2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

Прионные болезни – генетически-инфекционные прогрессирующие заболевания с неизбежным летальным исходом, вызванные различными патологическими формами прионов. Прионы были открыты в 1982 г. американским молекулярным биологом С. Прюзинером. Прион – это инфекционная белковая молекула, появившаяся в результате генетической мутации, не имеющая собственной информационной РНК. Прион способен к трансмиссии и размножению в другом организме за счет нового хозяина. Прион кодируется геномом хозяина, поэтому он не вызывает иммунных реакций организма. Прионовые болезни встречаются как у людей, так и у животных (коровы, овцы, козы, норки и др.).

Известны две группы таких болезней: прионные спонгиоформные энцефало- и миелопатии; прионассоциированные миопатии.

Внастоящеевремянаиболееизученапатологическаяанатомияспонгиоформных энцефало- и миелопатий (см. в гл. «Болезни ЦНС»).

Важным является число видов возбудителей, вызвавших инфекционный процесс. Инфекционные болезни, вызванные одним видом микроорганизмов, называются моноинфекцией, одновременно несколькими видами, – смешанными или микст-инфекциями.

Средиинфекцийвыделяютэкзогенныеиэндогенные(аутоинфекция). Большинство инфекционных болезней являются экзогенными, т.е. вызываемыми вследствие проникновения возбудителя извне. Под эндогенной понимается инфекция, вызываемая собственной условно-патогенной флорой и приобретающая значение самостоятельной формы заболевания. Аутоинфекция чаще всего развивается вследствие снижения защитных сил организма, вызванного неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды, длительной антибиотикотерапией и др.

С эпидемиологических позиций можно выделить неконтагиозные или незаразные (ботулизм, малярия); малоконтагиозные (инфекционный мононуклеоз, орнитоз, бруцеллез); контагиозные(дизентерия, грипп, брюшной тиф и др.); высококонтагиозные (натуральная оспа, холера).

Для предупреждения возникновения инфекционных болезней, представляющихособуюопасностьдляздоровьянаселенияисклонныхкбыстрому распространению, разработаны международные правила (конвенция) пополучениюинформацииобихпоявленииимерампрофилактики. В настоящее время группа конвенционных, или карантинных, инфекций включает чуму, желтую лихорадку, сибирскую язву и холеру.

Экзогенные инфекции можно классифицировать по месту внедрения в организм возбудителя (входные ворота). Входными воротами для одних возбудителей является кожа (малярия, сыпной тиф, кожный лейшманиоз), для других – слизистые оболочки дыхательных путей (грипп, корь, краснуха), пищеварительного тракта (дизентерия, брюшной тиф) или половых органов (гонорея, сифилис). Однако при некото-

381

рых инфекционных болезнях возбудитель может проникать в организм различными путями, что сказывается и на клинической картине (дифтерия зева и раневая; чума – кожно-бубонная и легочная формы; туляремия бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, кишечная, легочная и генерализованная).

К этой классификации близко деление инфекционных болезней по преимущественной локализации возбудителя в организме человека, путям передачи и способам его выделения во внешнюю среду, в соответствии с чем выделяют:

кишечные инфекции (фекально-оральный путь распространения, заражение через рот);

инфекции дыхательных путей (воздушно-капельный – аэрозольный путь распространения, заражение через дыхательные пути);

кровяные инфекции трансмиссивные (передача возбудителя через переносчиков – комаров, блох, клещей и др.);

кровяные инфекции нетрансмиссивные (заражение при инъекциях, переливании крови, плазмы и т.п.);

инфекциинаружныхпокровов(контактныйпутьраспространения, заражение через кожу или слизистые оболочки).

По распространенности в организме их делят на генерализованные инфекции; инфекции с преобладающей локализацией процесса в определенных органах и системах, но с выраженными общими реакциями; местные (топические) инфекции без выраженной общей реакции.

По среде обитания возбудителя инфекции могут подразделяться на антропонозы (полиомиелит, менингококковая инфекция, вирусный гепатит и др.) и антропозоонозы (бешенство, бруцеллез, лептоспироз, сибирская язва, туляремия, ящур и др.), среди которых выделяют также природно-очаговые инфекции (клещевой энцефалит).

По степени тяжести инфекционные болезни подразделяют на легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые.

По течению выделяют типичные и атипичные инфекционные заболевания; циклические и ациклические; молниеносные, острые, подострые (затяжные), хронические.

