4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

обычной противогонорейной терапии. Иногда они сопровождают­ ся лихорадочным состоянием, которые также не уступают дейст­ вию антибиотиков и жаропонижающих средств, и другими про­ явлениями аллергической реакции. В этих случаях в перифери­ ческой крови у больных отмечаются нормальный лейкоцитоз (не­ редко с относительной эозинофилией) и весьма высокая РОЭ.

Происхождение подобных артритов неясно. Некоторые ученые объясняют его аллергизирующим воздействием гонококкового токсина («токсико-аллергическая форма гонорейного артри­ та»). Другие, напротив, полагают, что такие артриты этиологиче­ ски не связаны прямо ни с гонококками, ни с их токсинами, по­ скольку они чаще наблюдаются у больных негонококковыми, особенно вирусными уретритами, а также так называемым урет- ро-окуло-синовиальным синдромом.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГОНОРЕЕЙ

Лечение больных гонореей имеет целью ликвидировать гоно­ кокковую инфекцию и восстановить нормальное состояние пора­ женных тканей. Это достигается сочетанием антибактериальных препаратов, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием на гонококки, с методами и средствами специ­ фической и неспецифической стимуляции защитных реакций ор­ ганизма и методами местного воздействия на пораженные орга­ ны и ткани.

Лечение больных свежей и хронической гонореей, как правило, проводится амбулаторно, но при возникновении осложнений больные нуждаются в стационарном лечении. Лечение следует индивидуализировать, учитывая состояние больного, форму и те­ чение болезни. Однако при эт'ом придерживаются рекомендуемых специальными инструкциями разовых и суммарных доз лекарст­ венных препаратов. Так как постепенно развивается снижение чувствительности ряда штаммов гонококков к отдельным анти­ биотикам и появляются новые противогонорейные препараты, то эти инструкции периодически пересматриваются'.

Больным гонореей во время лечения и вплоть до установления излеченности (до снятия с учета) запрещается половая жизнь. Необходимо устранять половые возбуждения, которые могут способствовать возникновению осложнений. Больным рекомен­ дуют не спать на спине, не покрываться слишком теплым одея­ лом, немедленно вставать с постели после пробуждения, не чи­ тать эротических книг и т. д. Для ослабления эрекций назначают бромкамфару по 0,25 г 2 раза в день, бромид натрия

ит. д. Запрещается употребление острой раздражающей пищи,

1Последние дополнения к инструкциям и схемам лечения гонореи, утверж­ денным Министерством здравоохранения СССР в 1962 г., изданы в 1968 г. Ре­

комендованные в них дозировки лекарственных препаратов приводятся ниже.

377

пряностей, алкогольных напитков и особенно пива, которые вы­ зывают прилив крови к тазовым органам и создают благоприят­ ную почву для осложнений. Важнейшим принципом является одновременное лечение половых партнеров, чтобы предотвратить возможность повторного заражения (реинфекции).

При свежем остро или подостро текущем неосложненном гоно­ рейном уретрите мужчинам проводится терапия одним из ниже­ перечисленных антибиотиков. В случаях затянувшейся, вяло те­ кущей и хронической гонореи назначению антибиотиков должна предшествовать иммунотерапия, а также местное лечение. При наличии осложнений введение антибиотиков также сочетает­ ся с иммунотерапией и местным лечением.

Этиотропное лечение. Основным противогонорейным средством

0,5% растворе новокаина. Мужчинам со свежим острым и подострым гонорейным уретритом курсовая доза бензилпенициллина должна составлять 2 000 000 ЕД. При вяло протекающих свежих уретритах, при хронической и осложненной гонорее курсовая до­ за повышается до 3 000 000 ЕД и более, в зависимости от харак­ тера и особенностей течения заболевания.

Курсовые дозы должны соответствовать курсовым дозам бензил­ пенициллина.

Из прочих антибиотиков для лечения гонореи рекомендуются: л е в о м и ц е т и н (по 3 г в день в течение двух дней при свежем осложненном уретрите; по 3 г в первые два дня и по 2 г в после­ дующие дни при хронических и осложненных формах гонореи; на курс 8 г и более); с и н т о м и ц и н (курсовая доза соответственно составляет 12 и 16 г); т е т р а ц и к л и н , х л о р т е т р а ц и к л и н и о к с и т е т р а ц и к л и н (по 0,3 г 5 раз в сутки первые два дня, затем по 0,2 г 5 раз в сутки до курсовой дозы 5 г при свежей не­

250 000 ЕД, а в последующие дни по 250000 ЕД 4 раза в день с ночным перерывом в 8 ч до курсовой дозы в 4 000 000 ЕД при све­ жей неосложненной гонорее и не менее 7 000 000 ЕД при осталь­ ных формах); э р и т р о м и ц и н (два дня по 400000 ЕД 6 раз в день и один день по 400 000 ЕД 3 раза, на курс 6 000 000 ЕД при свежем гонорейном уретрите и 8 000 000 ЕД и более при хрониче­ ской и осложненной гонорее).

При тяжелых осложнениях гонореи, при хронической гонорее, особенно в тех случаях, когда больные безуспешно лечились по­ следовательно несколькими антибиотиками, показано одновре­ менное назначение двух синергически действующих препаратов.

37а

С у л ь ф а н и л а м и д н ы е п р е п а р а т ы в настоящее время применяют для лечения гонореи относительно редко, главным образом при непереносимости антибиотиков или в сочетании с пенициллином, так как имеется много штаммов гонококков, ма­ лочувствительных или даже совсем нечувствительных к ним. Рост гонококков тормозят норсульфазол, сульфадимезин, суль- фацил-натрий, сульфапиридазин, сульфамонометоксин и др. Нор­ сульфазол и сульфадимезин назначают по 1 г 5 раз в день в, тече­ ние 4 дней. Сульфамонометоксин дают первые два дня по 1,5 г 3 раза в день, а затем еще 3 дня по 3 раза в день по 1 г, на курс всего 18 г.

Сульфаниламидные препараты, а также некоторые антибиоти­ ки, не подавляющие жизнедеятельность бледной трепонемы (на­ пример, канамицин), особенно рекомендуются тогда, когда наря­ ду с явлениями гонорейного поражения имеются еще и симптомы, подозрительные на сифилитическую инфекцию (эрозивно-язвен­ ный баланит, воспалительный фимоз, увеличение паховых лимфа­ тических узлов и т. п.) и когда обычное противогонорейное лече­

комбинируется с этиотропной терапией с целью повышения реак­ тивности организма и эффективности противогонорейного лече­

от 200 млн. микробных тел до 1,5—2 млрд. Вакцину вводят внут­ римышечно через 2—4 дня (в зависимости от реакции), на курс 6—8 инъекций. Для неспецифической стимуляции защитных реак­

Местное лечение. Методика местной терапии зависит от степе­ ни и характера локальных изменений в уретре и добавочных по­ ловых желез, что определяется с помощью топических способов исследования. При свежем остро и подостро текущем уретрите местное лечение не нужно. При вялом течении и хроническом уретрите назначают промывания уретры слабыми растворами перманганата калия, оксицианида ртути, нитрата серебра и т . д. Промывания уретры показаны также при смешанной ин­ фекции.

Кроме того, для местной терапии уретры используют инстилля­ ции 0,25— 1% раствора нитрата серебра или 2% раствора протар­ гола (при наличии инфильтратов, уретрального аденита), введе­ ние металлических бужей (при закрытом уретральном адените, при переходных и твердых инфильтратах), смазывания очагов

379

грануляций на слизистой семенного бугорка при его поражении 10—20% растворами нитрата серебра, тампонады уретры и т. д.

Лечение осложнений гонореи. Э п и д и д и м и т . В острой ста­ дии необходимы постельный режим, иммобилизация мошонки с помощью суспензория, введение антибиотиков. Боли в мошонке быстро купируются после новокаиновой блокады семенного кана­ тика. Для ускорения рассасывания инфильтрата показаны согре­ вающие вазелиновые компрессы, грелки, УВЧ, диатермия, йонофорез йодида калия. Этому же способствуют аутогемотерапия, лактотерапия, инъекции пирогенала, которые следует назначать после стихания болей и уменьшения воспалительных изменений в

пия, начиная с 3 мл, с промежутками в 3—4 дня. Комбинирован­ ное применение двух антибиотиков в больших дозах. При силь­ ных болях суппозитории с белладоной и анестезином. При острой задержке мочи необходима катетеризация. При образовании абсцесса предстательной железы— вскрытие его через промеж­ ность. После исчезновения острых явлений для ускорения расса­ сывания инфильтратов в простате назначают осторожное погла­ живание ее, а затем легкий массаж и диатермию.

или вакцинотерапия с последующим введением антибиотиков. Местно горячие микроклизмы, сидячие теплые ванны, ректальная диатермия, грязелечение, а также массаж простоты и семенных пузырьков. Необходимо одновременное лечение задней уретры (промывания, инстилляции и пр.). В особенно упорных по отно­ шению к обычной терапии случаях, учитывая сложный патогенез хронического воспаления предстательной железы, в котором при­ нимают участие и вторичная флора и ряд неинфекционных фак­ торов, в некоторых клиниках прибегают к непосредственному введению в ткань железы или в парапростатическую клетчатку антибиотиков или смеси их с кортикостероидными гормонами. Критерием излечения служат стойкая нормализация цитологиче­

дического бужирования. Показано введение лидазы и электрофо­ рез ронидазы в область сужения. При возникновении задержки мочи производится внутренняя уретротомия.

Г о н о р е й н ы е а р т р и т ы , как было сказано ранее, хорошо поддаются лечению бензилпенициллином в больших дозах, и только в запущенных случаях сохраняются остаточные явления, требующие дополнительной терапии (парафино-озокеритотера- пия, диатермия, ультразвук, грязелечение, лечебная физкульту­ ра и т. д.).

?80

Определение излеченности больных гонореей

Больной признается излеченным от гонореи, если в течение двухмесячного наблюдения при многократных лабораторных ис­ следованиях гонококки более не обнаруживаются и больной пе­ рестает быть источником инфекции. Бактериоскопические и бак­ териологические исследования начинают через неделю после окон­ чания лечения. Соскобы из уретры (при отсутствии выделений) и секрет простаты и семенных пузырьков берут после комбиниро­ ванной провокации— искусственного обострения воспалительного процесса с помощью химических, механических, термических, биологических и алиментарных раздражителей. Если в течение периода обследования гонококки не будут обнаружены, не будет патологии в секрете простаты и семенных пузырьков, не будет клинических симптомов воспаления уретры и половых желез и изменений при уретроскопии, то таких лиц признают здоровы­ ми и снимают с учета в венерологических учреждениях.

ПОСТГОНОРЕЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Иногда, несмотря на стойкое исчезновение гонококков у боль­ ных гонореей мужчин после лечения, остаются стойкие воспали­ тельные процессы, не имеющие тенденции к самопроизвольному излечению. Такие процессы локализуются чаще всего в уретре ( п о с т г о н о р е й н ы е у р е т р и т ы ) или в простате ( п о с т г о ­ н о р е й н ы е п р о с т а т и т ы ) . Они поддерживаются различ­ ными микроорганизмами, как постоянно обитающими на слизи­ стых мочеполовых органов, так и занесенными извне. Возникно­ вение постгонорейных процессов в части случаев объясняется ослаблением местной резистентности тканей вследствие перенесенного гонорейного поражения. Поэтому обычные сапрофиты слизистой приобретают свойства патогенных бакте­ рий. В других случаях постгонорейные заболевания связаны со снижением защитных реакций организма в целом. Наконец, они могут быть обусловлены патогенными микроорганизмами (напри­ мер, трихомонадами или вирусами), проникшими в уретру вмес­ те с гонококками при половом заражении, но оказавшимися не­ чувствительными к противогонорейной терапии.

Постгонорейные уретриты большей частью протекают как вя­ лые или хронические гонорейные уретриты с теми же самыми клиническими симптомами. Постгонорейные хронические проста­ титы и везикулиты дают такие же субъективные и объективные расстройства, как и гонорейные. Единственным диагностическим критерием для распознавания постгонорейных процессов являет­ ся тщательное исключение повторными лабораторными исследо­ ваниями наличия гонококков в любой их форме.

Л е ч е н и е постгонорейных заболеваний состоит в назначении иммуностимулирующих средств, местных процедур (в зависимо­

381

сти от данных топической диагностики) и химиотерапевтических препаратов, выбор которых определяется результатами бактерио­ логических исследований.

НЕГОНОРЕЙНЫЕ УРЕТРИТЫ

.Негонорейные уретриты в настоящее время встречаются даже чаще, чем гонорейные. Большую часть негонорейных уретритов составляют передающиеся половым путем, т. е. венерические уре1 риты (трихомонадные, вирусные, бактериальные и др.). Кро­ ме того, имеются невенерические уретриты, обусловленные как различными микроорганизмами (бактериями, дрожжеподобными грибами), так и неинфекционными факторами (травматические, аллергические, обменные и прочие уретриты).

Клиническая картина негонорейных уретритов в общем соот­ ветствует клинической картине и течению гонорейного уретрита. Однако большинство негонорейных уретритов, передающихся половым путем, как правило, протекают не остро, а подостро или вяло, торпидно. Продолжительность инкубационного периода и характер осложнений тесно связаны с этиологией негонококково­ го уретрита. Что касается субъективных расстройств, изменений в мочеиспускательном канале, обнаруживаемых при уретроско­ пии и при гистологическом исследовании биопсированной слизи­ стой, то они практически ничем не отличаются от таковых при го­ норее. Поэтому единственным достоверным признаком, отличаю­ щим негонорейные уретриты от гонорейных, служит отсутствие гонококков и наличие других патогенных возбудителей уретрита. Следует учитывать возможность смешанной инфекции гонококками и одним или несколькими возбудителями венерических него­ норейных уретритов. Чаще всего имеет место одновременная инфекция гонококками и трихомонадами или гонококками и ви­ русом уретроконъюнктивита.

Для исключения гонореи и выявления возбудителей негонорей­ ных уретритов необходимо проводить повторные лабораторные анализы, применяя как прямую микроскопию уретрального отде­ ляемого и секрета половых желез, так и культуральные и иммуно­ биологические методы исследования. Определенное значение в этом отношении может иметь конфронтация (обследование лиц, бывших в половом контакте с больным).

Среди передающихся половым путем (венерических) негоно­ рейных уретритов наибольшее практическое значение имеют три­ хомонадные, вирусные и бактериальные уретриты.

Трихомонадный уретрит. Возбудителем является специфиче­ ский паразит мочеполовых органов человека Trichomonas vagina­ lis Donne (1836) или Trichomonas urogenitalis, относящийся к типу простейших, классу жгутиковых (рис. 75). Этот микроорга­ низм чрезвычайно чувствителен к неблагоприятным условиям

382

ния суставов, глаз, кожи, слизистых и т. д. Артриты, относительно нередко осложняющие вирусные уретриты, отличаются большим упорством по отношению ко всякой терапии и протекают по­ добно так называемым «токсико-аллергическим гонорейным арт­ ритам».

У женщин вирус уретроконъюнктивита служит причиной вяло­ го эндоцервицита, а также вызывает конъюнктивит «с включени­ ями» у новорожденных, инфицирующихся при прохождении че­ рез родовые пути больных матерей.

Л е ч е н и е . Вирус уретроконъюнктивита резистентен к пени­ циллину, но чувствителен к препаратам группы тетрациклина и некоторым другим антибиотикам. Тетрациклин назначают по 1,5—2 г в сутки в течение 7— 10 дней. При хронических и ослож­ ненных формах необходимо также местное лечение и применение методов неспецифической стимуляции защитных реакций орга­ низма.

Бактериальные уретриты. Они могут быть следствием занесе­ ния инфекции во время полового акта либо результатом приоб­ ретения обычными сапрофитами слизистой мочеиспускательного канала патогенных свойств из-за ослабления защитных реакций организма вообще и местной резистентности тканей уретры в ча­ стности. При микроскопии выделений обнаруживают обильную бактериальную флору, частично расположенную внутри лейкоци­ тов и макрофагов. В посевах вырастают разнообразные бактерии (чаще всего стафилококки, стрептококки, энтерококки, дифтероиды, диплококки рода нейссерий и пр.) и их ас­ социации.

Инкубационный период обычно более продолжителен, чем при гонорее. Однако из-за малосимптомного течения уретрита многие больные не могут точно определить время начала болезни. Реже бактериальные уретриты бывают подострыми или острыми, напо­ миная соответствующую форму свежего гонорейного уретрита. При отсутствии надлежащего лечения процесс приобретает хро­ ническое течение, хотя возможно и самоизлечение. Как и пригонорее,наблюдаются осложнения, чаще других — простатит и эпи- д идим ит.

Л е ч е н и е : назначают антибиотики широкого спектра дейст­ вия или сульфаниламидные препараты внутрь в сочетании с про­ мыванием уретры и другими методами местной терапии (в зави­ симости от топического диагноза), а также специфическую и неспецифическую иммунотерапию. Следует обратить особое вни­ мание на устранение причин, поддерживающих воспалительное состояние слизистой (застойные явления в органах малого таза, нарушения обмена и пр.).

385

НЕВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

БАЛАНИТ, БАЛАНОПОСТИТ (BALANITIS, BALANOPOSTHITIS)

Б а л а н и т — воспаление головки полового члена и б а л а н о - п о с т и т — воспаление головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти — наблюдаются в следующих клинических формах:

Balanitis simplex чаще всего возникает у неопрятных людей от раздражения обильно образующейся и разлагающейся спермой, а также у больных, страдающих гонореей, мягким шанкром, пер­ вичной сифиломой, мокнущими папулами, от постоянного раздра­ жения кожи гнойным отделяемым и присоединения вторич­ ной банальной инфекции. Выражается в покраснении кожи го­ ловки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, на фоне которого, вследствие мацерации эпителия, постепенно обра­ зуются поверхностные ссадины различной величины и формы. С поверхности ссадин отделяется гной. Субъективно — ощущение зуда, жара и легкой болезненности. При резко выраженном оте­ ке крайней плоти может образоваться фимоз.

Balanoposthitis erosiva circinata. На коже головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти появляются точечные, постепенно увеличивающиеся путем периферического роста серо­ вато-белые пятна, возникающие вследствие некроза и набухания эпителия. В дальнейшем мацерированный эпителий отторгается и образуются ярко-красные, резко ограниченные эрозии, окайм­ ленные узким белым ободком набухшего эпителия. Разрастаясь периферически и сливаясь, они могут образовать обширную, рез­ ко ограниченную эрозированную поверхность. Субъективно отме­ чается зуд, жжение и болезненность. Возможно осложнение фи­ мозом. Иногда на фоне эрозий, вследствие более глубокого нек­ роза, развиваются гангренозные язвы. Эрозивный баланопостйт нередко осложняется лимфангитом, увеличением и болезненно­ стью паховых лимфатических узлов.

Эрозивный баланопостйт — инфекционное, контагиозное забо­ левание, возбудителем которого чаще всего, по-видимому, явля­ ется сихмбиоз Венсана, но, возможно, и другие микроорганизмы (анаэробы, спирохеты). Возникает или спонтанно, или вследст­ вие заражения при половых сношениях.

Balanitis gangraenosa может развиваться или первично, или как более тяжелое проявление эрозивного баланопостита. Харак­ теризуется быстрым развитием островоспалительного фимоза с резким отеком и покраснением крайней плоти и выделением из препуциалыюго мешка обильного жидкого гнилостно-гнойного отделяемого с сильным запахом. Общее состояние больного на­ рушено: температура достигает 39—40°, головная боль, слабость. Местные изменения быстро прогрессируют. Кожа крайней плоти

386