4 курс / Дерматовенерология / Uchebnik_Venerologia

магнитное излучение оптического диапазона, не имеющее аналога в природе. Для низкоинтенсивной лазеротерапии применяют красный и инфракрасный диапазоны, генерируемые в непрерывном или импульсном режимах. Красное лазерное излучение избирательно поглощается молекулами ДНК, цитохромоксидазы, супероксиддисмутазы, каталазы и вызывает активацию клеточного дыхания и антиоксидантной системы перекисного окисления липидов, приводит к существенному уменьшению содержания токсических метаболитов кислорода и свободных радикалов в очаге воспаления. Активация фотобиологических процессов вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, нормализует локальный кровоток и приводит к дегидратации очага, способствуя разрешению инфильтративно-экссудативных процессов и ускорению пролиферации в очаге воспаления.

ИК-лазерное излучение избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода, индуцируя репаративную регенерацию тканей (стимуляция фибробластов) и усиливая их метаболизм. Показаниями для применения низкоинтенсивной лазеротерапии являются длительно незаживающие трофические язвы, пролежни, ожоги, отморожения, зудящие дерматозы, фурункулез, КПЛ.

В дерматологии высокоинтенсивная лазеротерапия применяется при лазерной фотокоагуляции и ангиофототермолизе. Лазерная фотокоагуляция — метод деструкции тканей высокоинтенсивным лазерным излучением. Такое излучение поглощается в поверхностных слоях эпидермиса (на глубине 50 мкм) молекулами воды. Вследствие плохой теплопроводимости эпидермиса происходит значительное нагревание тканей (до 800 С), что приводит

к вскипанию воды и ее быстрому испарению (абляция). Вокруг обуглившейся зоны происходят коагуляция белков и гемостаз, затем формируется грануляционная ткань, активируются пролиферативные процессы и эпителизация тканей. Показаниями для применения лазерной фотокоагуляции являются доброкачественные опухоли кожи и ее придатков, бородавки, базально- и плоскоклеточный рак кожи.

Лазерный ангиофототермолиз — использование лазерного излучения для коагуляции поверхностных сосудистых образований кожи. Такое излучение беспрепятственно проходит сквозь ткани и избирательно поглощается специфическим хромофором — оксигемоглобином, спектр поглощения которого соответствует длине волны лазерного излучения. Поглощение энергии приводит к разрушению и коагуляции клеток эндотелия (феномен селективного фототермолизиса). Лазерный ангиофототермолиз применяется для удаления телеангиэктазий, гемангиом, бородавок, пламенеющих невусов, псориатических бляшек, очагов гиперпигментации и др.

Криотерапия (криодеструкция) — метод замораживания снегом угольной кислоты или жидким азотом. Проводить криотерапию можно с помощью аппликаторов. Криомассаж показан при розацеа, красной волчанке вне обострения. Криодеструкцию проводят при вульгарных бородавках, остроконечных кондиломах, свежих келоидных рубцах, розацеа, телеангиэктазии и др.

Парафинотерапия. Наложение на пораженные участки кожи расплавленного парафина проводится с целью рассасывания глубоких инфильтратов или рубцовой ткани при псориазе, гиперкератотической форме КПЛ, на инфильтрированных участках ограниченного нейродермита, хронической экземы, при

Широкополосная УФБ-терапия

(СФТ) применяется в основном при вульгарном и экссудативном псориазе с не очень инфильтрированными высыпаниями, причем прогрессирующая стадия не является противопоказанием, а также при лечении АтД, витилиго. Проводят ее по методике 4–5-разового облучения в неделю; на курс лечения — 20–30 процедур. При этом методе нет необходимости в приеме фотосенсибилизатора (может сопровождаться нежелательными побочными эффектами в виде тошноты, рвоты, головокружения, чувства дискомфорта).

Узкополосная фототерапия УФБ-лучами спектра 311 нм наиболее терапевтически эффективна при минимальной эритемности (результаты лечения сопоставимы с ПУВА-терапией). Применяется при лечении псориаза, витилиго, АтД, КПЛ, мелкобляшечного

илихеноидного парапсориаза, фотодерматозов; проводится 3–5 раз в неделю: на курс лечения обычно 20–30 процедур.

Узкополосная УФА1-терапия с длиной волны 370 нм применяется при лечении АтД, склеродермии, красной волчанки, фотодерматозов, дисгидротической экземы кистей, КПЛ, узловатой почесухи, а также липоидного некробиоза, кольцевидной гранулемы, саркоидоза. Считается, что УФА1 индуцирует Т-клеточный апоптоз, что является ведущим механизмом терапевтического воздействия при АтД, грибовидном микозе и ограниченной склеродермии.

Взависимости от заболевания и степени его тяжести используются различные разовые дозы УФА1: высокие (до 80–130 Дж/см2), средние (40–70 Дж/см2)

инизкие (10–30 Дж/см2). При УФА1 используются постоянные дозы облучения. Количество процедур на курс варьирует от 15 до 40. Лечение проводят ежедневно: 5 раз в неделю с перерывом на выход-

ные дни. Обычно при фототерапии (например, ПУВА- и УФБ-терапия с длиной волны 311 нм) лечение начинают с малых доз, повышая их каждую процедуру; при УФА1 используются постоянные дозы облучения.

В последние годы появился принципиально новый вид фототерапии — узкополосная УФБ-терапия с длиной волны 308 нм с использованием эксимерного XeCl-лазера, который обеспечивает возможность воздействовать на патологически измененную пролиферацию кератиноцитов сфокусированно, исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи.

Эксимерный лазер работает

вУФ-режиме и генерирует монохроматическое излучение определенной длины волны. В качестве источника энергии использует газовую смесь, состоящую из благородного газа и галогена. Вследствие взаимодействия последних образуются 2-атомные возбужденные молекулы (димеры, эксимеры) с очень коротким временем жизни; при распаде таких молекул выделяется свободная энергия

ввиде УФ-фотонов. Принципиальным отличием эксимерного XeCl-лазера

от других видов УФ-терапии является локальное действие высокого потока энергии излучения исключительно на очаг поражения (соседние участки видимо здоровой кожи воздействию излучения не подвергаются). Такое прицельное действие обеспечивают специальные насадки). С одной стороны, в результате локального действия лазерного излучения снижается кумулятивная доза облучения на весь организм и в связи с этим значительно снижается риск возникновения побочных явлений (прежде всего — злокачественных новообразований). С другой стороны, появляется возможность более интенсивного воздействия на область поражения, что ускоряет до-

та, боли в эпигастрии и правом подреберье, рвоту.

Фотоферез (экстакорпоральная фотохимиотерапия) — периодический лейкоферез, осуществляемый путем центрифугирования с облучением лейкоцитов из светлого слоя УФА-лучами

вспециальной установке через 2 ч после применения фотосенсибилизатора (метоксален). После облучения лимфоциты реинфузируются в кровеносное русло. Применяется для лечения лимфом кожи, вульгарной пузырчатки, артропатического псориаза, склеродермии с признаками системности, распространенного КПЛ.

Электросон — метод лечебного воздействия на центральную нервную систему (ЦНС) человека постоянным импульсным током низкой частоты (1–160 Гц), малой силы (амплитудой до 10 мА), с длительностью импульсов от 0,2 до 2 мс.

Импульсные токи проникают в полость черепа, оказывая непосредственное воздействие на сенсорные ядра черепных нервов и гипногенные центры ствола головного мозга (гипофиз, гипоталамус, внутренняя область варолиевого моста, ретикулярная формация). Накапливающийся в подкорковых структурах головного мозга серотонин вызывает снижение условно-рефлекторной деятельности и эмоциональной активности,

врезультате чего у больного наступает состояние дремоты и сна. Действие импульсных токов приводит к снижению повышенного тонуса сосудов, активирует транспортные процессы в микроциркуляторном русле, повышает кислородную емкость крови, стимулирует кроветворение, нормализует соотношение свертывающей и противосвертывающей систем крови. Импульсные токи восстанавливают нарушенный липидный, углеводный и водный обмен веществ, активируют гормонопродуцирующую функцию же-

лез внутренней секреции, поэтому электросон применяется при нейродерматозах, экземе и других видах дерматитов нейрогенного и эндокринного происхождения.

Под действием импульсного тока в мозге стимулируется выработка эндорфинов, чем объясняется седативное

иболеутоляющее действие электросна, поэтому он применяется при опоясывающем герпесе с выраженным болевым синдромом. Выделяют два основных направления в действии электросна: противострессовое, седативное (1-я фаза)

истимулирующее, повышающее общий жизненный тонус (2-я фаза).

6.3. Хирургическое лечение

Хирургические методы заключаются

виссечении пораженных участков кожи (эксцизия) и используются при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения (при бородавчатом туберкулезе, плоской туберкулезной волчанке, эпителиальных новообразованиях, хронической язвенной пиодермии).

Хирургическое вскрытие (инцизия) проводится при наличии очагов глубокой пиодермии (гидраденитов, абсцедирующих фурункулов, конглобатных угрей, панариции). При длительно незаживающих язвенных поражениях кожи или после хирургического удаления опухолей

вкосметически значимых зонах (лицо) пациенту проводят аутопластику дефектов его собственными тканями.

6.4.Курортотерапия

Впрофилактике и реабилитации многих хронических дерматозов большое значение имеют методы курортного лечения. Интенсивное воздействие

на организм оказывают воздушные и солнечные ванны, массаж, морские ку-

Г Л А В А

7 ПИОДЕРМИИ

Глава

После изучения темы студент должен:

знать:

классификацию пиодермий; этиологию, патогенез, эпидемиоло-

гию; клиническую картину пиодермий;

принципы общей и местной терапии; профилактику рецидивов основных

форм пиодермий;

уметь:

провести осмотр больного и определить элементы сыпи;

поставить предварительный диагноз;

наметить план обследования больного;

назначить лечение; назначить меры профилактики.

Пиодермии (синонимы: гнойничковые болезни кожи, пиодермиты) (pyodermia — от греч. pyon — гной, derma — кожа) — острые (реже хронические) гнойные воспаления кожи, ее придатков и подкожной жировой клетчатки, вызываемые чаще стафилококками и стрептококками, реже — синегнойной палочкой, пневмококками, кишечной палочкой и др.

Эпидемиология. Пиодермии — наиболее распространенные кожные заболевания в любом возрасте; на них приходится до 30–40 % всех кожных заболеваний. По-видимому, это обусловлено тем, что стафилококки и стрептококки часто обнаруживаются в окружающей чело-

века среде (в воздухе, пыли помещений, а также на одежде, коже человека).

Этиология и патогенез. Возбудители пиодермии — стафилококки

истрептококки, относящиеся к грамположительной микробной флоре. Из всего многообразия стафилококков существенно значимым является золотистый (Staphylococcus aureus). Стафилококки — факультативные анаэробы; они колонизируют эпидермис, особенно в устьях волосяных фолликулов, сальных

ипотовых желез.

Стрептококки на коже человека встречаются реже, чем стафилококки; они присутствуют в основном на гладкой коже и в области естественных отверстий и складок. Стрептококки — облигатные аэробы, при этом патогенным является β-гемолитический (Streptococcus haemolyticus-β). Нагноение кожи под воздействием стафилококков и стрептококков объясняется наличием различных продуктов метаболизма, выделяемых пиогенными кокками в процессе их жизнедеятельности (экзотоксины, энтеротоксины, ферменты и др.).

Заражение кожи гноеродными кокками чаще происходит экзогенным путем. Неповрежденная чистая кожа служит надежным барьером для проникновения бактерий внутрь. При повреждениях эпидермиса кожи (ссадины, трещины, потертости), ее загрязнении, нарушении

Частная дерматология

состава пота, изменении рН водно-ли- пидной мантии кожи, нарушении состава

иколичества сального секрета или неправильном уходе защитная функция кожи нарушается. Кроме того, определенную роль играют переохлаждение и перегревание, мацерация кожных покровов. Одна из причин, приводящих к хронической пиодермии, — длительное применение ГКС по поводу различной патологии. Развитию заболевания способствует также ряд эндогенных факторов: снижение иммунной защиты как организма в целом, так

ив системе иммунологического контроля в коже; различные хронические заболева-

ния внутренних органов: эндокринопатии (сахарный диабет,

гиперандрогения и др.); болезни пищеварительного тракта

и печени; очаги фокальной инфекции; заболевания крови;

нарушения витаминного баланса; тяжелые заболевания, приводящие

к истощению, в том числе ВИЧ-ин- фекция.

Пиодермия часто осложняет течение ряда хронических зудящих кожных заболеваний, в том числе чесотки, экземы, нейродермита, АтД (вторичная пиодермия).

Классификация. В российской дерматологии общепризнана классификация пиодермий, предложенная А. Jadasson (1949) в модификации А.А. Каламкаряна (1954) и С.Т. Павлова (1957), в соответствии с которой пиодермии в зависимости от возбудителя традиционно делят по этиологическому принципу на стафило-, стрептодермии, а также смешанные — стрептостафилодермии (табл. 7.1, 7.2). По течению выделяют острые и хронические формы заболевания; по глубине поражения — поверхностные и глубокие, по механизму возникновения — первичные и вторичные.

7.1. Стафилококковые пиодермии — стафилодермии

Стафилодермии обычно связаны с сально-волосяными фолликулами и потовыми железами (придатками кожи), т. к. вызываются грамположительным золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), который обитает преимущественно в устьях волосяных фолликулов. Именно стафилококки обусловливают формирование фолликулярных пустул, которые, как правило, имеют коническую форму. У новорожденных фолликулярный аппарат развит недостаточно, поэтому фолликулярная пустула обычно не образуется, а возникает везикулобуллезный элемент с гнойным содержимым (эпидемическая пузырчатка).

7.1.1. Остиофолликулит, фолликулит

Остиофолликулит (impetigo staphylogenes, impetigo Bockhart) — воспаление устья волосяного фолликула как начальный элемент всех стафилодермий с поражением фолликулов.

Клиническая картина. Остиофолликулит начинается с покраснения и некоторой болезненности вокруг устья фолликулита, затем быстро образуется поверхностная конусовидная или полушаровидная пустула диаметром 2–3 мм, с гнойной покрышкой, центр которой пронизан волоском. Вокруг пустулы появляется узкий венчик гиперемии. Процесс носит поверхностный характер. Через 3–4 дня гнойный экссудат ссыхается, желтовато-бурые корочки разрешаются без следа. Остиофолликулит может быть представлен единичными и множественными элементами, не склонными к периферическому росту и слиянию; процесс локализуется на лице, туловище, конечностях, особенно в местах, подвергаю-