Среди инфекций выделяют: абортивные инфекции, которые возникают при видовой или внутривидовой, естественной либо искусственной невосприимчивости (поэтому человек не болеет многими болезнями других животных). При этом возбудитель не размножается в организме, инфекционный цикл возбудителя прерывается, он погибает и удаляется из макроорганизма.

Латентные, илискрытые, инфекции– ограниченныйпроцесссдлительной и циклической циркуляцией возбудителя, аналогичной наблюдаемой при явных формах инфекционного процесса. Возбудитель раз-

382

множается в организме; вызывает развитие защитных реакций, выводится из организма, но никаких клинических проявлений не наблюдается. Подобные состояния также известны как инаппарантные инфекции. В латентной форме могут протекать вирусные гепатиты, полиомиелит, герпетические инфекции и т.д. Лица с латентными инфекционными поражениями представляют эпидемическую опасность для окружающих.

Дремлющие (персистирующие) инфекции могут быть разновидно-

стью латентных инфекций или состояниями после перенесенного и клинически выраженного заболевания. Обычно при этом устанавливается клинически не проявляемый баланс между возбудителем и защитными системами организма. Однако под влиянием различных факторов, понижающих резистентность (стрессы, переохлаждения, нарушения питания и т.д.), микроорганизмы начинают оказывать патогенное действие.

Микробоносительство возникает как следствие латентной инфекции или после перенесенного заболевания возбудитель «задерживается» в организме, но подвергается такому «сдерживающему давлению», что не проявляет патогенных свойств и не вызывает развития клинических проявлений. Подобные субъекты выделяют патогенные микроорганизмы в окружающую среду и представляют большую опасность для окружающих лиц.

20.2.Вирусные болезни

20.2.1.ÎÐÂÈ

Кэтой группе заболеваний относят грипп, парагрипп, аденовирусную и респираторно-синтициальную инфекции. Грипп и другие ОРВИ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респираторного тракта, но преобладает трахеит, проявляющийся сухим кашлем

иболями по ходу трахеи. При парагриппе поражается преимущественно гортань и возникает ларингит в виде осиплости голоса и грубого сильного кашля. Аденовирусная инфекция проявляется поражением слизистых оболочек глаз, носа, глотки, миндалин с наиболее выраженными изменениями со стороны глотки.

Грипп (influenza, grippus) – острое респираторное заболевание вирусной этиологии, протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением респираторного тракта. Относится к воздушно-ка- пельным антропонозам. В настоящее время по решению экспертов ВОЗ в международной терминологии инфекционных болезней принято название «грипп».

383

Вирусная природа гриппа была достоверно установлена в 1933 г. в Англии Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу, выделившими специфический пневмотропный вирус из легких хомячков, зараженных смывами из носоглотки больных гриппом, и обозначившими его как вирус гриппа типа А. В 1940 г. Френсис и Мэджил открыли вирус гриппа типа В, а в 1947 г. Тейлор выделил вирус гриппа С. Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной структуры, тогда как вирус гриппа типа А быстро изменяется, образуя новые подтипы и антигенные варианты. Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих ортомиксовирусов с размерами частиц 80–120 нм. В составе вирусов гриппа присутствуют различные антигены: S-антиген, или внутренний нуклеокапсид, включающий рибонуклеиновую кислоту и вирусный белок, составляя 40% массы вириона. В наружной оболочке вириона содержится поверхностный V-антиген. В его составе – гемагглютинин и нейраминидаза. Изменение гемагглютинина или нейраминидазы обусловливает появление новых подтипов вируса внутри типа А. Новые антигенные варианты вируса вызывают более тяжелые по течению и более массовые по характеру распространения эпидемии гриппа.

У вирусов гриппа А, выделенных от человека, установлено наличие 3 подтипов антигена Н (H1, Н2, Н3) и 2 подтипов антигена N (N1 и N2). В соответствии с данной номенклатурой вирусы гриппа, циркулирующие среди населения до 1957 г., имеют общую антигенную формулу

A (H1N1), с 1957 г. по 1968 г. – A (H2N2), а с 1968 г. – A (H3N2).

Патогенез. Инкубационный период болезни составляет 12–48 ч. Заболевание проявляется синдромом общего токсикоза и признаками поражения респираторного тракта. Вирус гриппа избирательно поражает эпителий респираторного тракта (преимущественно трахеи). Размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их дегенеративные изменения, используя содержимое эпителиальных клеток для построения новых вирусных частиц. Массированный выход зрелых вирусных частиц нередко сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводит к вирусемии. Токсины вируса гриппа вместе с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную (центральную и вегетативную) и другие системы организма. Гриппозная инфекция приводит к подавлению иммунитета, и проникновение вторичной бактериальной флоры через некротизированную поверхность слизистой оболочки дыхательных путей может вызывать различные осложнения.

