2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

20.2.2. Герпетическая инфекция

Герпетическая инфекция – группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, ЦНС, иногда других органов.

Этиология и патогенез. Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpes viridae). В это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы и возбудитель инфекционного мононуклеоза. Содержит ДНК, размеры вириона 100– 160 нм. Вирусный геном упакован в капсид правильной формы, состоящий из 162 капсомеров. Вирус покрыт липидсодержащей оболочкой. Размножается внутриклеточно, образуя внутриядерные включения. Проникновение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Наоборот, клетка оказывает угнетающее влияние, и вирус переходит в состояние латенции. Через некоторое время может происходить реактивация, что обусловливает переход латентных форм инфекции в манифестные. По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов I и II типа на 50% гомологичны.

Источник инфекции – человек. Возбудитель передается воздушнокапельным путем, при контакте, а генитальный – половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция широко распространена. У 80–90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.

Патогенез. Воротами инфекции является кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо от наличия местных клинических проявлений заболевания репликация вируса происходит в объеме, достаточном для внедрения вируса в чувствительные или вегетативные нервные окончания. Считается, что вирус или его нуклеокапсид распространяется по аксону к телу нервной клетки в ганглии. Время, необходимое для распространения инфекции от ворот до нервных узлов, у человека неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса размножение вирусов происходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Распространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участков первичной локализации везикул. Это явление характерно как для лиц с первичным генитальным герпесом, так и для больных оральнолабиальным герпесом. У подобных больных вирус можно

391

выделить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервирующих место внедрения вируса. Внедрение вируса в окружающие ткани обусловливает его распространение по слизистым оболочкам.

После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации вируса простого герпеса, неизвестны. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия. При исследовании штаммов вируса герпеса, выделенных у больного из различных мест поражения, установлена их идентичность. Однако у больных с иммунодефицитами выделенные из разных мест штаммы существенно различались, что свидетельствует о роли дополнительной инфекции (суперинфекции). В формировании иммунитета против вируса герпеса играют роль факторы как клеточного, так и гуморального иммунитета. У лиц с ослабленным иммунитетом латентная инфекция переходит в манифестную, а манифестные формы протекают значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью иммунной системы. Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня).

Выделяют следующие клинико-морфологические формы герпетической инфекции:

герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные);

герпетические поражения слизистых оболочек полости рта; острые респираторные заболевания; генитальный герпес;

герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие); энцефалиты и менингоэнцефалиты; висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмо-

ния, эзофагит и др.); герпес новорожденных;

генерализованный герпес; герпес у ВИЧ-инфицированных.

Патологическая анатомия. Герпетические поражения кожи – на умеренно инфильтрированной коже обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis) появляются мелкие везикулы, которые иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. При расчесах возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции.

392

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта прояв-

ляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. На слизистых оболочках щек, нёба, десны появляются группы мелких пузырьков. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1–2 недели слизистые оболочки нормализуются.

Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как обусловливает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать также возникновению рака шейки матки. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин (80%) с первичной инфекцией. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене, уретрита, а иногда простатита. Описаны ректальные и перианальные герпетические высыпания, обусловленные вирусами герпеса I и II типа, в частности у мужчин-гомосексуалистов.

Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в воз-

расте 20–40 лет. Различают поверхностные и глубокие поражения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхностным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы, к глубоким – дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с гипопионом. Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.

Герпетический энцефалит описан в заболеваних ЦНС.

Висцеральные формы герпетической инфекции чаще проявляются в виде острых пневмоний, гепатита, миокардита, панкреатита, может поражаться слизистая оболочка пищевода. Висцеральные формы являются следствием вирусемии. Герпетический эзофагит может возникать при распространениивирусаизротоглоткиилиприегопроникновениивслизистую оболочку по блуждающему нерву (при реактивации инфекции). При эндоскопии выявляют воспаление слизистой оболочки с образованием поверхностных эрозий преимущественно в дистальном отделе пищевода. Однако такие же изменения могут наблюдаться при поражениях пищевода химическими веществами, при ожоге, при кандидозе и др.

Герпетическая пневмония является результатом распространения вируса из трахеи и бронхов на легочную ткань.

Герпетический гепатит также чаще развивается у лиц с ослабленной иммунной системой.

393

Из других органов, которые могут поражаться при вирусемии, наблюдалось поражение поджелудочной железы, почек, надпочечников, тонкого и толстого кишечника. Морфологическим маркером герпетической инфекции являются внутриядерные герпетические включения I и II типа, феномены «тутовой ягоды» и «пустых ядер», которые создают впечатление полиморфиза ядер пораженных клеток. Герпетические включения могут при активации инфекции появляться во всех видах клеток организма.

20.2.3. ÂÈ×-инфекция

ВИЧ-инфекция – это длительно текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, с развитием в разгаре болезни синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Первые случаи заболевания появились в США в 1979 г. и распространились по всему миру в виде пандемии.

Источником заражения является больной человек и вирусоноситель. Пути передачи вируса: 1) половой; 2) парентеральный; 3) трансплацентарный.

ВирусиммунодефицитачеловекапринадлежитксемействуТ-лимфо- тропных ретровирусов, впервые был выделен в 1983 г. Р. Галло (США)

иЛ. Монтанье (Франция). Существует большое количество штаммов вируса благодаря его склонности к мутациям.

Патогенез. Попадая в кровь, ВИЧ связывается с клетками, несущими на своей мембране антиген СD4: Т4-лимфоциты – хелперы, моноциты, макрофаги, дендритные клетки, микроглия, нейроны. ВИЧ способен также инфицировать клетки, не имеющие рецептора СD4: астроциты, олигодендроглиоциты, эндотелий сосудов, кишечный эпителий

идр. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной частицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки. В клетке происходит высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса, с которой снимается ДНК-копия (провирус) и встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени (интеграция генома вируса в геном клетки).

ВТ4-хелперах ВИЧ может находиться в латентном состоянии долгое время, скрытый от иммунной системы организма (этим объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при ВИЧинфекции). Латентная стадия инфекции – это период времени, в течение которого ДНК провируса интегрирована в геном, но транскрипции

итрансляции с генов вируса нет, иммунологическими методами эта стадия инфекции не распознается. Активация Т4-лимфоцитов вызывает

394

репликацию вируса, в результате которой образуется множество вирионов, отпочковывающихся от клеточной мембраны, при этом происходит массовая гибель клеток (цитопатический эффект вируса).

В моноцитах и макрофагах репликация происходит постоянно, но очень медленно, вирионы формируются в цитоплазме, не оказывая выраженного цитопатического действия. Эти клетки выполняют роль переносчика ВИЧ в различные органы и ткани.

Первичным проявлением ВИЧ-инфекции является нарастающий иммунодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущее звено в развитии иммунодефицита – поражение Т4-лимфоцитов (хелперов), которое подтверждается у больных ВИЧ-инфекцией прогрессирующей лимфопенией (в основном за счет Т-хелперов) и снижением Т4/Т8 (хелперно-супрессорного) соотношения. Однако механизм лимфопении не сводится только к цитопатическому действию вируса, поскольку только одна из 1000 клеток содержит вирус. Большое значение имеет образование нежизнеспособных многоядерных симпластов при связывании зараженной клетки с нормальными. Часто экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обусловливают цитолиз поврежденных клеток.

ВИЧ не только приводит к лимфопении, но и к потере сохранившимися клетками способности узнавать антигены. Изменения Т4-лимфо- цитов (хелперов), которые являются регуляторами иммунного процесса, а также повреждение вирусом макрофагов приводят к грубому нарушению как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Считается, что у всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникает СПИД. ВИЧ-инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 года до 15 лет).

В течении болезни различают несколько периодов (стадий).

Инкубационный период может длиться от нескольких недель до 15 лет (в среднем 7–8 месяцев). В этот период можно установить факт инфицирования человека путем определения в крови антигенов или с 6–8-й недели заболевания – антител к ВИЧ. В этот период могут отмечаться повышение температуры тела, слабость, головная боль, боль в горле, некоторое увеличение лимфатических узлов, которые могут продолжаться несколько недель.

Генерализованная лимфаденопатия – стойкое увеличением различныхгрупплимфатическихузлов. Наблюдаетсяфолликулярнаягиперплазия – увеличение лимфоидных фолликулов за счет выраженного увеличения светлых центров. Длительность этой стадии составляет 3–5 лет.

395

Пре-СПИД (СПИД-ассоциированный комплекс). Эта стадия возникает на фоне умеренного иммунодефицита. Для нее характерны лимфаденопатия, лихорадка, диарея, потеря массы тела. Она длится несколько лет.

СПИД-стадия – развитие развернутой клинической картины болезни. Продолжительность – до 2 лет.

Патологическая анатомия. Складывается из комплекса изменений, обусловленных непосредственно ретровирусом (ВИЧ), признаков активизации оппортунистических инфекций и появления различных опухолей.

Морфологическиеизменения, обусловленныенепосредственновозбудителемболезни, развиваютсявпервуюочередьвлимфатическихузлах

ипредставлены лимфаденопатией, протекающей в несколько стадий. фолликулярная гиперплазия; гиперваскулярный фолликулярный тип; смешанный фолликулярный тип;

фолликулярная инволюция с лимфоидным истощением.

При фолликулярной гиперплазии отмечается увеличение лимфатических узлов: фолликулы крупные, неправильной формы, иногда распространяются почти на весь узел. Внутри герминативных центров увеличивается количество центробластов, видны многочисленные митозы. В парафолликулярных синусах много моноцитоидных клеток со слабоэозинофильной цитоплазмой. Дендритические клетки и Т4-лим- фоциты в герминативных центрах инфицированы ВИЧ, в них обнаружена активация вирусной РНК. Паракортикальная зона гиперплазирована. В ней располагаются лимфоциты, иммунобласты, плазмоциты, макрофаги, встречаются нейтрофильные лейкоциты и многоядерные гигантские клетки. Кровеносные сосуды лимфоузлов расширены.

Гиперваскулярный фолликулярный тип лимфаденопатии у больных СПИДом часто напоминает ангиофолликулярную гиперплазию: много мелких кровеносных сосудов; количество плазматических клеток увеличено, фолликулы с гиперплазированными герминативными центрами, отдельные – гиалинизированы.

Смешанный фолликулярный тип лимфаденопатии характеризуется наличием как гиперплазированных, так и инволютивных фолликулов с редукцией Т4-лимфоцитов и заселением паракортикальной зоны плазматическими клетками. Эти изменения часто встречаются при присоединении оппортунистических инфекций.

Фолликулярная инволюция с лимфоидным истощением характеризуется полным отсутствием фолликулов и герминативных центров. Отмечается обилие гемофагоцитирующих макрофагов.

396

Кроме того, лимфатические узлы в стадии СПИДа могут поражаться различными оппортунистическими инфекциями, саркомой Капоши, злокачественными лимфомами.

ВИЧ способен также первично поражать нервную систему, что клинически обусловливает развитие СПИД-деменции. Различают несколько морфологических вариантов изменений ЦНС: гигантоклеточный энцефалит, вакуолярная энцефалопатия и вакуолярная миелопатия.

Известна ВИЧ-ассоциированная нефропатия в виде фокального сегментарного гломерулосклероза с депозитами иммунных комплексов в клубочках, микрокистозом канальцев, лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией стромы, ВИЧ-ассоциированный гепатит.

Оппортунистические инфекции при СПИДе могут вызываться простейшими (пневмоцистами, токсоплазмами, криптоспоридиями); грибами (рода Сandida, криптококками), бактериями (Мусоbасtеrium аvium intracellulare, легионеллой, сальмонеллой), вирусами (цитомегаловирусами, герпетическими вирусами, некоторыми медленными вирусами).

Одна из наиболее часто встречающихся оппортунистических инфекций – пневмоцистная пневмония. Pneumocystis сarinii – одноклеточный микроорганизм, который может существовать в стадии цисты или вегетативной форме, локализуется в просвете легочных альвеол. Пневмоцистоз у лиц с нарушениями клеточного иммунитета может развиваться вследствие предшествующего наличия пневмоцист в очагах латентной инфекции в легких или в результате свежего инфицирования. При активации возбудителя и усиленном его размножении происходят отек и десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью. Микроскопически пневмоцистная пневмония характеризуется пенистым эозинофильным экссудатом в альвеолах, количество альвеолярных макрофагов обычно невелико, при длительном течении развивается интерстициальный пневмосклероз.

Токсоплазменная инфекция преимущественно поражает ЦНС (возникает токсоплазменный энцефалит, для которого характерны очаги некроза).

При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются колиты и энтериты, проявляющиеся длительной диареей.

Среди грибковых поражений часто встречаются кандидоз и криптококкоз, которые вызывают массивное поражение головного мозга с развитием очагов некроза, макроскопически напоминающих желе.

Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегаловирусная и ВПГ-инфекция с развитием эзофагита, гастрита, колита, ретинита, поражением легких, печени, развитием энцефалита. Маркерами этих инфекций являются крупные клетки с типичными внутриядерными включениями.

397

Среди бактериальных инфекций чаще встречается микобактериальная инфекция, которая приводит к развитию диссеминированного процесса с поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Злокачественные опухоли встречаются при ВИЧ-инфекции достаточно часто. Наиболее характерными являются саркома Капоши и злокачественные лимфомы. У больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов.

Злокачественные лимфомы при ВИЧ-инфекции преимущественно В-клеточные. Наиболее типичной является первичная лимфома головного мозга.

Оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли очень типичны для ВИЧ-инфекции, поэтому они получили название индикаторных болезней. К СПИД-индикаторным состояниям также относят гигантоклеточный энцефалит и вакуолярную энцефало- и миелопатию. Наличие двух и более СПИД-индикаторных процессов позволяет не только заподозрить, но может помочь в диагностике ВИЧ-инфекции.

20.2.4. Бешенство

Бешенство(отлат. rabere – бесноватый, hydros – вода, греч. phobos – боязнь) – острое вирусное заболевание, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.

Бешенство впервые было описано К. Цельсом в I в. н.э. В 1885 г. Л. Пастер получил и с успехом использовал вакцину для спасения людей, укушенных бешеными животными. Возбудитель (вирус бешенства Neuroryctes rabid) относится к группе миксовирусов рода Lyssavirus размерами от 90–170 до 110–200 нм, содержит однонитевую РНК. Вирус патогенен для большинства теплокровных животных и птиц. Различают уличный (циркулирующий в природе) и фиксированный (поддерживаемый в лабораториях) вирус бешенства. Механизм вирусной персистенции в клеточных культурах связывается с образованием и накоплением ди-частиц. Проникновение вируса в клетки происходит путем адсорбционного эндоцитоза – вирионы выявляются в виде включений, окруженных мембраной, адсорбированных на микротрубочках и в составе лизосом.

Источником заражения являются инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Заражение человека происходит при укусе или

398

ослюнении животным поврежденной кожи или слизистой оболочки. Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной инфицированного животного или человека. Кроме контактного возможны аэрогенный, алиментарный и трансплацентарный пути передачи вируса. Инкубационный период в среднем составляет от 1 до 3 месяцев. Длительность его зависит от локализации укуса. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусах лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная – при укусе нижних конечностей.

Патогенез. После внедрения через поврежденную кожу вирус бешенства распространяется по нервным стволам центростремительно, достигает ЦНС, и затем по ходу нервных стволов центробежно направляется на периферию, поражая практически всю нервную систему. Периневральным путем вирус попадает в слюнные железы, выделяясь со слюной больного. Скорость распространения вируса по нервным стволам составляет около 3 мм/ч. Возможны гематогенный и лимфогенный пути распространения вируса в организме.

Патологическая анатомия. Размножаясь в нервной ткани (головной и спинной мозг, симпатические ганглии, нервные узлы надпочечников и слюнных желез), вирус вызывает в ней характерные изменения (отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных клеток). Гибель нейронов наблюдается в коре большого мозга и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, в среднем мозге, базальных ганглиях и в мосту мозга. Особо выраженные изменения развиваются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. Вокруг измененных нервных клеток появляются лимфоцитарные инфильтраты (рабические узелки). В цитоплазме клеток (чаще в нейронах аммонова рога) образуются оксифильные включения (тельца Бабеша – Негри), представляющие собой места продукции и накопления вирионов бешенства.

Клиническая картина. Наиболее яркий симптом бешенства – водобоязнь (гидрофобия) появляется во 2-й стадии болезни. При попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов. Появляются судороги. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение (приступы буйства, бешенства) с яростными и агрессивными действиями. Больные могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Сознание помрачается, развиваются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Возможна остановка сердца и дыхания. Через 2–3 дня возбуждение, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами мышц

399

конечностей, языка, лица. Периодпараличейсвязансвыпадениемдеятельностикорыбольшогомозгаиподкорковыхобразований, отличаетсявыраженным снижением двигательной и чувствительной функций. Смерть на- ступаетчерез12–20 чотпараличасердцаилидыхательногоцентра. Общая продолжительностьболезни– 5–8 дней, редконесколькобольше.

20.3. Болезни, вызываемые бактериями

20.3.1. Брюшной тиф

Брюшной тиф (от англ. typhoid fever, нем. – abdominaltyphus, фр. – abdominale fievre ) – острая инфекционная болезнь, вызываемая сальмонеллой (Salmonella typhi). Характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Этиология и патогенез. Возбудитель брюшного тифа

(S. typhi) относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella.

Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света. Однако в большей степени оно распространено в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарно-коммунального обустройства населения. Брюшной тиф относится к кишечным антропонозам. Единственнымисточникомирезервуароминфекцииявляетсячеловек, обычно хронический бактерионоситель, который, оставаясь практически здоровым, выделяет сальмонеллы в течение продолжительного времени (годы и даже десятки лет), а также лица с легкими и атипичными формами болезни. Путь заражения – фекально-оральный, при употреблении инфицированной воды или пищи. Восприимчивость людей к брюшному тифу различная. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. При массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40–50% людей. Инкубационный период длится чаще всего 9–14 дней.

В 1924–1934 гг. Ш. Ашаром и В. Лаверне была разработана фазовая теория патогенеза брюшного тифа, которая сохранилась до настоящего времени. Для возникновения заболевания необходимо попадание в же- лудочно-кишечный тракт определенной инфицирующей дозы микробов (фаза внедрения). Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, из просвета которой сальмонеллы проникают в солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, вызывая лимфангит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы (фаза лимфангита и лимфаденита), где они размножаются, и прорвав лимфатический

400