2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

случаев кровоизлияние захватывает все подкорковые ядра и может прорываться в боковые желудочки и заполнять всю вентрикулярную систему. Если больной не умирает, то на месте красного размягчения образуется полость с ржавыми стенками, вследствие образования большого количества гемосидерофагов – киста после красного размягчения.

Реже геморрагический инсульт представлен геморрагическим пропитыванием нервной ткани. В этом случае кровь пропитывает участок головного мозга, в котором среди эритроцитов располагаются некробиотически измененные нервные клетки.

При геморрагическом инфаркте кровоизлиянию обычно предшествует ишемия участка нервной ткани с последующим кровоизлиянием

вишемизированную ткань. Наиболее частая локализация геморрагического инфаркта – кора больших полушарий.

Ишемическийинсультпредставленобычноишемическиминфарктом головногомозга, которыйможетлокализоватьсявлюбомотделеголовного мозга. Он представлен очагом серого размягчения (рис. 121 на цв. вкл.) – очаграспаданервнойткани, вобластикоторогопроисходитактивацияклетокмикроглии, которыевыполняютрольмакрофаговитрансформируются

взернистые шары. В дальнейшем на месте серого размягчения образуется полостьсгладкойстенкой– кистапослесерогоразмягчения.

Ишемический и геморрагический инсульты – наиболее частая причина смерти больных атеросклерозом и гипертонической болезнью.

18.3. Демиелинизирующие болезни

Заболевания ЦНС, при которых в первую очередь поражаются миелиновые оболочки белого вещества, подразделяются на две большие группы: миелинопатии и демиелинизирующие болезни.

Миелинопатии – это наследственные болезни, обусловленные генетически детерминированными дефектами закладки и развития миелиновых структур. Представлены, в основном, различными видами лейкодистрофий.

Демиелинизирующие болезни – это заболевания, при которых под воздействием повреждающего агента происходит распад правильно сформированного миелина с последующими изменениями защитнокомпенсаторного характера.

18.3.1. Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (РС) среди демиелинизирующих заболеваний занимает одно из первых мест как по распространенности, так и по тяжести поражений и степени инвалидизации. Рассеянный склероз – хро-

361

ническое демиелинизирующее заболевание ЦНС, характеризующееся появлением очагов распада миелина в различных отделах головного и спинного мозга. Протекает с обострениями и ремиссиями и относится к 1-й группе аутоиммунных заболеваний человека.

Болезнь чаще развивается у молодых людей, обычно в возрасте 25– 35 лет, чаще болеют женщины. Рассеянный склероз имеет определенную географическую зависимость, встречаясь обычно в странах с умеренным климатом, в том числе и в Республике Беларусь с частотой 46,7 случаев на 100 000 населения.

Этиология и патогенез. Остаются неясными. Известно, что это мультифакториальное заболевание обусловлено взаимодействием инфекционного агента и генетической предрасположенностью и реализуется особенностями иммунной системы и типом метаболизма организма.

Если характер иммунных реакций и генетические маркеры болезни изучены достаточно подробно, то роль инфекционного агента лишь предполагается. Чаще всего предпочтение отдается вирусам (ветряная оспа, простой герпес, эпидемический паротит, краснуха, корь). Так, у 1/3 больных рассеянным склерозом в крови и в цереброспинальной жидкости обнаруживается повышенное количество специфических антител к вирусам простого герпеса I, II и VI типов и цитомегаловирусу. Также уделяется внимание папова-вирусу, вызывающему прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию, так как этот вирус вызывает селективную демиелинизацию в ЦНС, репродуцируясь в олигодендроглиоцитах и влияя на метаболизм миелина.