Патологическая анатомия. В основе поражения различных органов и систем при гриппе ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых являются нарушения тонуса, эластич-

384

ности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего капилляров. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканья, а при тяжелом течении – кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, альвеолы, что проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии или геморрагическим токсическим отеком легких).

Воспалительный процесс в легких может быть обусловлен присоединением различной бактериальной флоры (чаще пневмококками), но

впоследние годы все большее значение приобретает золотистый стафилококк.

Взависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой форме.

Легкая форма гриппа характеризуется катаральным воспалением слизистойноса(ринит), глотки(фарингит), гортани(ларингит). Слизистая гиперемирована, ярко-красного цвета со своеобразной зернистостью слизистой оболочки зева. В цитоплазме эпителиальных клеток появляются базофильные и оксифильные включения, которые представляют собой соответственно микроколонии вирусных частиц и последствия гибели органелл клетки.

Наличие цитоплазматических включений в эпителиальных клетках и антигена гриппа в мазках-отпечатках со слизистой носа может использоваться для диагностики болезни. Также в дигностике заболевания используется метод иммунофлюоресцирующих антител.

При гриппе средней тяжести в патологический процесс вовлекаются не только верхние дыхательные пути, но и трахея, бронхи и даже отдельные альвеолы. В трахее и бронхах развивается серозно-ге- моррагическое воспаление, иногда с очагами некроза слизистой оболочки. Слизистая становится ярко-красного цвета – «пылает». Эпителиальные клетки слизистой десквамируются и нередко в виде пластов заполняют просвет бронхов. Вокруг бронхов появляются очаги гриппозной пневмонии. В просветах альвеол появляется серозный экссудат,

вкотором располагаются слущенные клетки альвеолярного эпителия, эритроциты, единичные нейтрофилы. Альвеолоциты в просветах альвеол округлой или овальной формы, с обильной цитоплазмой, в которой можно обнаружить оксифильные включения – «гриппозные клетки». Длительной этой формы – около 3–4 недель.

Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой (более 40 °С) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации. На первый план при этой форме выступает цито- и вазопаралитическое действие вируса. В трахее и бронхах

385

на фоне серозно-геморрагического воспаления нарастают некротические процессы. В легких появляются мелкие (ацинарные, дольковые) серозно-геморрагические пневмонии, чередующиеся с очагами эмфиземы и ателектазов. Макроскопически легкие увеличены в объеме, на разрезе имеют пестрый вид – «большое пестрое гриппозное легкое». Микроскопически для этой формы гриппа характерно появление на стенках альвеол гиалиновых мембран (рис. 124 на цв. вкл.), в межальвеолярных перегородках – круглоклеточных инфильтратов. В головном мозге циркуляторные нарушения сопровождаются нарастающим отеком-набуханием нервной ткани с признаками дислокации стволовых структур.

Очень тяжелые формы гриппа встречаются редко, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом этой формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и летальный исход от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

В межэпидемическое время обычно наблюдаются легкие и атипичные формы гриппа, которые морфологически проявляются ринитом и фарингитом.

Грипп у детей отличается более тяжелым течением, частым развитием осложнений (легочных и внелегочных). Преобладают признаки интоксикации с поражением нервной системы. На слизистых оболочках и во внутренних органах появляются мелкоточечные кровоизлияния, в слизистой гортани и трахеи – выраженный отек с клинической картиной ложного крупа.

Лица 60 лет и старше болеют гриппом тяжелее, чем лица молодого возраста. Особенностями гриппа в этом возрасте являются более длительно растянутые во времени все периоды течения болезни, тяжелое течение с частыми осложнениями. На первый план у них выступают нарушения сердечно-сосудистой системы. Продолжительность заболевания неосложненным гриппом в целом у лиц пожилого возраста больше в 1,5 раза и осложняется пневмонией в 2 раза чаще по сравнению с лицами молодого и среднего возраста.

