2 курс / Гистология / Патологич. Анатомия

Развитие лейкемических инфильтратов во внутренних органах, как периваскулярных, так и в паренхиме (печень, селезенка, лимфатические узлы, головной мозг, мягкие ткани и др.), с нарушением их функции и болевым синдромом.

Общие проявления анемии (жировая дистрофия, атрофия парен-

химы внутренних органов, склеротические процессы).

.me/medknigi https://tПричины, вызывающие лейкемоидные реакции, могут быть разнообразными хронические инфекционные заболевания, сепсис, ревмати-

Инфекционные осложнения и язвенно-некротические поражения слизистых (стоматиты, ангины, пневмонии, язвы в желудке и кишечни-

ке, некрозы мягких тканей).

Геморрагический синдром (обширные кровоизлияния во внутренние органы, серозные и слизистые оболочки) и расстройства кровообращения (инфаркты – как результат тромбоза опухолевыми клетка-

ми сосудов).

Морфологическая диагностика лейкозов основана на распознавании самих бластных клеток, определении их клональной линии и степени дифференцировки. Она включает цитологический и гистологический методы. В настоящее время цитологическая диагностика является ведущей, так как позволяет с помощью цитохимических реакций и имму-

нофенотипирования определять опухолевый клон.

Лейкозы необходимо дифференцировать с лейкемоидными реакциями, которые представляют собой реактивные воспалительные реакции крови, характеризующиеся выраженным лейкоцитозом с наличием всех переходных созревающих форм миелоидных клеток и отсутствием типичных лейкемических инфильтратов во внутренних органах. Лейкемоидные реакции крови исчезают по мере устранения этиологического

фактора.

ческие болезни, злокачественные опухоли негематогенной природы, вирусные и паразитарные инфекции и др.

Принято выделять девять типов лейкемоидных реакций. Приводим наиболее значимые из них:

нейтрофильная – сдвиг лейкоцитарной формулы влево со значительным увеличением палочкоядерных лейкоцитов (тяжелые инфекционные заболевания, сепсис);

эозинофильная – увеличение эозинофильных лейкоцитов более 20% (гельминтозы, аллергические заболевания);

моноцитарная – увеличение моноцитов более 15% (инфекцион-

ный мононуклеоз);

лимфоцитарная – увеличение лимфоцитов более 70% (вирусные инфекции).

239

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Данное состояние схоже с лейкозом, но является чисто реактивным, а не опухолевым процессом, поэтому следует помнить о нем при проведении дифференциального диагноза всех заболеваний крови. Для лейкемоидных реакций клеточный атипизм не характерен.

Принципы классификации лейкозов.

По количеству лейкоцитов в периферической крови: лейкемический – более 50–80 109 л лейкоцитов, в том числе

бласты; сублейкемический – менее 50–80 109 л лейкоцитов, в том числе

бласты; лейкопенический – содержание лейкоцитов в периферической

крови ниже нормы, но есть бласты; алейкемический – содержание лейкоцитов в периферической

крови на уровне нормы, бластные клетки отсутствуют.

По гисто(цито)генетическому происхождению опухолевых клеток лейкозы подразделяются в зависимости от происхождения клеточного клона на основные цитологические типы: миелобластного и лимфобластного, монобластного (миеломонобластного), эритробластного, мегакариобластного происхождения.

По степени дифференцировки опухолевых клеток и характеру течения: острый и хронический.

Эксперты ВОЗ предложили новую классификацию опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани. Она является шагом вперед по сравнению с широко распространенной франко-американо-

https://tмиелодиспластические/миелопролиферативные заболевания (МД/ МПЗ);

миелодиспластические синдромы (МДС); острые миелоидные лейкозы (ОМЛ).

Экспертами ВОЗ было доказано, что острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) и лимфобластные неходжкинские лимфомы (НХЛ) являются единым заболеванием с различными клиническими проявлениями и

240

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

различной локализацией в дебюте заболевания. В дальнейшем при прогрессировании опухолевого процесса локализованные формы переходят в генерализованные. Наличие опухолевой трансформации в костном мозге или в лимфатических узлах больше свидетельствует о стадии заболевания, его особенностях течения и прогнозе. В связи с этим

все опухоли лимфоцитарного происхождения подразделяются по локализации и распространенностиme/medknigiопухолевой пролиферации:

на диссеминированные/лейкемические (собственно лейкозы); первично-локализованные (собственно лимфомы):

– с первичным возникновением во внутренних органах или тканях – первично-экстранодальные (лимфомы внутренних органов);

– первичным возникновением в лимфатических узлах и их преимущественным поражением (лимфомы лимфатических узлов).

