. Статистически значимых различий

с подгруппой 1С не выявлено (р>0,05);

в подгруппе 2В с нормальным старением и приме-

50

нением нативной ГК (1,8%) отмечены статистически значи-

мые изменения клинических и ультразвуковых показателей

25

до и после процедуры (р<0,01); в подгруппах плацебо и 1В

(с преждевременным старением и применением натив-

ной ГК) также отмечены статистически значимые измене-

0

ния (р<0,01).. Статистически значимых различий с подгруп-

пой 1С и 1D не отмечено (р>0,05)..

1

2

3

4

5

6

Несмотря на близкую, по результатам исследования,

1 — 2 ; 2 — 2 ; 3 — 1 ; 4 — 1 ;

клиническую эффективность комплексного препарата с ГК

5 — 1 ; 6 — 1D

и препарата коллагена, стоит отметить, что общий уровень

удовлетворенности у пациенток после курса внутридер-

Рис. 3. Изменение толщины кожи средней трети лица

мального введения коллагена в основной группе был выше..

у пациенток разных подгрупп после эстетического

Оценка пациентками основной группы применения препа-

лечения

рата коллагена, как и оценка по шкале GAIS (выраженное

улучшение отметили 9 (42,9%) пациенток после препарата

бен менять фенотип фибробластов всторону более молодо-

коллагена и только 5 (25%) — после комплексного препа-

го и синтетически активного фенотипа, а ГК создает условия

рата с ГК), была более высокой благодаря положительным

для действия фибробластов, не меняя их фенотип, при этом

изменениям свойств кожи:

комплекс нутриентов в препаратах с ГК повышает биодо-

повышение тонуса кожи (20 (95,2%) случаев в срав-

На основании проведенного нами исследова-

нении с 18 (90%) после комплексного препарата)..

ния мы предложили критерии, по которым можно диа-

Отдельно стоит отметить, что наше исследование пока-

гностировать преждевременное старение кожи у женщин

зало также разницу (по шкале HADS) в удовлетворенности

35–45 лет без косметологического анамнеза, способного

со стороны пациенток результатами процедур в зависимо-

повлиять на выраженность инволюционных изменений

сти от психоэмоционального статуса (p<0,05): пациентки,

кожи.. Для остальных пациенток возможно использовать

адекватно оценивающие процедуру, имели оценку тревож-

индикаторы с целью определения высокого риска преж-

ности 5,87±3,50 балла и оценку депрессии 3,74±2,84 бал-

девременного старения.. Мы показали, что данное разде-

ла, пациентки, занижающие оценку, имели более высокий

ление пациенток необходимо для прогнозирования рисков

уровень тревоги и депрессии — 7,78±2,59 и 5,22±3,32 бал-

проведения эстетических вмешательств, а также для адек-

ла соответственно..

ватного выбора препаратов, применяемых для омоложения

Таким образом, при нормальном старении достаточ-

кожи.. При нормальном старении достаточно применения

но действия нативной ГК (в нашем случае препарат Hyon

нативной ГК, а при преждевременном старении и высо-

1,8%), а при преждевременном старении и высоком риске

ком риске преждевременного старения показаны препара-

преждевременного старения необходим препарат коллаге-

ты коллагена или комплексных препаратов с ГК.. По шкале

на (в нашем случае Коллост 7%) или комплексный препарат

удовлетворенности препарат коллагена показал более вы-

с ГК (в нашем случае Teosyal Redensity 1)..

сокую оценку пациентками и врачом..

Различная эффективность препаратов обусловле-

на разным патогенетическим действием: коллаген спосо-

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

РМЖ, 2023 № 2

57