Осложнения. Гриппобусловливаетснижениеиммунологической реактивности. Это приводит к обострению различных хронических заболеваний, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Наиболее частое и серьезное осложнение гриппа – острая пневмония. В настоящее время общепризнано, что пневмония при гриппе носит смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков ее возникновения. Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в любом периоде заболевания. Однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние пневмонии, возника-

386

ющие на 1–5-й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняет своевременную диагностику этих осложнений.

Второе место занимают осложнения со стороны лор-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы); реже– пиелонефриты, пиелоциститы, холангиты и др.

Осложнением тяжелой формы гриппа может явиться серозный менингит или менингоэнцефалит, характеризующийся появлением периваскулярныхкруглоклеточныхинфильтратов, микроглиальныхузелков, мелких периваскулярных кровоизлияний, дистрофическими изменениями нейронов и клеток макроглии. Аналогичные изменения могут обнаруживаться в черепных и периферических нервах.

Парагрипп (paragrip, paragrippe) – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани.

Вирусы парагриппа относятся к группе РНК-содержащих парамиксовирусов размерами 100–300 нм. В настоящее время известно 4 типа вирусов парагриппа, выделенных от человека. Им не свойственна, как вирусам гриппа, вариабельность антигенной структуры.

Резервуаром и источником инфекции является человек, больной клинически выраженной или стертой формой парагриппа. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Наряду с гриппом и аденовирусными заболеваниями парагрипп имеет широкое распространение. Часто заболевают дети. Вирусы типов I, II и III распространены повсеместно и вызывают заболеваемость в любое время года. Тип IV выделен только в США. Парагриппозные вирусы обусловливают до 20% острых респираторных заболеваний у взрослых и до 30% – у детей.

Патогенез. Воротами инфекции являются слизистые оболочки респираторного тракта, особенно носа и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения. Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней. Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени. Парагриппозные вирусы репродуцируются в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом сами клетки. У детей из-за отека слизистой оболочки гортани и ее воспалительной инфильтрации может возникнуть синдром ложного крупа. В возникновении пневмоний, как и при гриппе, существенную роль играет наслоившаяся бактериальная флора.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения при парагриппе похожи на таковые при гриппе, однако выражены в меньшей степени. Характерным морфологическим признаком болезни

387

является очаговая пролиферация эпителия трахеи бронхов с образованием подушкообразных разрастаний в их просвете. Пролиферирующие клетки несколько полиморфные с мелкими пузырьковидными ядрами.

Частым проявлением болезни является увеличение и умеренная болезненность периферических лимфатических узлов – углочелюстных, заднешейных, реже – подмышечных.

Осложнения. Наиболее частым осложнением как у детей, так и у взрослых является пневмония, при которой в воспалительный процесс вовлекается от одного до нескольких сегментов, а иногда и целая доля. Такие изменения в легких обусловлены вторичной бактериальной флорой и удерживаются до 3–4 недель и более. Осложнениями парагриппа могут являться ангины, синуситы, отит, евстахеит. У детей может наблюдаться генерализация инфекции.

Летальный исход может наступить от асфиксии, обусловленной ложным крупом, или от вирусной пневмонии с присоединением вторичной инфекции.

Аденовирусная инфекция – в настоящее время используется поня-

тие аденовирусные заболевания (pharyngoconjunctival fever-PCP) –

острые вирусные болезни, протекающие с преимущественным поражением органов дыхания, глаз и лимфатических узлов.

Аденовирусы впервые были выделены американскими учеными во главе с Хюбнером в 1954 г. из ткани миндалин и лимфатических узлов, полученных от детей во время операций, а также обнаружены у лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей, сопровождающихся конъюнктивитами. С 1956 г. в практику вошел термин «аденовирусы», предложенный Эндерсом, Френсисом, а болезни, вызываемые данной группой вирусов, получили название аденовирусных заболеваний. Аденовирусы относятся к ДНК-вирусам диаметром 70–90 нм.

В настоящее время известны 32 типа аденовирусов, выделенных от человека и различающихся в антигенном отношении. Вспышки заболеваний чаще обусловлены типами III, IV, VII, XIV и XXI. Тип VIII вызывает эпидемический кератоконъюнктивит.

Источникоминфекцииявляютсябольныесклиническивыраженными или стертыми формами заболевания. Заражение происходит воздушнокапельным путем. Однако не исключена возможность и алиментарного пути передачи инфекции. Заболеваемость повышается в холодное время года. Чаще болеют дети.

