2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

упорным в качестве термоизоляционного материала, битумного покрытия, в промышленных конструкциях, аудиопродукции, тормозных устройствах, сцеплениях, а также во множестве других изделий. Начало клинической манифестации пневмокониоза разнообразно. Бывает, что легочные проявления возникают и через 1–2 года контакта с асбестом, но чаще всего через 10–20 лет. Патогенез легочного фиброза неизвестен.

Волокна асбеста, несмотря на большую длину (5–100 мкм), имеют малую толщину (0,25–0,5 мкм), поэтому они глубоко проникают в альвеолы в базальных отделах легких. Волокна обнаруживаются не только

влегких, но и в брюшине и других органах. Они повреждают стенки альвеол и бронхиол, что сопровождается мелкими геморрагиями, которые служат причиной образования гемосидерина. Комплексы, состоящие из асбестовых волокон, покрытых иногда протеинами, но чаще всего гликозаминогликанами, на которых оседают зерна гемосидерина, получили название асбестовых телец. В оптическом микроскопе они представляютсобойкрасноватыеилижелтоватыепродолговатыеструктуры, имеющие форму колец или нанизанных жемчужин, напоминающих вид «элегантных гантелей». Эти тельца (длиной 10–100 мкм и шириной 5–10 мкм) обнаруживаются в мокроте и помогают дифференцировать асбестоз с фиброзирующим альвеолитом. Гистологически в легких наблюдается распространенный интерстициальный фиброз. Склероз характеризуется мощным разрастанием коллагеновых волокон, между которыми встречаются клетки лимфоидного и гистиоцитарного ряда, здесь же видны значительные скопления пыли, асбестовые тельца. В отличие от силикоза, при асбестозе не обнаруживается хорошо очерченных узелков и узлов. Фиброз и эмфизема легких выявляются преимущественно в базальных отделах легких. Макроскопически легкие на поздних стадиях имеют вид медовых сот. Достаточно часто

впроцесс вовлекается плевра с развитием диффузного фиброза висцеральной плевры и бляшковидным фиброзом париетальной плевры.

Влимфатических узлах бифуркации, ворот легких и перибронхиальных узлах много пыли, отмечается склероз капсулы, очаговый или распространенный склероз, особенно вокруг сосудов, но без образования силикотических узелков, что отличает асбестоз от силикоза. Асбестовые тельца встречаются в небольшом количестве, обычно они мелкие и имеют вид так называемых «обломков».

Для работающих с асбестом характерно частое появление на пальцах рук и ног, кистях, ладонях и подошвах, реже на коленях так называемых асбестовых бородавок. Микроскопически в этих местах отмечается резкий гиперкератоз. На поверхности и среди роговых масс выявляются мелкие волоконца и глыбки кристаллов асбеста, окрашивающихся гематоксилином в фиолетовый цвет. Во многих местах

561

отмечается выраженный акантоз с разрастанием эпителия в виде тяжей в подлежащую ткань и одновременным удлинением сосочков. Эпителиальные клетки шиповидного и особенно базального слоев набухшие.

Установлено, что волокна асбеста могут явиться причиной развития мезотелиомы плевры или брюшины, а также карциномы бронхов и желудочно-кишечного тракта. По мнению большинства авторов, канцерогенность асбеста зависит от длины волокон. Так, волокна размерами более 5 микрон не обладают канцерогенными свойствами, в то время как волокна менее 3 микрон имеют выраженный канцерогенный эффект. Риск возникновения рака легкого у больных асбестозом увеличивается примерно в 10 раз, а если речь идет о курильщиках, то в 90 раз. У больных асбестозом в 2 раза чаще выявлется рак пищевода, желудка, толстой кишки. Сейчас доказано, что асбест потенцирует действие других канцерогенов.

22.1.3. Талькоз

Тальк – весьма распространенный в природе магнезиальный силикат. Тальк находит значительное применение в резиновой, керамической промышленности, в бумажном и картонном производствах, при изготовлении изоляторов, на текстильных, лакокрасочных и парфюмерных предприятиях. Высшие сорта молотого талька служат для изготовления косметической пудры, в которую он входит в количестве 25–35%. В медицине применяется мельчайший порошок талька в виде адсорбирующей присыпки.

Талькоз – пневмокониоз от чистого талька, возникает при длительной работе в атмосфере, содержащей тальковую пыль. В большинстве случаев проходит более 10 лет, прежде чем у рабочих обнаруживаются первые симптомы заболевания.

Макроскопически обнаруживаются распространенные спайки плевральных полостей. Легкие уплотнены, имеют склеротические тяжи и узелки (диаметром 2–3 мм) и более крупные узлы вокруг склеротических участков – эмфизема.

Гистологическиталькозхарактеризуетсяразвитиемпреимущественно межуточного склероза, напоминая в этом отношении асбестоз, но со слабой, по сравнению с силикозом, тенденцией к формированию узелков. Узелки и узлы при талькозе по своей морфологии значительно отличаются от типичных силикотических. В соединительной ткани появляются так называемые талькозные тельца. Постоянно обнаруживаютсябронхоэктазы, эмфиземалегких. Приполяризационноймикроскопии пылинки талька имеют вид типичных двоякопреломляющих, игольчатых кристаллов и пластинок.

562

Тальк, применяемый при припудривании операционных резиновых перчаток, может попадать при операциях в брюшной полости на раневые поверхности, серозные оболочки и, являясь инородным телом, обладающим сильным раздражающим действием, вызывать в тканях воспалительный процесс с образованием спаек, узелков-гранулем, напоминающих по своему виду туберкулезные бугорки. Кристаллы талька по лимфатическим сосудам могут переноситься в отдаленные от места операции области и там вызывать воспалительный процесс с образованием гранулем, фистул.

Для возникновения хронического слипчивого воспалительного и гранулематозного процесса достаточно минимальных количеств тальковой пудры, невидимых невооруженным глазом.

Образующиеся тальковые гранулемы после различных операций ведут к развитию в брюшной полости спаек, иногда распространенных. Гранулемы и спайки вызывают тяжелые хронические боли, непонятные для клиницистов, заставляющие их иногда заподозрить туберкулез брюшины, опухолевые процессы, вынуждающие производить новые операции, иногда даже спустя 15–20 лет после первой. При этом на серозных оболочках и в спайках обнаруживаются милиарные узелки или даже узлы величиной с лесной орех, часто напоминающие туберкулезные бугорки и неоднократно с ними смешиваемые. Тальковые узелки плотной консистенции, в них никогда не отмечается творожистого некроза. При микроскопическом исследовании они напоминают туберкулезные бугорки с многочисленными гигантскими клетками, имеющими, однако, характер гигантских клеток инородных тел. При поляризационной микроскопии в этих клетках и между ними видны пылинки талька. Таким образом, гистологическое исследование присылаемых патологоанатому узелков, взятых на операции, выясняет истинную природу процесса.

Нередко к тальковому пневмокониозу присоединяется туберкулез легких и возникает сложное заболевание – талькотуберкулез.

22.1.4. Антракоз

Ингаляция угольной пыли сопровождается локальными скоплениями, незаметными до тех пор, пока не образуется массивный легочный фиброз. Скопление угля в легких, обозначаемое как легочный антракоз, является типичным для жителей промышленных городов. Его можно наблюдать практически у всех взрослых людей, особенно у курильщиков. Частички пыли обнаруживаются в макрофагах, в просвете альвеол, внутри и вокруг бронхиол, в лимфатической дренажной системе.

563

У горожан эта пигментация не токсична и не приводит к развитию какого-либо заболевания органов дыхания.

Лишь у шахтеров-угольщиков, пребывающих в течение многих лет

иподолгу в шахтах, особенно сильно запыленных, может возникнуть целый ряд тяжелых последствий.

Различают две основные формы антракоза шахтеров-угольщиков: доброкачественный антракозный фиброз легких, или «пятнистый

антракоз»; прогрессирующий массивный фиброз.

Внаиболее легкой доброкачественной форме антракозного фиброза, или пятнистого антракоза, легкое содержит лишь локальные очаги черноватой пигментации, разделенные широкими зонами здоровой ткани. Такой очаг черноватой пигментации получил название антрацитовое пятно. Оно состоит из скопления макрофагов, заполненных углеродом вокруг респираторных бронхиол, легочных артериол и вен. Аналогичные клетки обнаруживаются в лимфатических сосудах и лимфатических узлах корней легких. Фиброз слабо выражен, однако часто обнаруживается локальная дилатация респираторных бронхиол, что служит проявлением локальной центролобулярной эмфиземы. Эти изменения могут развиться не только в результате ингаляции угольной пыли, но и сопутствующего курения. В зависимости от количества антрацитовых пятен, степени выраженности хронического бронхита, эктазии бронхов и локальной эмфиземы у больных будут клинические проявления расстройств дыхания. При прогрессировании пятнистого антракоза появляются узелки диаметром до 10 мм, которые хорошо видны на рентгенологических снимках. В просвет альвеол, переполненных пылевыми клетками, происходит постепенное прорастание вначале аргирофильных, а затем и коллагеновых волокон с формированием фиброзных очагов неправильной формы. Такая разновидность получила название узловатой формы пятнистого антракоза. На дан-

ной стадии также не наблюдается выраженного фиброза, нарушение функции легких незначительное.

Прогрессирующий массивный фиброз (ПМФ) представляет собой дальнейшее продолжение заболевания и обычно рассматривается как вторичный, возникший из-за наложения интеркуррентных осложнений. При этом пигментация становится значительно более интенсивной, антрацитные пятна больше и многочисленнее (болезнь черного легкого)

ипостепенно окружаются фиброзной тканью. Прогрессирующий массивный фиброз характеризуется образованием больших узлов фиброза неправильной формы. Эти узлы имеют диаметр более 10 мм и могут достигать значительных размеров. В них может отмечаться разжижение в центре и при их разрезании на вскрытии вытекает вязкая

564

чернильно-черная жидкость. В таких случаях могут наблюдаться кровохарканье и симптомы, напоминающие туберкулез, что дало основание назвать такую форму черной чахоткой. Узлы могут подвергаться контракции, приводящей к развитию смешанной эмфиземы вокруг рубца. Большие узлы обычно располагаются в верхних и средних отделах легкого, часто билатерально. Сопутствующая эмфизема сильно выражена.

Внодулярных фиброзных легочных повреждениях обнаруживаются антитела, чаще всего IgA, одновременно происходит увеличение их количества в сыворотке крови. Поэтому с этим была отмечена связь между развитием ревматоидного полиартрита и прогрессирующего массивного фиброза у шахтеров-угольщиков, которую называют синдромом Каплана и Колине.

Известно, что в группе шахтеров при одинаковом стаже работы у одних может развиться ПМФ, а у других – только небольшое нарушение функции легких. Причины неизвестны. Предполагается, что в данном случае могут влиять следующие факторы:

количество вдыхаемых с угольной пылью кремния и кварца, а также породы угля (битуминозные угли более опасны в отношении фиброза, чем древесные);

сопутствующее инфицирование туберкулезной палочкой или атипичными микобактериями;

развитиереакцийгиперчувствительности, обусловленнойгибелью макрофагов и высвобождением антигенов;

развитие фиброза, связанного с отложением иммунных комплексов. Однако ни одна из теорий не доказана, а некоторые исследователи считают, что определяющим фактором является только количество по-

глощенной пыли.

Вфинале заболевания легкие имеют вид медовых сот, наблюдается формирование легочного сердца. Больные погибают либо от легочносердечной недостаточности, либо от присоединения интеркуррентных заболеваний.

22.1.5. Бериллиоз

Пыль и пары бериллия очень опасны и чреваты поражением легких и развитием системных осложнений. Благодаря стойкости в отношении разрушения и «изнашивания» этот металл получил широкое применение в сплавах, изготовлении инструментария и в самолетостроении. Риск, связанный с использованием этого металла, был известен еще со Второй мировой войны. Бериллий использовался в люминесцентных лампах, а внезапный их разрыв способен нанести эпизоди-

565

ческий, но ощутимый вред. Использование бериллия в люминесцентной промышленности было прекращено прежде всего именно из-за бериллиоза.

В настоящее время наибольшему риску подвергаются лица, работающие в сфере добычи бериллия. Бериллиоз развивается также у людей, живущих поблизости от объектов, выделяющих пыль, пары или дым, содержащих этот металл. По неясным причинам существует индивидуальная склонность к бериллиозу примерно у 2% людей. Бериллиоз имеет тенденцию возникать чаще всего у тех, кто возвращается к своей рискованной профессии, которую они оставили на довольно длительное время. Использование кожных тестов показало, что у больных бериллиозом имеет место развитие поздней положительной гиперсенсибилизации на этот металл, которая объясняет сверхчувствительность в развитии интоксикации. Доказано, что Т-лимфоциты чувствительны к бериллию. Предполагается, что металл соединяется с протеинами больного и провоцирует против себя иммунную реакцию, что позволяет считать бериллиоз аутоиммунным заболеванием.

Проникновение бериллия либо в виде мелких частиц, либо в виде оксидов или солей в одинаковой степени сопровождается развитием бериллиоза. В зависимости от растворимости и концентрации бериллия во вдыхаемом воздухе развиваются два типа пневмокониоза: острый и хронический бериллиоз, последний – наиболее частый.

Острый бериллиоз обычно возникает при попадании в организм растворимых кислых солей бериллия. Развивается острая бронхопневмония, которая носит характер «острой химической пневмонии». Резко выражен отек, стенка альвеол инфильтрирована полинуклеарными нейтрофилами, в составе экссудата примесь эритроцитов и фибрина. Через несколько дней в экссудате появляются макрофаги и лимфоциты. Затем происходитвнутриальвеолярнаяорганизацияэкссудата(карнификация) и параллельно развивается межальвеолярный фиброз. В течение нескольких недель больные могут погибнуть от легочной недостаточности. В менее тяжелых случаях наблюдается полное излечение. При остром бериллиозе гранулем нет.

Хронический бериллиоз часто называют гранулематозным, потому что он характеризуется развитием мелких гранулем, напоминающих туберкулезные или саркоидозные. Эти гранулемы многочисленны, локализуются субплеврально, в интерстициальной ткани вокруг мелких сосудов и бронхов. Гранулемы состоят из эпителиоидных, лимфоидных, плазматических клеток, а также клеток типа Лангханса или гигантских клеток инородных тел. В гранулемах, а иногда внутри гигантских клеток выявляются особые базофильные образования с положительной реакцией на железо и отрицательной на эластин, так

566

называемые конхоидальные (раковинообразные) тельца. Гранулематозные узелки могут сливаться между собой, образуя более крупные узлы. Узелки и узлы подвергаются склерозу, иногда полному. В центре гранулем может наблюдаться некроз, что является свидетельством менее благоприятного течения заболевания. Для хронического бериллиоза характерно развитие прогрессирующей диффузной интерстициальной хронической фиброзной пневмонии. Наличие бериллия в ткани легких можно идентифицировать химическим путем. Клинически гранулематозная форма развивается скрытно. Срок между началом болезни и появлением симптомов длится от нескольких недель до нескольких десятилетий. Для ее развития достаточно одной экспозиции вдыхания пыли бериллия из лопнувшей люминесцентной лампы. В отличие от асбестоза, бериллиоз не вызывает предрасположенности к раку легкого. При хроническом бериллиозе наряду с поражениями почек гранулематозные изменения наблюдаются в печени, селезенке, лимфатических узлах и коже. При попадании частиц бериллия через поврежденную кожу развивается гранулематозное воспаление собразованием длительно незаживающих ран.

22.1.6. Алюминоз

Алюминоз – заболевание легких, обозначаемое некоторыми авторами как алюминиевые легкие, вызывается вдыханием пыли и паров металлического алюминия и его соединений.

Иногда заболевание протекает очень быстро, с развитием тяжелых изменений в легких через 1–2 года работы на соответствующем предприятии. В большинстве случаев течение болезни медленное, исчисляемое многими годами.

Изменения в легких характеризуются распространенным склерозом, ведущим к значительному уплотнению органа и его сморщиванию. Склероз и плотность ткани легких убывают по направлению сверху вниз. На разрезах можно видеть сильно измененные участки аспидно-серого цвета, с особым блестящим металлическим оттенком, хорошо заметными толстыми и тонкими тяжами соединительной ткани, втяжениями на плевре соответственно этим участкам. Узелковых и узловатых склеротических изменений, напоминающих силикотические, не обнаруживается. Отмечается небольшое, но распространенное расширение бронхов, иногда хронический катаральный бронхит, различной распространенности плевральные спайки. Описаны случаи пневмоторакса.

567

Лимфатические узлы у ворот легких слегка увеличены, немного уплотнены, на разрезе серо-черного цвета, с единичными тяжами серобелого цвета. Несколько более увеличены бифуркационные узлы (величинойсгрецкийорех), ониимеютплотнуюконсистенцию, серо-черный цвет на разрезе.

Микроскопически при далеко зашедших изменениях в легких обнаруживается распространенное разрастание соединительной ткани вокруг бронхов и сосудов, в перегородках, ведущее к их утолщению. Соединительная ткань бедна клетками, лишь местами инфильтрирована лимфоидными, плазматическими и гистиоцитарными клеточными элементами; отмечается выраженный гиалиноз. В таких склеротических участках иногда совершенно не видно альвеол, местами же они сохраняются в небольшом количестве, просвет их резко сужен, они выстланы однослойным уплощенным кубическим или обычным кубическим эпителием и напоминают железистые образования.

Вучастках сплошного склероза алюминиевой пыли немного, но

вмало измененных участках просветы альвеол целиком заполнены пылевыми клетками с плотно лежащими частицами алюминия; последние

вбольшом количестве располагаются и вне клеток.

Лимфатические узлы у ворот, бифуркационные узлы имеют хорошо сохранившуюся структуру. В фолликулах и синусах видны немногочисленные пылевые клетки с плотно лежащими в протоплазме мелкими, черного цвета, пылевыми частицами. Разрастания соединительной ткани и гиалиноза не наблюдается.

В легких при этом не отмечается переноса пыли по лимфатическим путям. На основании проведенных специальных исследований сделан вывод о том, что обнаруживаемая в лимфатических узлах фагоцитированная пыль является угольной, а не алюминиевой.

22.1.7. Сидероз

Сидероз (pneumoconiosis siderotica) является пневмокониозом, воз-

никающим от вдыхания металлической железной пыли. Последняя по своему происхождению бывает различного характера: 1) пыль железных руд, в которых железо находится в чистом виде или в виде его соединений; 2) пыль, образующаяся при полировке изделий порошком оксида железа; 3) пыль чистого железа или его оксида, возникающая при заточке стального инструмента искусственными абразивами; 4) пыль при очистке деталей и машин от ржавчины; пыль окалины при прокатке железных листов; 5) пыль чистого железа или его окиси, образующаяся путем конденсации из паров металлического железа при плавлении или электросварке.

568

Влегких обнаруживается слабо выраженный диффузный фиброз, находят милиарные и субмилиарные узелки округлой, овальной, неправильной формы. Узелки состоят в основном из железосодержащей пыли, они, несомненно, обладают резкой контрастностью и при рентгенологическом исследовании могут дать картину распространенного мелкоузелкового процесса в легких. При гистологическом исследовании узелки совершенно не напоминают силикотические; соединительнотканных волокон в них мало. При прекращении контакта с железосодержащей пылью часть пылевых клеток и свободно лежащих пылинок может удаляться из легких, в силу чего возможно «обратное развитие» таких узелков, оставляющих после себя лишь слабые склеротические изменения.

Помимо описанных узелков, в легких отмечается распространенное, но слабо выраженное утолщение перегородок с отложением в них пылинок, частью свободно лежащих, частью фагоцитированных, т.е. находящихся в пылевых клетках.

Скопления различного количества пылевых клеток обнаруживаются вокруг многих кровеносных сосудов, в том числе вокруг мелких артерий. В этих скоплениях пылевые клетки и лежащие вне их пылинки располагаются очень тесно, с малым количеством между ними коллагеновых волокон.

Влимфатических узлах видны большие скопления пыли и хорошо выраженный распространенный склероз, но образования узелков, напоминающих силикотические, не наблюдалось.

Втяжелых случаях сидероза, как это описывается в большинстве прежних руководств по патологической анатомии, наблюдается картина так называемого красного и черного сидероза. Красный сидероз вызывается пылью, содержащей оксиды железа. Легкие при этом увеличены

вобъеме, имеют желтовато-бурый цвет. Черный сидероз возникает при вдыханиипыли, содержащейгидроксиджелезаилиуглекислоеифосфорнокислое его соединения. Легкие при этом черного цвета, напоминают легкие при антракозе. При черном сидерозе вдыхаемое соединение железа превращается в сидерин. Туберкулез при сидерозе наблюдается редко.

22.2.Профессиональные заболевания, вызываемые промышленными химическими производственными ядами

22.2.1. Отравление ртутью

Основные проявления отравления ртутью в качестве профессиональной болезни, описанные Л. Кэроллом как «тряска шляпника» и «безумие шляпника», и до настоящего времени остаются классически-

569

ми. Раньше этот металл иногда применялся для серебрения зеркал и производства фетровых шляп. У рабочих часто наблюдались психические нарушения токсического характера, называвшиеся безумием. Хлористая ртуть используется в производстве некоторых инсектицидов и фунгицидов. В наши дни отравления ртутью редки, но тем не менее эта проблема заслуживает внимания.

Производные ртути способны инактивировать энзимы, в частности цитохромоксидазу, принимающую участие в клеточном дыхании. Кроме того, ртуть может соединяться с сульфгидрильными и фосфатными группами и таким образом повреждать клеточные мембраны. Соединения ртути более токсичны, чем сама ртуть.

Морфологические изменения при отравлении ртутью наблюдаются там, где наиболее высокая концентрация металла, т.е. в полости рта, в желудке, почках и толстой кишке. Органическая и неорганическая ртуть накапливаются в почках, для неорганических соединений также характерно поражение головного мозга.

При остром отравлении солями ртути отмечается развитие токсического нефроэпителионекроза проксимальных канальцев почки с развитием острой почечной недостаточности. При хронической интоксикации возможно развитие нефротического синдрома. Морфологически при этом выявляется мембранозный гломерулонефрит с субэпителиальными электронно-плотными депозитами (иммунными комплексами).

Неврологические эффекты при отравлении ртутью известны как болезнь Минамата. В клинической картине отмечается сужение полей зрения, парестезии, атаксия, дизартрия и снижение слуха. Морфологически отмечаются церебральная и церебеллярная атрофия. Микроскопически в мозжечке имеет место атрофия зернистого слоя без потери клеток Пуркинье, губчатое размягчение зрительной зоны коры головного мозга, а также других ее отделов.

Помимо этого, при острой интоксикации ртутью отмечаются массивные некрозы в желудке, толстой кишке. В головном мозге никаких характерныхповрежденийнеотмечается. Резковыраженотек. Прихронической интоксикации в ротовой полости, из-за выделения ртути усиленно функционирующими слюнными железами, возникает обильное слюноотделение. Ртуть скапливается по краям десен и вызывает гингивит и окраску десен, похожую на «свинцовую каемку». Могут расшатываться зубы. Часто возникает гастрит, который сопровождается изъязвлениями слизистой.

570