В свою очередь все лимфоидные гемобластозы делятся на две главные лини – В- и Т-клеточные опухоли. Каждая из этих линий может развиваться из незрелых клеток предшественников (острый лимфобластный лейкоз и/или лимфобластная лимфома) и из зрелых (периферических) В- и Т-клеток (хронический лейкоз и или лимфоцитарная лимфома).

Острые лейкозы

К острым лейкозам относятся следующие цитогенетические формы: недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, моноблатный (миеломонобластный. ), эритромиелобластный, мегакарио-

бластный.

https://tОстрые лейкозы развиваются остро, быстро прогрессируют и могут заканчиваться смертью в течение нескольких месяцев. Чаще болеют

дети и лица молодого возраста, хотя в последние годы они стали регистрироваться и у стариков. В их основе лежат молодые незрелые клеточные элементы, так называемые бластные клетки. Отмечается быстрая генерализация опухоли с выраженным угнетением остальных ростков кроветворения. В периферической крови имеет место значительное количество бластов. В костном мозге регистрируется более 30% бластов, также отмечается лейкемический провал – наличие зрелых и незрелых клеток при отсутствии промежуточных форм созревания. Характерны геморрагический, воспалительный синдромы с выраженным язвенно-некротическим поражением слизистых, гиперпластический синдром не столь резко заметен.

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – злокачественное новообразо-

вание кроветворной системы, возникающее в результате клональной пролиферации клеток из миелобластного ростка и характеризующееся

241

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

острым течением. ОМЛ возникает в системе гемопоэтических клеток, включающих в себя миелобласты, монобласты, эритробласты и мегакариобласты. При этом опухолевый пролиферат может состоять из одной и более клеточных линий в пределах миелоидного ростка. В редких случаях в лейкемическую трансформацию вовлекаются как миелоид-

ные, так и лимфоидные предшественники. Различные формы в данной группе отражают степеньme/medknigiдифференцировки и ее направленность, что

позволяет клиницистам подбирать специфическую терапию и давать более точный прогноз. Несмотря на это, такие формы имеют общие характеристики.

Одним из критериев ОМЛ является обнаружение миелобластов в

костном мозге более 30% и в периферической крови. Чем менее дифференцированный вариант, тем больше бластов обнаруживается в костном мозге. Например, ОМЛ с минимальной дифференцировкой или ОМЛ с дозреванием дает более 90% бластов, а особенностью острого эритролейкоза является содержание как эритроцитарного, так и миелобластного ростка.

Удельный вес ОМЛ с минимальной дифференцировкой среди всех ОМЛ составляет 5–10%, а вариант ОМЛ без дозревания –10–20% и нередко встречается у взрослых. Среди детей наиболее часто регистрируется острый моноцитарный лейкоз – 25% от всех ОМЛ у детей, а в возрасте до 2 лет он встречается еще чаще – до 50%.

Всем видам ОМЛ присуще острое начало и быстрое развитие симптомов. Часто отмечаются.лихорадка, боли в костях. В дальнейшем присоединяются язвенно-некротические поражения слизистых поло-

сти рта, пищевода, кишечника. Обычно увеличивается селезенка, пе- https://tчень, лимфатические узлы Наряду с этим регистрируется анемия и тромбоцитопения с геморрагическим синдромом. Нередко лейкемиче-

ские инфильтраты обнаруживаются в почках (рис. 86 на цв. вкл.), глазнице, коже, яичках, паравертебральных мягких тканях.

Цитологически миелобласты имеют правильную округлую или овальную форму, цитоплазма серо-голубого цвета. Отдельные из них содержат азурофильную зернистость. Ядра клеток также округлой формы с нежным хроматином, имеют 1–4 ядрышка.

Для данной группы лейкозов характерны все вышеперечисленные клинические и морфологические признаки, которые в разных вариантах и на различных стадиях могут сочетаться.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – злокачественное новооб-

разование крови, возникающее в результате клональной пролиферации из В- и Т-клеток предшественников лимфобластного ростка и имеющее острое течение.

242

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Как и все генерализованные опухолевые поражения системы крови, эта группа имеет общие черты лейкозов. Выраженность клинических и морфологических проявлений может быть различна в зависимости от формы и стадии заболевания.

В целом ОЛЛ характеризуется менее бурным началом и не столь

общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, подъемы температуры, бледность кожных покровов, что объясняется интоксикацией и анемией. Артралгии связаны с остеопорозом и опухолевой инфильтрацией в надкостнице. Гиперпластический синдром проявляется рано в виде увеличения всех групп периферических лимфатических узлов (иногда медиастенальных), гепатоспленомегалии, реже развития инфильтратов в почках. У мальчиков может обнаруживаться увеличение яичек (5–30% случаев ОЛЛ) как результат опухолевой инфильтрации. Это самый частый вид острого лейкоза у детей (80–85%).