Патогенез. Воротами инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже – конъюнктивы. Аденовирусы размножаются в слизистой оболочке с характерным постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. Репродукция аденовирусов

388

может происходить в ткани кишечника, лимфатических узлах. Размножение вируса в лимфоидной ткани сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов. Помимо местных изменений аденовирусы оказывают общее токсическое воздействие на организм в виде лихорадки и симптомов общей интоксикации. Способность аденовирусов к размножению в эпителиальных клетках дыхательного тракта, конъюнктивы, кишечника с возникновением в отдельных случаях гематогенной диссеминации создает широкий диапазон клинических проявлений этой инфекции, включая появление генерализованной лимфаденопатии и распространенной экзантемы. Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней.

Патологическая анатомия. Основными проявлениями аденовирусных заболеваний являются ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, аденовирусная пневмония. У детей младшего возраста наблюдается острый ларинготрахеобронхит. Нередко возникают явления ложного крупа. Поражение дыхательных путей может сочетаться с воспалением конъюнктивы. Катаральные двусторонние конъюнктивиты возникают у 1/3 больных.

Выраженность морфологических изменений при аденовирусной инфекции зависит от тяжести течения заболевания. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей отечная, гиперемированная, с мелкоточечными кровоизлияниями. Микроскопически отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация и десквамация эпителиальных клеток. Ядра таких клеток заметно увеличены, гиперхромные – аденовирусные клетки, которые являются морфологическим маркером болезни.

При тяжелой форме заболевания развиваются аденовирусные пневмонии. Экссудат в альвеолах представлен белковыми массами с небольшим количеством макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, среди которых обнаруживаются аденовирусные клетки. Эти клетки могут встречаться в межальвеолярных перегородках, а при генерализации процесса – в других органах. В отдельных случаях болезни в легких могут образовываться гиалиновые мембраны.

У многих больных умеренно увеличены периферические лимфатические узлы. Лица пожилого возраста болеют аденовирусной инфекцией редко. Аденовирусная инфекция протекает более тяжело у детей раннего возраста с наличием повторных волн заболевания, часто присоединяется пневмония.

Осложнения. Они могут возникнуть на любом сроке аденовирусного заболевания и зависят от присоединения бактериальной флоры. Наиболее часто встречаются пневмонии, ангины, реже – гаймориты,

389

фронтиты. Присоединению вторичной бактериальной флоры способствует угнетение иммунной системы.

Летальный исход может быть обусловлен аденовирусной пневмонией или генерализацией инфекции.

Респираторно-синтициальная инфекция (РС-инфекция) –

острое вирусное заболевание, характеризующееся явлениями умеренной интоксикации и поражением преимущественно нижних отделов органов дыхания с частым развитием бронхитов, бронхиолитов, пневмоний.

PC-вирус относится к РНК-содержащим парамиксовирусам, диаметр вириона 90–120 нм. Характерным свойством этого вируса является способность обусловливать образование синцития или псевдогигантских клеток в культуре ткани.

РС-инфекция распространена повсеместно, регистрируется круглый год, наибольший подъем заболеваемости наблюдается зимой и весной. Источником инфекции является больной человек в остром периоде болезни. Передается воздушно-капельным путем. Чаще наблюдается у детей раннего возраста, однако отмечается высокая восприимчивость и взрослых.

Патогенез. Cходен с патогенезом гриппа и парагриппа. Инкубационный период составляет 3–6 дней.

Патологическая анатомия. Воспалительные изменения развиваются в начальном периоде на слизистой оболочке носа и глотки. У взрослых процесс может ограничиться поражением этих отделов. Морфологической особенностью заболевания является пролиферация эпителия трахеи, бронхов, бронхиол, альвеол, приводящая к образованию пластов (симпластов) клеток, которые совместно с комочками слизи приводят к закупорке бронхов. У детей в возрасте до года обычно поражаются бронхиолы и паренхима легких с наличием некроза трахеобронхиальногоэпителияинекротическогообтурационногобронхиолита. Возникающий спазм приводит к образованию ателектазов и эмфиземе, что способствует возникновению вирусно-бактериальных пневмоний. Гуморальный иммунитет после перенесенной болезни сохраняется всю жизнь.

Осложнения. Болезнь осложняется пневмониями с присоединением вторичной инфекции и генерализацией вирусной инфекции, при которой в органах появляются воспалительные инфильтраты с наличием эпителиальных симпластов. При этом в головном мозге отмечается пролиферация клеток эпендимы. Наиболее тяжелые формы болезни, обусловливающие в 0,5% случаев летальные исходы, свойственны детям до одного года.

390