5 курс / Госпитальная педиатрия / Бронхиальная_астма_и_аллергический_ринит
.pdf•Если, несмотря на все предпринятые меры, не удается достичь контроля астмы,
рекомендовано рассмотреть возможности
биологической терапии астмы.
• Введение биологических препаратов
должно проводиться в условиях
специализированных центров или
пульмонологических отделений, в которых
есть опыт применения данных
препаратов.
Генно-инженерные биологические препараты.
Омализумаб. Показан детям с аллергической БА среднего и тяжелого течения, плохо контролируемой другими лекарственными средствами.
Омализумаб показан в качестве дополнительной терапии больных (детей с шести лет, подростков и взрослых) тяжелой IgE-обусловленной БА, не контролируемой высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА.
Эти пациенты отмечают частые дневные и ночные симптомы, многократные тяжелые обострения БА.
Назначается дополнительно к базисной терапии в виде регулярных подкожных инъекций 1 или 2 раза в месяц на основании исходного уровня IgG и веса пациента.
А также применяют Дупилумаб (с 12 лет), Меполизумаб (с 6 лет).
|
|
ИБТ |
|
|
|
|
АСИТ |
|
|
|
|
С 5 лет |
|
|
|
Дупилумаб |
Омализумаб |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Анти ИЛ-4,ИЛ-13 |
Анти IgE |
С 12 лет |
С 5 лет |
Моноклональные антитела к IgE: Омализумаб
Омализумаб является гуманизированным моноклональным антителом, синтезированным с помощью рекомбинантных технологий.
Он способен связываться со свободно циркулирующим IgE [9–11].
Снижая уровень циркулирующего IgE, омализумаб предотвращает соединение его с рецепторами на базофилах, тучных клетках и других клетках.
Это предотвращает высвобождение провоспалительных медиаторов [12].
Омализумаб снижает продукцию медиаторов, отвечающих за аллергическое воспаление, снижая активность тучных клеток и эозинофилов [14, 15].
Омализумаб вводят подкожно, а дозу и частоту введения (каждые 2 или 4 недели) подбирают в соответствии с весом пациента и таблицами общего уровня IgE (30–1500 МЕ/л) [16].
Омализумаб показан в качестве дополнительной терапии для детей старше 6 лет со среднетяжелой и тяжелой астмой, если она не контролируются ингаляционными кортикостероидами и длительно действующими бета-агонистами.
Моноклональные антитела к IL-5:
меполизумаб
Эозинофилы и их медиаторы играют важную роль в патогенезе астмы. ИЛ-5 является медиатором, который принимает участие в созревании, активации, пролиферации и выживаемости эозинофилов.
Меполизумаб — гуманизированные моноклональные антитела.
Они могут связывать ИЛ-5 и предотвращать его взаимодействие с альфа-рецептором ИЛ-5 (IL-5Rα) [32].
Меполизумаб вводят подкожно 1 раз в месяц в дозе 40 мг
(дети 6–11лет) — 100 мг (дети старше 12 лет и взрослые) [33].
Меполизумаб показан в качестве дополнительной терапии для пациентов с тяжелой рефрактерной эозинофильной астмой [33,
34]
Биологическиая терапия открывает возможности в случае недостаточной эффективности традиционной терапии астмы и отсутствия контроля над симптомами.
Среди всех биологических препаратов для лечения астмы, самое большое количество данных накоплено для омализумаба, имеется существенный опыт его применения.
Эта область быстро развивается, регистрируются новые препараты, такие как меполизумаб, бенрализумаб, дупилумаб.
Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей
Характеристика |
Контролируемая |
Частично |
Неконтролируемая |
|
|
контролируемая |
|
|
|
|
|
Дневные симптомы более |
Нет |
|
|
2 раз в неделю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ночные симптомы/ |
|
|
|
пробуждения из-за астмы |
Нет |
|
|
|
|
1-2 признака |
3-4 признака |
Потребность в |
|
||
препаратах, купирующих |
|
||
Нет |
|
|
|
приступ более 2 раз в |
|
|
|
|
|
|
|
неделю |
|
|
|
|
|
|
|
Ограничение активности |
Нет |
|
|
из-за астмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. GINA 2017
ALMO-RU-00022-DOC
GINA 2017:
оценка ответа и пересмотр терапии
Как часто при астме нужно оценивать состояние?
Через 1-3 мес. после начала лечения, затем раз в 3-12 месяцев
Во время беременности каждые 4-6 нед.
После обострений через 1 неделю
Увеличение объема терапии («шаг вверх»)
Замедленный «шаг вверх»: через 2-3 мес., если астма недостаточно контролируется
•Важно: проверка наиболее распространенных причин (это не астма, неправильная техника ингаляции, плохая приверженность к лечению)
Краткосрочный «шаг вверх»: в течение 1-2 недель, например при
вирусной инфекции или при воздействии аллергенов
•Может начинать сам пациент при наличии письменного плана действий
Уменьшение объема терапии («шаг вниз»)
«Шаг вниз» после достижения хорошего контроля астмы через 3 мес.
Минимальная эффективная доза ИГКС, которая контролирует
симптомы и обострения
1.Адаптировано,GINA 2017
ALMO-RU-00022-DOC
ЛечениеЛечение
Переход на следующий шаг («step down») при достижении контроля БА
После достижения и поддержания контроля над симптомами в течение 3 мес можно рассмотреть вариант отмены или уменьшения дозы некоторых препаратов с целью снижения риска развития побочных эффектов. Для этого необходим ряд условий:
Выбрать благоприятный период для отмены препарата
(отсутствие беременности, эпизодов респираторной инфекции, пациент (пациентка) не путешествует).
Уточнить исходный клинический статус (контроль симптомов,
показатели легочной функции), составить письменный план действий в отношении терапии астмы, осуществлять тщательное последующее наблюдение за пациентом.
У взрослых и подростков с астмой полная отмена ИКС не рекомендована (за исключением временной необходимости подтверждения диагноза БА)
Цель лечения бронхиальной астмы у детей –
полный контроль симптомов
Уровень контроля |
Контролируемая астма |
|
Частично контролируемая астма |
Неконтролируемая БА
Время (месяцы)
A/06/154 |
Eric D. Bateman, 2006 |
|