2 курс / Гистология / Патологич. Анатомия

Болезнь Берже (идиопатическая иммуноглобулин А нефропатия, IgA-нефропатия) является одной из ведущих причин гематурии и наиболее распространенным вариантом первичных гломерулопатий воспалительного характера. В различных странах IgA-нефропатия составляет от 5–10% до 40% в общей структуре гломерулонефритов. По иссле-

течение 20 лет с момента постановки диагноза. У детей, особенно при раннем начале, большинство авторов оценивают прогноз как более благоприятный, чем у взрослых, однако, в целом заболевание уже не считают однозначно доброкачественным, как это было принято ранее.

IgA-нефропатия – иммунокомплексное заболевание, о чем свидетельствует обнаружение в мезангии депозитов, содержащих С3-ком- понент комплемента. Активация системы комплемента подтверждается повышением уровня анафилотоксина С3а, а также активированного С3-компонента комплемента (actC3) в плазме у пациентов с IgА-нефро- патией.

У половины пациентов с IgA-нефропатией повышен уровень IgA в сыворотке крови. Они могут быть моноспецифичными (например, аутоантитела – ревматоидный фактор класса IgA, антинуклеарные аутоантитела класса IgA), а также полиспецифичными. В патогенезе формирования IgA-содержащих мезангиальных депозитов играют роль различные иммунологические нарушения. Обнаружены особенности структуры молекулы IgA1 при IgA-нефропатии. Отмечено, что у больных нарушается О-.галактозилирование, вероятно, в связи с дефектом β1,3-галактозилтрансферазы В-лимфоцитов. При этом дефекте может

https://tповышаться тропность IgA1 к фибронектину, ламинину и коллагену IV типа – основным компонентам мезангиального матрикса.

дованиям, проведенным у взрослых пациентов с болезнью Берже, хроническая почечная недостаточностьme/medknigiразвивается в 20–50% случаев в

При световой микроскопии изменения в ткани почек при IgА-неф- ропатии варьируют от минимальных до выраженных. Классически характерными для IgА-нефропатии считаются фокально-сегментарные (в отдельных сегментах части клубочков) изменения в виде мезангиальной пролиферации. Однако морфологические изменения могут включать и диффузную мезангиальную пролиферацию от минимальной до выраженной (диффузный мезангиопролиферативный гломерулонефрит), формирование «полулуний» (быстропрогрессирующий гломерулонефрит), а также склеротические изменения. Установлено, что изменения при светооптическом исследовании нефробиоптатов характеризуют лишь тяжесть и активность поражения, но не являются патогномоничными.

Основным признаком IgА-нефропатии является изолированное или преимущественное отложение в мезангии гломерул депозитов IgA,

349

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

определяемое при иммунофлюоресцентном или иммуногистохимическом исследовании. Также могут обнаруживаться мезангиальные депозиты IgM, IgG и С3-компонента комплемента, однако окрашивание при этом менее интенсивное. При электронной микроскопии в мезангиальной области обнаруживают электронно-плотные депозиты, которые

Под IgА-нефропатией первоначально подразумевали гематурический нефрит с рецидивами макрогематурии на фоне или сразу после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей или желудочнокишечного тракта. С ростом числа наблюдений выяснилось, что в дебюте IgА-нефропатии могут отмечаться макрогематурия, изолированный мочевой синдром в виде микрогематурии и протеинурии, острый нефритический синдром, нефротический синдром, нефротический синдром с гематурией и гипертензией. Как правило, нарушения функции почек и гипертензия не отмечаются в начале заболевания, однако, могут развиваться в дальнейшем, коррелируя с выраженностью протеинурии и возрастом возникновения заболевания. Прогноз более благоприятен у пациентов с рецидивирующей макрогематурией, нежели с изолированным мочевым синдромом в виде постоянной микрогематурии, которая практически всегда сочетается с протеинурией. Наиболее тяжелые поражения почек выявляют у пациентов, у которых в дебюте заболевания отмечались нефритический или нефротический синдромы. При высокой активности процесса.и формировании «полулуний» возможно быстропрогрессирующее течение IgА-нефропатии.

