4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_05

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

а/a

б/b

в/c

г/d

Рис. 5. Пациент Б., 33 года, до начала терапии.

Fig. 5. Patient B., 33 years old, before the start of therapy.

Лабораторный контроль в течение первого ме-

обратился примерно через 9 мес, когда высыпания

сяца терапии проводился 1 раз в 7 дней, далее 1 раз

стали распространяться на кожу туловища. Обостре-

в месяц. Клинические анализы крови и мочи, био-

ния в весенне-осенний период. Неоднократно по-

химический анализ крови в пределах референсных

лучал лечение в дневном стационаре, с улучшением.

значений.

Полностью высыпания никогда не регрессировали.

Клинический случай 2

Последние 3 года процесс имеет непрерывно-реци-

дивирующий характер. Аллергологический анамнез

Пациент Б., 33 года. Диагноз: вульгарный псо-

не отягощен. Наследственность отягощена по мате-

риаз, среднетяжелая степень, непрерывно-реци-

ринской линии.

дивирующее течение. Сопутствующие диагнозы:

В июле 2018 г. назначена иммуносупрессивная

врожденная аномалия правой почки. Ожирение

терапия — метотрексат (методжект) в дозе 15 мг.

I степени.

На фоне инициации методжектом испытывал дис-

Болен псориазом с 27 лет. Начало заболевания

комфорт в виде тошноты, вздутия живота, препа-

связывает с психологическим стрессом. Высыпания

рат отменен с ноября 2018 г. Примерно через 2 мес

изначально только на волосистой части головы, за-

обострение, но с большей площадью поражения.

тем распространились на кожу лица. К дерматологу

В 2019 г. проходил лечение в дневном стационаре

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

745

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

а/a

б/b

в/c

г/d

д/e

е/f

746

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

а/a

б/b

(весна—лето), рекомендовано возобновить прием

ности коленных суставов), представлен обширны-

метотрексата. С августа 2019 г. принимал метотрек-

ми бляшками сочно-розовой окраски, значительно

сат в дозе 15 мг в таблетированной форме. Тошнота

возвышающимися над уровнем кожи, состоящими

сохранялась, но в меньшей степени.

из изолированных папулезных элементов с выра-

Решением врачебной комиссии ГБУ РС(Я)

женной инфильтрацией, с серебристым шелушени-

ЯРКВД в декабре 2019 г. пациенту рекомендована

ем. Шелушение мелко- и среднепластинчатое. Псо-

терапия ГИБП — нетакимаб в комбинации с мето-

риатическая триада положительная. Дермографизм

трексатом.

красный. Суставы визуально не изменены, объем

Перед началом терапии пациент прошел стан-

движений в суставах сохранен. PASI 16,2, BSA 22,

дартные необходимые лабораторно-инструменталь-

sPGA 3, DLQI 18, NAPSI 0 (в баллах).

ные обследования, консультации специалистов, про-

Препарат нетакимаб назначен с 14.01.20 в дозе

тивопоказаний к применению ГИБП нет.

120 мг, согласно инструкции по применению препа-

Общеклинические анализы крови и мочи, биохи-

рата в виде подкожных инъекций. Инициирующий

мический анализ крови в пределах референсных зна-

курс составил 3 нед с еженедельным введением не-

чений, анализ на патогенные грибы обрезков ногте-

такимаба. В дальнейшем терапия продолжена в виде

вых пластин отрицательный, диаскинтест отрица-

ежемесячных подкожных инъекций (рис. 5–7).

тельный, рентгенологическое исследование легких

На 20-й день терапии состояние удовлетвори-

в двух проекциях — без патологии. При КТ ОГК из-

тельное. Терапию переносит хорошо. Отмечает поло-

менений в легких не выявлено, консультирован фти-

жительную динамику со стороны кожного процесса:

зиатром, туберкулез исключен. Заключение нефро-

бляшки бледно-розовой окраски с незначительной

лога: врожденная аномалия правой почки. Получа-

инфильтрацией, уменьшение шелушения. Новых

ет кетостерил.

элементов нет. Эффект нарастает. PASI 8,1, BSA 22,

Status localis: кожный процесс распространен-

sPGA 2, DLQI 10, NAPSI 0 (в баллах).

ный, локализуется на коже лица, волосистой части

На 42-й день терапии (рис. 7) пациент чувству-

головы (лобная, височные, затылочная области), ту-

ет себя удовлетворительно, лечение переносит хо-

ловища (живот, спина), верхних конечностей (раз-

рошо. Кожный процесс представлен очагами лег-

гибательные поверхности предплечий, локтевых су-

кой розоватой пигментации на месте разрешивших-

ставов), нижних конечностей (передние и задние

ся элементов. BSA 0, PASI 0 баллов, sPGA 0 баллов,

поверхности бедер, голеней, разгибательные поверх-

DLQI 0.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

747

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

748

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

Обмен опытом

Exchange of experience

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 5, с. 749-756

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 5, pp. 749-756

https://doi.org/10.17116/klinderma202019051749

https://doi.org/10.17116/klinderma202019051749

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

749

Обмен опытом

Exchange of experience

лезненность и развитие рубцовых изменений в месте

Контагиозный моллюск (КМ) — вирусный дер-

воздействия, а также сопровождаться психической

матоз, чаще наблюдаемый у детей. Ежегодно КМ

травматизацией детей [8, 9].

заражаются от 2 до 10% детей в возрасте от 1 года

Выбор терапии зависит от опыта врача, клини-

до 9 лет, распространенность заболевания в попу-

ческой картины, результатов обсуждения плана ле-

ляции варьирует, по данным разных авторов, от 5,1

чения с родителями. Приоритетными способами ле-

до 11,5% [1, 2].

чения КМ должны быть малоинвазивные методики

Заражение и распространение КМ у детей проис-

с высокой эффективностью, максимальной безопас-

ходит через тесный контакт, бытовые предметы или

ностью и отсутствием побочных явлений [12—16].

аутоинокуляцию. По данным литературы, риск зара-

В последнее время в литературе появляются дан-

жения при использовании предметов личной гигие-

ные об успешном лечении вирусных инфекций ко-

ны зараженного родственника (например, полотен-

жи, в том числе КМ, наружными средствами на ос-

ца) возрастает в 3 раза [2]. Инкубационный период

нове аммония глицирризината [15—17].

составляет от 7 дней до 6 мес.

Цель исследования — оценка эффективности

Высыпания могут располагаться на любом

и безопасности применения наружного средства на

участке кожного покрова. У детей КМ наиболее ча-

основе аммония глицирризината — Реглисам Окта-

сто локализуется на коже лица, шеи, туловища и ге-

гель (ООО «Миллор Фарма», Россия) в терапии КМ

ниталий. Типичный очаг КМ — блестящая жемчуж-

у детей.

но-белая полукруглая папула с центральным углуб-

лением, размером от 1 до 6 мм на неизмененной

Материал и методы

коже [3, 4], количество элементов может варьиро-

вать от одного до нескольких десятков. При вскры-

Под наблюдением находились 24 пациен-

тии и сдавливании образований из центрального

та (11 мальчиков и 13 девочек) в возрасте от 1 го-

углубления выделяется содержимое творожистой

да до 10 лет с верифицированным диагнозом КМ,

консистенции. Субъективные ощущения, как пра-

выставленным на основании жалоб, анамнеза, кли-

вило, отсутствуют.

нической картины и данных дерматоскопическо-

Диагноз КМ устанавливается на основании жа-

го исследования кожных высыпаний. Исследование

лоб, данных анамнеза, клинических проявлений

проводилось на базе университетской клиники При-

и, как правило, не вызывает затруднений. Для под-

волжского исследовательского медицинского уни-

тверждения диагноза используется дополнитель-

верситета.

ный метод диагностики — дерматоскопия. Харак-

Критерии включения больных в исследование:

терной дерматоскопической картиной КМ является

возраст от 0 до 18 лет, от 5 до 20 элементов КМ, диа-

центральное пупковидное вдавление, бело-желтые

метр элементов до 1 см.

аморфные структуры и периферические сосуды в ви-

Критерии исключения: возраст старше 18 лет,

де короны [5, 6].

более 20 элементов КМ, диаметр элементов более

Основные задачи лечения заболевания — предот-

1 см, атипичные формы КМ, сопутствующие сома-

вращение аутоинокуляции КМ, возникновения вто-

тические заболевания или нестабильные состояния,

ричной инфекции и рубцевания, а также прерывание

которые, по мнению исследователей, могли затруд-

дальнейшего распространения инфекции в детском

нить интерпретацию результатов лечения и привести

коллективе [5, 7].

к невозможности проведения процедур в рамках на-

Существует большое количество методов лече-

стоящего исследования, индивидуальная неперено-

ния КМ, которые можно разделить на 3 основные

симость компонентов, входящих в состав средства.

категории: механическое удаление, местная терапия

Пациенты, включенные в исследование, ран-

и системная терапия [8—11].

домизированы случайным образом на две группы.

В практической деятельности чаще используют

В 1-й группе (n=12) в качестве лечения КМ назнача-

механические методы лечения КМ (удаление пин-

ли местное средство Реглисам Октагель, которое на-

цетом, криодеструкция), которые могут вызывать бо-

носили на элементы 4 раза в день, ежедневно до их

750

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

полного разрешения. Во 2-й группе (n=12) наружную

дерматоскопа с кожей пациента заменяли отрезок

терапию комбинировали с механической деструк-

пищевой пленки.

цией элементов КМ. На первом этапе один самый

Цифровые изображения клинической и дермато-

крупный элемент КМ удаляли механическим спо-

скопической картины элементов получали при помо-

собом, после чего на участок около области деструк-

щи цифрового фотоаппарата Nikon One (Nikon, Япо-

ции (в радиусе 5–10 см), а также на другие элементы

ния) и фотоадаптора для присоединения дерматоско-

наносили Реглисам Октагель 4 раза в день, ежеднев-

па (Heine, Германия).

но до полного разрешения элементов.

До начала исследования получено добровольное

Период наблюдения составил 12 нед. Критери-

информированное согласие от родителей (законных

ями контроля лечения служили количество и раз-

представителей) всех участников клинического на-

мер элементов КМ в динамике, период (количество

блюдения в соответствии с законами Российской

недель) до полной регрессии проявлений заболе-

Федерации, правилами оформления (ICH Harmon-

вания, дерматоскопическое изображение элемен-

ised Tripartite Guidline for Good Clinical Practice, Трех-

тов КМ (табл. 1), оценка переносимости исследу-

стороннее руководство по надлежащей клинической

емого средства больным (табл. 2). На каждом при-

практике) и принципами Хельсинкской декларации

еме выполняли дерматоскопическое исследование

ВМА. Клиническое исследование одобрено локаль-

и фотодокументирование элементов КМ. Критерии

ным этическим комитетом ПИМУ Минздрава Рос-

контроля оценивали на 4-х очных визитах: 1-й день

сии и проведено в рамках одного медицинского уч-

(до лечения), 3-я, 6-я и 12-я недели от начала тера-

реждения.

пии (см. табл. 1).

Дерматоскопическое исследование осуществляли

Результаты

дерматоскопом DELTA 20 PLUS (Heine, Германия);

технические характеристики: коэффициент увели-

При оценке динамики количества и размера эле-

чения 10, фокусное расстояние от –6 до +6 диоп-

ментов КМ через 3 нед применения наружного сред-

трий, источник света светодиод (CRI >87). При дер-

ства Реглисам Октагель (2-й визит) в обеих группах

матоскопии использовали иммерсионное средство

больных новые элементы КМ не появлялись, ста-

(гель для УЗИ высокой степени вязкости) для пре-

рые не увеличивались; процесс на коже был пред-

дотвращения плотного контакта с поверхностью

ставлен множественными милиарными папулами

исследуемого новообразования и сохранения ви-

округлой формы белого цвета с гладкой блестящей

зуализации сосудистых структур дерматоскопиче-

поверхностью (рис. 1). При дерматоскопии в эле-

ской картины. Перед выполнением дерматоско-

ментах КМ сохранялось центральное пупковид-

пии каждого элемента КМ на поверхность платы

ное вдавление, бело-желтые аморфные структуры

дерматоскопа помещали отрезок пищевой пленки

и периферические сосуды в виде короны (рис. 2).

диаметром не менее 3 см. После каждого контакта

В среднем отмечалось 6–8 элементов КМ, средний

Таблица 1. Контрольные осмотры больных в процессе лечения

Table 1. Control examinations of patients during treatment

Процедура протокола

Визит 1

Визит 2

Визит 3

Визит 4

(1-й день)

(3-я неделя)

(6-я неделя)

(12-я неделя)

Осмотр врача

+

+

+

+

Оценка размера и количества элементов

+

+

+

+

Деструкция элементов КМ (2-я группа)

+

—

—

—

Дерматоскопия и фотодокументирование элементов КМ

+

+

+

+

Оценка переносимости исследуемого средства

—

+

+

+

Таблица 2. Критерии оценки переносимости средства с аммония глицирризинатом

Table 2. Criteria for assessing the tolerance of the product with ammonium glycyrrhizinate

Оценка, баллы

Характеристика переносимости

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

751

Обмен опытом

Exchange of experience

а/a

б/b

а/a

б/b

диаметр — 3 мм. У всех пациентов 2-й группы на

ства — 4 балла (побочные эффекты отсутствовали),

месте удаленных элементов КМ сформировались

2 пациента — хорошую — 3 балла (незначительные

гипопигментированные пятна. Через 3 нед от начала

побочные эффекты в виде эритемы на месте нане-

терапии Реглисам Октагелем 10 пациентов 1-й груп-

сения средства, не причинявшие серьезных проблем

пы отметили очень хорошую переносимость сред-

и не требующие его отмены). Во 2-й группе на 2-м

752

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

Обмен опытом

Exchange of experience

а/a

б/b

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

753

Обмен опытом

Exchange of experience

Многие авторы отмечают клиническое разно-

ции в детском коллективе, поэтому оставлять без ле-

образие КМ. У маленьких детей проявления КМ

чения КМ не следует. Таким образом, приоритетной

на голове и шее могут напоминать милиумы. Опи-

задачей в лечении КМ у детей является применение

саны также случаи возникновения у детей гигант-

новых наружных средств, обладающих высокой эф-

ских или бородавчатых образований, локализу-

фективностью, максимальной безопасностью, от-

ющихся на голове, шее или ягодичной области

сутствием нежелательных явлений и болевых ощу-

и имитирующих кондиломы или вульгарные бо-

щений.

родавки. В некоторых случаях гигантские пораже-

В настоящем исследовании, в педиатрической

ния могут располагаться в подкожно-жировом слое

практике врача-дерматолога, продемонстрирована

и имитировать кисту или абсцесс [12]. Следует от-

эффективность применения местного средства Регли-

метить, что при локализации КМ на конечностях

сам Октагель при лечении КМ у детей. Его основным

или в подмышечных впадинах необходимо диффе-

действующим компонентом является аммония гли-

ренцировать заболевание с синдромом Джанотти—

цирризинат, обладающий противовирусным и про-

Крости [18—23].

тивовоспалительным свойствами. Благодаря про-

У новорожденных КМ встречается очень редко,

тивовирусной активности аммония глицирризинат

только в случае вертикальной передачи инфекции

способствует регрессии элементов КМ, препятству-

от матери к ребенку во время естественных родов че-

ет распространению вируса на здоровые участки ко-

рез инфицированные родовые пути [24].

жи. Входящие в состав средства дополнительные ком-

В литературе отсутствуют строгие доказательства

поненты (декспантенол, аллантоин, тальк, экстракты

эффективности и безопасности существующих мето-

календулы, сельдерея) уменьшают симптомы раздра-

дов удаления и консервативного лечения КМ у детей

жения кожи, в частности, после механического удале-

[2], в связи с чем Van der Wouden и соавт. предложи-

ния элементов КМ. Они оказывают противовоспали-

ли выжидательную тактику ведения больных КМ.

тельное, заживляющее и антиоксидантное действия,

Однако не стоит забывать, что основной задачей

предотвращают образование рубцов. Важно отметить,

дерматовенеролога остается предотвращение ауто-

что результаты исследования в 1-й и 2-й группах па-

инокуляции и дальнейшего распространения инфек-

циентов были полностью симметричны по времени,

754

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5