4 курс / Дерматовенерология / кубанов. лек средства

Указатель описаний ЛС

Средства для лечения педикулеза

Бензилбензоат . . . . . . . . . . .633 Гексахлороциклогексан* Линдан* Деготь Малатион

Малатион/перметрин/ пиперонила бутоксид

Пара плюс . . . . . . . . . . . . .726 Перметрин . . . . . . . . . . . . . .729 Пиперонила бутоксид* Пиретрума экстракт/ пиперонила бутоксид

Спрей пакс . . . . . . . . . . . .748

Сера

Тетраметрин

Фенотрин

Средства для лечения чесотки

Бензилбензоат . . . . . . . . . . .633 Кротамитон** Линдан*

Натрия тиосульфат . . . . . . . .723 Сера Эсдепалетрин/пиперонила бутоксид

А пар . . . . . . . . . . . . . . . . . .628 Спрегаль . . . . . . . . . . . . . . .747

В дерматологической практике встречаются заболева# ния — дерматозоонозы, вызываемые кожными пара# зитами, чаще всего вшами (головными и лобковыми) и клещами. Традиционно для лечения подобных заболе# ваний применялась сера. Она не раздражает кожные покровы, но неприятна для использования, т.к. сильно пачкается и обладает неприятным запахом. В послед# нее время серу вытеснили из дерматологической практики более эффективные и эстетичные противо# паразитарные препараты. Однако сера остается аль# тернативным средством для применения у детей и бе# ременных женщин.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Основным требованием к противопаразитарным пре# паратам является избирательность токсического дей# ствия. Препарат должен губительно воздействовать на кожного паразита, по возможности не оказывая токси# ческого действия на человека. Существует несколько

главных механизмов действия противопаразитарных препаратов из группы инсектицидов:

нейротоксическое действие на половозрелые особи и личинки за счет нарушения катионного обмена в мембранах нервных клеток насекомых. К таким ней# ротоксичным ядам относятся эсдепаллетрин и фено# трин, содержащий препарат экстракта пиретрума пиретрин;

противопаразитарное действие, обусловленное на# рушением ионной проницаемости натриевых кана# лов, торможением процессов поляризации (реполя# ризации) мембраны нервной клетки насекомого, что приводит к парализующему эффекту. Активность перметрина выражена в отношении вшей, блох и клещей за счет угнетения развития личинок, гнид и половозрелых особей. Терапевтический эффект по# сле однократного применения сохраняется 2—6 нед;

блокада детоксикационных ферментов, выделяемых насекомыми. Подобным действием обладает пиперо# нила бутоксид, действующий как синергист эсде# палетрина и пиретрина;

противочесоточная активность натрия тиосульфата обусловлена способностью распадаться в кислой среде с образованием серы и сернистого ангидрида.

Сера превращается в оксиды и пентати# оновую кислоту, оказывающие парали# зующее действие на клещей. То же дей# ствие оказывают серная мазь и поли# сульфидный линимент;

образование ковалентной связи с холи# нэстеразой, что приводит к ингибирова# нию разрушения ею ацетилхолина. Гниды, вши и чесоточный клещ гибнут в результате отравления ацетилхолином. Так действует малатион. Кротамитон и бензилбензоат, вызывая гибель чесо# точного клеща, одновременно снижают возбудимость рецепторов в глубоких слоях кожи.

Фармакокинетика

Перметрин примерно на 2% абсорбиру# ется при накожной аппликации. Препа# рат попадает в системный кровоток и ме# таболизируется (гидролизуется) до не# активных метаболитов. Экскретируется с мочой.

Эсдепалетрин после наружного приме# нения проникает в системный кровоток в течение 1 ч. Через 24 ч концентрация ми# нимальна и через 48 ч следов препарата не определяется.

Пиперонила бутоксид при нанесении на кожные покровы обнаруживается в крови пациента через 2 ч после апплика# ции. В течение суток препарат почти пол# ностью выводится из организма.

Бензилбензоат и кротамитон проходят верхние слои эпидермиса, не всасываясь в системный кровоток.

Малатион, кротамитон и бензилбензо# ат, проходя хитиновый покров насеко# мых, накапливаются в теле паразита в токсических концентрациях.

Около 10% гексохлороциклогексана аб# сорбируется при нанесении лосьона. Мак# симальная концентрация в крови регист# рируется через 5—6 ч. Препарат продол# жительное время циркулирует в организ# ме, Т1/2 составляет 24 ч. Гексохлороцикло# гексан липофилен и накапливается в тка# нях, богатых жирами, включая мозг.

Фармакокинетика остальных противо# паразитарных препаратов, применяемых

в дерматологической практике, не изуче# на, т.к. их экспозиция кратковременна или препараты не проникают в систем# ный кровоток.

Место в терапии

Для лечения педикулеза применяются бензилбензоат, гексахлороциклогексан, линдан, деготь, малатион, перметрин, пиперонила бутоксид, сера, тетрамет# рин, фенотрин. Для лечения чесотки — бензилбензоат, кротамитон, линдан, на# трия тиосульфат, пиперонила бутоксид, сера, эсдепалетрин. Все противопарази# тарные препараты предназначены для наружного применения. Они выпускают# ся в виде кремов, мазей, лосьонов, аэро# золей и шампуней. Эсдепалетрин и экс# тракт пиретрума часто комбинируют с пиперонила бутоксидом, т.к. последний, являясь синергистом, усиливает их дей# ствие.

Эсдепалетрин, бензилбензоат, натрия тиосульфат втирают в места излюблен# ной локализации чесоточного клеща. При осложнении чесотки гнойничковой ин# фекцией их рекомендуется не втирать,

алишь смазывать ими кожу. Независимо от используемого препарата и метода те# рапии, противочесоточным препаратом обрабатывают весь кожный покров.

Бензилбензоат применяют в виде 20% (10% у детей до 3 лет) водно#мыльной су# спензии или мази. Курс лечения длится 4—5 дней (мазь и эмульсия соответст# венно). Длительность терапии объясня# ется тем, что при однократном примене# нии лекарственной формы, содержащей бензилбензоат, поражаются подвижные стадии развития клеща (самки, самцы, нимфы, личинки) и яйца с эмбрионами,

анебольшая часть личинок в яйцевых оболочках, готовых к вылуплению, оста# ется неповрежденной. Вылупившиеся ли# чинки становятся доступными только че# рез 1,5—2,5 сут.

Натрия тиосульфат применяют в виде 60% р#ра совместно с 6% р#ром соляной кислоты (метод Демьяновича). Курс лече# ния продолжается 3 дня.

При наличии инфильтрации кожи в ме# стах поражения рекомендуют применять противочесоточные мази, содержащие серу. Курс лечения 15—33% серной ма# зью продолжается 4 дня, полисульфид# ным линиментом — 7 дней.

Кротамитон применяют в виде 10% кре# ма, лосьона или мази в течение 2 сут.

Фенотрин, малатион и перметрин в ви# де шампуней, гексахлороциклогексан в виде шампуня, крема и лосьона, а также 20% бензилбензоат применяют при голо# вном и лобковом педикулезе. При лобко# вом педикулезе эффективны также 5— 10% серная и дегтярная мази.

Переносимость, побочные эффекты

При применении перметрина могут воз# никнуть ощущения жжения, покалыва# ния или пощипывания, онемения, усиле# ние зуда, эритема, аллергические реак# ции (отечность, кожные высыпания). Ал# лергические реакции могут развиться при применении кротамитона и очень редко — малатиона. Малатион вообще хорошо переносится, его можно назна# чать и взрослым и детям, причем лосьо# ны действуют более продолжительное время.

Вероятность появления системных по# бочных эффектов при наружном приме# нении гексахлороциклогексана у взрос# лых пациентов минимальна, тем не менее возможно локальное раздражение.

При использовании препаратов, содер# жащих фенотрин, часто возникают кож# ный зуд и эритема.

Лечение препаратами серы сопряжено с неудобствами, связанными с неприят# ным запахом.