способны отличаться по размерам и плотности у разных пациентов. Депозиты могут также располагатьсяme/medknigiсубэндотелиально и субэпителиально. Обычно они маленькие и плоские.

https://tПрогноз IgА-нефропатии неоднозначен. Вероятность прогрессирования заболевания и развития хронической почечной недостаточности различны. В среднем каждый год после постановки диагноза почечная недостаточность развивается у 1–2% больных. Среди неблагоприятных прогностических факторов называют позднее начало заболевания, отсутствие макрогематурии, персистирующие гипертензию и протеинурию, выраженность микрогематурии, а также снижение скорости клубочковой фильтрации. Установлено, что степень протеинурии коррелирует с тяжестью поражения клубочков, а минимальная протеинурия или ее отсутствие является благоприятным прогностическим фактором. Морфологическими факторами, которые позволяют судить о прогнозе заболевания, являются распространенность и выраженность мезангиальной пролиферации (неблагоприятный прогноз отмечается при диффузной выраженной мезангиальной пролиферации), процент клубочков со склеротическими изменениями и формированием «полулуний», а также выраженность тубулоинтерстициальных изменений.

350

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

13.1.2. Невоспалительные гломерулопатии

В эту группу относятся амилоидоз почек, липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями), мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) и фокальный сегментарный гломе-

Амилоидоз почек может быть наследственным при семейной средиземноморской лихорадке, может развиваться при парапротеинемических лейкозах (AL-амилоидоз) или быть проявлением приобретенного (вторичного) амилоидоза при хронических нагноительных заболеваниях (бронхоэктатическая болезнь, хронический остеомиелит), туберкулезе, ревматоидном артрите (сывороточный амилоид А), болезни Ходжкина и др. Протекает амилоидный нефроз в виде нескольких стадий.

Первая скрытая (или латентная) стадия морфологически проявляется отложением амилоидных масс в сосочках пирамид мозгового вещества, по ходу собирательных трубочек и в стенках кровеносных сосудов. Макроскопически почки не изменены.

рулярный склероз (гиалиноз). me/medknigiАмилоидоз почек

Во второй (протеинурической) стадии амилоид откладывается на базальных мембранах канальцев и появляется в клубочках. Почки увеличены, плотные, на разрезе корковый слой матовый, мозговое вещество сального вида (большая сальная почка).

Третья (нефротическая.) стадия характеризуется отложением амилоидных масс в мезангиуме капиллярных петель клубочков. Почки ма- https://tкроскопически увеличены, плотной консистенции, становятся воско-

видными («большая белая амилоидная почка»).

Четвертая (уремическая) стадия проявляется нарастанием склеротических изменений клубочков и атрофических изменений, вследствие чего формируются «амилоидно сморщенные почки». Почки уменьшены в размерах, плотные, с рубцовыми втяжениями (нефросклероз).

Амилоидный нефроз может сопровождаться развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Больные умирают от ХПН, реже – острой почечной недостаточности (ОПН), бронхопневмонии, осложнений, связанных с подъемом артериального давления.

Липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями, болезнь минимальных изменений, нефротический синдром с минимальными изменениями, болезнь малых ножек подоцитов) – это не-

351

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

пролиферативнаягломерулопатия, неимеющаякаких-либо морфологическихкритериевприсветовоймикроскопии, обусловленнаяповреждением (иммунным или неиммунным) подоцитов (подоцитопатия), которое диагностируется исключительно при ультраструктурном анализе в виде диффузного слияния малых ножек подоцитов. Повреждение подоцитов опре-

ческого синдрома у детей до 10 лет, и около 50% – старше 10 лет. Изредка может наблюдаться и у взрослых. Существует взаимосвязь нефропатии с

минимальными изменениями с приемом некоторых медикаментов (НПВС, пенициллины, рифампицин, интерферон), вирусными инфекциями, пищевой аллергией (атопией). Макроскопически почки увеличены, дряблые, кора широкая, желтого цвета, пирамиды полнокровные (боль-