При ОЛЛ появляются распространенные лейкемические инфильтраты в кроветворной системе и внутренних органах. Морфологически лейкозные клетки имеют правильную округлую форму, ядро занимает большую часть клетки, имеет также округлую форму и содержит одно ядрышко, цитоплазма узкая. Данные клетки характеризуются высоким ядерно-цитоплазматическим индексом.

резким прогрессированием процесса. Клинически проявляется интоксикационным, костно-суставнымme/medknigi, анемическим, гиперпластическим и геморрагическим синдромами. Больные отмечают немотивированную

Нейролейкоз – типичное проявление острого лейкоза, особенно при проведениицитостатической.терапии. Онразвиваетсяу13,5% больныхс

различными цитологическими формами лейкозов. Характеризуется на-

https://tличием бластной инфильтрации мягкой мозговой оболочки и Вирхов – Робеновских пространств У 69% больных с нейролейкозом отмечается

диффузное поражение головного мозга; у 22% больных в процесс вовлекаются черепные нервы; у 4,5% – имеют место локальные изменения вещества головного и спинного мозга и опухолевая инфильтрация корешков и периферических нервов. Клинически все эти формы манифестируются различной очаговой и (или) общемозговой симптоматикой.

Хронический лейкоз начинается постепенно и медленно прогрессирует. Больные, как правило, проживают несколько лет даже без специфической терапии. Регистрируется преимущественно в среднем и пожилом возрасте. В основе данных форм лежат относительно зрелые клеточные элементы. Бласты в периферической крови встречаются редко, и в костном мозге их содержание менее 30% при отсутствии

243

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

«лейкемического провала». Отмечается выраженный гиперпластический синдром, а геморрагический и язвенно-некротический проявляются, как правило, при обострении. Термин «обострение» связан с понятием бластный криз – массивное поступление бластных клеток из костного мозга в периферическое кровеносное русло.

Среди хронических лейкозов выделяют следующие формы: миелоцитарный, лимфоцитарныйme/medknigi, моноцитарный.

Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения. Хрони-

ческие миелоцитарные лейкозы (ХМЛ) – злокачественные новообра-

зования системы крови, возникающие при клональной пролиферации миелоцитарного ростка и характеризующиеся хроническим течением. Регистрируются в 15–20% случаев всех лейкозов у взрослых и в 5% – у детей. В клетках костного мозга и в периферической крови у 95% больных встречается так называемая филадельфийская хромосома (Phr), возникающая в результате транслокации генетического материала между хромосомами 9 и 22. Характерной особенностью является способность опухолевых клеток к дозреванию вплоть до незрелых и зрелых гранулоцитов.

Заболевание начинается с общих симптомов: слабости, утомляемости, увеличения селезенки, болей в суставах, лейкоцитоза. В дальнейшем нарастают анемия, гепатоспленомегалия, увеличиваются лимфатические узлы, появляются геморрагии на коже. Процесс медленно прогрессирует и протекает волнообразно в виде обострений и ремиссий.

Морфологическая картина заболевания представлена выраженной миелоцитарной и мегакариоцитарной. инфильтрацией костного мозга, что придает ему пиоидную окраску (желтовато-серый цвет). Происхо-

https://tдит значительное замещение остальных ростков кроветворения. Селезенка резко увеличивается в размерах и может доходить до 3 кг

и более, иногда происходят ее спонтанные разрывы с массивным кровотечением. Микроскопически отмечается диффузная лейкемическая инфильтрация, нередко с обтурацией сосудов (лейкемические тромбы), что приводит к развитию инфарктов. Однако увеличение органа во многом объясняется наличием множественных очагов экстрамедуллярного гемопоэза в красной пульпе селезенки.

Лимфатические узлы и печень поражаются позднее, в них тоже отмечается выраженная лейкемическая инфильтрация. Лейкемическая инфильтрация печени носит диффузный характер. Разрастания бластных клеток можно обнаружить и в других органах, например в головном мозге и мягких тканях.

При нарастающей анемии появляются вторичные изменения в виде жировой дистрофии печени, миокарда, почек. Иногда развиваются обширные кровоизлияния во внутренние органы, особенно в головной

244

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

мозг, или инфаркты в различных органах как результат закупорки просвета сосудов опухолевыми клетками. Обострение заболевания проявляется развитием бластного криза. Иногда появляются бластные клетки, представляющие более чем одну линию, например миелобласты и лимфобласты. При бластном кризе большинство больных погибает в

течение 6 месяцев.

