4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

261

верификацию клинических, психологических и эпидемиологических характеристик изу-

ченных состояний; разработка основных принципов организации помощи и терапии, ре-

ализующих современные тенденций развития интегративной медицины.

6.Соответственно, в работе решались следующие задачи: Построение концеп-

туальной теоретической модели психических расстройств, реализующихся в простран-

стве кожного покрова, представляющих собой континуум ранжированных по степени тяжести (от невротического полюса к бредовому) психодерматологических синдромов;

7.Разработка типологической дифференциации (систематики) изученных рас-

стройств, учитывающей интеракции коэнестезиопатий и ассоциированных психопато-

логических проявлений, а также дерматологических симптомов;

8. Определение сравнительных психологических характеристик коэнестезиопатий при выделенных типах психодерматологических синдромов на основе анализа структу-

ры словарей интрацептивных ощущений;

9.Верификация ключевого эпидемиологического показателя (распространенности),

как для всей совокупности психодерматологических синдромов, так и дифференциро-

ванно по отдельным клиническим категориям;

10. Определение основных принципов организации помощи и разработка методов комбинированного (психофармакотерапия, психотерапия, дерматотропная терапия) ле-

чения, дифференцированного в соответствии с предложенной систематикой изученных расстройств;

Для решения задач исследования были сформированы и изучены две выборки – клиническая (n=193; 147 жен.; ср. возраст – 54,4±16,9 лет) и эпидемиологическая (n=1545; 923 жен.; ср. возраст - 45,7±48,2 лет) – из числа пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью и обследованных на базе подразделений клиники кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю. Олисова) университетской клинической больницы №2 (главный врач – проф. М.А. Газимиев) и межклинического психосоматического отделения (зав. отделением – акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова, части из которых в дельнейшем проводилось более детальное обследование и лечение в условиях психиатрического стационара – клиники ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН (директор – акад.

262

РАН А.С. Тиганов).

Поскольку в МКБ-10 единый класс расстройств, объединяющий исследуемые нарушения, отсутствует, для более адекватного решения поставленных задач были сформулированы исследовательские критерии включения, составленные таким образом, чтобы уже при формировании клинической выборки создавались условия для изучения полного спектра

психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова.

В клиническую выборку исследования включались больные с признаками психической патологии, проявляющейся псевдосоматическими симптомами,

реализующимися в сфере кожного покрова, но не имеющими объективного дерматологического обоснования. Это предполагало выявление соматоформных нарушений по типу вегетативной дисфункции кожного покрова или самоиндуцированных (артифициальных) проявлений при несоответствии

дерматологического статуса клинической картине известных дерматозов.

В клиническую выборку не включались больные с объективно

подтвержденной дерматологической/паразитарной или системной

(соматической/неврологической) патологией, сопровождающейся кожными симптомами (болезни печени, почек, сахарный диабет, болезни крови, гипо- и

гипертиреоидизм, травмы нервных стволов, опухоли ЦНС); тяжелой психической патологией (умственной отсталости, выраженная деменция,

зависимости от психоактивных веществ), затрудняющих детальное психопатологическое обследование. В клиническую выборку исследования вошли пациенты старше 18 лет с длительностью расстройств не менее 1,5

месяцев. Обязательным условием проведения психиатрического обследования было добровольное информированное согласие пациентов.

В качестве основных методов настоящего исследования выбраны

психопатологический, клинико-эпидемиологический, психологический.

Привлечение данных катамнестического исследования представлялось адекватным для суждения о динамике изучаемых состояний. Фактура

клинического материала обусловила необходимость проведения

263

квалифицированного дерматологического обследования пациентов. Каждый больной клинической выборки был консультирован сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова – проф. А.Н. Львовым, асс. к.м.н. А.В. Миченко, асп. С.И. Бобко.

Все пациенты эпидемиологической выборки были консультированы амбулаторно врачами клинико-диагностического отделения клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Психопатологическая оценка больных клинической выборки проводилась в рамках клинических разборов, осуществлявшихся под руководством академика РАН проф. А.Б. Смулевича с участием сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН и кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Для определения психологических факторов, соучаствующих в вовлечении кожных покровов в психопатологический процесс, ряду пациентов клинической выборки (37,3% – 72 из 193 набл.) было проведено комплексное психологическое обследование с сочетанием методов семантического анализа и патопсихологического эксперимента. Обследование осуществлялось с участием м.н.с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН А.А. Ермушевой.

С помощью методики «Классификации ощущений» [114] изучался словарь интрацептивных ощущений, связанных с заболеванием. Для выявления особенностей восприятия кожных покровов и наиболее диффузных, трудно локализуемых кожных сенсаций, а также представлений о болезни использовалась методика «Шкалы оценки кожи» [11].