Противопоказания

Перметрин противопоказан при гипер# чувствительности к синтетическим пире#

троидам, лекарственным растениям (хри# зантемам), содержащим пиретрины, бе# ременности и кормлении грудью. Фенот# рин не рекомендуется применять для ле# чения детей до 2,5 лет.

Не рекомендуется применение гекса# хлороциклогексана у детей и беременных женщин.

Все противопаразитарные препараты нельзя назначать при гиперчувствитель# ности к ним.

Предостережения

При применении противопаразитарных препаратов необходимо избегать попада# ния на слизистые оболочки рта, носа, по# ловых органов, в глаза.

Кротамитон не рекомендуется назна# чать при экссудативных дерматитах, его нельзя наносить на поврежденную кожу

имокнущие поверхности.

При беременности можно назначать

только серосодержащие противопарази# тарные препараты и кротамитон (по стро# гим показаниям).

Литература

1.Бертрам Г., Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. СПб.: Нев ский Диалект, 2000; 2: 131—564.

2.Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихоми ров А.А. Современная наружная тера пия дерматозов. М.: ООО «Губернская медицина», 2001.

3.Левков А.А. К экспериментальному обоснованию лечения скабиеса и педи кулеза бензилбензоатом. Вестн. дер матологии, 1980; 12: 28—31.

4.Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кож ные и венерические болезни. М.: Меди цина, 1999; 142—180.

5.Студницин А.А., Романенко Г.Ф. Че сотка (клиника, эпидемиология, про филактика, лечение). Вестн. дермато логии, 1981; 9: 29—34.

Указатель описаний ЛС

Аскорбиновая кислота Витамин Н1**

Витамин Е . . . . . . . . . . . . . . .641 Декспантенол Колекальциферол Никотинамид Никотиновая кислота Пантотеновая кислота Пиридоксин Рибофлавин Тиамин Эргокальциферол

1ЛС, ранее зарегистрированное в РФ: Биотин.

В настоящее время витаминные препараты находят все более широкое применение в терапии различных заболеваний для коррекции функциональных нару# шений и повышения резервных возможностей орга# низма.

На фармацевтическом рынке России присутству# ет огромное количество не только монопрепаратов, но и комплексов витаминов, которые значительно различаются между собой как по качественному, так и по количественному составу, а также по фор# ме выпуска.

Витаминные препараты можно классифицировать следующим образом.

Однокомпонентные:

—водорастворимые: аскорбиновая кислота, бенза# флавин, бенфотиамин, гидроксокобаламин, декс# пантенол, дигидрокверцетин, кальция пангамат, кальция пантотенат, кальция фолинат, кодекар# боксилаза, кокарбоксилаза, магния оротат, ме# тилметионинсульфоний, монофосфотиамин, ни# котинамид, никотиновая кислота, пиридоксин, рибофлавин, рутозид, тиамин, троксерутин, фла# винаденина динуклеотид, фолиевая кислота, ци# анокобаламин;

—жирорастворимые: альфакальцидол, витамин Е, дигидротахистерол, диоксивит, кальцитриол, ко# лекальциферол, ретинол, фитоменадион, эрго# кальциферол.

Многокомпонентные:

—комплексы водорастворимых витаминов: аскору# тин и др.;

—комплексы жирорастворимых витаминов: рети# нол/витамин Е;

—комплексы водо# и жирорастворимых витаминов: поливитаминные препараты.

Витаминные препараты, содержащие макро# и (или) микроэлементы:

—комплексы витаминов с макроэлементами;

—комплексы витаминов с микроэлементами;

—комплексы витаминов с макро# и микроэлемента# ми.

Витаминные препараты с компонентами расти# тельного происхождения:

—комплексы водо# и жирорастворимых витаминов

скомпонентами растительного происхождения;

—комплексы водо# и жирорастворимых витаминов

смикроэлементами и компонентами раститель# ного происхождения.

Фитопрепараты с высоким содержа# нием витаминов:

—Ribis nigri fructus (смородины чер# ной плоды);

—Rosae fructus (плоды шиповника).

Механизм действия и фармакологические эффекты

В организме человека постоянно происхо# дят многочисленные биохимические ре# акции, в ходе которых расщепляются мо# лекулы питательных веществ, запасает# ся и преобразуется химическая энергия, а из простых молекул#предшественников формируются сложные макромолекулы, создающие структуру клеток. В качестве катализаторов этих реакций существуют ферментные системы. Витамины выпол# няют специфические биохимические функции в организме человека. В состав двухкомпонентных энзимов, катализиру# ющих обменные процессы в человеческом организме, входят белковая (апоэнзим) и небелковая (коэнзим) составляющие. Число коэнзимов не очень велико, т.к. каждый из них участвует в составе не# скольких энзимов. Среди коэнзимов вы# деляют 2 группы: производные витами# нов и нуклеотидов. Некоторые витамины сами являются коэнзимами, некоторые становятся ими, подвергаясь изменениям. Наиболее важными коэнзимами являют# ся ПФ, KоА, ТПФ, тетрагидрофолат. Био# химические функции витаминов в орга# низме человека, применяемых в терапии кожных заболеваний, представлены в

таблице 13.1.

В основе иммуностимулирующих эф# фектов витамина С, которые проявляют# ся в действии на гуморальные и клеточ# ные механизмы иммунитета, миграцию лимфоцитов, хемотаксис, синтез и высво# бождение интерферона, лежит антиокси# дантное действие. Витамин С оказывает сберегающее действие на витамин Е и бе# та#каротин, защищая их от разрушения свободными радикалами. При разруше# нии витамина Е свободными радикалами витамин С способствует его восстановле# нию. Витамин С является протектором

редуктазы фолиевой кислоты. Аскорби# новая кислота имеет большое значение в синтезе ГКС#гормонов и гормонов щито# видной железы, ответственных за устой# чивость и адаптацию организма к изменя# ющимся условиям внешней среды, а так# же за способность сопротивляться раз# личным заболеваниям. In vitro выявлена бактериостатическая и бактерицидная роль витамина С по отношению к стафи# лококку и стрептококку — микроорга# низмам, вызывающим воспалительные и гнойничковые заболевания.

Внастоящее время изучено около 25 ферментативных реакций, в которых

участвует витамин В1, регулируя угле# водный, белковый и жировой обмен. Предполагают, что он создает более бла# гоприятные условия для использования аскорбиновой кислоты ферментными си# стемами организма. Показано, что вита#

мин В1 обладает С#витаминосберегающей функцией. Тиамин стимулирует синтез элементов соединительной ткани. Имеют# ся данные о способности тиамина защи# щать мембраны клеток от токсического действия продуктов перекисного окисле# ния, т.е. выступать в качестве антиокси# данта и иммуномодулятора. Иммуномо# дулирующая активность тиамина прояв# ляется стабилизацией мембран гепатоци# тов и ограничением выхода в сосудистое русло соединений, индуцирующих появ# ление иммуносупрессивных свойств у эритроцитов. Большое значение имеет тиамин в формировании структуры и функционировании слизистых оболочек ЖКТ.

Известно, что при недостаточном по# ступлении рибофлавина в организм в первую очередь поражаются кожные по# кровы и слизистые оболочки.

В1915 г. американский ученый Гольд# бергер сделал вывод, что пеллагра (pelle — кожа, agro — шероховатый) — заболевание с симптомокомплексом, где на первом месте стоит дерматит, — свя# зана с отсутствием в пище компонента, который впоследствии был назван вита# мином РР (предупреждающий пеллагру), т.е. никотиновой кислоты. Особое значе# ние никотиновая кислота (так же как ри#

бофлавин и пиридоксин) имеет в репара# тивных процессах кожи.

Декспантенол используется в дермато# логической практике как дерматопротек# тор, т.к. он обладает регенерирующим и противовоспалительным действием за счет образования в организме метаболи# та — пантотеновой кислоты. Последняя является стимулятором синтеза КоА, участвующего в обмене углеводов, жиров, белков, фосфолипидов, катализирующе# го процесс ацилирования, и т.д.

Витамин Е (токоферол) является есте# ственным природным антиоксидантом. Обладая жирорастворимостью, альфа# токоферол встраивается в липидный слой мембран и тем самым оказывает мембра# нопротекторное и мембраностабилизиру# ющее действие. В последние годы иссле# дователи придают токоферолу опреде# ленное значение в профилактике преж# девременного старения. Дополнительное введение в организм витамина Е способ# ствует предотвращению неблагоприят#

ных последствий избыточно протека# ющих свободнорадикальных реакций. Так как образующиеся в процессе перок# сидации свободные радикалы обладают токсическим эффектом в отношении им# мунокомпетентных клеток, это действие витамина Е вторично приводит к имму# нокоррекции. Витамин Е стимулирует продукцию интерлейкина#2, способству# ющего активации деятельности основ# ных звеньев иммунной системы. Вита# мин Е выступает в роли классического иммунорегулятора, подавляя супрессор# ную активность, следствием чего явля# ется активация Т#хелперов. Таким обра# зом, витамину Е присущи свойства им# муностимулятора, иммуномодулятора и иммунокорректора.

Витамин D можно рассматривать как прогормон, из которого в организме обра# зуется несколько активных метаболитов, обладающих свойствами гормонов. Инте# рес исследователей вызывает кальцитри# ол. Во многих тканях есть рецепторы к кальцитриолу, поэтому у него предпола# гается наличие разнообразных функций, пока еще не изученных. Так, в последнее время установлено его активное влияние на клеточную дифференцировку в нор# мальных и опухолевых тканях. Предпо# лагается участие кальцитриола в имму# номодуляции.

Биотин — это органическая кислота, которая в организме человека функцио# нирует как кофермент в многочисленных реакциях карбоксилирования. Является синергистом витаминов В2, В6, А, никоти# новой кислоты. В 1916 г. было установле# но, что у крыс, получавших с пищей боль# шое количество сырого яичного белка, связывающего биотин, возникают кож# ные изменения. Впоследствии это было подтверждено клиническими данными. Дефицит биотина вызывает у людей вы# падение волос и раннее облысение, су# хость и чешуйчатость кожи. Многие ис# следователи относят биотин к витаминам группы В.

Антиоксидантное действие в настоящее время установлено у витаминов С, Е, А. Свободно#радикальное окисление — это процесс непосредственного переноса кис#

лорода на окисляемый субстрат. При этом образуются перекиси, кетоновые тела, альдегиды, индуцирующие реакции пе# рекисного окисления с участием т.н. ак# тивных форм кислорода — супероксид# ного аниона, водорода пероксида, гидро# ксильного радикала. Одним из наиболее важных последствий образования актив# ных форм кислорода, т.е. результатом свободнорадикального окисления, явля# ется способность образующихся свобод# ных радикалов вступать в реакцию с фос# фолипидами клеточных мембран. В ре# зультате наступают повреждения мемб# ран, происходит их обеднение фосфоли# пидами, нарушается проницаемость, те# ряются эластические свойства, появля# ются структурные изменения вплоть до разрыва мембран. Избыток свободных ра# дикалов приводит к повреждению не только клеточных мембран, но и других клеточных структур: ДНК, митохондрий и т.д., нарушая их функциональное состо# яние. Имеется много убедительных дан# ных о том, что изменение структуры мем# бран и вследствие этого функционального состояния клеток существенно отягощает течение болезни и препятствует положи# тельному эффекту проводимой терапии. Поэтому при лечении многих заболева# ний, кроме основной этиологической и па# тогенетической терапии, врач должен пытаться нормализовать перекисное окисление липидов и улучшить антиок# сидантную защиту организма, корриги# руя его обеспеченность витаминами.

Фармакокинетика

Витамин В1 хорошо всасывается в ки# шечнике и проникает в кишечный эпите# лиоцит при помощи переносчика путем активного транспорта, а при больших до# зах всасывается путем диффузии. Опре# деленное количество витамина циркули# рует из эпителиальных клеток тонкой кишки в ее полость и обратно. Через 15 мин тиамин обнаруживается в плазме крови, а через 30 мин — в тканях. Вита# мин накапливается в мозге, сердце, поч# ках, надпочечниках, печени, скелетных

взаимоотношения организма с этиопато# генетическими факторами и лекарствен# ными препаратами, применяющимися для лечения данного заболевания.

Тиамин является обязательным компо# нентом при проведении терапии дерма#

тозов неврогенного происхождения, кожном зуде различной этиологии, пио# дермии, экземе, псориазе. Исследование, проведенное в 1997 г. (Pessione еt al.) пока# зало, что у 37% больных псориазом обна# руживается пониженное содержание ти# амина в плазме крови. В настоящее время при использовании тиамина в лечебных целях у пациентов с гиповитаминозом на# метился отход от инъекционного введе# ния, предпочтение отдается таблетиро# ванным формам препарата.

При лечении acne vulgaris хороший клинический эффект получен при ис# пользовании больших доз биотина.

Бесспорным на сегодняшний день явля# ется благоприятный эффект витаминоте# рапии при лечении сифилиса, однако единодушного мнения относительно вре# мени подключения витаминотерапии и конкретного выбора витаминных ком# плексов для этих целей не существует. При лечении первичного сифилиса при# нято назначать витамины В1, С. Вита# мин В12 играет особую роль при лечении анемии, развивающейся при этой патоло# гии как осложнение. Увеит — сосудистое поражение оболочек глаза — является достаточно редким, но исключительно тя# желым проявлением сифилиса, при кото# ром терапия обязательно должна вклю# чать высокие дозы витаминов В6 и В12. Ви# тамин В12 с успехом применяется при псо# риазе, фотодерматозе, герпетиформном дерматите, нейродермите.

При лечении атопических дерматитов

как у взрослых, так и у детей старшего возраста в базисную терапию для коррек# ции метаболических процессов включают витамины С, В5, В6. Установлено, что у больных атопическим дерматитом имеет место выраженный дефицит в крови свя# занной с белками формы пиридоксина.

Этот дефицит выражен в большей сте# пени у пациентов, злоупотребляющих ал# коголем. Для лечения таких больных це#

лесообразно использовать полифепан (ПФ), который повышает эффективность лечения и обеспечивает нормальное со# держание пиридоксина в крови. Пири# доксин с успехом применяется и в ком# плексной терапии себорейного дермати# та, опоясывающего лишая.

При микозах стоп используются анти# оксиданты (витамины С, А, Е).

Пациентам, страдающим наследствен# ной пузырчаткой, при установленном вторичном иммунодефиците назначают терапию витамином Е и ретиноидами.

У больных поздней кожной порфирией

широко применяются витамины В1 и В6, которые наиболее эффективны в ком# плексе с энтеросорбентом ПФ.

В терапии синдрома Шегрена исполь# зуютcя витамины В, А, С, Е внутрь и в ви# де крема на кожу.

Аскорбиновая кислота в виде монопре# парата или в виде аскорутина широко применяется при аллергических васку# литах кожи, характеризующихся воспа# лением стенок кровеносных сосудов дер# мы и подкожной клетчатки аллергиче# ского генеза.

Сочетание метотрексата с фолиевой кислотой при лечении больных псориа# зом существенно снижает частоту раз# вития таких серьезных побочных эф# фектов, как анемия, лейкопения, тром# боцитопения.

Декспантенол применяется для лече# ния ран, ожогов, трофических язв, а так# же дерматитов, герпеса и дерматозов различной этиологии.

Переносимость, побочные эффекты

Витамин С при длительном применении или при приеме в больших дозах может способствовать образованию камней в почках, т.к. промежуточным продуктом его метаболизма является этанодиотик (щавелевая кислота), а также провоциру# ет изменение КЩС в сторону ацидоза при хронических почечных заболеваниях. В некоторых случаях дозы 1—2 г/день могут вызывать незначительные болез#