Первоначальнымэтапомвразвитииаутоиммунногопроцессаявляется активация Т-лимфоцитов, которые, проникая через гематоэнцефалический барьер, взаимодействуют с антигенпредставляющими клетками, вызывая каскад иммунологических реакций с включением в патогенез провоспалительных и антивоспалительных цитокинов. Механизм и последовательное вовлечение различных аутоантигенов в иммунологический процессостаютсянеясными. Возможно, онобусловленособенностьюобменных взаимоотношений в глиянейрональных, миелиннейрональных, нейрональных комплексах в определенных критических зонах головного и спинного мозга. Не исключается роль структурно-функциональной неполноценностирегуляторныхсистеморганизмавпусковоммеханизмезаболевания. В пользу этого предположения свидетельствуют факты развития заболевания после черепно-мозговой травмы, церебрального арахноидита, переохлаждения, ОРВИ, стресса или заболеваний эндокринных желез (аутоиммунный тиреоидит, диабет и др.).

Морфологическим маркером болезни является наличие бляшек рассеянного склероза – очагов демиелинизации, которые в зависимости от

362

стадии морфогенеза бывают трех типов: 1) острые активные бляшки;

2)хронические неактивные бляшки; 3) хронические активные бляшки. Острые активные бляшки имеют четко очерченную границу де-

миелинизации, так как аксон, входя в бляшку, теряет миелиновую оболочку. О гибели миелина в этой области свидетельствует наличие макрофагов с пенистой цитоплазмой, содержащей продукты распада миелина. В области краев бляшки появляется интенсивная зона инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. Аналогичные инфильтраты могут образовываться и в центре бляшек при условии, если там располагаются кровеносные сосуды. Обычно вокруг кровеносных сосудов скапливаются Т-лимфоциты-супрессоры, а по периферии бляшек демиелинизации – Т-лимфоциты-хелперы. По периферии бляшки и в перифокальной зоне скапливается большое количество тучных астроцитов с утолщенными отростками. Олигодендроглиоциты в очаге демиелинизации практически отсутствуют.

Хроническая неактивная бляшка рассеянного склероза также име-

ет четкую зону демиелинизации. Проходящие через нее аксоны полностью лишены миелиновой оболочки и плотно окружаются отростками фибриллярных астроцитов и глиальными волокнами. Таким образом, в области хронической неактивной бляшки формируется волокнистоклеточный глиоз, который чаще всего имеет изоморфный характер. Лимфоплазмоцитарные инфильтраты исчезают, появляются признаки периваскулярного склероза. Олигодендроглиоциты в такой бляшке не определяются. Тем не менее в отдельных случаях в области бляшки могут развиваться процессы ремиелинизации, вследствие чего проходимость некоторых аксонов может восстанавливаться.

Хронические активные бляшки появляются в стадии обострения болезни и характеризуются появлением макрофагов по периферии хронической неактивной бляшки вследствие прогрессирующего распада миелина, а также Т-лимфоцитов и реактивных астроцитов. В таких бляшках отмечаются признаки повреждения аксонов в виде набухания и фрагментации осевых цилиндров.

Таким образом, при рассеянном склерозе имеют место альтеративные (демиелинизация, повреждение осевых цилиндров), пролиферативные воспалительные (лимфоплазмоцитарные инфильтраты) изменения, а также репаративные процессы (ремиелинизация, волокнистоклеточный глиоз), соотношение которых зависит от особенностей течения болезни. Такое соотношение морфологических изменений в ЦНС определяет первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза, при котором на первый план выступает повреждение олигодендроглиоцитов и распад миелиновых оболочек, а воспалительные изменения

363

представлены слабо. При вторично-прогрессирующем течении болезни аксональные изменения выражены более значительно, а процессы ремиелинизации практически отсутствуют.

Гибель нейронов и аксональная дегенерация присоединяются на последующей стадии развития болезни, в некоторых случаях не раньше 5–10 лет от дебюта заболевания.

В зависимости от локализации бляшек в ЦНС клинико-морфо- логически выделяют спинальную, церебральную и спиноцеребральную формы болезни.

Макроскопически обращает на себя внимание очаговый или диффузный отек и помутнение мягкой мозговой оболочки, иногда с мелкими субарахноидальными кровоизлияниями. Довольно часто эта оболочка плотно связана с подлежащим веществом головного мозга. Масса головного мозга может быть уменьшена. В веществе головного и спинного мозга выявляются видимые невооруженным глазом очажки (бляшки) серого или серо-розового цвета различных размеров, чаще округлой или овальной формы, с четкими границами. Чаще всего такие бляшки обнаруживаются в веществе спинного мозга, несколько реже – в головном мозге и крайне редко – в мозжечке. Как правило, бляшки располагаются в белом веществе. Реже они могут распространяться на серое вещество, включая кору и подкорковые ядра. В спинном и продолговатом мозге бляшки обычно локализуются по периферии и могут иметь клиновидную форму.

