2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

Аденолимфома (опухоль Уортина) – вторая по частоте доброкаче-

ственная опухоль околоушной железы. Может быть билатеральной. Возникает в 50–60 лет как безболезненное образование, чаще у мужчин (26:1). Предрасполагающим фактором является курение.

Гистологически опухоль представлена кистами и(или) папиллярными структурами, выстланными двуслойным цилиндрическим эпителием (онкоцитами). В строме – плотный лимфоидный инфильтрат, иногда

сгерминативными центрами. Онкоциты – клетки с обильной яркой эозинофильной гранулярной цитоплазмой.

Аденокистозная аденокарцинома (цилиндрома) составляет до

10% всех опухолей слюнных желез. В поднижнечелюстной железе является самой частой злокачественной опухолью. Примерно в 75% случаев чаще возникает в малых слюнных железах, в нёбных. Преимущественно обнаруживается между 4-м и 6-м десятилетиями жизни. Аденокистозная карцинома, как правило, вызывает боль, что связывают

спериневральным распространением опухоли, характерным для данного новообразования.

Макроскопически характеризуется как узловатой, так и диффузной формой роста.

Микроскопически опухоль состоит из довольно однородных темноокрашенных базалоидных клеток, содержащих минимальное количество цитоплазмы. Постоянно выявляются признаки опухолевой инфильтрации окружающих тканей. Гистологически выделяют три типа аденокистозного рака.

Криброзный тип наиболее характерен. Клетки опухоли сгруппированы в тяжи или округлые скопления, окружающие бесклеточные полости, которые содержат мукоидное или гиалиновое вещество. Такая структура придает опухоли вид «швейцарского сыра». Фигуры митоза обнаруживаются редко.

Солидный тип состоит из комплексов базалоидных клеток, иногда содержащих протокоподобные структуры. В центральной части опухоли может наблюдаться некроз. Отмечается минимальный клеточный полиморфизм, но митотическая активность может быть значительной.

Тубулярный тип состоит из трубчатых структур, образованных базалоидными клетками. Тубулярные структуры располагаются в гиалинизированной строме.

Прогноз. Наиболее благоприятен у больных с криброзным и тубулярным типами опухоли, плохой – у пациентов с солидным типом. Нередко отмечаются рецидивы. Опухоль метастазирует в легкие, кости, печень, головной мозг.

611

Мукоэпидермоидный рак – наиболее распространенная злокачественная опухоль слюнных желез; 90% опухолей, поражающих большие слюнные железы, обнаруживаются в околоушной железе. Преимущественно наблюдается в возрасте от 35 до 65 лет. Самым распространенным этиологическим фактором является лучевая терапия.

Макроскопически: плотный белесоватый узел, обычно размером от 1 до 4 см, иногда со слизистой поверхностью разреза, часто с наличием кистозных полостей.

Микроскопически состоит из эпидермоидных, слизеобразующих и промежуточных клеток. Последние имеют промежуточную дифференцировку между эпидермоидными и слизеобразующими клетками. Нередко в опухоли присутствуют светлые клетки, многие из которых содержат гликоген или муцин. Опухоли подразделяют на низкозлокачественные, умеренно злокачественные и высокозлокачественные.

Для низкозлокачественного мукоэпидермоидного рака характерно преобладание слизеобразующих клеток и формирование кистозных полостей, выстланных слизистыми клетками.

Для умеренно злокачественного мукоэпидермоидного рака характер-

но образование солидных структур из эпидермоидных или промежуточных клеток, а также склонность к менее распространенному образованию кист. Выявляется повышенная степень атипизма ядер клеток и митотической активности, а также отмечаются начальные признаки инфильтрирующего роста.

Высокозлокачественный мукоэпидермоидный рак образует солид-

ные структуры, очень похожие на плоскоклеточный рак. Слизеобразующие клетки сравнительно малочисленны. Этот рак характеризуется инфильтрирующим ростом с возможным прорастанием в ткани, окружающие слюнную железу, имеет нечеткие границы. Нередко развивается паралич лицевого нерва, обусловленный периневральным распространением опухоли. Возможно развитие некрозов.

Прогноз. Зависит от степени дифференцировки опухоли. Возможны рецидивы опухоли, иногда происходит ее метастазирование.

Ациноклеточный рак – относительно редкая низкозлокачественная опухоль, при которой наблюдается сходство опухолевых клеток с серозными ацинарными клетками концевых отделов слюнных желез. Чаще образуется в околоушной железе. Редко ациноклеточный рак наблюдается сразу в нескольких железах. Обычно возникает на 50-м году жизни.

Макроскопически: узел, нередко дольчатого вида, диаметром от 2 до 4 см, серовато-коричневого или серовато-белого цвета, обычно с четкими границами, может быть полностью инкапсулированным. Иногда в опухоли обнаруживают кистозные полости различных размеров.

612

Микроскопически различают четыре гистологических типа ациноклеточного рака.

Солидный тип является наиболее типичным, чаще обнаруживается

воколоушной железе. Характеризуется образованием солидных структур, состоящих из опухолевых клеток.

Микрокистозный тип характеризуется наличием многочисленных мелких кистозных полостей, которые могут быть заполнены слизью или белковыми массами. Между кистозными полостями располагаются опухолевые клетки, похожие на серозные ацинарные клетки концевых отделов слюнных желез.

Кистозно-папиллярный тип характеризуется наличием одной или большего числа кист разных размеров, содержащих папиллярные структуры. Внутренняя поверхность кисты выстлана пролиферирующим эпителием.

Фолликулярный тип построен из фолликулов различных размеров, выстланных кубовидными или цилиндрическими эпителиальными клетками.

Строма ациноклеточного рака состоит из узких фиброваскулярных прослоек с возможной лимфоцитарной инфильтрацией. В опухоли встречаются очаги некроза, кровоизлияний, обызвествления.

Прогноз. Возможны рецидивы, иногда лимфогенное и гематогенное метастазирование.

Злокачественная смешанная опухоль объединяет три онконозоло-

гические единицы (рак в плеоморфной аденоме, карциносаркому и метастазирующую смешанную опухоль), составляет приблизительно 12% злокачественных опухолей слюнных желез. Рак в плеоморфной аденоме представлен структурами типичной плеоморфной аденомы и участками рака любого типа строения (чаще низкодифференцированная аденокарцинома или недифференцированный рак). Нередко образуется

воколоушной железе. Встречается у взрослых любого возраста. Опухоль может достигать 25 см в диаметре, имеет нечеткие границы.

Злокачественный компонент способен прорастать капсулу железы. Опухоль часто рецидивирует, нередко метастазирует в легкие, органы брюшной полости и в ЦНС.

Прогноз. Чрезвычайно агрессивная злокачественная опухоль. Из доброкачественныхнеэпителиальных опухолей чаще наблюдаются

гемангиома, лимфангиома и нейрофиброма, которые составляют около 50% опухолей слюнных желез у детей и менее 5% у взрослых, а из злокачественных преимущественно встречаются злокачественная гемангиоперицитома, злокачественная шваннома, фибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома. Редко в слюнных железах возникают злокачественные лимфомы. Более 90% из них – неходжкинская лимфома.

613

Чаще в слюнные железы метастазируют злокачественные опухоли кожи области головы и шеи, а также злокачественные новообразования легких, почек и молочных желез.

23.7. Болезни губ, мягких тканей полости рта, языка

Заболевания этих органов бывают врожденными и приобретенными. В основе могут лежать различные патологические процессы: дистрофические, воспалительные, опухолевые. К воспалительным заболеваниям относят хейлит, глоссит, стоматит.

Хейлит – воспаление губ. Нижняя губа поражается чаще верхней. Хейлит может быть самостоятельным заболеванием или сочетаться с поражением языка и слизистой оболочки полости рта. По характеру течения различают острый, хронический, хронический с обострением.

Клинико-морфологические формы: эксфолиативный, гландулярный, контактный, метеорологический, актинический, хейлит Манганотти.

При эксфолиативном хейлите поражается только красная кайма губ. Он характеризуется повышенной десквамацией эпителия; течение хроническое. Может присоединиться острая экссудативная реакция, тогда появляются гиперемия, отек губ, образуются наложения в виде корочек.

Гистологически: акантоз, пара- и гиперкератоз, характерно наличие большого количества светлых клеток в шиповатом слое эпителия.

Гландулярный хейлит – это врожденная гипертрофия и гетеротопия мелких слюнных желез и их инфицирование. Отмечаются сухость красной каймы губ, мацерация, трещины и эрозии, впоследствии – ороговение слизистой оболочки. При присоединении инфекции возможен переход в гнойную форму с абсцедированием слюнных желез.

Контактный (аллергический) хейлит возникает при контакте крас-

ной каймы губ с самыми разнообразными веществами, выступающими в виде аллергенов. Возникает иммунное воспаление, отражающее реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Развивается эритема красной каймы губ с появлением мелких пузырьков, эрозий, трещин.

Метеорологический и актинический хейлиты возникают как воспа-

лительнаяреакциянахолод, повышеннуювлажностьвоздуха, ветер, ультрафиолетовое излучение. Красная кайма при этих хейлитах становится гиперемированной, появляются мелкие чешуйки, эрозии, ссадины.

Хейлит Манганотти (абразивный предканцерозный) встречается у мужчин старше 50 лет, характеризуется поражением только нижней губы. Проявляется эрозиями в центре губы на ярко гиперемированном фоне с образованием кровянистых корок.

Гистологически определяется дефект эпителия, по краям эрозии эпителий находится в состоянии акантоза, клетки шиповатого слоя –

614

в различной степени дискомплексации и атипии. В строме имеется диффузный инфильтрат из лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов. Эрозии отличаются вялым и упорным течением, плохо поддаются лечению. Сроки эпителизации эрозий могут достигать 2 лет. Он является предраковым заболеванием.

Глоссит – воспаление слизистой оболочки языка. Встречается часто. Может быть самостоятельным заболеванием или сочетаться с поражением слизистой оболочки полости рта. По характеру течения различают острый, хронический, хронический с обострением.

Клинико-анатомические формы: десквамативная (эксфолиативная) и ромбовидная.

Десквамативный (эксфолиативный) глоссит встречается часто, мо-

жет иметь семейный характер. Этиология неясна. Отмечается выраженная десквамация эпителия со сменой очертаний очагов десквамации и восстановления эпителия. Участок десквамации быстро увеличивается, сохраняя ровные круглые очертания. Зона десквамации представлена красными пятнами. Очаги десквамации могут быть единичными, но чаще множественными, постоянно меняющимися («географический язык»). Нередко десквамативный глоссит может сочетаться со складчатым языком.

Ромбовидный язык – течение хроническое. Характеризуется частичным или полным отсутствием сосочков с папилломатозным разрастанием на ограниченном участке языка, имеющем форму ромба или овала, причем этот участок располагается по линии спинки языка впереди желобовидных сосочков (срединный индуративный глоссит). Срединный ромбовидный глоссит: в срединной части спинки языка появляется эритематозная ромбовидная зона, лишенная сосочков, где в последующем возникают папилломатозные разрастания, а центральный отдел может подвергаться ороговению.

Различают три формы заболевания: плоскую, бугорковую и папилломатозную. Этиология неизвестна. Некоторые исследователи относят эту форму глоссита к аномалии развития. Не исключается роль различной микробной флоры полости рта.

Стоматит – воспаление слизистой оболочки мягких тканей полости рта. Частое заболевание. Слизистая оболочка щек, дна полости рта, мягкого и твердого нёба могут поражаться изолированно и в сочетании с гингивитом, глосситом, реже – хейлитом.

Стоматит может быть самостоятельным заболеванием, а также проявлением или осложнением многих других болезней. Этиологически выделяют следующие формы:

травматическую (механическая, химическая, в том числе медикаментозная, лучевая и др.);

615

инфекционную (вирусная, бактериальная, в том числе туберкулезная и сифилитическая, микотическая и др.);

аллергическую; стоматиты при экзогенной интоксикации (в том числе профессио-

нальной); стоматиты при некоторых соматических заболеваниях (эндокринные

заболевания, болезнижелудочно-кишечноготрактаисердечно-сосудистой системы, ревматическиезаболевания, гипоиавитаминозыидр.);

стоматиты при дерматозах (пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга, красный плоский лишай и др.).

По характеру воспаления различают следующие формы стоматита: катаральную, катарально-десквамативную, катарально-язвенную, гангренозную, с образованием везикул, пузырей, афт, очагов пара- и гиперкератоза.

Вирусные инфекции слизистой оболочки рта чаще бывают связаны с вирусами герпеса.

Острый герпетический гингивостоматит вызывает вирус простого герпеса (ВПГ) типа I и редко – ВПГ типа II. Чаще наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет, встречается и у взрослых.

Патологическая анатомия. Заболевание проявляется набуханием десен, они становятся красными, необычайно болезненными и легко кровоточат. На слизистой оболочке губ, языка, десен и щек появляются многочисленные болезненные везикулы с образованием язвочек.

Микроскопически везикулы располагаются в толще покровного многослойного плоского эпителия, в области поражений обнаруживают характерные многоядерные гигантские клетки с эозинофильными включениями внутри ядер.

Рецидивирующий герпес (губной герпес, герпетическая лихорадка) –

рецидив герпетического заболевания вследствие реактивирования ВПГ типа I в ганглии тройничного нерва, где он находился в латентной форме, с последующим его распространением по ходу нервов. Реактивация вируса происходит под воздействием солнечного света, стресса, аллергических реакций. Характерно поражение красной каймы губ и соседних участков кожи, где наблюдаются скопления мелких прозрачных пузырьков на эритематозном основании. В последующем образуются желтоватые корки. Повторное проявление заболевания возможно в тех же местах, где было отмечено предыдущее.

Из микотических инфекций наибольшее практическое значение имеет кандидоз (кандидозный стоматит). Кандидоз слизистой оболочки рта может наблюдаться у детей, взрослых и у лиц преклонного возраста.

Этиология. Заболевание вызывают различные разновидности грибов рода Candida, чаще Candida albicans. Особенности кандидоза,

616

обусловленного Candida albicans, заключаются в том, что данная разновидность грибов является обычным обитателем полости рта.

К факторам риска относят прежде всего иммунодефицит: первичный (наследственные и врожденные иммунодефицитные синдромы) и вторичный, который может быть обусловлен некоторыми заболеваниями (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования и др.) или проводимым лечением (химиотерапия и лучевая терапия, применение иммунодепрессивных средств, кортикостероидная терапия). К факторам риска относят также влияния на состав микрофлоры в полости рта (антибиотикотерапия, запущенная гигиена полости рта, ксеростомия), эндокринные расстройства (СД) и некоторые другие факторы (зубные протезы, дефицит железа).

Острая кандидозная инфекция может вызвать образование рыхло прилегающей псевдомембраны белого цвета (молочница), которую следует отличать от лейкоплакии. В местах поражения слизистая оболочка покрыта псевдомембраной белого цвета, состоящей из колоний грибов, слущенных клеток многослойного плоского эпителия, роговых масс, бактерий, фибринозногоэкссудатаспримесьюлейкоцитов. Псевдомембрана легко удаляется, обнажая эритематозную, разрушающуюся, болезненную слизистую оболочку, что связано с проникновением в нее мицелия грибов.

Хроническая кандидозная инфекция может напоминать лейкопла-

кию. Другие поражения при хронической инфекции бывают эритематозными, папиллярными или изъязвленными. Микроскопически обнаруживают грибы в области воспаленного покровного эпителия, в котором наблюдаются явления акантоза.

Рецидивирующий афтозный стоматит – хроническое заболевание,

характеризующееся образованием на подвижной слизистой оболочке рта болезненных язв (афт), которые рецидивируют с различной частотой. Это одно из самых распространенных заболеваний слизистой оболочки рта. Оно обнаруживается примерно у 20% населения. Лица женского пола в большей степени подвержены данной болезни. Этиология неизвестна. К факторам, способствующим развитию афтозного стоматита, относят травму слизистой оболочки рта, эмоциональные стрессы, недостаток некоторых веществ (витамина В12, железа, фолиевой кислоты), гормональные изменения, особенно у женщин, повышенная чувствительность к микроорганизмам.

В патогенезе большое значение имеют иммунологические механизмы. В воспалительном инфильтрате в области афтозных язв присутствуют лимфоциты. Полагают, что в образовании язв значительную роль играет клеточно-опосредованная иммунная реакция.

617

Макроскопически афты представляют собой язвы, обычно образующиеся на слизистой оболочке губ, щек, языка и дна ротовой полости. Они бывают единичными или множественными. Дно афт покрыто желтовато-серымналетом. Язвыимеюточерченныекрая, которыеокружены тонким гиперемированным ободком (эритематозное гало). Различают малые, большие и герпетиформные афтозные язвы.

Микроскопически язвенный дефект покрыт фибринозно-гнойными массами. В подлежащей соединительной ткани выявляется воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов и нейтрофильных лейкоцитов.

23.8. Предраковые заболевания и опухоли полости рта и губ

Предраковые заболевания полости рта включают в себя лейкопла-

кию и эритроплакию и некоторые другие болезни (папилломатоз, постлучевой стоматит, хронические язвы и трещины слизистой оболочки, хейлит Манганотти).

Лейкоплакия – клинический термин, применяемый для описания белых пятен или бляшек, появляющихся на поверхности слизистой оболочки. Это наиболее распространенное поражение слизистой оболочки рта. Встречается примерно в 30 случаях на 100 взрослых в возрасте старше 35 лет. Возникает главным образом в возрасте от 50 до 70 лет, чаще у мужчин.

К основным причинам относят употребление табака (курение или жевание), злоупотребление алкоголем и различные травмы слизистой оболочки рта. Во многих случаях причина остается неясной.

Лейкоплакия считается предраковым процессом, может возникнуть в любой зоне слизистой оболочки рта, но чаще наблюдается в области красной каймы губ, слизистой оболочки щек и десен. Макроскопически лейкоплакические поражения могут быть одиночными или множественными, выглядеть в виде пятен, бляшек с неровной поверхностью, иногда бородавчатых разрастаний. Поверхность поражения обычно белая, но может быть серой, желтовато-белой. Микроскопически отмечается повышенное ороговение (кератоз). Имеются гиперортокератоз, паракератоз, нередко акантоз. Реже выявляют дисплазию.

Эритроплакия – клинический термин. Распространена в значительно меньшей степени, чем лейкоплакия, но вероятность ее перехода в тяжелую форму дисплазии или в плоскоклеточный рак выше.

618