6.2.1. Развитие и рост сосудов при заживлении ран

Раны наружных покровов тела закрываются путем смыкания краев кожи. При замещении дефекта тканей необходимо, чтобы кожные лоскуты были жизнеспособными. Свертывание крови со­действует заживлению раны и стимулирует рост сосудов. Заживле­ние раны в подавляющем большинстве случаев сопровождается воспалением и связано с появлением временной специализиро­ванной структуры - грануляционной ткани. Рост, дифференцировка и инволюция кровеносных сосудов играют ведущую роль в судьбе этой ткани. Избыточные грануляции в ране не способству­ют быстрому заживлению ее, так как при этом клубки сосудов ра­ботают как бы сами на себя.

Закрытие тканевого дефекта начинается с накопления в области раны плазмы. В ней появляются лейкоциты. Капилляры в непос­редственной близости от раны расширяются. Через 6 дней обнару­живаются сформированные почки роста. К 9-му дню новообразование капилляров заканчивается. Сначала количество их избыточно. Затем степень васкуляризации снижается до нор­мального уровня. Кроме почкования сосудов обнаруживается их продольный рост.

Сигналом для начала ангиогенеза служит повреждение сосудов при нанесении раны. В стенках сохранившихся посткапилляров и венул появляются локусы концентрации клеток эндотелия, в кото­рых обнаруживаются фигуры митозов. Образуются эндотелиальные почки или булавы. Они растут благодаря пролиферации и миграции клеток, превращаются в удлиненные отпрыски, закан­чивающиеся слепо. ЭК в области верхушки отпрыска подвержены делению. Это влечет за собой увеличение длины растущего капил­ляра. Соединение встречных или соседних растущих капилляров по типу конец в конец и конец в бок приводит к канализации пер­вичной капиллярной трубки. По ее окружности протягивается БМ, обволакивающая параэндотелиальные клетки-перициты. Проис­хождение последних оценивается по-разному. Вероятно, большин­ство их является результатом деления перицитов материнского сосуда синхронно с размножением эндотелиальных клеток. Другой путь - преобразование фибробластов, фиксированных к стенке ка­пилляра.

При заживлении ран отмечено увеличение числа перицитов. Опубликованы микрофотографии, показывающие в процессе за­живления ран митотически делящиеся ЭК в тесной связи с пери­цитами, которые, как известно, регулируют ангиогенез (312, 394).

Рост капиллярных почек при заживлении ран происходит толь­ко от венул. Первые капиллярные ростки появляются через 48 часов после нанесения раны. На модели имплантирования губчатой субстанции, пропитываемой тестируемым веществом, показано, что продукты, выделяемые альфа-гарнулами тромбоцитов, суще­ственно увеличивают плотность капилляров в ране. Трансформи­рующий ростовой фактор-бета ингибирует пролиферацию ЭК микрососудов раны, но не оказывает влияния на миграцию и про­цесс образования просвета в эндотелильных тяжах. Фактор роста тробоцитов-ББ является мощным хемоаттрактантом для ЭК мик­рососудов раны, но в малых дозах неспособен прямо вызывать ан­гиогенез. Хотя в больших дозах он стимулирует ангиогенез опосредованно. ЭК из микрососудов раны имеют высокую плот­ность высокоаффинных рецепторов для фактора роста тромбоцитов-ББ. Большая часть хемоаттрактантной активности факторов роста, выделяемых из раневого содержимого, приходится на фак­тор роста тромбоцитов-ББ (227).

Новообразование сосудов при заживлении ран происходит по тем же законам (см. гл.4). Рядом с юными сосудами исчезает фиб­рин, как только в них начинается циркуляции. Фибрин превраща­ется в светлые гранулы и захватывается мигрирующими макрофагами. Экстравазальные эритроциты также фагоцитируют­ся. Одновременно происходит уплотнение внеклеточной среды вокруг сосудистого сплетения (64).

Только что образовавшиеся капилляры заметно отличаются от зрелых сосудов. Их структура еще не стабильна. Преобладают капилляры с тонкой стенкой. У других капилляров стенка утолщает­ся за счет объема цитоплазмы ЭК и перицитов. Канализация прямолинейных капиллярных трубок и капиллярных петель. облегчается тем, что росток капилляра возникает в месте изгиба материнского сосуда, где давление крови увеличено. Уже в слепо заканчивающемся капилляре возможны колебательные, движения крови.

Трансформация растущих капилляров в ранена этапе канализации анастомозирующих тонкостенных сосудистых трубок не за­вершается. Факторы, стимулирующие регенерацию тканей в ране, продолжают действовать. Интенсивная пролиферация соедини­тельнотканных клеток, миграция в рану макрофагов, лейкоцитов, лимфоцитов влечет за собой образование грануляций, которые яв­ляются компонентами раневого экссудата. Новым сосудам прихо­дится не только обеспечивать потребности молодой грануляционной ткани в питании, но и выполнять дренажную функцию. Даже в хирургически чистой ране имеется воспалитель­ная реакция, предопределяющая ход заживления. Микрогеморра­гии и экссудация плазмы, образование фибриновой. сети сопровождаются накоплением лейкоцитов и макрофагов.

Построение густого, порой избыточного сосудистого сплетения в ране, осложненной воспалением, представляют собой неизбеж­ную защитную реакцию организма на локальный раздражитель, на нарушенную целостность тканей и органов. Масса грануляций не способствует скорейшему заживлению раны. Описанный про­цесс заживления раны прослежен в экспериментах на животных, главным образом, в камере уха кролика (104).

Поскольку проницаемость вновь образующихся капилляров по­вышена из-за слабого развития контактов между ЭК выход плаз­мы с белками и электролитами во внеклеточное пространство помогает току крови в канализирующемся тяже клеточного ростка, по крайней мере, до того, как гидравлическое давление в капилля­ре и тканевое давление будут сбалансированы. Вероятно, это про­исходит тогда, когда отростки капилляров соединяются конец в конец и устанавливается обычный кровоток.

Растущие и включающиеся в кровоток юные капилляры более активны и менее дифференцированы. В них уже есть полный на­бор органелл. Митохондрии сравнительно крупные, и их немного. Хорошо развита цитонлазматическая сеть, свободные рибосомы многочисленны. Насыщенность микровезикулами в целом высо­кая. Цитонлазматические выросты обнаруживаются и на люминальной, и на аблюминальной поверхностях. Стенка капилляров отличается повышенной проницаемостью.

Заживление раны в значительной степени зависит от окружаю­щих тканей. Так, повреждение печени с профузным кровотечени­ем, заставляет хирурга прибегать к закрытию раны сальником. Рыхлая соединительная ткань, напротив, благоприятствует регене­рации: окружая растущие сосуды, она участвует в построений их стенок.

Спустя 10-14 дней появляется большое количество фибробдастов. Капилляры дифференцируются в артериолы и венулы, и параллельно с этим происходит формирование соединительнот­канных волокон. Параллельно в грануляционную ткань врастают лимфатические капилляры и нервы (393)