Хронические миелоцитарныеme/medknigiлейкозы у детей имеют некоторые особенности. Частота данной формы составляет 5,3% от всех лейко-

зов, встречается как в раннем, так и в старшем возрасте, чаще у мальчиков. Выделяют две формы: взрослый тип (у детей старше 8 лет) и ювенильную форму – преимущественно у детей до 4 лет. Последняя сопровождается миеломоноцитарной пролиферацией, ее течение более агрессивно, отмечаются выраженный геморрагический и инфекционный синдромы.

Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения. Эта группа лейкозов развивается в результате клональной пролиферации из зрелых (периферических) В- и Т-лимфоидных клеток и представлена хроническим лимфоцитарным и парапротеинемическими лейкозами.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) – заболевание, разви-

вающееся из относительно зрелых лимфоцитов. В 95% случаев имеется В-клеточный вариант, в 5% – Т-клеточный. Регистрируется у больных 40–60 лет и старше. Протекает долго и относительно мягко. В крови отмечается значительный лейкоцитоз за счет зрелых малых лимфоцитов. Несмотря на то что заболевание начинается в костном мозге, панцитопения развивается поздно, но ее наступление является плохим прогностическим признаком. Имеет место генерализованное увеличе-

ние лимфатических узлов за счет опухолевой инфильтрации. Лимфати- https://tческие узлы образуют крупные пакеты, однако капсула их сохранена.

Нёбные миндалины и лимфоидные образования кишечника также увеличены. Селезенка увеличивается в результате инфильтрации красной пульпы, аналогичные изменения отмечаются и в печени. Лейкемические инфильтраты в печени в основном располагаются по ходу перипортальной ткани. Плохими прогностическими признаками являются: большое количество пролимфоцитов, выраженная спленомегалия и панцитопения.

В группу парапротеинемических лейкозов входят: миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого – Калера) – злокаче-

ственное новообразование системы крови с хроническим течением, возникающее из плазматических клеток с маркерами В-клеточного происхождения и характеризующееся продукцией моноклональных иммуноглобулинов (парапротеинов).

245

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В зависимости от характера опухолевого роста выделяют следующие формы миеломной болезни: диффузная (диффузная миеломная инфильтрация костного мозга в сочетании с остеопорозом); диффузноузловая (на фоне диффузной инфильтрации появляются опухолевые узлы); множественно-узловатая (множественные узлы при отсутствии

диффузной инфильтрации).

Болеют преимущественно пожилые люди, средний возраст которых 60 лет. На первый план выступают деструктивные изменения в скелете в виде четко ограниченных очагов остеопороза, что приводит нередко к патологическим переломам. Резорбция костного вещества обусловлена секрецией факторов, активирующих остеокласты. Преимущественно страдают плоские кости (рис. 87 на цв. вкл.), реже – длинные трубчатые кости. Отмечается поражение позвоночника (66%), ребер (44%), костей черепа (41%), костей таза (28%) и др. Опухолевая ткань растет из полости костного мозга по направлению к надкостнице. Происходит формирование гладкостенных полостей в кости, напоминающих штампованные дефекты, что нередко осложняется патологическими переломами.

По характеру миеломныхme/medknigiклеток различают: плазмоцитарную; плазмобластную; полиморфно-клеточную; мелкоклеточную миелому.

Повышенное вымывание кальция из кости сопровождается развитием гиперкальциемии, которая приводит к известковым метастазам в миокард, почки, легкие, слизистую желудка, толстую кишку с последующей их органной недостаточностью. Продукция парапротеина иногда сопровождается развитием.АL-амилоидоза. Парапротеинемические белки обнаруживаются в крови и моче (белок Бенс – Джонса). Накопление белка

https://tв канальцах и строме почек заканчивается формированием парапротеинемического нефроза и нефросклероза (миеломная нефропатия).

Таким образом, почки как уязвимый орган-мишень при миеломной болезни, страдают наиболее тяжело. Помимо этого может присоединиться пиелонефрит как результат иммунологической недостаточности. В таких случаях уремия является основной причиной смерти больных. Однако наиболее частая причина смерти – это инфекционные осложнения. Другие органы также поражаются при этом заболевании. Так, экстрамедуллярные опухолевые пролифераты вовлекают в процесс селезенку, печень и лимфатические узлы. Наряду с этим может отмечаться увеличение вязкости крови, что значительно затрудняет кровоток во внутренних органах.

Заболевание отличается разнообразным течением. Одни больные живут много лет, другие погибают в течение 2–3 месяцев. Однако с применением химиотерапии продолжительность жизни многих больных превышает пятилетний рубеж.

246

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Известны солитарные плазмоцитарные опухоли (плазмоцитома, или солитарная миелома). Морфологически они сходны с опухолями при множественной миеломе, но появляются в виде экстрамедуллярных (внекостномозговых) поражений, особенно в легких и верхних дыхательных путях.

и печень. Отличительным признаком болезни является продукция большого количества IgM.

Макроглобулинемия Вальденстрема – редкое заболевание, которое составляет около 5% всехme/medknigiплазмоцитарных заболеваний. Опухолевые инфильтраты поражают костный мозг, лимфатические узлы, селезенку

Болезнь тяжелых цепей Франклина – редкое заболевание, при ко-

тором опухолевые клетки продуцируют необычный парапротеин, соответствующий Fс-фрагменту тяжелой цепи IgG. Инфильтрация опухолевыми клетками печени, селезенки, лимфатических узлов приводит к увеличению их размеров. Болезнь обычно встречается в странах Средиземноморья, иногда – в других странах.

Хронические лейкозы моноцитарного происхождения. Хрониче-

ский моноцитарный лейкоз отличается медленным прогрессированием в течение многих месяцев и даже лет. Это опухолевый процесс со значительным увеличением содержания моноцитарных клеток при нормальном или невысоком лейкоцитозе. Чаще всего болеют люди пожилого возраста, как правило, старше 50 лет, крайне редко – дети первых лет жизни. Костномозговое кроветворение длительное время не нарушается. В формуле.крови также изменений нет, однако у большинства больных отмечается значительное ускорение СОЭ, что часто явля-

https://tется единственным симптомом.

В разгар болезни при исследовании костного мозга обнаруживаются моноцитарная гиперплазия, подавление эритро- и мегакариоцитопоэза. Может наблюдаться увеличение количества плазматических клеток и иммуноглобулинов. Встречается гиперплазия селезенки, гепатомегалия, менее характерно увеличение периферических лимфатических узлов. В терминальной стадии заболевания иногда обнаруживают молодые формы – промоноциты и монобласты. В результате выраженной тромбоцитопении часто развивается геморрагический синдром. Редко отмечаются лихорадка, склонность к инфекциям, в моче регистрируется сильно повышенный уровень лизоцима. Средняя продолжительность жизни больных хроническим моноцитарным лейкозом составляет 5–10 лет и более. Наряду с хроническим моноцитарным лейкозом встречается вариант миеломоноцитарного лейкоза, характерной особенностью которого является сочетание моноци-

247

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

тоза и повышенного содержания миелоцитов в крови и костном мозге

(30% и более).

Осложнения и причины смерти при лейкозах:

инфекционный и язвенно-некротический синдромы (пневмонии, сепсис, гастроэнтероколиты, обширные флегмоны, пиелонефриты);

геморрагический синдром (кровоизлияния в головной мозг, легкие, надпочечники, почки и другие внутренние органы);

интоксикационный синдром (тяжелые дистрофические и некротические поражения внутренних органов в результате массивной гибели опухолевых клеток и продуктов их жизнедеятельности);

нарушение функции внутренних органов как результат опухолевой инфильтрации (острая почечная, печеночная, сердечная, легочная недостаточность), а также сдавление и смещение внутренних органов увеличенными лимфатическими узлами.

Известны также осложнения терапии лейкозов: поражение печени под действием химиотерапевтических препаратов (жировая и острая токсическая дистрофия печени, цирроз); миокардиодистрофия (мелкофокусные некрозы сарколеммы кардиомиоцитов вплоть до обширных некрозов миокарда с развитием острой и или хронической сердечной недостаточности); острый панкреонекроз (жировые некрозы поджелудочной железы и окружающей клетчатки); осложнения стероидной и цитостатической терапии.

Вторичные лейкозы – лейкозы, индуцированные цитостатическими препаратами, радиацией и химическими мутагенами. Они могут

Лимфомы – это злокачественные новообразования лимфоидной ткани, возникающие в центральных и периферических органах иммуногенеза, лимфатических узлах и экстранодально. Термин был предложен в 1871 г. Т. Бильротом.

Все лимфомы условно делят на неходжкинские (НХЛ) и ходжкинские (ХЛ), или лимофгранулематоз. Это деление условно, однако оно удобно при рассмотрении опухолевого поражения организма. Ранее все опухолевые болезни крови подразделялись на лейкозы (генерали-

вали как самостоятельные нозологические единицы, не связанные с лейкозами.

248

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi