2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

дение мембран гепатоцитов проявляется повышением сывороточных аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), имеющих большое значение в диагностике острого гепатита.

При некротической форме происходит некроз значительного количества печеночной паренхимы. Печень при этой форме уменьшается в размерах, капсула сморщена, вещество – серо-желтого цвета, дряблой консистенции. Гепатоциты сохраняются лишь по периферии печеночных долек. Такая форма вирусного гепатита может закончиться развитием печеночной недостаточности или постнекротического цирроза печени.

Холестатическая форма характеризуется воспалением желчных протоков. Встречается чаще у лиц пожилого возраста. Желчные капилляры и протоки переполнены желчью. Желчные пигменты накапливаются

вцитоплазме гепатоцитов. По ходу стромы – круглоклеточная инфильтрация. В гепатоцитах – гидропическая дистрофия, иногда встречаются тельца Каунсильмена.

Хроническое течение представлено хроническим активным и хрони-

ческим персистирующим гепатитом. Для хронического активного ге-

патита кроме круглоклеточной инфильтрации характерно возникновение ступенчатых (гибель нескольких гепатоцитов в рядом лежащих печеночных балках, на разных уровнях) и мостовидных (гибель всех гепатоцитов одной или нескольких балок) некрозов. Этот вид гепатита часто переходит в постнекротический цирроз печени.

Для хронического персистирующего гепатита характерно преобладание круглоклеточной инфильтрации по ходу стромы. Иногда инфильтраты проникают в глубину печеночных долек.

Достоверным признаком (прямым маркером) диагностики вирусного гепатита является обнаружение вирусного антигена при ЭМ-иссле- довании или же с помощью светового микроскопа в гистологических препаратах печени, окрашенных орсеином.

Дополнительными (непрямыми) маркерами диагностики являются матово-стекловидные гепатоциты с прозрачной матовой цитоплазмой, содержащие поверхностный антиген вируса гепатита B, и песочные ядра – содержащие сердцевидный антиген вируса В.

Вирусный гепатит C протекает аналогично, но характеризуется преобладанием в гепатоцитах признаков жировой дистрофии.

Медикаментозный гепатит. Этот вид гепатита встречается относительно редко. Обычно он развивается при приеме противотуберкулезных препаратов, реже – при передозировке наркоза. Морфологически для него характерно развитие жировой и белковой дистрофии гепатоцитов и мелких некрозов, расположенных чаще центробулярно. Инфильтрация скудная, часто с примесью нейтрофилов, располагается

впортальных трактах и внутри долек. После прекращения лечения ге-

патит купируется, но может остаться фиброз.

291

Аутоимунный гепатит. Представляет собой самостоятельное аутоимунное заболевание печени, описанное в 1951 г. Н. Кunkel. Заболевание чаще встречается в странах северной Европы, что связано с распределением в популяции антигенов гистосовместимости. В сыворотке крови этих больных находят высокие титры органоспецифических и органонеспецифических антител, а также антител к различным вирусам (корь, краснуха и др.) Наибольшее значение имеют антитела против мембранных аутоантигенов гепатоцитов, среди которых выявлен LSP-специфический печеночный протеин, который входит в состав мембран гепатоцитов. Морфологически в печени развивается хронический гепатит высокой степени активности. Как правило, в воспалительном инфильтрате содержится большое количество плазматических клеток. Часто встречается воспаление мелких желчных протоков и холангиол портальных трактов.

12.5.3. Алкогольная болезнь печени

Печеночная форма алкогольной болезни составляет 30–40% в об-

щей структуре заболеваний печени. Поражение печени не зависит от типа алкогольных напитков, а только от содержания в них этанола. Нижний порог ежедневной дозы, при употреблении которой в течение 15 лет резко повышается риск развития алкогольного цирроза печени, составляет для женщин 20 г чистого этилового спирта, а для мужчин – 40 г.

При систематическом употреблении алкоголя постепенно развиваются пять стадий алкогольного поражения печени: адаптивная алкогольная гепатомегалия, жиpовой гепатоз, алкогольный гепатит, фибpоз печени и алкогольный циppоз.

Адаптивная алкогольная гепатомегалия вызвана нарушением белкового метаболизма и морфологически обусловлена гиперплазией и гипертрофиейорганеллгепатоцита, связанныхсактивациеймикросомальных ферментов.

Кумулятивный эффект алкоголя на стpуктуpу и метаболизм печени следующий: а) увеличение липогенеза; б) накопление жиpных кислот, так как изменение NADH:NAD ингибиpует их окисление в цикле лимонной кислоты, что в свою очеpедь пpиводит к пpямому повpеждению митохондpий. Митохондpии отекают до такой степени, что обpазуют гигантские фоpмы с дезоpганизацией кpист вследствие хpупкости и пpоницаемости митохондpиальных мембpан. Кpоме того, увеличивается концентpация α-глицеpофосфата, что пpиводит к накоплению жиpных кислот в гепатоцитах. Затем жиpные кислоты эстеpифициpуются в эндоплазматическом pетикулуме в тpиглицеpиды, часть котоpых накапливается в печени; в) пpоисходит накопление холестеpолэстеpов (часть из

292

них за счет увеличения пpодукции холестеpола в гладком эндоплазматическомpетикулуме, частьзасчетснижениякатаболизмахолестеpола). Таким обpазом формируется жировой гепатоз. Этот патологический пpоцесс pазвивается уже чеpез 2 дня интенсивного употpебления алкоголя. Пpекpащение пpиема алкоголя пpиводит к быстpой мобилизации накопленного жиpа.

Макроскопически печень увеличена, тестоватой консистенции, передний край закруглен. На разрезе серо-желтого или охряно-желтого цвета – «гусиная печень». Микроскопически выявляется мелкоили крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. Жировые капли, накапливающиеся в цитоплазме гепатоцита, обычно оттесняют ядро и органеллы клетки на периферию. Жировая дистрофия при алкогольной болезни наиболее выражена в центрилобулярной зоне, однако может распространяться на всю дольку. Жировой гепатоз не является абсолютно достоверным признаком злоупотребления алкоголем и может встречаться при общем ожирении различной этиологии: сахарном диабете, голодании, лекарственных поражениях печени, различных интоксикациях и т.д.

Механизмы, пpиводящие к pазвитию алкогольного гепатита, остаютсянесовсемпонятными. Установлено, чтоежедневноеупотpебление более 100 г алкоголя оказывает токсическое воздействие на печень. В то же вpемя имеются индивидуальные особенности пеpеносимости алкоголя. Клинические наблюдения подтвеpждают, что алкогольный гепатит pазвивается у 35% хpонических алкоголиков чеpез 3–5 лет злоупотpебления алкоголем.

Клинически выделяют острую и хроническую формы алкогольного гепатита. В 1994 г. хронический алкогольный гепатит был исключен из Международной классификации болезней.

Острый алкогольный гепатит может протекать в виде нескольких форм: латентной, желтушной, холестатической, фульминантной и формы с выраженной портальной гипертензией.

Латентная форма протекает бессимптомно. Иногда отмечается слабо выраженный болевой абдоминальный синдром, анорексия, небольшое увеличение трансаминаз и билирубина. Диагноз возможен лишь при помощи биопсийного исследования печени, при котором обнаруживаются признаки жирового гепатоза и слабо выраженная лейкоцитарная инфильтрация перипортальной ткани. Алкогольный гиалин при этой форме может не определяться.

Желтушная форма является наиболее частым клиническим вариантом острого алкогольного гепатита, при которой необходимо проводить дифференциальную диагностику с вирусным гепатитом. Около 25%

293

больных этой формой ошибочно госпитализируются в хирургические отделения из-за выраженных болей в животе. Морфологическое исследование имеет большое значение в диагностике.

Микроскопически при алкогольном гепатите выявляется жировая и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов, сопpовождающиеся инфильтpациейнейтpофилами. Изменениячащевсегообнаpуживаются вокpуг веточек печеночной вены. В цитоплазме некотоpых гепатоцитов появляются амоpфные, непpавильной фоpмы эозинофильные скопления – алкогольный гиалин, или тельца Меллоpи. Они имеют фибpилляpную стpуктуpу и пpедставляют собой скопления пpомежуточных филаментов в повpежденных клетках. Тельца Меллори определяются в цитоплазме гепатоцитов (рис. 101 на цв. вкл.). Появление антигена алкогольного гиалина и его циpкуляция в кpови ведет к обpазованию иммунных комплексов и pазвитию иммунокомплексного повpеждения микpоциpкулятоpного pусла – алкогольной иммунокомплексной вазопатии.

Если алкогольный гепатит затягивается, то pазвивается пpогpессиpующий фибpоз. Злоупотребление алкоголем может вызывать пеpивенуляpный и пеpицеллюляpный фибpоз без pазвития гепатита, котоpый может пpогpессиpовать и пеpейти в циppоз. Между пpотивоположными пеpивенуляpными полями обpазуются фибpозные пеpегоpодки, котоpые замещают паpенхиму печени и пpиводят к фоpмиpованию микpонодуляpного циppоза. Если пpоисходит дальнейшая гибель гепатоцитов с последующим фибpозом и развитием нодуляpной pегенеpации– фоpмиpуетсясмешанный, илимакpонодуляpный, циppоз. Важен своевpеменный диагноз алкогольного циppоза печени, так как он пpогpессиpует медленно и отказ от злоупотpебления алкоголем может пpивести к остановке пpоцесса в печени. Алкогольный циppоз печени может сопpовождаться печеночной энцефалопатией, атpофией мышц, анемией, полиневpитом, алкогольным гастpитом, хpоническим панкpеатитом, контpактуpой Дюпиитpена, авитаминозом В и С.

12.5.4. Цирроз печени и рак печени

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся альтеративными изменениями гепатоцитов и патологическойрегенерациейпеченочнойткани, склерозом, перестройкой структуры и деформацией органа. Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями.

В период обострения альтеративные изменения в печени усиливаются. Они представлены различными видами паренхиматозной дистрофии (чаще жировой) или некрозом гепатоцитов.

294

Возникающая при этом регенерация носит характер патологической, так как размножающиеся печеночные клетки образуют ложные дольки (рис. 102, а, на цв. вкл.), в которых типичная структура печени (синусоид – гепатоцит – желчный ход) не образуется, вследствие чего нарушается функция органа.

Разрастание соединительной ткани (склероз) при этом бывает двух типов: вокругложныхдолекивнутридолек, междугепатоцитами. Впервомслучаеразмерыпеченимогутбытьуменьшены, вовтором– увеличены. Ключевым моментом в развитии цирроза печени является формирование порто-центральных септ. Альтерация, регенерация и склероз приводяткперестройкеструктурыпечени, вследствиечеговорганенарушается кровообращение, развивается застой и повышается давление

всистеме воротной вены – формируется портальная гипертензия. В зависимости от размеров ложных долек и коллапса стромы формируется деформация органа – мелкоили крупнобугристая поверхность (крупноузловой и мелкоузловой цирроз печени, рис. 102, б, на цв. вкл.).

Взависимости от этиологии циррозы печени делятся: 1) на инфекционные (чаще после вирусных гепатитов); 2) токсические и токсикоаллергические (алкоголь, лекарственные препараты, промышленные и пищевые яды, аллергены); 3) билиарные (нарушение оттока желчи различной природы); 4) обменно-алиментарные (наследственные нарушения обмена при гемохроматозе, болезни Вильсона – Коновалова, дефицит белков, витаминов и т.д.); 5) застойные (при общем венозном застое).

Клинико-анатомически циррозы печени делят на постнекротический, портальный, билиарный (первичный и вторичный) и смешанный.

Постнекротический цирроз формируется после заметных некрозов печеночной паренхимы различной этиологии. Вследствие спадения стромы и образования крупных ложных долек печень уменьшена в размерах с крупными узлами. Поверхность ее крупнобугристая. Микроскопически для этого вида цирроза характерно наличие более трех триад (артерия, вена, желчный ход), лежащих рядом.

Портальный цирроз формируется в течение длительного времени и характеризуется образованием мелких ложных долек. Возникает чаще

висходе алкогольного и вирусных гепатитов. Печень мелкобугристая, плотная, уменьшена в размерах (атрофический цирроз). Вследствие выраженного склероза в виде широких прослоек между дольками и образования мелких ложных долек при этом виде цирроза довольно рано появляются признаки портальной гипертензии.

Спризнакамипортальнойгипертензиипротекаетбилиарныйцирроз. Первичный билиарный цирроз формируется на фоне негнойного аутоиммунного холангита и холангиолита. Вторичный билиарный цирроз

295

осложняет обструкцию желчных ходов при желчнокаменной болезни, опухолях, гнойном воспалении желчных путей, а также вследствие врожденных пороков желчных путей у плодов и новорожденных.

Всмешанном варианте цирроза сочетаются признаки постнекротического и портального циррозов печени.

Всовременной клинической практике принято различать циррозы печени по размерам узлов-регенератов – крупнобугристый (макронодуллярный) и мелкобугристый (микронодулярный).

Нарушение кровообращения в портальной системе при циррозах печени проявляется синдромом портальной гипертензии. Этот синдром представляет собой комплекс расстройств, развивающихся при нарушении кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене с последующим повышением давления в сосудах системы воротной вены. В зависимости от локализации препятствий для движения крови следует также различать внутрипеченочную и внепеченочную формы портальной гипертензии. Первая чаще всего развивается при циррозах и опухолях печени, когда разрастание соединительной или опухолевой ткани в печени приводит к сдавлению и запустеванию внутрипеченочных сосудов. Внепеченочная форма портальной гипертензии может быть надпеченочной и подпеченочной. При надпеченочной форме нарушение кровотока локализуется в печеночных венах или в нижней полой вене (обычно при сердечной недостаточности), в то время как при подпеченочной форме имеет место сдавление, тромбоз или эмболия воротной или селезеночной вен, опухоль в области ворот печени.

С развитием портальной гипертензии связаны осложнения болезни: асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, геморроидальных вен, развитие печеночной недостаточности с признаками печеночной энцефалопатии.

Асцит (накопление транссудата в брюшной полости) обусловлен венозным застоем в системе воротной вены и может превышать 5 л. Многочисленные проколы передней брюшной стенки при пункциях могут закончиться развитием асцитперитонита. Асцитперитонит может быть также связан с повышенной проницаемостью кишечной стенки.

Варикозные изменения вен нижней трети пищевода и геморроидальных вен возникают вследствие оттока крови по портокавальным анастомозам. Проявлением функционирования таких анастомозов является формирование на передней брюшной стенке головы медузы, которая возникает только в тех случаях, когда не происходит облитерации пупочной вены. Этот признак является достоверным свидетельством цирроза печени, однако появляется только в редких случаях этого заболевания.

296

Печеночная недостаточность – патологическое состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для нормальной жизнедеятельности орга-

низма. Острая печеночная недостаточность может развиваться при молниеносном течении острого вирусного гепатита, отравлении ядом бледной поганки или четыреххлористым углеродом, острой алкогольной интоксикации, передозировке некоторых лекарственных препара-

тов. Хроническая печеночная недостаточность является исходом раз-

нообразных заболеваний печени: цирроза, нарушений печеночного кровообращения и портальной гипертензии. Хотя ткань печени обладаетвысокимирегенераторнымивозможностями, припораженииеебольшей части функции печени могут нарушаться. Печеночная недостаточность приводит к тяжелым расстройствам всех видов обмена веществ

ворганизме. Расстройства белкового обмена проявляются уменьшением синтеза белков в печени – альбуминов, α-, β-глобулинов, уровень которых в крови снижается (гипопротеинемия). В результате снижения синтезаальбуминов понижаетсяонкотическое давлениекрови, чтоприводит к развитию отеков, в том числе способствует возникновению асцита. Снижается продукция белков свертывающей системы крови – протромбина, фибриногена, что может вызвать кровоточивость (геморрагический синдром). При функциональной недостаточности печени

вгепатоцитах снижается синтез мочевины, уровень которой в крови падает, а концентрация аммиака возрастает.

Расстройства жирового обмена при печеночной недостаточности проявляются снижением утилизации жиров в гепатоцитах, в результате чего возникает жировая дистрофия печени. В крови накапливаются продукты неполного расщепления жиров – кетокислоты. Нарушается синтез и окисление холестерина, его превращение в желчные кислоты и выведение с желчью.

Расстройства углеводного обмена при печеночной недостаточности проявляются снижением синтеза и расщепления гликогена, нарушением образования глюкозы из веществ неуглеводной природы (глюконеогенеза), что приводит к падению уровня глюкозы в крови (гипогликемии), которая может осложниться гипогликемической комой.

При печеночной недостаточности нарушается барьерная функция печени, обеспечивающая процессы обезвреживания (детоксикации) ядовитых продуктов, токсинов микробов и других токсических веществ, поступающих из кишечника и тканей организма. С нарушением этой функции связано появление таких симптомов печеночной недостаточности, как лихорадка и печеночный запах изо рта, появление которого связывают с выделением в составе выдыхаемого воздуха меркаптана– продуктапревращенияаминокислотыметионина. Нарушение

297

детоксикационной функции печени вызывает накопление в крови необезвреженных продуктов распада белков (аммиака, фенолов, меркаптанов), что может привести к угнетению функций ЦНС (печеночная энцефалопатия) и даже к развитию печеночной комы. Проявлением печеночной недостаточности также является желтуха и геморрагический синдром, развивающиеся вследствие холемии и снижения свертываемости крови.

Печеночная кома – конечный этап развития прогрессирующей печеночной недостаточности, который характеризуется глубоким нарушением функций ЦНС, потерей сознания, угнетением рефлекторных реакций и расстройством жизнедеятельности организма (в первую очередь, нарушением дыхания и кровообращения). Кома часто заканчивается смертью больного. Причиной развития комы при печеночной недостаточности является выраженная интоксикация организма.

Селезенка при циррозах печени увеличена (спленомегалия) в результате гиперплазии ретикулоэндотелиальных клеток и венозного застоя в брюшной полости. Тяжелым осложнением циррозов печени является гепато-ренальный синдром, при котором развиваются признаки некротического нефроза. Циррозы печени относятся к факультативным предраковым процессам.

Гистологически различают три варианта рака печени: из гепатоцитов – гепатоцеллюлярный рак, из эпителия желчных ходов – холангиоцеллюлярный рак, смешанный рак (гепатохолангиоцеллюлярный). Макроскопически выделяют узловую и диффузную формы. Клетки гепатоцеллюлярного рака сохраняют способность синтезировать желчь. Метастазирует рак печени в перипортальные лимфатические узлы и гематогенно – в легкие и кости.

12.5.5. Холецистит и панкреатит

Холецистит – воспаление желчного пузыря. Бывает острым и хроническим. Часто осложняет течение желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит).

Острый холецистит протекает в виде катарального, фибринозного или гнойного (флегмонозного) воспаления. Осложняется прободением стенки и желчным перитонитом. При закупорке пузырного протока камнем может развиваться водянка (накопление в просвете пузыря секрета слизистой оболочки с истончением стенки пузыря) или эмпиема (гнойный экссудат в просвете) желчного пузыря.

Хронический холецистит является следствием острого воспаления и проявляется лимфогистиоцитарной инфильтрацией и склерозом стенки пузыря, очаговой или диффузной атрофией слизистой оболочки.

298

В некоторых случаях в стенке желчного пузыря происходит отложение холестерина – холестероз желчного пузыря, вследствие чего в стенке пузыря появляется большое количество ксантомных клеток.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Острый панкреатит развивается при попадании желчи в выводной проток железы при отравлении алкоголем или недоброкачественными пищевыми продуктами. В ряде случаев панкреатит может развиться при переедании, быть следствием циркуляторных нарушений. Морфологически острый панкреатит проявляется выраженным воспалительным отеком, некрозами жировой клетчатки и паренхимы, кровоизлияниями, очажками нагноения. Если преобладают кровоизлияния, говорят о геморрагическом панкреатите, в случаях преобладания гнойного воспаления – гнойном панкреатите, некротических изменений – панкреонекрозе.

Хронический панкреатит характеризуется преобладанием склеротических изменений, образованием кист, очажков обызвествления. Поджелудочная железа при этом уменьшается, становится плотной. Вследствие атрофии островков Лангерганса может развиться сахарный диабет. При хроническом панкреатите, обусловленном злоупотреблением алкоголем, нарушается дренажная функция выводных протоков, секрет сгущается и формируются кисты протоков, иногда достигающие больших размеров. Вокругтакихпротоковразрастаетсясоединительнаяткань, появляются круглоклеточные инфильтраты – формируется хронический панкреатит алкогольной этиологии. В некоторых случаях такие кисты могут разрываться и являться причиной тяжелых перитонитов.

ГЛАВА 13. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Заболевания почек разнообразны, что обусловлено их структурнофункциональными особенностями. Они возникают в результате самых различных причин. Камни, опухоли в почечных лоханках, мочеточниках или мочевом пузыре могут нарушить отток мочи, что приводит к повышению внутрипочечного давления, атрофии почечной паренхимы и нарушению функции почек. Тяжелые поражения почек возникают приинтоксикацияхмышьяком, сулемой, свинцом, лекарственнымипрепаратами (антибиотики, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества). Довольно часто расстройства деятельности почек возникают вследствие нарушения почечного кровообращения при кровопотерях, резком падении артериального давления крови, также в условиях шока и при коматозных состояниях. Гипоксия почечной ткани может вызвать некроз паренхимы почек. Весьма частой причиной повреждения почек являются биологические факторы: бактерии, вирусы и аллергены.

299

Повреждение базальной мембраны почечных клубочков аутоантителами, образующимися в организме при аутоиммунных заболеваниях, лежит в основе развития ряда гломерулонефритов.

Первая классификация болезней почек была предложена еще в 1827 г. английским врачом Брайтом, который описал сморщенные, сальные и пестрые почки у больных с изменениями в моче. В 1914 г. немецкие ученые Ф. ФольгартиК. Фарразделиливсеболезнипочекнатрибольшиегруппы:

нефриты – воспалительные заболевания почек, преимущественно клубочков;

нефрозы – альтеративные (некротические либо дистрофические) изменения преимущественно канальцев почек;

нефросклерозы – склеротические изменения почек, обычно завершающие течение нефритов и нефрозов.

Внастоящее время благодаря внедрению в клиническую практику новых методов исследования почек, и в частности пункционной биопсии с выполнением иммуногистохимического и электронномикроскопического исследования нефробиоптата, широко используется струк- турно-функциональный принцип классификации заболеваний почек. Согласно ему выделены следующие группы заболеваний почек: гломерулопатии, тубулопатии, стромальные заболевания, аномалии развития, опухоли.

Вто же время до настоящего времени среди нефрологов нет единого мнения о том, что подразумевать под термином «минимальные изменения». Одни авторы называют «минимальными изменениями» липоидный нефроз (болезнь малых отростков подоцитов), другие – относят их

кгруппе первичного гломерулонефрита.

13.1. Гломерулопатии

Гломерулопатии – заболевания почек с преимущественным первичным поражением их клубочков.

Гломерулопатии разделяют на приобретенные и наследственные.

Приобретенные гломерулопатии представлены гломерулонефри-

том, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулосклерозом (гиалинозом), диабетическим и печеночным гломерулосклерозом, приобретенным амилоидозом почек и др.

Наследственные гломерулопатии – синдром Альпорта (нефрит с глухотой и слепотой), поражение почек при наследственном амилоидозе и минимальные изменения (липоидный нефроз).

По характеру патологического процесса гломерулопатии делят на воспалительные (гломерулонефрит) и дистрофические (амилоидоз, диабетический и печеночный гломерулосклероз).

300