шие желтые почки). Такой вид почек обусловлен отложениями нейтрального жира с двойным лучепреломлением в клетках извитых проксимальных канальцев и интерстиция. При световой микроскопии клубочки выглядят нормальными, иногда обнаруживают минимальную мезангиальную пролиферацию. Может отмечаться жировая дистрофия проксимальных, реже дистальных канальцев, пенистые макрофаги в интерстиции. При иммуногистохимическом исследовании нефробиоптатов не обнаруживают признаков иммунных депозитов. Клубочковые изменения выявляются лишь при электронной микроскопии и заключаются в исчезновении отростков ножек висцеральных эпителиоцитов (подоцитов) («болезнь малых отростков подоцитов»). Наиболее часто заболевание начинается внезапно., появляется массивная протеинурия, чаще всего

деляет формирование в клинике заболевания нефротического синдрома. На долю этого заболеванияme/medknigiприходится более чем 70% случаев нефроти-

селективная, и развивается нефротический синдром, который представ- https://tляет собой симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (белок > 50 мг кг за 24 ч), гипоальбуминемию (сывороточный аль-

бумин < 30 г л), гиперлипидемию и гиперхолестеринемию (сывороточный холестерин >180 мг/дл), генерализованные отеки с/без олигурии. Гипертензия отмечается редко, функция почек, как правило, не страдает. Прогноз при данной форме благоприятный, что обусловлено высокой частотой достижения лекарственно-индуцированной ремиссии и коротким протеинурическим периодом. В редких случаях при прогрессировании процесса возможно развитие фокального сегментарного гломерулярного склероза (гиалиноза) с хронической почечной недостаточностью.

Мембранозная нефропатия

При мембранозной нефропатии, которую иногда называют мем-

бранозным гломерулонефритом (в то время как воспалительные изменения отсутствуют), почки увеличены, бледно-розовые, реже – жел-

352

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

товатые. Поверхность их гладкая. Мембранозная нефропатия – наиболее частая причина идиопатического нефротического синдрома у взрослых. Этиология заболевания неизвестна. Заболевание связывают с засорением почечного фильтра циркулирующими иммунными комплексами с неизвестным антигеном. Иммунные комплексы локализуют-

иммунных комплексов объясняют наследственным или приобретенным дефицитом рецепторов мезангиальных макрофагов.

ся в субэпителиальном слое гломерулярной капиллярной стенки (рис. 116 на цв. вкл.). Отсутствиеme/medknigiвоспалительных изменений на отложение

Микроскопически в начальных стадиях клубочки могут казаться нормальными. Позже капиллярные стенки утолщаются с сужением просвета капилляров. При серебрении обнаруживаются субэпителиальные выступы («шипики») вдоль капиллярных петель, связанные с отложением нового материала базальных мембран, прилежащего к депозитам. На поздних стадиях депозиты располагаются внутри капиллярной базальной мембраны, полностью покрытые новым материалом базальных мембран, и капиллярные стенки приобретают «двойной» контур. В дальнейшем происходит слабая пролиферация клеток мезангия и склероз клубочков.

ПрииммунофлюоресценциивыявляетсягранулярноесвечениеIgG, C3. При электронной микроскопии выявляются субэпителиальные элек- тронно-плотные депозиты и слияние отростков висцеральных эпители-

альных клеток.

Прогноз мезангиальной нефропатии различен. Приблизительно у 25% пациентов развивается.спонтанная ремиссия, примерно у трети –

половины пациентов болезнь прогрессирует с развитием хронической

https://tпочечной недостаточности или они умирают от осложнений нефротического синдрома (спонтанные венозные и артериальные тромбозы и эмбо-

лии, инфекции, острое повреждение почек и развитие выраженной гиповолемии с ортостатической гипотензией и гиповолемическим шоком).

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз)

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) – клинико-

морфологический синдром с различными причинами и патогенетическими механизмами. ФСГС может формироваться при прогрессировании ряда первичных гломерулопатий, таких как болезнь Берже, мезангиопролиферативный гломерулонефрит. При большинстве вариантов ФСГС отмечается в отдельных клубочках, в которых поражена часть сегментов. В ряде случаев обнаруживают коллапс капиллярных петель клубочка, гипертрофию и пролиферацию висцеральных эпителиоцитов, глобальный гломерулосклероз и выраженные тубулоинтерстици-

353

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

альные изменения (коллабирующая гломерулопатия). Часто обнаруживают фокальные атрофию канальцев и интерстициальный фиброз. При иммуногистохимическом исследовании нефробиоптатов неизмененные клубочки могут быть слабопозитивны на мезангиальный IgM, а в склерозированных непостоянно обнаруживаются С3-, С1q-, IgM-де-

тическая (1–2 г/сут), или массивная, сопровождаемая полным или неполным симптомокомплексом нефротического синдрома. Гематурия отмечается примерно у половины пациентов с ФСГС. Часто наблюдаются повышение АД и снижение почечных функций. При ФСГС высока частота стероидрезистентности, в связи с чем заболевание характеризуется длительным персистированием массивной протеинурии. Течение прогрессирующее с частым исходом в хроническую почечную недостаточность. У 30–50% пациентов наблюдается рецидив после трансплантации почек. При последующей пересадке почки риск рецидива возрастает до 85%.

позиты. Электронно-микроскопические признаки неспецифичны для ФСГС. Основное проявлениеme/medknigi– неселективная протеинурия, ненефро-

13.2. Тубулопатии

Тубулопатии – заболевания почек с преимущественным первичным поражением канальцев.

По этиологии тубулопатии также можно разделить на приобретенные и наследственные. По.характеру процесса – на некротизирующие и обструктивные. Приобретенные некротизирующие тубулопатии представ-

лены некротическим нефрозом, приобретенные обструктивные тубуло- https://tпатии – подагрической и миеломной почкой. Наследственные тубулопатии представляют собой группу энзимопатий детского возраста. Сюда

относят тубулопатию с полиурическим синдромом, тубулопатию с нефролитиазом и нефрокальцинозом, фосфат-диабет, синдром Олбрайта.

13.2.1. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (некротический нефроз) –

синдром или осложнение различных заболеваний, морфологически проявляющийся некрозом эпителия канальцев почек и тяжелыми нарушениями почечного кровообращения.

Острый некротический нефроз возникает в результате отравлений (соли тяжелых металлов, сулема, этиленгликоль, яд грибов и т.д.). Это морфологическое проявление или осложнение тяжелых инфекций (холера, брюшной тиф и др.), ДВС-синдрома, бактериального шока и дру-

354

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

гих шоковых состояний. Может осложнять течение заболеваний печени (гепаторенальный синдром), возникать при массивных травматических повреждениях (синдром длительного сдавления), обширных ожогах, массивном гемолизе («гемолитическая» почка).

Частой причиной ОПН, особенно у маленьких детей, является гемо- литико-уремический синдром (синдром Гассера), который характеризуется гемолитической анемиейme/medknigi, тромбоцитопенией, микроангиопатией и развитием ОПН. Синдром гетерогенен, существуют наследственные и приобретенные формы, возможно с наследственной предрасположенностью. Описаны семейные случаи. В настоящее время установлено, что в этиологии болезни наиболее важную роль играет веротоксинпродуцирующая кишечная палочка, являющаяся частой причиной геморрагического колита, предшествующего развитию синдрома.

В основе патогенеза некротического нефроза лежит нарушение почечного кровообращения, которое проявляется спазмом сосудов коры почек и сбросом основного кровотока на границе коры и мозгового вещества в вены по почечному шунту (шунт Труета).

В своем развитии некротический нефроз проходит несколько стадий. Начальная (шоковая) стадия проявляется выраженным полнокровием интермедиарной зоны и пирамид, ишемией коркового слоя. Макроскопически почки увеличены в размерах. Капсула напряжена, при разрезе сползает с коркового вещества. Кора набухшая, бледная, контрастирует с темно-красными пирамидами. Микроскопически в эпителии канальцев выявляется гиалиново-капельная, гидропическая или жировая дистрофия.Просветы канальцев неравномерно расшире-

ны, могут содержать цилиндры.

Олигоанурическая стадия характеризуется нарастанием некротических изменений эпителия канальцев. Первыми некротизируются дистальные канальцы. Нарастает отек и лейкоцитарная инфильтрация интерстиция почек, появляются кровоизлияния. Разрушение канальцев

ицилиндры затрудняют отток первичной мочи из капсул клубочков. В участках, где произошло разрушение базальной мембраны канальцев, начинает образовываться соединительная ткань.

Стадия восстановления диуреза – полнокровие клубочков, отек

иинфильтрация почек уменьшаются, очажки регенерация эпителия канальцев чередуются с очажками некроза и склероза. В канальцах с сохранившейся базальной мембраной происходит полное восстановление эпителия. Если произошло разрушение базальной мембраны, то разрастается соединительная ткань.

Морфологические изменения при некротическом нефрозе различ-

ной этиологии почти однотипные. Однако имеются некоторые различия. Так, при отравлении сулемой (сулемовые почки) в очагах некрозаhttps://t

355

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

почек происходит отложение солей кальция, при отравлении антифризом – отложения кристаллов щавелевой кислоты, при гемолитической почке – скопление в просветах канальцев гемоглобина, при травмах и сдавлении мягких тканей – миоглобина, при отравлении сульфаниламидами – сульфаниламидные кристаллы.

модиализа обычно наступает выздоровление.

Смертельный исход обычно наступает в шоковой или олигоанурической стадии и зависитme/medknigiот выраженности некротического процесса коркового вещества почек. Однако при своевременном применении ге-

13.3. Стромальные заболевания почек

13.3.1. Тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит возникает в результате пора-

жения интерстиция и тубулярных базальных мембран иммунными комплексами, аутоантителами и иммунокомпетентными клетками.

Этиология болезни крайне разнообразна: радиационные и токсические воздействия (лекарственные препараты (антибиотики, анальгетики), соли тяжелых металлов), метаболические (гиперкальциноз, гипокалиемия) нарушения, инфекционные агенты (вирусы, бактерии), иммунные и сенсибилизирующие факторы. Заболевание может развиваться при системных васкулитах, лейкозах и лимфомах, иметь наследственную природу.

В основе патогенеза.лежат иммунопатологические механизмы: им-

мунокомплексный, антительный, клеточный иммунный цитолиз. https://tРазличают первичный и вторичный, острый и хронический тубуло-

интерстициальный нефрит Вторичная форма болезни обычно возникает при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, синдроме Гудпасчера (пневморенальный синдром), хроническом активном гепатите, некоторых формах гломерулонефрита и др.

В зависимости от клеточного состава различают несколько вариантов острого тубулоинтерстициального нефрита. Если отечная межуточная ткань почек инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами, то говорят о лимфогистиоцитарном варианте болезни, если преобладают плазмоциты и плазмобласты – о плазмоцитарном варианте, если эозинофилы – об эозинофильном. Иногда тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется появлением эпителиоидно-клеточных гранулем (гранулематозный вариант). Клетки инфильтрата по ходу сосудов проникают в межканальцевые пространства и разрушают эпителий канальцев. На базальной мембране канальцев появляются иммунные комплексы.

356

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы и периваскулярным и перидуктальным склерозом. В отдельных случаях болезни в инфильтратах обнаруживают большое количество ксантомных клеток.

Тубулоинтерстициальный нефрит может закончиться развитием нефросклероза.

13.3.2. Пиелонефрит

Пиелонефрит – гнойное воспаление почек, вызываемое различными микробами. Наиболее частым этиологическим фактором является кишечная палочка. Бывает одно- и двусторонним, острым или хроническим, в зависимости от путей проникновения в почки инфекции – восходящим (по мочевыводящим путям) и нисходящим (с током крови).

