4 курс / Дерматовенерология / Диетология_в_дерматологии_Сингур_О_А_,_Сингур_Л_Г

Наиболее частой причиной развития АД у детей первого года жизни служит аллергия на белки коровьего молока.

В качестве заменителей коровьего молока рекомендуется использование соевых смесей (Алсой, Бона-соя, Нутрилак-соя, Симилакизомил, Тутелли-соя, Фрисосой, Хумана СЛ, Энфамил-соя). В случае аллергической реакции на белки сои следует попробовать смеси на основе продуктов высокого гидролизата молочного белка – Альфаре, Алиментум, Пепти-Юниор, Прегестимил, Нутрамиген. Смеси на основе продуктов частичного гидролизата молочного белка (Хумана ГА1, Хумана ГА2, Фрисопеп) применяются для детей со слабой или умеренной чувствительностью к белкам коровьего молока, их употребляют также для профилактики молочной аллергии у детей из группы риска по развитию АД.

Дети со слабой чувствительностью к белкам коровьего молока переносят кисломолочные смеси – Агу-1, Агу-2, ацидофильную смесь Малютка, Бифилин. В питании таких детей в возрасте страше 7 месяцев можно использовать неадаптивные кисломолочные продукты (кефир, биокефир, Биолакт, Ацидолакт), а также напитки, полученные путем сквашивания сухого коровьего молока или молочных смесей специальными заквасками, содержащими бифидобактерии и ацидофильные палочки (Наринэ, Ацидофлора).

Прикорм детям, страдающим АД, назначается примерно в те же сроки, что и здоровым детям. Введение каждого нового продукта должно проходить под строгим наблюдением педиатра и дерматолога. Мать должна быть информирована о правилах введения прикорма, исходя из вышеописанных рекомендации.

У детей до 3 лет пищевая аллергия считается основной причиной АД, но с возрастом она теряет свою ведущую роль. Длительность исключения аллергенного продукта определяется индивидуально и должна составлять не менее 6-12 месяцев.

Глава IV

КРАПИВНИЦА

Крапивница – заболевание токсико-аллергического характера, которое развивается в результате воздействия аллергенных токсичных веществ эндогенного и экзогенного происхождения, сопровождающееся зудом. Заболевание может иметь острое и хроническое течение, проявляться в виде острых вспышек длительностью от нескольких часов до нескольких дней, недель, месяцев и даже лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Крапивница вызывается разнообразными эндогенными и экзогенными факторами.

Эндогенные факторы: пищевые (пищевые добавки, консерванты, яйцо, молоко, грибы, клубника, некачественные, испорченные продукты и др.), лекарственные вещества (аспирин, антибиотики, вакцины, лечебные сыворотки и др.), механические, физические, химические факторы.

Уртикарные высыпания могут появляться после укусов насекомых (клопы, блохи, москиты и др.), от прикосновения к некоторым растениям (крапива), может возникать токсикоз у беременных, при заболеваниях кроветворных органов, злокачественных новообразованиях и др.

Эндогенные факторы: нервно-эндокринные расстройства, интоксикации, очаги фокальной инфекции; накопление в тканях химически активных веществ типа гистамина; поражения желудочно-кишечного тракта; инфекции; болезни крови; иммунодефицитные состояния; гестоз беременных.

Хронические формы крапивницы, как правило, связаны с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, глистными инвазиями, лямблиозом желчных путей, наличием фокальной инфекции.

Различают острую крапивницу (искусственную, симптоматическую), в том числе острый ограниченный отек Квинке, хроническую рецидивирующую крапивницу, хроническую стойкую папулезную крапивницу, солнечную крапивницу, психогенную крапивницу.

В основе развития заболевания лежит гиперчувствительность немедленного и замедленного типа, обусловленная высоким содержанием в сыворотке крови биологически активных веществ, которые оказывают токсическое влияние на стенки кровеносных сосудов, повышая их проницаемость.

Важную роль в патогенезе крапивницы играет медиатор гистамин. Обычно он находится в связанном состоянии с внутриклеточными тканевыми белками в тучных клетках и базофилах. Реакция между антигеном и фиксированными на тучных клетках антителами приводит к активации протеаз (трипсин), под воздействием которых освобождается гистамин, а также выделяются серотонин, ацетилхолин, брадикинин, медленно действующая субстанция, проявляется потенцирующее действие гистамина. Определенную роль в развитии крапивницы играют функциональные нарушения вегетативной нервной системы с ее регуляторным центром – гипоталамусом, в котором, благодаря наличию холинергических и адренергических центров, происходит переключение нервных импульсов на гуморальные.

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

1.Полное устранение причинно-значимых пищевых аллергенов.

2.Обеспечение потребностей организма в основных питательных веществах за счет замены исключенных продуктов на продукты-заме- нители, несодержащие аллергены.

3.Постепенное расширение рациона питания с введением ранее исключенных продуктов с учетом их индивидуальной переносимости

ипредрасположенности к аллергии.

4.Подвергать употребляемые в пищу продукты специальной кулинарной обработке.

Запрещаются:

•наваристые бульоны;

•  соленые, острые и жареные блюда; •  копчености и консервированные продукты;

•  пряности, фастфуд и другие, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты) – мармелад, зефир, пастила, пирожные, торты, фруктовые воды, сиропы и др.;

•  следует отказаться от яиц, рыбы, икры;

•меда, шоколада;

•кофе, какао;

•  ягод, фруктов и овощей оранжевого и красного цвета (клубника, малина, персики, цитрусовые, морковь, помидоры).

Ограничивают:

•  муку, хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия; •  цельное молоко, творог, сметану, сливки, сливочное масло; •  сахар до ½ возрастной нормы; •  соль до 2-3 г/сут.

К продуктам, рекомендуемым для включения в диету при крапивнице принадлежат:

•  ягоды и фрукты светлой окраски: груши, яблоки (белый налив, ранет), белая (желтая) смородина, желтая черешня, крыжовник, бананы;

•  овощи зеленой и белой окраски: белокочанная, цветная и брюссельская капуста, кабачки, репа, картофель, патиссоны, брюква, огурцы;

•  кисломолочные продукты (кефир, биолакт, простокваша, ацидофилин, мацони);

•  крупы (рисовая, гречневая, овсяная, перловая); •  мясо (говядина, нежирные сорта баранины, кролик, индейка);

•  масла растительные (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое) и топленое сливочное;

•  хлеб (пшеничный второго сорта); •  сахар (фруктоза, ксилит).

При приготовлении блюд рекомендуется соблюдать следующие основные правила кулинарной обработки продуктов:

•  пища готовится на пару или отваривается; •  картофель и крупы предварительно вымачиваются в холодной

воде в течение двенадцати-восемнадцати часов; •  мясо дважды вываривается.

Глава V

ПСОРИАЗ

Псориаз – папулосквамозный дерматоз мультифакториальной природы с генетической, липидной и иммуноопосредованной направленностью. Характеризуется гиперпролиферацией клеток в эпидермисе с формированием кератинизации, различной степени выраженности воспалительной реакцией в эпидермисе и дерме, изменениями в различных органах и системах.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология псориаза неизвестна. Ведущими причинами его развития являются генетическая предрасположенность, липидные нарушения, иммунологическая нестабильность и очаговая хроническая инфекция.

Известна генетическая детерминация нарушений липидного

иуглеводного обмена. Метаболический синдром и гиперлипидемию

убольных псориазом выявляют значительно чаще, чем в среднем в популяции. Отмечена высокая встречаемость атеросклероза и, как следствие, сердечно-сосудистых осложнений. Обнаружены окисленные липопротеины низкой плотности в больших количествах в псориатических бляшках, нарушения метаболизма незаменимых жирных кислот, липопротеинов, гиперпродукция свободных радикалов и оксида азота, участвующих в процессах кератинизации.

Многие аспекты механизма возникновения и развития псориаза остаются недостаточно изученными. Сообщения о поражении внутренних органов дают возможность рассматривать его не только как заболевание с поражением кожи, но и как системный патологический процесс, сущность которого наиболее полно отражается термином «псориатическая болезнь» (у больных псориазом наблюдаются поражения суставов, печени, желчного пузыря, почек, надпочечников, желудка, 12-перстной кишки, щитовидной железы, сердечно-сосудистые заболевания). Наследственная передача подтверждается данными эпидемиологических исследований, но остается не полностью определенной.

Сезонность течения, возникновение или обострение после перенесенных: ангины, гайморита, тонзиллита, холецистита, гепатита

идругих заболеваний, являются причиной изучения роли хронических очагов микробной и вирусной инфекций и вызываемой ими сенсибилизации организма. Описаны случаи начала или обострения псориаза после приема некоторых медикаментов (тербинафин, анаболические стероидные гормоны, α-, β- и γ-интерферон и др.).

Зачастую стресс предшествует появлению и обострениям псориаза (неприятности в семье и на работе, опросы и экзамены в школе, трагедии и др.).

Общеизвестны нервно-психические расстройства, связанные с отрицательными психогенными факторами (реакция больного на кожные изменения и сопутствующие этому неудобства – астенический, депрессивный, невростенический, мнительный, вегетативно-сосуди- сто-дистонический или вегетативно-сосудисто-висцеральный синдромы с невротическими реакциями).

Иммунологические аспекты псориаза основаны на концепции, что псориатические кератиноциты содержат на своей поверхности специфические антигены, которые взаимодействуют с иммунной системой и в результате иммунного ответа происходит выброс антител против продуцируемого чужеродного кератина (образуются иммунные комплексы).

Изменения иммунной системы выявлены на клеточном и на гуморальном уровнях, и заключаются в изменениях содержания иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунных комплексов, пула лимфоцитов в периферической крови, В- и Т-популяций

исубпопуляций лимфоцитов, клеток-киллеров, фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов.

Первичные изменения при псориазе происходят на уровне клеток дермального слоя и эпидермиса. Нарушения регуляции в клетках дермы вызывают избыточную пролиферацию в основном нормального эпидермиса. Гиперпролиферация кератиноцитов приводит к секреции цитокинов и эйкозаноидов, которые обостряют кожное воспаление. В очагах поражения эпидермиса клетки, презентирующие антиген, продуцируют интерлейкин-1. Интерлейкин-1 идентичен фактору активации Т-лимфоцитов эпидермиса, который продуцируется кератиноцитами и активирует лимфоциты тимуса. Интерлейкин-1 обусловливает хемотаксис Т-лимфоцитов и за счет стимулирования их миграции в эпидермис может отвечать за инфильтрацию эпидермиса этими клетками. Интерлейкины и интерфероны, продуцируемые Т-лимфоцитами, сами могут быть медиаторами в процессах гиперпролиферации кера-

тиноцитов, медиаторами воспаления, способствуя поддержанию порочного круга, который определяет хронический характер псориаза.

ДИЕТА ПРИ ПСОРИАЗЕ

Диета при псориазе основана на соблюдении кислотнощелочного баланса в организме. Кислотообразующие продукты должны составлять не более 20-30 % ежедневного рациона (злаки, рыба, птица, мясо, молочные продукты, яйца, растительное масло). Остальные 70-80 % приходятся на щелочеобразующие продукты (воды, фрукты, овощи, соки) (табл. 2).

Питьевой режим – необходимо ежедневно употреблять не менее 1,5 литров чистой негазированной воды.

•  Свежевыжатый фруктовый или овощной сок обязательно должен присутствовать в ежедневном рационе.

•  Травяные чаи и настои лечебных трав помогут очистить организм от токсинов.

•  Добавление в пищу лецитина способствует восстановлению щелочного баланса. Рекомендуется принимать 5 дней в неделю по 1 ст. ложке гранулированного лецитина.

•  Необходимо контролировать ежедневное опорожнение кишечника. Для стимулирования нормального стула следует принимать утром натощак по 1 ст. ложке оливкового масла.

•  Нельзя одновременно употреблять цитрусовые и молочные продукты.

•  Не следует сочетать крахмалсодержащие продукты и мясо.

•  Не рекомендуется совмещать за один прием пищи любые фрукты с мучными продуктами и злаками.

•  Полезно будет обогатить свой рацион продуктами, содержащими большое количество клетчатки (цельнозерновой хлеб, миндаль, фрукты, цельнозерновые каши). Клетчатка способствует очищению толстой кишки.

•  Необходимо исключить из рациона питания жареные, копченые, соленые и консервированные продукты.

•  Удалить продукты, содержащие большое количество сахара и жиров, а также искусственные красители и добавки.

•  Целесообразно устраивать разгрузочные, или, как их еще называют, контрастные дни с периодичностью 1-2 раза в неделю. Это способствует изменению обмена веществ и мобилизации имеющихся жировых отложений. Для разгрузочных дней можно предложить:

1) мясной – 400 г отварной несоленой говядины (из расчета на взрослого человека) съедается в течение всего дня за 5 приемов; 2 раза в день добавляется по 100 г гарнира (сырая белокочанная капуста, морковь, огурцы); за весь день нужно выпить 2 стакана отвара шиповника или несладкого и некрепкого чая;

2)творожно-кефирный – 400 г обезжиренного творога и 500 мл кефира делится на 5 приемов;

3)яблочный – в течение дня съедается 1,5 кг яблок кислых сортов, жидкость пить нельзя;

4)кефирный – в течение дня выпивается 1,5 л кефира;

5) овощной – на весь день потребуется 1,5 кг овощей (кроме картофеля) в любой кулинарной обработке, но лучше всего в тушеном виде (это количество делится на 5 приемов); за день нужно выпить 2 стакана отвара шиповники или некрепкого и несладкого чая.

•  При псориазе, осложненном артрозами или полиартритом, рацион необходимо строить на основе диеты № 10, учитывая особенности течения болезни, ее стадии, наличие функциональных изменений во внутренних органах, а также назначенное лекарственное лечение.

•  При острых явлениях со стороны пораженных суставов (боль, увеличение в размерах и пр.) применяется диета с ограничением количества потребляемых углеводов до 200-250 г (соответствует 30 г сахара) и белков – до 70-80 г. Следует также уменьшить количество выпиваемой за день жидкости до 1 л. Пищу рекомендуется готовить без добавления соли, 3-5 г ее выдается больному, чтобы он мог подсолить блюда по своему усмотрению.

•  Диету необходимо обогатить витаминами, особенно С и Р. В связи с этим полезно пить отвары шиповника, рябины, облепихи, компоты из плодов и овощей, а также соки. Принимать пищу нужно не менее 6 раз в день. Мясо и рыбу следует употреблять в отварном виде, а мясные и рыбные бульоны исключить совсем.

•  Необходимо повысить количество калия в диете (особенно, если приходится лечиться гормонами), за счет употребления в пищу кураги, изюма, чернослива, свежих овощей и фруктов, и кальция за счет увеличения количества молочных продуктов.

•  При проведении интенсивного лечения глюкокортикостероидами, салицилатами и нестероидными противовоспалительными препаратами (такими, как ибупрофен, бруфен, ортофен, метиндол и др.) необходимо дополнительно подкорректировать диету, чтобы избежать побочных эффектов от перечисленных лекарств. В частности, следует увеличить потребление продуктов, содержащих полноценный белок и липотропные вещества (творог, блюда из нежирных сортов мяса, рыбу, морепродукты, печень), а также продуктов, в состав которых входит калий. Одновременно необходимо уменьшить количество углеводов в дневном рационе, в особенности за счет сахара, исключить тугоплавкие жиры (говяжий, комбижир) и источники щавелевой кислоты (щавель и др.), резко уменьшить количе-

ство поваренной соли. Предпочтение следует отдавать гречневой и овсяной кашам.

•  При вялотекущем псориатическом полиартрите полезно устраивать разгрузочные дни, в течение которых рекомендуется употреблять только свежие овощи и фрукты.

•  Если болезнь протекает доброкачественно и без функциональных изменений пищеварительных органов, можно придерживаться диеты № 15 при условии строжайшего соблюдения режима питания, ограничения количества пищи и исключения из рациона жирных сортов мяса, копченостей, пряностей, острых закусок, а также сдобного и слоеного теста. Питаться следует 5-6 раз в день небольшими порциями. Для того чтобы снизить аппетит, рекомендуется вводить между основными приемами пищи малокалорийные продукты, главным образом, натуральные овощи и фрукты – капусту, морковь, репу, брюкву, яблоки и др.

Список разрешенных при диете продуктов:

1. Фрукты, ягоды: яблоки, инжир, финики, абрикосы, виноград, киви, персики, цитрусовые, бананы, дыня, большинство ягод.

2.Овощи: капуста, свекла, морковь, кабачки, тыква, огурцы, лук, чеснок.

3.Рыба: тунец, камбала, треска, палтус, окунь, лосось, сиг, форель, сардины, макрель. Необходимо употреблять в запеченном или отварном виде не менее 4 раз в неделю.

4.Мясо: отварная или запеченная баранина без жира (употреблять не более 170 г за один прием 2 раза в неделю), курятина без кожи.

5.Молочные продукты: молочные и кисломолочные с пониженным содержанием жира или обезжиренные (кефир, творог, йогурт, молоко, несоленый сыр).

6.Отварные яйца не более 1-2 раз в неделю.

7.Злаки: овсянка, пшено, греча, пшеница, ячмень, рис коричневый

идикий, отруби, кукурузная крупа.

8.Мучные изделия: макароны из муки грубого помола твердых сортов пшеницы, цельнозерновой хлеб, кукурузная мука.

9.Масло: оливковое, подсолнечное, кукурузное, хлопковое, рапсовое, сливочное с низким содержанием жира.

Напитки: травяные отвары и настои, свежевыжатые соки из разрешенных овощей и фруктов, отвар из арбузных семечек.

Запрещенные продукты: