4 курс / Дерматовенерология / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии_и_психогенном

определен план сессии. На этом этапе вы должны начать вовлекать клиента в обзор его записей, например попро-

сив рассказать о том, что он отметил со времени послед-

ней сессии. Впоследствии анализ записей будет в основ-

ном проводить клиент, а не психотерапевт.

Примердневника питания клиента с нервной булимией показан на рис. 6.1. Записи в дневнике клиента свидетель-

ствуют как об ограничениях в питании, так и о длитель- ных перерывах между приемами пищи. Например, с 12:30

90 Глава б

до 18:30 клиентка съела всего три кусочка шоколада.Эпи-

зодов переедания нет, а количество употребленной пищи

явно недостаточное, что приводит к тому, что клиентка испытывает чувство голода большую часть дня. Это пре-

доставит прекрасную возможность обсудить последствия того, что клиентка откладывает прием пищи и решение

данной проблемы. При анализе записей психотерапевт

может также спросить о количествепопкорна,съеденного

в 18:30,иразмере тарелки хлопьев,подчеркиваяважность точного контроляразмеров порций.

Нестандартный рабочийграфик клиента

Клиенты, работающие в ночную смену, часто не мо-

гут регулировать свой режим питания. Особенно страда- ют женщины с семьями, поскольку им часто приходится

готовить еду для семьи, а также регулярно есть на работе.

Следующий пример иллюстрирует трудности с клиент-

кой,котораяработаетмедсестройв ночные смены.

Пример

В следующемпримере П — психотерапевт,аК — клиент.

П: Как выдумаете,вашаработавлияет навашрежимпитания?

К: Я на работе 8 часов. У нас нет стандартных двух 10-15 ми-

нут свободного времени и полуторачасового перерыва.

Нам приходится есть, пока у нас обход пациентов. Если они нас зовут, то обеда как такового нет.Эта часть работы немного усложняет прием пищи. Поэтому я пытаюсь его

как-то нормализовать.

П: Вы не контролируете свой режим питания, потому что не можете решать,когда вам есть?

К: Думаю, да. Мне кажется, что это играет роль.Приходится

есть,когдаможешь.Илипациентпросыпаетсяиемунужно

Сессия 3 91

принятьлекарство или поставить капельницу, в общем, им

нужен постоянный уход. У меня были 12-часовые смены, и я не ела в течение 6 часов, и когда, наконец, села поесть,

то все равно чувствовала, что меня вот-вот позовут.

П: То есть вам трудно расслабиться, когда вы едите?

К: Я должна есть быстро, чтобы съесть достаточное количе- ство еды, а потом сидишь и вроде как сыт, но все же не зна-

ешь, чего ожидать. По крайней мере, на моей должности

так. Не знаю, зависит ли такое пищевое поведение от про-

фессии.

В этом примере есть несколько проблем, которые необ- ходимо решить в течение следующих нескольких недель.

Во-первых, психотерапевт должен помочь клиентке луч- ше организовать ночной распорядок дня. Возможно, ей

следует бытьболее настойчивой в отношении регулярных

перерывов на работе. Предложите клиентке попросить

другую медсестру помочь ей, пока она ест. Кроме того, по-

могите ей заранее спланировать и приготовить перекусы,

которые можно будет принести на работу и есть в опреде-

ленное время. В этой ситуации может потребоваться не-

сколько недель для решения проблемы, прежде чем будет установлен регулярный паттерн питания.

Следующая часть сессии посвящена обсуждению во-

просов диеты, искусственно вызываемой рвоты и исполь-

зования слабительных. Полезно также узнать убеждения

клиента в отношении этих вопросов (рвота и слабитель- ные), прежде чем осведомлять клиента об этих темах с на-

учной точки зрения.

Ограничения впитании, голод и сытость

Вам следует более подробно обсудить с клиентом огра-

ничения в питании, голод и сытость, чтобы укрепить в его

сознании концепцию регулирования паттерна питания

92 Глава 6

и преодоления других форм диеты. Длительная диета приводит к нескольким проблемам. Во-первых, паттерн

питания становится нерегулярным, часто с большими пе-

рерывами между приемами пищи; иногда режим питания становится хаотичным, с многочисленными небольшими

эпизодами приема пищи в течение дня. Во-вторых, диета

связана с ограничением продуктов питания и сопрово-

ждается правилами о том, что можно есть, а что нельзя.

Когда человек с расстройством пищевого поведения теря-

ет контроль над своим питанием, он ест продукты, запре- щенные правилами диеты. Впоследствии удовольствие от употребления этих продуктов, а также чувство вины за нарушение правил питания создает порочный круг даль-

нейших диет и переедания. В-третьих, чувство голода, ко- торое обычно должно предшествовать приему пищи, как правило, ощущается либо почти весь день из-за дефицита калорий, вторичного по отношению к диете, либо не ис-

пытывается вовседаже после нескольких часов голодания.

В-четвертых, поскольку размер приемов пищи постоянно меняется, когда человек соблюдает диету и переедает, а за-

тем прибегает к очищению, чувство сытости нарушается.

Клиенты часто ощущают сытость после того, как съели лишь небольшое количество пищи, или только после эпи-

зодовпереедания.Они больше не могут полагаться на свои

внутренние чувства голода и сытости, чтобы регулировать прием пищи. Поэтому важно регулировать паттерн пита-

ния и принимать пищу по часам.

По сути, строгая диета приводит к дефициту калорий,

который физиология клиента пытается компенсировать

за счет эпизода переедания. Таким эпизодам (которые

можно рассматривать как нормальную компенсацию)

сопутствуют чувства потери контроля над питанием, тре- воги, депрессии и вины. Очищение, хотя и избавляет ор-

ганизм от калорий, имеет низкую эффективность, как

Сессия 3 93

отмечалось в главе 2, поскольку калории довольно быстро

абсорбируются из желудка.

Искусственноевызываниервоты

Искусственно вызываемая рвота неэффективна и связа-

на с рядом опасностей для здоровья. Питательные вещества,

включая калории, из употребленной пищи быстро всасыва-

ютсячерезжелудок.Хотямногиелюди,страдающиебулими-

ей,считают,чтоонитакимобразом избавляются отбольшей

части калорий, это не так. На самом деле значительная часть калорий, потребляемых во время переедания, усваивается.

Искусственное вызывание рвоты — неэффективный метод избавления организма от калорий. Более того, прием пищи с последующим очищением или эпизод переедания с после-

дующим очищением заставляют организм подаватьложные сигналы относительно голода и сытости. Клиенты, которые

проводят очищение, получают ложные сигналы от своего тела осостоянии питания.Затем внутренние регулирующие механизмы берут на себя контроль над питанием, “ застав-

ляя” булимика восполнить хронический дефицит калорий.

Такие эпизоды приема пищи находятся вне контроля клиен-

та и обозначаются как переедание.

Эта форма очищения также имеет нежелательные по-

следствия для здоровья. Из них наиболее распростра-

ненное — разрушение зубов, вызванное кислотой во рту

от рвоты.Унебольшой части клиентов калий выводится из организма, что имеет нежелательные последствия для сер-

дечно-сосудистой системы. У некоторых булимиков на-

блюдается заметное набухание слюнных желез, напоми-

нающее эпидемический паротит.Обсудите с клиентом все плюсы прекращения очищения.

94 Глава 6

Злоупотребление слабительными

Клиенты, использующие слабительные как метод очи-

щения, должны сначала узнать о проблемах, связанных со

злоупотреблением слабительными. Злоупотребление сла- бительными не является эффективным методом избавле-

ния организма от калорий. По сути, это наименее эффек-

тивный метод. Вся калорийность пищи усваивается к тому

моменту, когда пища оказывается в той части кишечного тракта, которую опорожняют слабительные. Использо-

вание слабительного приводит к циклам обезвоживания

и регидратации и, следовательно, усугубляет негативное отношение кформе тела.Кроме того, стимулирующиесла-

бительные средства уменьшают нормальное сокращение кишечника, заставляя клиентов продолжать их использо-

вание во избежание запоров.

Лучший метод лечения злоупотребления слабительны-

ми — это резко прекратить их прием. Постепенное сокра-

щение употребления слабительных продлевает побочные

эффекты отказа от них. Объясните клиенту, что он, веро- ятно, будет испытыватьдискомфорт втечение10-14 дней,

включаязапор,дискомфорт вкишечникеиспазмы, а также

временное увеличение веса из-за регидратации. Объясни-

те также, что большинству клиентов, принимающих сла-

бительные, не составляет труда отказаться от их приема.

Предложите простые методы лечения запора, например введение в рацион отрубей, фруктов и салатов. Клиентам,

которые отказываются резко прекратить употребление

слабительных или у которых есть проблемы с соблюдени-

ем этого режима, рекомендуется постепенное сокращение

приема слабительных в течение 10-дневного периода. Та-

кой график следует разработать и индивидуализировать

с клиентом.

Сессия 3 95

Альтернативыперееданию

Во время лечения полезна практика занятий, несовме-

стимых с перееданием, чтобы клиент мог справляться с тя-

гой к очищению, особенно если это субъективные пере- едания. Хотя объективные эпизоды переедания могут ис-

чезнуть, оставив только субъективные переедания, такие

переедания часто сопровождаются неприятными ощуще- ниями, такими как переполненность желудка, и поэтому могут привести к очищению.

Предложите клиенту подумать об альтернативах пере-

еданию и очищению, и составить список таких занятий,

которые станут частью его повседневности. Например, столкнувшись с тягой к перееданию, клиент может по- кинуть среду, в которой возникло “ искушение” , и пойти

на прогулку, позвонить другу или заняться каким-либо

другим отвлекающим действием. Следует отметить, что клиенты часто выбирают альтернативные занятия, кото-

рые не особо приятны. Такие альтернативы не слишком

полезны в долгосрочной перспективе. Важно помочь клиенту определить занятия, которые не только несовме- стимы с перееданием и очищением, но и доставляют удо-

вольствие. Например, в рамках формального упражне-

ния по решению проблем вы можете попросить клиента составить список занятий, а затем упорядочить их в зави-

симости от того, насколько они приятны. Возможно, вам

придется научить клиента следующим этапам решения

проблем.

Этап какможно точнее определить проблему.Цель эта-

па — записать конкретную проблему.

Этап 2: перечислить альтернативные решения пробле-

мы. Попросите клиента провести “ мозговой штурм” и пе-

речислить как можно больше различных решений про-

блемы, независимо от их практичности. Важные аспекты

96 Глава б

этого этапа — убедиться, что клиент действительно обду-

мывает различные альтернативы и не исключает потенци- альнодейственные решения преждевременно.Для многих клиентов это может быть трудным, потому что у них есть свои методы решения затруднительных ситуаций, от ко-

торых они не хотят отказываться. Иногда вам может по-

требоваться предложить альтернативу лишь для того, что- бы расширить список вариантов. Следует отметить, что переедание и очищение могут появиться в списке реше-

ний клиента. Важно дать клиенту возможность сравнить

практичность и эффективность переедания и очищения

с другими перечисленными решениями. Это сравнение может привести к продуктивному анализу за и против пе-

реедания и очищения.

Этап 3: оценить каждое решение.

Этап 4: выбрать одно или несколько решений проблемы

на основе их оценки.

Этап 5: выполнить принятое решение. Клиенту необхо-

димо отмечать каждый раз, когда он использует этот кон-

кретный метод для решения проблемы, а психотерапевту

следует наблюдать за динамикой клиента, спрашивая о проблеме и ее решении на будущих сессиях.

Этап 6: повторно проанализировать проблему и способы

ее решения. После реализации выбранного решения кли-

ент должен оценить степень его успеха и при необходи-

мости вернуться к процедуре решения проблемы, чтобы

доработать или улучшить процесс, либо найти другие ре-

шения.

Примечание: глава 11 практического пособия посвяще-

на методу решения проблем. Вы можете направить клиен-

та к этой главе сейчас или задать в качестве домашнего за-

дания в начале второй фазы лечения.

Сессия 3 97

Клиент с психогенным перееданием

Рекомендации относительно регулярного режима пи- тания и альтернатив перееданию являются столь же важ- ными для клиента с психогенным перееданием, как и для клиента с нервнойбулимией.Кроме того,важно посовето-

вать клиенту установить регулярную программу упражне-

ний.Клиенты с компульсивным перееданием обычно на-

бирают вес во времякогнитивно-поведенческой терапии;

следовательно, важно сочетать некоторые элементы про-

граммы контроля веса с когнитивно-поведенческой те-

рапией.К ним относятся еженедельное взвешивание (как

идляклиентов с булимией),ведение графикавеса (см.гла-

ву 5), введение регулярной программы упражнений и со-

кращение количества потребляемых жиров.

В отличие от клиентов с нервной булимией, большин- ство клиентов с психогенным перееданием не занима- ются спортом регулярно, если вообще занимаются. Пер-

вый шаг — изучить регулярность и продолжительность

физических нагрузок, которые клиент, страдающий пси-

хогенным перееданием, записывает в колонке упражне-

ний дневника питания. Самая эффективная и наименее

затратная программа упражнений — это быстрая ходьба не менее 30 минутв день,как минимум 4 дняв неделю.Для клиента,которыйникогданезанималсяспортом,разрабо- тайте постепенный график физических упражнений. На-

пример, 10 минут ходьбы в умеренном темпе четыре раза

внеделю или 30 минут ходьбы в умеренном темпе один

илидваразавнеделю.Попроситеклиентаначатьпрограм-

му ходьбы в то время, которое будет соответствовать его графику. Также можно использовать велотренажер, бего-

вую дорожку, эллиптический тренажер ит.д.Цель состоит

втом, чтобыразработать удобную иприятную программу

упражнений, которую клиент будет регулярно соблюдать.

98 Глава 6

У вас может быть клиент,которыйуже тренировался боль-

ше, чем указано здесь. Оцените состояние клиента, чтобы

решить, следует ли увеличить количество упражнений

или побудить клиента продолжать физические нагрузки

на том же уровне.

Домашнее задание

^Клиенту следует продолжать придерживаться регу- лярного режима питания,состоящего из трех прие- мов пищии двух перекусов в день.

^Попросите клиента продолжить самомониторинг,

ежедневно заполняя дневник питания.

^Попросите клиента продолжать еженедельно взве-

шиваться и записывать свой вес в дневник питания.

^Клиенту следует начать заниматься альтернативны- миперееданию и очищению занятиями.

^Если метод решения проблем обсуждался во время

создания списка альтернативных занятий,выможе-

те направить клиента к главе 11 практического по-

собия.

^Попросите клиента с психогенным перееданием включить согласованныйрежимупражненийв рас-

порядок дня.

^Попросите клиента прочитать главу 4 практическо-

го пособия и выполнить упражнения по главе и са-

мооценке.

Сессия 3 99