При остром пиелонефрите почки увеличены, капсула напряжена. После ее снятия определяются серо-желтые участки и полосы. В некоторых случаях в корковом и мозговом веществе видны гнойнички (рис. 117, а на цв. вкл.) различных размеров (апостематозный пиелонефрит). Слизистая лоханок и чашечек тусклая, с мелкими кровоизлияниями, иногда покрыта гнойно-фибринозными наложениями. При микроскопическом исследовании определяется очаговая или диффузная инфильтрация как коры, так и мозгового вещества нейтрофильными лейкоцитами, небольшие участки некротизированной ткани. В просветах канальцев обнаруживается большое количество нейтрофильных лейкоцитов и гнойных телец. При нисходящем пиелонефрите в центре гнойничков могут располагаться колонии

https://tлопочечной клетчатки), иногда – уриногенный сепсис. В редких случаях при остром пиелонефрите может возникать некроз сосочков

пирамид мозгового вещества с развитием острой почечной недостаточности.

Хронический пиелонефрит характеризуется очаговыми изменениями в виде круглоклеточной инфильтрации почечной паренхимы и стромы, с развитием так называемой «щитовидной почки», при которой эпителий канальцев резко атрофирован, просветы их значительно расширены и напоминают по строению фолликулы щитовидной железы (рис. 117, б на цв. вкл.). Заболевание может сопровождаться нефрогенной артериальной гипертензией. В почке развиваются склеротические изменения с исходом в «пиелонефритически сморщенную почку» и ХПН.

357

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

13.4. Поликистоз почек

Поликистоз почек – наследственный ВПР, характеризующийся множеством кист в паренхиме почек. В зависимости от типов наследования различают аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный

варианты, отличающиеся не только типами наследования, но и морфологией, клиническими симптомамиme/medknigi, течением и прогнозом. Кисты могут локализоваться только в коре (гломерулокистозная почка), или в

мозговом слое (медуллярная кистозная болезнь).

Аутосомно-рецессивный поликистоз почек (мелкокистозная почка, поликистоз почек «инфантильного» типа) характеризуется поражени-

ем обеих почек и билиарной системы. Различают две формы – классическую и форму поликистоза с врожденным фиброзом печени.

При классической форме обе почки значительно увеличены. На разрезе кора и мозговой слой имеют губчатый вид из-за многочисленных радиально ориентированных, веретенообразных кист диаметром 1–2 мм, которые замещают всю кору. В мозговом слое кисты более округлые. Чашечно-лоханочная система и мочеточники не изменены. Микроскопически кисты представляют собой кистозно-расширенные собирательные канальцы. В 100% случаев наблюдаются изменения в печени: портальные тракты расширены, с различной степенью фиброза и увеличенным количеством желчных протоков. Желчные протоки могут быть кистозно-расширенными и ветвящимися. При классической форме дети рождаются мертвыми или умирают в первые дни после рождения от дыхательной.недостаточности вследствие вторичной гипоплазии легких.

https://tФорма с врожденным фиброзом печени встречается у детей старшего возраста и даже у взрослых. У детей более старшего возраста име-

ются признаки цирроза печени.

Степень поражения почек у больных с врожденным фиброзом печени вариабельна. Кистозные изменения обычно недиффузные, поражена только часть собирательных трубочек (не более 1–20%). Кисты, как правило, больших размеров, чем при классической форме (диаметром 2 см), и более сферические.

При аутосомно-доминантном поликистозе почек (поликистоз почек «взрослого» типа, крупнокистозная почка) различают две формы:

классическую, или поликистоз «взрослого» типа, и форму у новорожденных и детей раннего возраста. Фиброз печени не характерен.

При обеих формах почки значительно увеличены. Вся паренхима замещена разной величины и формы кистами, чашечно-лоханочная система не изменена или деформирована выбухающими кистами. Кисты заполнены прозрачным содержимым. Если дети с пренатально диагно-

358

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi