4 курс / Дерматовенерология / КЛИНИЧЕСКИЕ_РЕКОМЕНДАЦИИ_ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ_4_издание

■■ культуральное исследование для идентификации условнопатогенных микроорганизмов (аэробных, факультативно- и об­ лигатно-анаэробных, в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом);

■■ постановка комплекса серологических реакций на сифилис; ■■ определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С; ■■ клинический анализ крови и мочи; ■■ биохимический анализ крови; ■■ УЗИ органов малого таза; ■■ кольпоскопия; ■■ уретроскопия; ■■ вагиноскопия;

■■ 2-стаканная проба Томпсона.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3–6–9 месяцев.

Консультации смежных специалистов

■■ Гинеколога или уролога (с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы);

■■ психотерапевта — психологическая адаптация, цель которой убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что:

——заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;

——заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном лечении;

——заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium) и условнопатогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом, генитальными микоплазмами), вирусами (вирусом простого герпеса),­ а также аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.

Урогенитальный трихомоноз

Инфекции, передаваемые половым путем

Лечение

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является обнаружение T. vaginalis при микроскопическом и/или культуральном исследовании, а также выявление трихомоноза у полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Терапия больному трихомонозом назначается после установления диагноза, в ряде случаев — по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.

Показаниями к стационарному лечению являются:

■■ осложненное течение заболевания (воспалительный процесс органов малого таза);

■■ случаи заболевания, угрожающие течению беременности.

Цели лечения

■■ Снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания; ■■ эрадикация возбудителя при лабораторных исследованиях; ■■ предотвращение развития осложнений; ■■ предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по фармакотерапии

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания.

При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

Рекомендованные схемы лечения

Препараты выбора:

МетронидазолА 2,0 г внутрь однократно, или ТинидазолА 2,0 г внутрь однократно, или

ОрнидазолА 1,5 г внутрь однократно.

Альтернативные схемы лечения

ОрнидазолА 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней, или МетронидазолА 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней,

или ТинидазолА 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Лечение осложненного, рецидивирующего трихомоноза и трихомо-

ноза других локализаций

ОрнидазолА 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней, или МетронидазолА 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней

или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней, или

ТинидазолА 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней. Возможно одновременное применение местнодействующих

протистоцидных и противовоспалительных препаратов (сульфаниламидов):

■■ МетронидазолА 500 мг вагинальная таблетка 1 раз в сутки в течение 6 дней.

Лечение беременных

(осуществляется не ранее 2-го триместра)

МетронидазолА 2,0 г внутрь однократно перед сном.

Лечение детей

ОрнидазолА 25 мг/кг массы тела однократно перед сном или

МетронидазолА 10 мг/кг массы тела внутрь 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Требования к результатам лечения

■■ Эрадикация T. vaginalis;

■■ снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания.

Тактика при отсутствии эффекта лечения

Рекомендуется назначение альтернативных препаратов или методик (курсовых) лечения.

При наличии показаний проводится дополнительная симптоматическая терапия.

Дальнейшее ведение пациента

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности трихомонадной инфекции проводится через 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Урогенитальный трихомоноз

Хламидийная инфекция

МКБ-10: шифр А56

Определение

Хламидийная инфекция — инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis.

Эпидемиология

Урогенитальныйхламидиозявляетсяширокораспространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). Неуклонный рост выявляемости заболевания в различных странах объясняется внедрением скрининга хламидийной инфекции и использованием чувствительных методов диагностики, таких как амплификация нуклеиновых кислот.

Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет. Так, заболеваемость лиц в этом возрасте в Великобритании составляет 940 на 100 000 населения, в Швеции — 1000 на 100 000 населения, а в США — 2500 на 100 000 населения.

В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2009 году составила 80,3 на 100 000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость по стране.

Классификация

А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта ■■ Хламидийный: цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит.

А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов ■■ Хламидийный (ые):

■■ эпидидимит (N51.1);

■■ воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N74.4);

■■ орхит (N51.1).

А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная.

Хламидийная инфекция

Инфекции, передаваемые половым путем

А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области. А56.4 Хламидийный фарингит.

А56.8 Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации.

Пути инфицирования

У мужчин и женщин:

■■ половой путь передачи (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией).

У детей:

■■ трансплацентарный; ■■ прохождение через родовые пути больной матери;

■■ прямой половой контакт; ■■ бытовой (в исключительных случаях дети младшего возраста

могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

Клиническая картина

Анамнестические данные

Выясняется:

■■ предполагаемый источник инфицирования пациента; ■■ время, прошедшее с момента сексуального контакта с предпо-

лагаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов;

■■ результаты обследования половых партнеров; ■■ данные акушерско-гинекологического, урологического и по-

лового анамнеза; ■■ наличие ИППП в анамнезе и в настоящее время;

■■ данные аллергоанамнеза; ■■ наличие соматических заболеваний;

■■ данные о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев.

Субъективные симптомы

Локализованная хламидийная инфекция

Женщины:

■■ слизисто-гнойные или слизистые выделения из половых путей; ■■ кровянистые выделения после половых контактов; ■■ межменструальные кровянистые выделения;

■■ болезненность во время полового акта (диспареуния); ■■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании); ■■ дискомфорт или боль в нижней части живота.

Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания.

Мужчины:

■■ слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;

■■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании; ■■ дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;

■■ болезненность во время полового акта (диспареуния); ■■ учащенное мочеиспускание и императивные позывы на моче­

испускание (при переходе воспалительного процесса на задний отдел уретры и шейку мочевого пузыря);

■■ боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Дети:

■■ слизисто-гнойные или слизистые выделения из половых путей; ■■ зуд и/или жжение в области наружных половых органов; ■■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании.

Особенностью клинического течения хламидийной инфекции в детском возрасте является более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек.

У лиц обоего пола:

■■ хламидийный проктит при локальном поражении прямой кишки характеризуется зудом, жжением в аноректальной области, незначительными выделениями желтоватого или красноватого цвета; в большинстве наблюдений хламидийный проктит проявляется субъективно асимптомно;

■■ хламидийный фарингит в большинстве наблюдений характеризуется субъективно асимптомным течением, изредка пациенты предъявляют жалобы на чувство сухости в глотке и боль, усиливающуюся при глотании;

■■ хламидийный конъюнктивит характеризуется незначительной болезненностью, сухостью и покраснением конъюнктивы, светобоязнью, наличием необильного­ слизисто-гнойного отделяемого в углах пораженного глаза.

Хламидийная инфекция

Инфекции, передаваемые половым путем

Хламидийная инфекция с системными проявлениями

Женщины:

■■ хламидийный вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отечность протоков вестибулярных желез;

■■ хламидийный сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, обильные слизистые мутные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;

■■ хламидийный эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, обильные слизистые мутные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровотечения;

■■ хламидийный пельвиоперитонит: резкая боль в животе, тошнота, рвота, слабость, тахикардия, нарушение дефекации.

Мужчины:

■■ хламидийный эпидидимит: болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя, дизурия, слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния;

■■ хламидийный эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;

■■ хламидийный простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия.

У лиц обоего пола:

■■ хламидийное поражение парауретральных желез: дизурия, слизистые или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния, болезненность в зоне выводных протоков желез;

■■ хламидийный проктит: при локализации процесса выше анального отверстия наблюдаются болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, слизисто-гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры;

■■ реактивный артрит — асептическое воспаление синовиальной оболочки сустава, связок и фасций. Заболевание может протекать в виде синдрома Рейтера, который классически проявляется в виде триады: уретрит, конъюнктивит, артрит. Синдром Рейтера может протекать с поражением кожи и слизистых (кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления полости рта), а также с симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и патологии почек. При реактивном артрите в порядке убывания страдают следующие суставы: коленный, голеностопный, плюснефаланговый, пальцев стоп, тазобедренный, плечевой, локтевой и др. Заболевание чаще протекает в виде моноартрита. Средняя продолжительность первого эпизода 4–6 месяцев. Реактивный артрит протекает волнообразно: в 50% случаев через различные интервалы времени происходят рецидивы заболевания. У 20% больных наблюдаются различные энтезопатии: наиболее часто страдают ахиллово сухожилие и плантарная фасция, вызывая нарушения ходьбы;

■■ при диссеминированной хламидийной инфекции у больных обоего пола могут развиться пневмония, перигепатит, перитонит.

Объективные симптомы

Локализованная хламидийная инфекция

Женщины:

■■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое; ■■ отечность, рыхлость, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизистые или слизисто-гнойные выделения

из цервикального канала.

Мужчины:

■■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;

■■ слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.

Дети:

■■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое; ■■ гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизистые или слизисто-гнойные выделения в заднем и боковых сводах

влагалища;

Хламидийная инфекция

Инфекции, передаваемые половым путем

У лиц обоего пола:

■■ хламидийный проктит: гиперемия кожных покровов складок анального отверстия, слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки;

■■ хламидийный фарингит в большинстве наблюдений протекает бессимптомно, но может быть представлен гиперемией и отечностью слизистой оболочки ротоглотки и миндалин;

■■ хламидийный конъюнктивит: гиперемия и отечность конъюнктивы, скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах пораженного глаза.

Хламидийная инфекция с системными проявлениями

Женщины:

■■ хламидийный вестибулит: гиперемия вокруг наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации;

■■ хламидийный эндометрит: при остром течении процесса определяется болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции; при хронизации процесса отмечается плотная консистенция и ограниченная подвижность матки;

■■ хламидийный сальпингоофорит: при остром течении процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища; при хроническом течении отмечается незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;

■■ хламидийный пельвиоперитонит — резкая болезненность живота при поверхностной пальпации, в нижних отделах определяются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины; бимануальное гинекологическое обследование затруднено из-за резкой болезненности.

Мужчины:

■■ хламидийный эпидидимоорхит: при пальпации определяется увеличенный, плотный и болезненный придаток яичка;

■■ хламидийный простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.

У лиц обоего пола:

■■ поражение парауретральных желез характеризуется наличием плотных болезненных образований величиной с просяное зерно; ■■ хламидийный проктит при локализации процесса выше анального отверстия характеризуется зудом, жжением в аноректаль-

ной области, кровянистыми выделениями при дефекации;