Верификация эпидемиологических характеристик психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, осуществлялась в

264

эпидемиологической выборке (n=1545) при проведении специально спланированного сплошного, поперечного (одномоментного) исследования,

предполагавшего последовательный однократный учет всех пациентов,

консультированных амбулаторно в клинико-диагностическом отделении клиники кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю. Олисова) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с апреля 2012 г. по июль 2012 г. включительно.

Эпидемиологическое исследование проводилось в соответствии с организационными принципами модели «встречного движения» [2; 101],

предполагающей двустороннюю направленность медицинской помощи,

ориентированной на комплексный междисциплинарный подход с привлечением дерматологов и психиатров («междисциплинарный тандем»). Соответственно процедура обследования включала три последовательных этапа: (1)

консультацию дерматолога, имеющего опыт предварительной работы в

«междисциплинарном тандеме»; (2) консультацию психиатра – при подозрении дерматолога в отношении психических расстройств и согласии больного на такое обследование; (3) консилиум («обратная связь»), предполагавший совместное обсуждение с формулированием заключительного диагноза. Результаты обследования заносились в специально разработанную регистрационную форму.

Разработка оптимальных подходов к лечению изученных состояний осуществлялась при анализе результатов натуралистического открытого исследования комбинированной терапии у 151 из 193 (78,2%) пациентов клинической выборки. В его ходе учитывалась роль в становлении обсуждаемых симптомокомплексов сеносопатий, прежде всего, коэнестезиопатий.

Соответственно для оценки редукции базисных расстройств применялась визуальная аналоговая шкала интенсивности телесных сенсаций (VAS-S); для формализованной оценки динамики ассоциированных психопатологических нарушений использовались подшкала тревоги (HADS-A) госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкала кожных экскориаций (SPS), шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) – пункт I, бред. Методика терапевтической фазы исследования предполагала назначение всем пациентам, составившим выборку

265

настоящего исследования, курсовой психофармакотерапии (после получения информированного согласия, в соответствии со стандартными показаниями и в дозах, рекомендованных инструкциями по применению), которая дополнялась индивидуализированными психотерапевтическими воздействиями. Длительность каждого курса терапии была унифицирована и составляла 4 недели, по истечении которых оценивалась общая эффективность и безопасность лечения (клинически,

а также с помощью формализованных шкал).

Для статистической обработки данных использовалась программа

STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc.). Применялись методы описательной и аналитической статистики (параметрические/непараметрические критерии).

Различия считались статистически значимыми при р<0,05. При обработке результатов психологического обследования использовался метод кластерного анализа.

В результате изучения клинической выборки исследования (193 набл.) при учете данных доступных публикаций [97; 102; 104; 121] разработана концепту-

альная психопатологическая модель бинарной структуры психических рас-

стройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову и манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза – диа-

гностированного кожного заболевания. В соответствии с предложенной моделью расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, формируются при облигатном соучастии расстройств коэнестезиопатического ряда, а также других сенсопатий, выступающих в форме базисных феноменов, и ассоциированных с ними психопатологических проявлений идеаторного круга – вторичных или про-

изводных психопатологических образований. В свою очередь с последними со-

пряжена соответствующая артифициальная (самоиндуцированная) и соматоформ-

ная (по типу вегетативной дисфункции) кожная симптоматика. Манифестирую-

щие таким образом сложные симптомокомпклесы – психодерматологические синдромы – образуют континуум последовательно утяжеляющихся от невротиче-

ского к бредовому регистру расстройств: кожный органный невроз, синдром ко-

энестезиопатических конфабуляций, синдром компульсивных/импульсивных экс-

266

кориаций, ограниченная ипохондрии, коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами.

Ниже последовательно рассматриваются психопатологические и дерматоло-

гические характеристики психических расстройств, реализующихся в простран-

стве кожного покрова.

При кожном органном неврозе (46 набл.; 37 жен., 9 муж.) [84] базисная составляющая – соматоформный зуд – представлена гомономными обычной те-

лесной чувствительности кожными сенсациями: диффузное чувство жара, напря-

жения, стягивания или распирания, сухости или мокнутия кожи с изменчивой ло-

кализацией. При этом распространенность зуда ограничена «одномерной» плос-

костью – поверхностью кожного покрова. Характерна невысокая интенсивность телесных сенсаций: от 3 до 6 баллов, в среднем – 4,8±1,9 баллов по десятибалль-

ной визуальной аналоговой шкале (VAS). Моторная активность ограничивается преимущественно поглаживанием, сдавливанием, растиранием (щадяще обраще-

ние с больным органом – кожей), в то время как истинные расчесывания с участи-

ем ногтевых пластин редки, непродолжительны и практически не приводят к нарушению целостности кожного покрова (объективно в дерматологическом ста-

тусе – единичные поверхностные экскориации).

Дебюту соматоформного зуда предшествует длительный (продолжительно-

стью от 6 мес до 2 лет) продром. В этот период возникают непродолжительные по типу транзиторных вспышек (от 2-3 дней до недели) и разделенные большими временными промежутками, субсиндромальные проявления зуда по типу элемен-

тарных сенсопатий – щекотание, «свербение», ощущения локальной болезненно-

сти, «дискомфорта». Выявление такого рода субклинических расстройств, как правило, проходит незамеченным – не сопровождается фиксацией на телесных сенсациях и не становится поводом к обращению за медицинской помощью.

В качестве триггеров манифестации сенсопатий как в продромальный пе-

риод, так на этапе развернутых проявлений зуда, выступают соматогенные вред-

ности (тяжелая ОРВИ или другая интеркуррентная инфекция и т.п.), тогда как в

267

дальнейшем экзацербации носят либо аутохтонный характер, либо ассоциированы с механическим раздражением кожного покрова (давление тесной одежды и пр.).

Манифестация клинически выраженного зуда сопровождается комплексом массивных проявлений по типу соматоформной вегетативной дисфункции кожно-

го покрова: объективно регистрируемые локальные отечность и гипертермия,

эритема, уртикароподобная и макулярная сыпь. Дальнейшая динамика сенсопа-

тий, интенсивность которых после первого (наиболее тяжелого) обострения сни-

жается, характеризуется непрерывным течением без резких обострений, с волно-

образным нарастанием и ослаблением симптоматики. Соматовегетативные прояв-

ления при этом минимизируются, ограничиваясь лабильностью кожных сосуди-

стых реакций (эритема/цианоз) и транзиторными уртикароподобными высыпани-

ями.

Картина производных от соматоформного зуда (вторичных) психопатологи-

ческих симптомокомплексов ограничена тревожно-фобическими расстройствами.

При этом уровень сложности и остроты симптоматики определяется интенсивно-

стью проявлений зуда.

Манифестация/экзацербация сенсопатий и вегетативной дисфункции сопро-

вождается острыми анксиозными проявлениями – генерализованной тревогой и нозофобиями (акаро-, дермато-, аллергофобии) – страхами острых паразитар-

ных/инфекционных дерматозов или аллергических реакций. Последние в некото-

рых случаях достигают степени танатофобии (страх смерти от анафилактического шока) и сопровождаются фобическим избеганием контактов с предполагаемыми источниками заражения или аллергенами.

В периоды ослабления коэнестезиопатических нарушений отмечается си-

мультанное снижение интенсивности анксиозных проявлений с осознанием паци-

ентами неургентной природы телесных сенсаций. По мере смягчения зуда (он персистирует, но теперь в ослабленном виде) генерализованная тревога и фобии нивелируются до уровня тревожных опасений нераспознанного хронического зу-

дящего дерматоза (атопический дерматит, пруриго, экзема и др.).

268

Таким образом, вторичные психопатологические расстройства, образующие на базе соматоформного зуда кожный органный невроз, фактически представлены явлениями «тревоги о здоровье» [135; 483] и реализуются в проверяющем и огра-

ничительном ипохондрическом поведении. Характерны регулярные обращения в учреждения общемедицинской сети с многократными повторными обследовани-

ями («doctor shopping» по P. Fink et al. [227]), исключение из рациона «провоци-

рующих» зуд продуктов, отказ от «раздражающей» кожу активности (ношения одежды из грубой ткани, занятий спортом, работы по дому и др.).

Квалификация симптомокомплекса, определяющегося ассоциацией сомато-

формного (эссенциального, идиопатического) кожного зуда (включая проявления вегетативной дисфункции) и тревожно-фобических/ипохондрических идеаторных нарушений, как органного невроза соответствует концептуализации последнего в качестве соматоформного расстройства, персистирующего в пределах топической проекции одного органа/системы (здесь – кожного покрова) и сопровождающего-

ся «соматовегетативным комплексом» [Иванов С.В., 2002]. Кожный огранный невроз (по аналогии с кардионеврозом, синдромами гипервентиляции и раздра-

женного кишечника) может рассматриваться в качестве апофатического [166]

расстройства, формирующегося путем соматизации психопатологических симп-

томокомплексов в сфере телесной перцепции и протекающего с вегетативными стигмами [101].

При синдроме коэнестезиопатических конфабуляций [87] (10 набл.; 8

жен., 2 муж.) телесные сенсации представлены соматоформным зудом и кожны-

ми истерическими алгиями. Психопатологические характеристики соматото-

формного зуда при этом расстройстве аналогичны таковым при кожном органном неврозе.

Истерические алгии, как и соматоформный зуд проецирующиеся на поверх-

ность кожи, отличаются полиморфностью, изменчивостью сенсорных характери-

стик и преимущественно болевой модальностью: то мучительное, нестерпимое жжение, то чувство покалывания, то онемения, то ползания «мурашек» в виде

269

шевеления, копошения по поверхности кожи, сопоставимого с феноменом фор-

микации [164; 280; 435].

Типична склонность коэнестезиопатий к миграции при отсутствии четких границ сенсаций, а также зависимость возникновения и интенсивности от психо-

травмирующих событий (нередко, по механизму условной желательности). Воз-

можна редукция болей при отвлечении внимания. Отмечается возникновение сен-

саций на интактной коже в отсутствие не только каких-либо первичных элементов сыпи, но и соматовегетативных расстройств. При экзацербации одновременно с обострением соматоформного зуда нередко отмечается расхождение проекций на поверхность кожи этих двух коэнестезиопатических феноменов.

В качестве производных (от соматоформныого зуда и кожных истерических алгий) психопатологических образований выступают расстройства круга патоло-

гии воображения – образные представления по типу вторичных конфабуляций.

Последние манифестируют в виде нестойких, часто меняющихся по содержанию фантазий, имеющих целью интерпретацию природы телесных ощущений. При этом в отличие от телесных фантазий [15; 451] речь идет не о фантастических ощущениях, а о фантазировании по поводу природы телесных сенсаций. Соответ-

ственно денотат фантазий при вторичных конфабуляциях могут составлять пред-

положения о наличии какого-либо еще неизвестного науке кожного заболевания,

гипотезы возможной паразитарной инвазии (например, клещами – демодексом или чесоточным зуднем), либо инокуляции в кожу каких-то инородных тел («ме-

таллическая пыль», «частицы стекла» и т.п.). Конфабуляторные представления воспринимаются естественными, психологически понятными образованиями, и в этом плане сопоставимы с дисфункциональными убеждениями по типу «автома-

тических мыслей» [160]. Такая трактовка понятия «конфабуляции» отличается от традиционной, согласно которой [319; 320] конфабуляции – разновидность лож-

ных воспоминаний, формирующихся либо при амнестических расстройствах, ли-

бо на базе бреда – конфабуляторная парафрения, однако представляется обосно-

ванной в свете современных психологических [281] и клинических, в т.ч. невро-

логических, посвященных феномену анозогнозии [411], исследований, в которых

270

термин «конфабуляции» получает и иную интерпретацию (ошибочные утвержде-

ния – фантазии, в которые пациенты склонны верить).

Вместе с тем конфабуляции, формирующиеся на базе коэнестезиопатий, не являются следствием цепи логических построений, обнаруживающих тенденцию к систематизации, не достигают уровня бреда, в том числе не могут быть отнесе-

ны к бреду объяснения C. Wernicke [511]. В отличие от бреда коэнестезиопатиче-

ские конфабуляции не обнаруживают свойства непоколебимой убежденности, а

напротив, при условии адекватной психотерапевтической коррекции легко видо-

изменяются, а иногда на время исчезают. Не отмечается и признаков бредового поведения (доказательства, защита, борьба с паразитами).

Явления аутоагрессии при синдроме коэнестезиопатических конфабуляций,

так же как и при кожном органном неврозе, не выражены. Преобладает щадящее обращение с кожным покровом.

При синдроме компульсивных экскориаций [87] (19 набл.; 16 жен., 3

муж.) коэнестезиопатии относятся к кругу обсессивных кожных сенсаций («сен-

сорные феномены обсессивно-компульсивных расстройств» по S.H. Prado et al., [406]), представленных зудом по типу эпидермальной дизестезии, а также так-

тильных иллюзий.

Зуд – в отличие от соматоформного – обладает характеристиками гетеро-

номных обычной перцепции телесных сенсаций (ощущение, метафорически срав-

ниваемое с чувством, будто на поверхности кожи что-то присутствует, «мешает», «ноет», «выпирает»). Пространственное расположение зуда не ограничено «одно-

мерной» плоскостью, а приобретают свойства эпидермальной дизестезии; им свойственны сенсации экструзивного характера – ощущение наложения на по-

верхность кожи добавочной «плюс-ткани». Телесные сенсации характеризуются минимальной интенсивностью: от 1 до 3 баллов, в среднем – 1,7±0,9 баллов по де-

сятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Зуд дополняется тактильными иллюзиями: осязательное ощущение неровности, нерегулярности исходно глад-

кой кожи, которая воспринимается словно покрытая возвышающимися над ней

«высыпаниями» («бугорками», «шишечками», визуально «незаметными» наро-