4 курс / Дерматовенерология / Инфекционная_дерматология_в_практике_врачей_первичного
.pdf
а |
б |
в |
Рис. 27 а–в. Результаты лечения внутриуретральной кондиломы полового члена Солкодермом:
а — до лечения; б — сразу после обработки; в — через 5 дней
а |
б |
в |
Рис. 28 а–в. Результаты лечения кондилом аногенитальной области Солкодермом:
а — сразу после обработки; б и в — через 5 дней
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а |
б |
в |
г |
д |
Рис. 29 а–д. Результаты лечения подошвенных бородавок Солкодермом:
а — до лечения; б — после первой обработки; в — перед второй обработкой (через 15 дней); г — после второй обработки; д — клиническое выздоровление
Бактериальные дерматозы
Основные представители бактериальных дерматозов — туберкулёз кожи, лепра и кожный лейшманиоз.
Туберкулёз кожи
Код по МКБ-10: А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки.
Эритема индуративная туберкулёзная. Волчанка: язвенная. обыкновенная. Скрофулодерма.
Туберкулёз кожи — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза и характеризующееся образованием специфических гранулём на коже.
Возбудитель. Микобактерии туберкулёза — палочки 2,5 мкм в длину — кислотоустойчивы. Они не образуют спор, для них характерен полиморфизм, через каждые 20 часов их число увеличивается.
Среди возбудителей туберкулёза кожи известно три вида микобактерий:
Micobacterium tuberculosis hominis (человеческий) — 94–95%;
Micobacterium tuberculosis bovis (бычий) — 4–5%;Micobacterium tuberculosis avis (птичий) — менее 1%.
Патогенез. Микобактерии туберкулёза попадают в кожу или первично (экзогенно), или вторично (эндогенно — гематогенно, лимфогенно или per continuitatem — из первичных или вторичных очагов, при легочном или внелегочном туберкулёзе).
Кожа далеко не идеальная ткань человеческого организма для развития микобактерий туберкулёза. Во-первых, температура поверхности кожи на несколько градусов ниже, чем в легких; во-вторых, содержание кислорода существенно ниже, а СО2 — выше, чем в ткани легкого; и наконец, ткань легкого почти на 95% состоит из воды, а содержание воды в коже
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
56 |
Бактериальные дерматозы |
|
|
|
|
не.более.76%..Поэтому.туберкулёз.кожи.и.слизистых.оболочек,.
в.отличие. от. туберкулёза. легких,. почек,. других. внутренних. органов,.костей.и.суставов,.встречается.намного.реже..В.настоящее.время.1.случай.туберкулёза.кожи.в.Беларуси.приходится. почти.на.1000.случаев.туберкулёза.легких..Среди.провоцирующих.факторов.называют.острые.инфекции,.травмы,.эндокринные. расстройства,. особенно. сахарный. диабет,. гиповитаминозы,. неполноценное.питание,.другие.состояния,.приводящие.к.снижению. неспецифической. резистентности. организма.. Существенную.роль.в.патогенезе.туберкулёза.кожи.играют.массивность. инфицирования,.вирулентность.микобактерий,.состояние.иммунитета.. Туберкулёзное. воспаление. рассматривается. как. классический. пример. воспаления. на. иммунной. основе.. Ведущую. роль.при.туберкулёзе.кожи.отводят.Т-клеточному.иммунитету,.
а.значение.гуморального.звена.иммунитета,.равно.как.и.роль. аутоиммунных.реакций,.остается.дискутабельной.
Клиника.. Различают. первичный. и. вторичный. туберкулёз. кожи.
Первичный туберкулёз кожи.встречается.очень.редко,.преимущественно.у.детей.грудного.возраста..Входные.ворота.в.этом. случае. —. травмы. и. дефекты. кожи,. особенно. при. наличии. гнойничковых. заболеваний.. Уже. через. 3–4. недели. после. заражения. на. месте. внедрения. микобактерий. формируется. круп- ная.папула.красно-бурого.цвета,.а.затем.—.поверхностная.бо- лезненная.язва.диаметром.до.1–3.см.и.более.с.зернистым.дном. и.гнойным.отделяемым,.мягкими.и.подрытыми.краями..Высыпания. могут. возникнуть. на. любом. участке. кожного. покрова,. куда.проникла.туберкулёзная.палочка..Чаще.всего.это.открытые. участки.кожи.либо.слизистая.оболочка.полости.рта..В.течение. второго.месяца.возникают.лимфангит.и.регионарный.лимфаденит,.то.есть.формируется.первичный.туберкулёзный.комплекс.. Лимфоузлы.—.вначале.подвижные.и.изолированные.—.вскоре. спаиваются.между.собой.и.кожей,.нередко.вскрываются.с.образованием. язв,. напоминая. скрофулодерму.. Язва. рубцуется.
в.течение.нескольких.месяцев,.одновременно.процесс.репарации.приводит.к.петрификации.лимфатических.узлов..Туберку-
Туберкулёз кожи |
57 |
|
|
|
|
линовые пробы при первичном туберкулёзе кожи чаще отрицательные.
В настоящее время туберкулёз кожи почти у 100% болеющих туберкулёзом людей (туберкулёз легких, костно-суставной туберкулёз, туберкулёз лимфатических узлов или внутренних органов) появляется вторично.
Все формы кожного туберкулёза делятся на локализованные и диссеминированные. К локализованным формам относятся туберкулёзная волчанка, колликвативный туберкулёз кожи, бородавчатый туберкулёз кожи, язвенный туберкулёз кожи и слизистых оболочек.
Среди диссеминированных форм туберкулёза кожи выделяются папулонекротический туберкулёз, индуративный туберкулёз кожи, лихеноидный туберкулёз, или лишай золотушных, милиарная диссеминированная волчанка лица.
Локализованные формы
Туберкулёзная волчанка (люпозный туберкулёз кожи, обыкновенная волчанка)
Код по МКБ-10: А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки.
Впослевоенные годы туберкулёзная волчанка поражала
восновном детей. Сейчас встречается редко, преимущественно
увзрослых, чаще у женщин, страдающих туберкулёзом легких или лимфатических узлов.
Излюбленная локализация — лицо. Первичный элемент — бугорок (люпома) буровато-желтого или красно-коричневого цвета. Благодаря появлению рядом аналогичных элементов сыпи уже через 1,5–4 месяца формируются бляшки с фестончатыми очертаниями, возвышающимся периферическим валиком и рубчиком в центре. На формирующемся поверхностном белесоватом рубце могут появляться новые бугорки, отличающиеся мягкой консистенцией, для которых характерны два симптома: 1) симптом «яблочного желе» при диаскопии эле-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
58 |
Бактериальные дерматозы |
|
|
|
|
ментов. сыпи. (но. он. может. быть. положительным. и. при. саркоидозе. кожи);. 2).«симптом. зонда». —. ямка. на. поверхности. бугорка. после. легкого. надавливания. тупым. зондом. (причина. —. гибель. коллагеновых. волокон. в. очаге. туберкулёзного. воспаления).
При. более. сильном. надавливании. зонда. на. бугорок. возможно.его.проваливание,.что.сопровождается.болезненностью. и.появлением.капельки.крови.(при.розацеа.этого.не.наблюдается)..Реакция.Пирке.обычно.положительная.
Известно.несколько.клинических.вариантов.туберкулёзной. волчанки:.плоская;.язвенная,.или.мутилирующая;.опухолевидная;. бородавчатая,. или. папилломатозная;. псориазиформная. туберкулёзная.волчанка.с.обилием.серовато-белых.чешуек.на. поверхности..Известны.случаи.изолированного.поражения.слизистой.рта.и.носовой.перегородки.с.перфорацией.последней.
Течение. вульгарной. волчанки. многолетнее,. ухудшение. —. зимой..Возможны.осложнения:.рожистое.воспаление.и.люпускарцинома. (плоскоклеточный. рак. с. быстрым. метастазированием).
Патоморфология. В.основе.бугорков.—.инфекционная.гра- нулёма. с. преобладанием. эпителиоидных. клеток. с. казеозным. некрозом. в. центре,. вокруг. которого. —. обилие. лимфоцитов. и.гигантских.клеток.Лангханса..Обнаруживаются.туберкулёзные.палочки.
Диагноз.основан.на.данных.анамнеза,.клинической.картине. болезни,. симптомах. туберкулёзного. бугорка,. обнаружении. в.соскобах.из.язв.или.в.патоморфологических.препаратах.микобактерий.туберкулёза,.данных.биопсии.
Дифференциальная диагностика.проводится.с.серпигинирующим,. или. ползущим,. бугорковым. сифилидом,. сгруппированным.бугорковым.сифилидом,.туберкулоидной.лепрой,.хромомикозом,.кожным.лейшманиозом,.туберкулоидной.формой.
В.пользу.бугоркового.сифилида.будет.говорить.бледно-крас- ный.цвет.с.синюшным.оттенком.бугорков,.их.плотноэластичная. . консистенция,.отрицательные.симптомы.«зонда».и.«яблочного. желе»,. сравнительно. быстрая. эволюция. (несколько. месяцев),.
Туберкулёз кожи |
59 |
|
|
|
|
отсутствие рецидивов бугорков на рубцах и положительные трепонемные серологические тесты.
Для очагов туберкулоидной лепры характерны отрицательные волчаночные симптомы, ранняя потеря температурной и болевой поверхностной чувствительности, потоотделение в очаге.
При туберкулоидной форме кожного лейшманиоза бугорки болезненные при пальпации, оставляют втянутые рубчики.
Очаги хромомикоза чаще локализуются на туловище и конечностях, волчаночные симптомы — отрицательные, в биопсированных кусочках кожи из очага обнаруживаются черные овальные или сферические тельца возбудителя.
Колликвативный туберкулёз кожи (скрофулодерма)
Код по МКБ-10: А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки.
Различают первичную скрофулодерму, развивающуюся вследствие гематогенного распространения микобактерий из первичного очага при резком снижении иммунитета, и более часто регистрируемую вторичную скрофулодерму, возникающую вследствие лимфогенного распространения возбудителя из пораженных туберкулёзом лимфатических узлов или очагов туберкулёза костей и суставов.
Первичная скрофулодерма характеризуется появлением в подкожной клетчатке (преимущественно в области конечностей) небольших подвижных и безболезненных узлов, которые в дальнейшем увеличиваются в размерах и вскрываются с образованием вяло гранулирующих язв. Язвы заживают медленно, с образованием мостиковидных рубцов с неровной поверхностью.
Излюбленной локализацией вторичной скрофулодермы являются околоушная, подчелюстная и надключичная области, возможно двустороннее поражение. Первичный элемент — узел в подкожной клетчатке, не спаянный с кожей, по мере роста узел размягчается, кожа над ним краснеет. Обычно узлы множественные, спустя несколько месяцев происходит их
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
60 |
Бактериальные дерматозы |
|
|
|
|
вскрытие,.образуются.свищи.и.глубокие.язвы.с.мягкими.подрытыми. краями,. которые. имеют. линейную. или. извилистую. форму.и.мягкое.дно.которых.покрыто.грануляциями.и.желтоватыми.казеозными.массами,.после.отторжения.образующими. втянутые. мостикообразные. рубцы.. У. большинства. больных. имеется.выраженная.реакция.на.туберкулин.
Гистологически.в.глубоких.слоях.дермы.определяется.клеточный.инфильтрат.в.виде.узла,.состоящего.из.массы.эпителиоидных.клеток,.образующих.бугорок,.окруженный.лимфоидными. элементами,. в. центре. —. творожистый. некроз.. Микобактерии. обнаруживаются.по.периферии.казеозного.участка.
Дифференциальная диагностика. скрофулодермы. проводится:
с.сифилитической.гуммой.(отличия:.другая.локализация,. наличие. некротического. стержня. в. язве,. звездчатый. рубец. по. заживлению,.положительные.трепонемные.серореакции);
актиномикозом.(отличия:.инфильтрат.деревянистой.плот- ности,.жидкое.гнойное.и.гнойно-кровянистое.отделяемое.с.на- личием.друз.желтого.цвета);
хронической.язвенной.вегетирующей.пиодермией.(отли- чия:.локализация.в.области.подмышечных.и.пахово-бедренных. складок,. на. ягодицах;. плотные. инфильтраты,. множественные. сообщающиеся.свищи.с.яркой.гиперемией.вокруг).
Бородавчатый туберкулёз кожи
Код по МКБ-10: А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки.
Это. суперинфекция,. при. которой. микобактерии. попадают. в. кожу. уже. инфицированных. людей,. или. аутоинокуляция,. хотя. не. исключается. и. гематогенный. путь. попадания.. Основ- ной.возбудитель.—.M. tuberculosis bovis.(бычий.тип)..Заражение.происходит.при.контакте.с.тушами.больных.животных.или. с. трупами. больных. людей.. Основной. контингент. —. хирурги,. патологоанатомы,.ветеринарные.врачи,.мясники.
Туберкулёз кожи |
61 |
|
|
|
|
Первичный элемент — папула. Локализация — открытые участки тела, преимущественно тыл кистей, в местах минимального повреждения кожи. Очаги поражения — воспа лительные бляшки различной формы и размеров, с четкими границами, коричневато-красного цвета, с папилломатозной, шероховатой поверхностью. Поражения характеризуются медленным прогрессивным ростом, без лечения могут сохраняться многие месяцы и даже годы. Возможны изъязвления с большим количеством микобактерий в отделяемом язв. Можно выделить три зоны очага: в центре — бородавчатые разрастания высотой до 1 см, затем зона корок, трещин с синюшно-красноватым валиком по периферии, самая крайняя зона — синеватый венчик
ввиде каймы на границе со здоровой кожей. Очаг обычно одиночный. После разрешения очага остается слабо выраженная рубцовая атрофия. Туберкулиновые реакции положительные, хотя и менее выражены, чем при туберкулёзной волчанке.
Гистология. Наблюдается гиперкератоз, папилломатоз, сочетание воспалительной и гранулематозной реакций в дерме, микобактерии обнаруживаются с трудом. Типичные бугорки
вбиоптате выявляются не всегда, особенно в застарелых элементах сыпи.
Дифференциальная диагностика бородавчатого туберкулёза проводится:
с хронической язвенной вегетирующей пиодермией (отли-
чия: островоспалительная реакция вокруг язв, чаще поражены нижние конечности, неприятно пахнущее серозно-гнойное отделяемое, склонность к развитию новых язвенных дефектов);хромомикозом (отличие: очаги на туловище и конечностях, обнаружение возбудителя при микологическом исследо-
вании или биопсии);бородавчатым красным лишаём (отличия: преимуще-
ственная локализация очагов на голенях, отсутствие трех зон в очаге поражения, отсутствие рубцевания, интенсивный зуд, разная гистологическая картина).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
62 |
Бактериальные дерматозы |
|
|
|
|
Язвенный туберкулёз кожи и слизистых оболочек (туберкулёз естественных отверстий)
Код по МКБ-10: А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки.
Встречается. редко.. Является. результатом. массивной. аутоинокуляции.при.экссудативном.туберкулёзе.легких.или.желу- дочно-кишечного.тракта,.реже.—.мочеполовых.органов..Харак- терно.появление.милиарных.узелков.розового.или.желтоватого. . цвета.на.слизистых.оболочках.полости.рта.или.половых.органов,.вокруг.естественных.отверстий..Нередко.поражаются.кончик.языка.и.его.боковые.края,.мягкое.и.твердое.нёбо..Узелки. и.мягкие.узлы.сравнительно.быстро.превращаются.в.пустулы,. последние. сравнительно. быстро. вскрываются,. образуются. небольшие.болезненные.язвы.с.фестончатыми.очертаниями,.подрытыми. краями. и. неровным. зернистым. дном. (некротические. бугорки.серовато-желтого.цвета.—.зерна.Треля)..Язвочки.могут. сливаться.в.долго.существующие.обширные.язвенные.поверхности.. У. больных. туберкулёзом. желудочно-кишечного. тракта. высыпания. локализуются. вокруг. ануса.. Регионарные. лимфоузлы.увеличены.и.болезненны.
Гистология.. В. глубоких. слоях. дермы. наблюдаются. тубер- кулоидные.гранулёмы,.в.более.поверхностных.—.воспалитель- ная. реакция. вокруг. изъязвления;. легко. обнаруживаются. микобактерии.туберкулёза.
Туберкулиновые. реакции. чаще. отрицательные,. но. могут. быть.и.гиперергическими.
Дифференциальная диагностика. туберкулёза. естественных. отверстий.проводится:
с.сифилитическими.папулами.и.эктимами.(отличия:.явле- ния.эритематозно-папулёзной.сифилитической.ангины.безбо- лезненны,.температура.тела.не.повышена,.подчелюстные.лимфоузлы.безболезненные,.лишь.несколько.увеличены.в.размерах;. широкие. кондиломы. и. мокнущие. папулы. аногенитальной. области. безболезненны,. в. отделяемом. легко. обнаруживаются. бледные. трепонемы;. серологические. тесты. нетрепонемные. и.трепонемные.резко.положительные);