4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

251

Рисунок 32. Соотношение «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при

кожном органном неврозе и синдроме коэнестезиопатических конфабуляций.

(По оси абсцисс – абсолютное число курсов терапии.)

При кожном органном неврозе и синдроме коэнестезиопатических конфа-

буляций в результате проведенного анализа в качестве препаратов, продемон-

стрировавших наиболее благоприятное соотношение эффективно-

сти/переносимости, могут быть выделены некоторые антипсихотики, широко ис-

пользуемые в терапии соматизированных и ипохондрических расстройств невро-

тического уровня, и обладающие доказанным сродством к патологическим телес-

ным сенсациям (сульпирид, алимемазин, кветиапин), обнаружившие эффектив-

ность в отношении соматоформного зуда и проявлений тревоги о здоровье. Среди анксиолитиков наиболее эффективными/безопасными оказались алпразолам и гидроксизин, тогда как приблизительно в половине случаев курсовая терапия фе-

назепамом была квалифицирована как «безуспешная» в связи с побочными эф-

фектами (поведенческая токсичность, дневная сонливость), приведшими к отмене препарата. Среди антидепрессантов наиболее благоприятным соотношением эф-

фективности/безопасности обладал миртазапин, тогда как тимоаналептики груп-

пы СИОЗС (флувоксамин, пароксетин, сертралин) продемонстрировали в значи-

тельной части курсов неблагоприятные явления (диспепсия), потребовавших их отмены. Прием амитриптилина при большинстве курсов приводил к преждевре-

252

менной отмене терапии из-за выраженной седации, а также вследствие холинер-

гических побочных эффектов – сухости кожи, в нескольких наблюдениях обу-

славливавшей усиление зуда. В отношении антиконвульсантов (прегабалина, га-

бапентина), по некоторым данным обладающих противозудным и анксиолитиче-

ским эффектом, сделать однозначные выводы не представляется возможным, по-

скольку «успешные» и «безуспешные» курсы были отмечены приблизительно с равной частотой. Кроме того, эти препараты применялись при наименьшем числе курсов.

На Рисунке 33 представлены данные о соотношении «успешных» и «без-

успешных» курсов терапии при синдроме компульсивных экскориаций для каж-

дого из применявшихся психотропных средств.

Рисунок 33. Соотношение «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при

синдроме компульсивных экскориаций. (По оси абсцисс – абсолютное число курсов

терапии.)

При синдроме компульсивных экскориаций в результате проведенного ана-

лиза в качестве препаратов, продемонстрировавших наиболее благоприятное со-

отношение эффективности/переносимости, могут быть выделены некоторые ан-

тидепрессанты, используемые в терапии обсессивно-компульсивных расстройств

(кломипрамин, пароксетин), обнаружившие эффективность в отношении обсес-

253

сивных кожных сенсаций и компульсивных расчесов. Эти средства во всех наблюдениях комбинировались с анксиолитиками (алпразолам, феназепам) или атипичным антипсихотиком кветиапином, также обнаружившими преобладание успешных курсов над безуспешными. Небензодиазепиновый анксиолитик гид-

роксезин не обнаружил достаточной эффективности при синдроме компульсив-

ных экскориаций, хотя случаев отмены из-за нежелательных явлений не зафикси-

ровано.

На Рисунке 34 представлены данные о соотношении «успешных» и «без-

успешных» курсов терапии при синдроме импульсивных экскориаций для каждо-

го из применявшихся психотропных средств.

Рисунок 34. Соотношение «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при

синдроме импульсивных экскориаций.

При синдроме импульсивных экскориаций в результате проведенного ана-

лиза в качестве препаратов, продемонстрировавших наиболее благоприятное со-

отношение эффективности/переносимости, могут быть выделены как атипичные,

так и типичные антипсихотики – сульпирид, кветиапин, рисперидон, оланзапин,

перициазин, перфеназин. При выявлении коморбидной депрессии дополнитель-

254

ный эффект в отношении гипотимических расстройств, особенно проявлений дисфории, обнаружили комбинируемые с антипсихотиками антидепрессанты -

пароксетин, флувоксамин, амитриптилин, имипрамин, венлафаксин. Монотерапия тимоаналептиками (включая кломипрамин) или анксиолитиками выраженного эффекта при этом симптомокомплексе не продемонстировала.

На Рисунке 35 представлены данные о соотношении «успешных» и «без-

успешных» курсов терапии при ограниченной ипохондрии для каждого из приме-

нявшихся психотропных средств.

Рисунок 35. Соотношение «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при

ограниченной ипохондрии. (По оси абсцисс – абсолютное число курсов терапии.)

При ограниченной ипохондрии в результате проведенного анализа в каче-

стве препаратов, продемонстрировавших наиболее благоприятное соотношение эффективности/переносимости, могут быть выделены антипсихотики, прежде всего, типичные (хлорпромазин, галоперидол), а также атипичные (сульпирид,

рисперидон), кроме того – трициклический антидепрессант амитриптилин, назна-

чаемые в режиме комбинированной терапии. При этом антиконвульсанты, кото-

255

рые по данным некоторых исследований [253; 309; 442] оказывают эффект в от-

ношении этого симптомокомплекса, согласно полученным сведениям не обнару-

живают терапевтического воздействия на проявления ограниченной ипохондрии,

реализующейся в пространстве кожного покрова. Недостаточно эффективным также оказался атипичный антипсихотик кветиапин.

На Рисунке 36 представлены данные о соотношении «успешных» и «без-

успешных» курсов терапии при коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами для каждого из применявшихся пси-

хотропных средств.

Рисунок 36. Соотношение «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при

коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости

кожными паразитами. (По оси абсцисс – абсолютное число курсов терапии.)

При коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами в результате проведенного анализа в качестве препаратов,

продемонстрировавших наиболее благоприятное соотношение эффективно-

сти/переносимости, могут быть выделены антипсихотики, как типичные (галопе-

ридол), так и атипичные (клозапин, сульпирид, оланзапин, рисперидон, зипрази-

256

дон), чаще всего, назначавшиеся в режиме комбинированной терапии, а в случаях госпитализации в психиатрический стационар – парентерально. Среди антипсихо-

тиков, не продемонстрировавших достаточной эффективности оказались кве-

тиапин, трифлуоперазин, перфеназин. При этом необходимо отметить следую-

щую особенность, обнаруженную в результате терапевтического вмешательства у больных дерматозойным бредом. При коэнестезиопатической паранойе эффек-

тивной в большинстве случаев оказалась монотерапия преимущественно атипич-

ными антипсихотиками, достаточная для успешного купирования расстройства,

тогда как среди больных, отнесенных к спектру расстройств одержимости кож-

ными паразитами, возникала необходимость проведения комбинированного лече-

ния, в большинстве наблюдений с использованием препаратов, вводимых парен-

терально.

Результаты анализа психофармакотерапии изученных расстройств резюми-

рованы в Таблице 21 и могут служить терапевтическими рекомендациями, пред-

полагающими дифференцированный подход к выбору психотропных средств,

приведенных с учетом диапазона установленных в настоящем исследовании эф-

фективных доз.

Таблица 21.

Дифференцированные рекомендации по психофармакотерапии психических

расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова.

257

*при условии хорошей переносимости; ** при коморбидной депрессии;

***комбинированная терапия, в т.ч. парентерально; ****монотерапия атипичным антипсихотиком; ***** комбинированная терапия, в т.ч. парентерально

Психотерапия

Учитывая натуралистический дизайн проведенного исследования, психо-

фармакотерапия дополнялась психотерапией. Психотерапия (когнитивно-

бихевиоральная с включением методов образовательного подхода, элементов кос-

венного внушения, релаксационных методик), проводилась с учетом типологиче-

ских характеристик психических расстройств, ограниченных пространством кож-

ного покрова.

Первичные консультации были направлены на формирование комплаентно-

го отношения к рекомендациям по медикаментозной терапии, а также на коррек-

цию представлений о заболевании (как психическом, а не дерматологическом) и

изменение восприятия собственных кожных покровов (снижение интенсивности ипохондрического самонаблюдения – переключение внимания с отслеживания минимальных кожных изменений).

При психических расстройствах невротического/конституционального ре-

гистра целью психотерапии было расширение репертуара адаптивных реакций в условиях индивидуально значимых психотравмирующих ситуаций. При кожном органном неврозе и синдроме коэнестезиопатических конфабуляций корректиро-

вались дисфункциональные убеждения («катастрофическое мышление», «тревога

258

оздоровье», «вторичные конфабуляции»). При синдроме компульсив-

ных/импульсивных экскориаций также проводился реверсивный тренинг по пре-

одолению патологических привычных действий – саморасчесов. При ограничен-

ной ипохондрии, а также при коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами психотерапевтическое воздействие было направлено на формирование комплаентности к фармакотерапии и сниже-

ние интенсивности, а затем и прекращение аутодеструктивных действий. Общие подходы к осуществлению психотерапии, дифференцированные в соответствии с распределением больных по группам, обобщены в Таблице 22 .

Таблица 22.

Общие принципы психотерапии: дифференцированные рекомендации

259

Общие принципы дерматотропной терапии

Наружные дерматотропные средства при проявлениях соматоформной веге-

тативной дисфункции кожного покрова включали увлажняющие средства, сни-

жающие конституционально детерминированную сухость кожи (крем Унны, вос-

станавливающий крем для сухой и очень сухой кожи, крема с высоким содержа-

нием липидов, свойственных эпидермису) и способствующие редукции сомато-

формного зуда. При выраженной отечности, уртикарных высыпаниях применя-

лись системные антигистаминные препараты (эбастин, фексофенадин, хлоропи-

рамин, мебгидролин).

Дерматологическое лечение наружными средствами, направленное на ре-

дукцию артифициальных расстройств, проводилось эпителизирующими препара-

тами – растворы, гели, крема (цинка гиалуронат, диоксометилтетрагидропирими-

дин + хлорамфеникол). При возникновении осложнений в виде вторичной ин-

фекции назначались мази/крема с антибактериальными и противовоспалительны-

ми (клиохинол+флуметазон, бетаметазон + фузидовая кислота, бетаметазон + ген-

тамицин, мупироцин), а также антисептическими (сульфатиазол серебра) дей-

ствующими веществами. В случаях генерализации кожного процесса к терапии присоединялись антибиотики, назначавшиеся перорально.

При импульсивных экскориациях, ограниченной ипохондрии, дерматозойном бреде препараты при необходимости наносили под окклюзионную повязку. В та-

ких случаях окклюзионная повязка выполняла защитную роль, способствуя уменьшению травматизации кожи и ускоренной эпителизации высыпаний.

260

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову, манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответ-

ствующих картине дерматоза – диагностированного кожного заболевания (пато-

логия sine materia), является актуальной исследовательской проблемой, как для клинической психиатрии, так и для дерматологии. Об этом свидетельствует, с од-

ной стороны, значительная распространенность психических расстройств, реали-

зующихся в простанстве кожного покрова – по некоторым оценкам от 2 до 9,6%

больных дерматологической сети [2; 65], а с другой сторны – ограниченность данных относительно психопатологии, закономерностей течения, терапии, клини-

ческого и социального прогноза патологии рассматриваемого круга.

Несмотря на предпринимаемые рядом авторов попытки [270; 271; 295; 312; 313; 316; 482; 501], систематика психических расстройств, реализующихся в про-

странстве кожного покрова, не разработана. В МКБ-10 унифицированная рубрика,

которая бы объединяла эти нарушения, также отсуствует.

Данные об одной из доминирующих в клиннической картине обсуждаемых расстройств дименсий – патологических телесных сенсациях (коэнестезиопатиях)

– представлены в целом ряде публикаций [14; 45; 54; 88; 113; 126; 163; 167; 183; 239; 255; 256; 263; 351; 375; 491; 504]. Однако в этих исследованиях не содержит-

ся сведений о клинико-патогенетическом вкладе коэнестезиопатий в формирова-

ние психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову.

Цели настоящего исследования – создание психопатологической концепции расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, при учете роли коэнесте-

зиопатий, рассматриваемых в качестве базисных психопатологических феноменов; по-

строение унифицированной психодерматологической систематики, предусматривающей