Наиболее частая локализация бляшек в головном мозге – перивентрикулярное белое вещество. В области варолиева моста бляшки рассеянногосклерозарасполагаются, какправило, поперифериииливблизи эпендимы 4-го желудочка, в мозжечке – в глубине белого вещества, вблизи зубчатых ядер. Также они могут выявляться в мозолистом теле, вблизи субэпендимальной зоны, реже – в области подкорковых ядер, в зрительных нервах, особенно на уровне зрительного перекреста, нередко – в коре больших полушарий.

Консистенция бляшек зависит от их морфологического вида и стадии болезни. Острые активные бляшки обычно мягкой консистенции и могут напоминать очаги серого размягчения. Хронические неактивные бляшки, как правило, плотные, твердые. При этом в зависимости от длительности болезни при макроскопическом исследовании ЦНС можно в одном и том же наблюдении найти и мягкие, и плотные бляшки.

При микроскопическом исследовании кроме процессов демиелинизации, которые, как полагают, ограничиваются территорией бляшек, почти постоянно обнаруживаются лимфоплазмоцитарные инфильтраты и склероз мягкой мозговой оболочки с очаговой облитерацией субарахноидального пространства, особенно в тех ее участках, которые

364

прилежат к зонам демиелинизации. Постоянным морфологическим признаком рассеянного склероза также является отек нервной ткани. Он проявляется ситообразным разрежением, создавая феномен криброзности, вплоть до образования лакун.

Особенность болезни – одновременное поражение нескольких различных отделов ЦНС, что проявляется разнообразной клинической симптоматикой. У больных РС могут возникать парезы, атаксия, расстройства зрения, нистагм, нарушения чувствительности и функций тазовых органов, а также нейропсихологические нарушения: астенические и депрессивные состояния, снижение интеллекта и памяти.

Продолжительность болезни колеблется от 2 до 14 лет, иногда до 35 лет. Считается, что в большинстве случаев летальный исход наступает от интеркуррентных заболеваний и осложнений: бронхопневмонии, сепсиса, который осложняет течение пролежней и восходящих пиелонефритов. В ряде случаев рассеянный склероз рассматривается как сопутствующее заболевание у больных, погибших от осложнений ИБС и других заболеваний. В редких случаях летальный исход обусловлен непосредственно рассеянным склерозом, что наблюдается при бульбарных формах болезни, при остро прогрессирующем течении, в случаях тяжелого поражения спинного мозга с гибелью мотонейронов.

Кособымвариантамрассеянногосклерозавнастоящеевремяотносят: оптиконевромиелит, диффузный периаксиальный энцефалит (миелинокластический диффузный склероз) и концентрический склероз Бало.

18.3.2. Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз можно отнести как к демиели-

низирующим болезням, так и в группу болезней моторного нейрона. Это хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС с преимущественным поражением спинного мозга, при котором происходит дегенерация и гибель его моторных нейронов и избирательная демиелинизация пирамидных путей.

Заболевание чаще начинается в среднем возрасте с появления двигательных расстройств и нарушений глотания, чаще болеют мужчины. Этиология и патогенез болезни остаются неизвестными. В литературе обсуждается роль вирусов.

При аутопсии умерших обращает на себя внимание выраженная мышечная атрофия. При микроскопическом исследовании отмечается значительное уменьшение количества мотонейронов передних рогов спинного мозга и ядер дна 4-го желудочка. При быстром течении болезни уменьшение количества нейронов можно обнаружить в коре передней центральной извилины (поле 4).

365

Демиелинизация происходит только по пирамидным пучкам.

Вспинном мозге демиелинизации подвергаются передний и боковой пирамидные пучки. В стволе и внутренней капсуле – пирамидные пути.

Вряде случаев в спинном мозге обнаруживаются периваскулярные круглоклеточные инфильтраты.

Заболевание всегда заканчивается летально. Смерть наступает от нарушенийдыханияспинальноготипа, реже– отаспирационныхпневмоний.

18.4. Дегенеративные болезни ЦНС

Дегенеративные заболевания характеризуются развитием приобретенного слабоумия (деменции), обусловленного уменьшением количества нервных клеток коры больших полушарий головного мозга.

Деменция представляет собой симтомокомплекс (синдром), который может являться ведущим в клинической картине целого ряда заболеваний. Деменция может развиваться после ЧМТ, в случаях вирусных менингоэнцефалитов и прионовых болезней, при хронических интоксикациях, заболеваниях внутренних органов и т.д.

В качестве самостоятельного заболевания деменция выступает в виде пресенильного и сенильного слабоумия. Условно в эту группу можно отнести и атеросклеротическое слабоумие, хотя формально нозологической единицей в этих случаях остается атеросклероз сосудов головного мозга.

Атеросклеротическая (сосудистая) деменция занимает по часто-

те 1-е место среди всех деменций и служит проявлением генерализованного атеросклероза либо изолированного атеросклероза сосудов головного мозга. Атрофии при этом подвергаются все отделы головного мозга. Также могут наблюдаться последствия острых нарушений мозгового кровообращения в виде мелких множественных или относительно крупных ремаляционных кист, а также свежих очагов размягчения в области подкорковых ядер или белого вещества.

Второе место по частоте занимает сенильное (старческое) слабоумие. Атрофический процесс при этом заболевании носит диффузный характер и более значителен, чем при атеросклеротическом слабоумии. После снятия с поверхности мозга мягкой мозговой оболочки истонченные извилины больших полушарий перелистываются подобно страницам книги. Микроскопически заболевание характеризуется диффузным уменьшением количества нейронов коры, вследствие чего ширина коры с 3 мм в норме уменьшается до 1 мм. В коре появляется большое количество аргирофильных сенильных бляшек (патологические скопления β-амилоида неправильной сферической формы), до 20–30 в поле зрения, в центре которых происходит отложение амилоида.

Группу пресенильных деменций составляют два заболевания – болезнь Альцгеймера и болезнь Пика.

366

18.4.1. Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (БА) в аутопсийном материале составляет 4% всех видов приобретенного слабоумия. Причины заболевания точно не установлены. Семейные случаи БА с установленной наследственностью составляют 5–10%. При этом генные дефекты идентифицированы в хромосомах 21, 19, 14, 12 и 1. Обычно в таких случаях болезнь развивается достаточно рано – в 30–40 лет; 1% подобных наблюдений связан с хромосомой 21, что объясняет развитие БА у пациентов с болезнью Дауна, доживших до этого возраста. Более типичными являются случаи БА, возникшие у людей в возрасте 60 лет. Наиболее часто первым признаком заболевания является снижение запоминания, фиксации и сохранения нового опыта. Наряду с этим появляются расстройства внимания и чувственного познания. Затем развиваются нарушения речи, праксиса, зрительного восприятия. Характерно перерастание компонентов синдрома деменции в неврологические расстройства. Так, утрата привычных навыков переходит в апраксию, недостаточность зрительного внимания – в агнозию. Течение БА – неуклонно прогрессирующее. На заключительной стадии отмечается тотальное слабоумие, повышение мышечного тонуса с выраженной эмбриональной позой, кахексией.

При аутопсии обращает на себя внимание избирательная атрофия лобно-височных или лобно-теменных долей. Морфологически заболевание напоминает сенильное слабоумие, однако развивается раньше (в 40–60 лет). Течение может быть быстрым или медленным. В литературе делаются попытки объединить оба заболевания под названием «сенильная деменция альцгеймеровского типа». Морфологические изменения при БА выражены более резко. В поле зрения насчитывается до 60 бляшек. Атрофический процесс в коре часто носит ламинарный характер, особенно поражая III слой коры. Плотность нейронов коры уменьшается до 60%.

Относительно типичным морфологическим признаком этого заболевания являются альцгеймеровские изменения нейрофибрилл в сохранившихся нейронах коры – появление парных скрученных фибрилл

ввиде нейрофибриллярных клубков. Природа этого признака еще не ясна. Нейроны с изменениями нейрофибрилл при окраске гема- токсилином-эозином и крезилвиолетом, по Нисслю, имеют измененную, часто грушевидную форму. Ядро в них оттеснено на периферию,

вцитоплазме – явления тигролиза и гомогенизации.

Течение болезни составляет около 5–7 лет. Непосредственной причиной смерти больных являются бронхопневмонии на фоне кахексии, особенно их аспирационные формы.

367

18.4.2. Болезнь Пика

Болезнь Пика (БП) – деменция неясного генеза, встречается редко и составляет около 3% всех видов приобретенного слабоумия. В ряде наблюдений имеются указания на аутосомно-доминантную природу болезни. Клинически БП напоминает болезнь Альцгеймера. Однако наиболее частыми симптомами являются расстройства личности и дефицит памяти. Морфологически заболевание характеризуется избирательной атрофией лобных долей, в некоторых случаях имеет место комбинация лобно-височной и лобно-теменной атрофии. Атрофия может быть асимметричной. При болезни Пика атрофический процесс в лобных долях выражен более значительно по сравнению с деменциями другого типа. Микроскопически: атрофический процесс избирательно затрагивает верхние этажи коры, главным образом II и III слои. Границы между слоями коры при этой болезни не определяются. Старческих бляшек и альцгеймеровских изменений нейрофибрилл при БП не наблюдается, что при наличии избирательного атрофического процесса в головном мозге значительно облегчает морфологический диагноз. Атрофическийпроцессвкореобычносопровождаетсяатрофиейподкорковыхядер и стволовых отделов, пролиферацией астроцитарной глии.

Характерным морфологическим признаком БП являются изменения формы нейронов и появление в цитоплазме аргентофильных включений, представляющих собой скопления пучков нейрофиламентов. Болезнь заканчивается церебральным истощением и двусторонней бронхопневмонией.

18.4.3. Хронический алкоголизм

Понятие «хpонический алкоголизм» впеpвые было пpедложено в 1849 г. известным шведским вpачом Magnus Huss и также рассматривается как следствие нарушенного обмена веществ, и в частности дефицита витаминов группа В. Оно отличается от общего опpеделения «алкоголизм», «алкогольная болезнь», так как на пеpвый план выступает повpеждение ЦНС. В опpеделении ВОЗ хpонический алкоголизм

(синдром зависимости от алкоголя) пpедставляет собой одну из фоpм

наpкоманической зависимости у лиц, постоянно пpинимающих алкоголь, с постепенным повышением толеpантности, котоpая хаpактеpизуется pазвитием психических и соматоневpологических наpушений.

Истинная частота хpонического алкоголизма остается неизвестной. Патофизиологические механизмы хронического алкоголизма обусловлены следующими фактоpами: пpямое токсическое воздействие алкоголянанеpвныеклеткииклеткимакpоглии; pазвитиеобщегоавитаминоза

368

и особенно дефицита тиамина и пиридоксина; pазвитие у pяда больных пpизнаков печеночной энцефалопатии; сосудистые наpушения, неpедко связанные с алкогольной каpдиомиопатией.

Заболевание осложняется алкогольным делирием, развитием алкогольной деменции и эпилепсии, корсаковским психозом, церебеллярной дегенерацией, энцефалопатией Гайе – Вернике, периферической нейропатией.

Морфологически алкогольный делирий характеризуется выраженным отеком мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга, набуханием мозгового вещества, циркуляторными нарушениями как в сером, так и в белом веществе. Точечные кровоизлияния обнаруживаются не только в области стволовых отделов и мозжечка, но и в больших полушариях головного мозга. При гистологическом исследовании на первый план выступают острые и хронические изменения нервных клеток коры, подкорки, ствола и мозжечка, сочетание которых колеблется в зависимости от длительности болезни, количества принятого алкоголя и индивидуальных особенностей организма. В коре различных полей, в ядрах ствола, мозжечке заметно уменьшение числа нейронов, что проявляется их очаговыми выпадениями преимущественно в III слое. Сохранившиеся нейроны гиперхромные, с длинными извитыми апикальными дендритами. Тела таких нейронов уплощены. Подобные изменения нейронов чаще всего обнаруживаются в коре затылочных долей, что в определенной мере может объяснить развитие у больных зрительных галлюцинаций. Наряду с хроническими изменениями нервных клеток встречаются и острые – острое набухание, появление клеток-теней, признаки нейронофагии.

В белом веществе больших полушарий определяются дистрофически измененные астроциты, среди которых преобладают амебоидные формы. Заметной пролиферации клеток макро- и микроглии нет, однако всегда отмечается субпиальный и субэпендимальный волокнистый глиоз. Миелиновые волокна проводящих путей балонообразно вздуты, фрагментированы, однако явных очагов демиелинизации нет.

Алкогольная деменция может быть обратимой и необратимой. В последнем случае отмечается снижение массы головного мозга, заместительная наружно-внутренняя гидроцефалия. Уменьшение количества нейронов коры сопровождается волокнистым глиозом пограничных отделов головного мозга. При КТ отмечается расширение желудочков и борозд больших полушарий. Атрофический процесс может достигать 30–50% по сравнению с нормой.

При корсаковском психозе дистрофические изменения нейронов обнаруживаются преимущественно в дорсомедиальных отделах зрительных бугров.

369

Церебеллярная дегенерация характеризуется очаговым уменьшением количества нейронов, главным образом в черве и прилежащих к нему частей полушарий мозжечка.

Хронический алкоголизм в 9% случаев осложняется развитием энцефалопатии Гайе – Вернике, при которой морфологические изменения локализуются в стволовых отделах головного мозга. Летальность при этом осложнении достигает 85%. Клинически энцефалопатия Гайе – Вернике может быть с острым или подострым началом: расстройства сознания, офтальмоплегия, нистагм, атаксия. Если у больных поражаются только мамиллярные тела, то развивается персистирующий корсаковский психоз. Диагноз этого осложнения можно поставить у секционного стола на основании множественных мелкоточечных субэпендимальных кровоизлияний в области 3-го и 4-го желудочков, вокруг сильвиева водопровода в ножках мозга. Микроскопически кровоизлияния носят периваскулярный характер.

Хронический алкоголизм в 30–50% случаев сопровождается развитием полиневропатии. Морфологически обнаруживаются изменения дистальных отделов аксона. В периферических и черепных нервах микроскопически отмечаются очаги демиелинизации, гемосидероза, круглоклеточные инфильтраты, свежие периваскулярные кровоизлияния, набухание и фрагментация осевых цилиндров.

При хроническом алкоголизме могут развиваться необычные осложнения: центральный понтийный миелинолиз, болезнь Маркиафава – Биньями, табако-алкогольная амблиопия, фетальный алкогольный синдром, болезнь Мореля.

Центральный понтийный миелинолиз является редким осложнением хронического алкоголизма и характеризуется демиелинизацией

вцентральных отделах моста при относительной сохранности осевых цилиндровинервныхклеток. Клиническийдебют, какправило, острый. Заболевание неуклонно прогрессирует и заканчивается летальным исходом через несколько недель. Макроскопически на вскрытии отмечается некоторое увеличение моста, стертость рисунка его базиса на поперечных срезах. Микроскопически выявляется очаг демиелинизации с полной деструкцией миелина и появлением зернистых шаров. Демиелинизация может распространяться на вещество ножек мозга.

Болезнь Маркиафава – Биньями (впервые описана в 1903 г. E. Marchiafava и A. Bignami) обычно развивается у хронических алкоголиков, пьющих дешевое красное вино и алкогольные напитки с примесью суррогатов. Заболевают преимущественно мужчины.

Морфологически осложнение характеризуется избирательной гибелью мозолистого тела. Очаги демиелинизации и некроза появляются

всредних отделах мозолистого тела и впоследствии распространяются

370