2 курс / Гистология / Марченко_Н_В_Клинико_морфологические_и_психоэмоциональные_взаимосвязи
.pdf
|
|
|
|
91 |
|
|
|
|
|
Была |
проанализирована |
частота выявляемости изменений |
гемограммы |
||||
(различных вариантов цитопений и повышение СОЭ) в исследуемых группах |
||||||||
(рисунок 3.2). |
|
|
|
|
|
|
||
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
93,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
86,2 |
60 |
|
|
|
|
|
|
77,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
|
60,4 |
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
46,9 |
51,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
41,4 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
30,6 |
33,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
22,9 |
|
|
||
|
|
|
|
17,2 |
16,3 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анемия |
Тромбоцитопения |
Лейкопения |
Повышение СОЭ |
|||
|
|
|
|
АИГ |
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ) |
|
|
Рисунок 3.2 — Частота встречаемости изменений гемограммы при АИЗП |
При сравнительном анализе представленных данных не получено достоверных различий между группами исследования, что указывает на схожесть различных АИЗП и по данным показателям. Однако стоит отметить, что при ПБЦ чаще, чем при других заболевания выявлялось повышение СОЭ и анемия, при ПБЦ/(АИГ) – лейкопения.
Для всех пациентов АИЗП были выявлены схожие результаты биохимических показателей крови: наличие цитолиза (с преобладающим повышением уровня АЛТ) и холестаза. При сравнительном анализе полученных данных показаны особенности исследуемых групп (статистически достоверные различия указаны в таблице 3.7).
92
Таблица 3.7 — Средние значения основных биохимических показателей
|
АИГ |
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ) |
Показатель |
M+SD |
M+SD |
M+SD |
|
|
|
|
|
N=49 |
N=48 |
N=29 |
|
|
|
|
АЛТ, Е/л |
490,5±555,8 |
156,5±169,6 |
278,2±264,3 |
|
** |
|
** |
|
|
|
|
АСТ, Е/л |
381,4±355,7 |
88,4±52,9 |
201,7±236,1 |
|
** |
|
*,** |
|
|
|
|
ЩФ, Е/л |
192,7±74,1 |
599,1±467,1 |
542,1±302,4 |
|
|
* |
* |
|
|
|
|
ГГТ, Е/л |
58,7±99,9 |
108,4±287,6 |
57,1±85,1 |
|
|
|
|
Общий билирубин, |
58,4±15,7 |
56,4±15,1 |
51,5±10,5 |
мкмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
МНО, абс. |
1,3±0,3 |
1,4±0,9 |
1,3±0,5 |
|
|
|
|
Альбумин, г/л |
35,1±1,5 |
36,8±4,3 |
37,9±3,1 |
|
|
|
|
Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с ПБЦ
Повышение уровня АЛТ отмечалось у большинства пациентов всех исследуемых групп: АИГ 48 (98,0 %), ПБЦ 43 (89,6%), ПБЦ/(АИГ) 28 (96,6 %).
Похожие данные получены при оценке повышения уровня АСТ: АИГ 48 (98,0 %),
ПБЦ 38 (79,2 %), ПБЦ/(АИГ) 28 (96,6 %). В группах АИГ и ПБЦ/(АИГ) уровни повышения данных показателей были достоверно выше (р<0,05), чем в группе ПБЦ.
У пациентов с ПБЦ (46 − 95,8 %) и ПБЦ/(АИГ) (26 − 89,7 %) достоверно чаще (р<0,05) выявлялось повышение уровня ЩФ в сравнении с пациентами АИГ
(34 − 69,4 %). При этом у большинства (77,6 %) пациентов с АИГ превалировало повышение АЛТ над ЩФ, а в группе ПБЦ у 66,7 % пациентов отмечалась обратная картина (превалирование ЩФ над АЛТ).
93
Стоит также отметить, что показатели ГГТ были выше в группе ПБЦ, чем в группах АИГ и ПБЦ/(АИГ), однако разница не достигала достоверных значений.
А уровни общего билирубина на момент постановки диагноза были сопоставимы во всех группах. Снижение уровня альбумина отмечено менее чем у половины пациентов с АИГ – 20 (40,8 %) и ПБЦ 19 (39,6 %). В группе пациентов с ПБЦ/(АИГ) гипоальбуминемии выявлено не было.
Повышение уровней АЛТ и АСТ более 10 ВПН чаще встречалось в группе АИГ (36,7 % и 36,7 %, соответственно), чем при ПБЦ и ПБЦ/(АИГ). При этом разница по показателю АСТ достигала достоверных значений (р<0,05 – с
ПБЦ/(АИГ) и р<0,01 – с ПБЦ). Нормальные показатели АЛТ и АСТ чаще выявлены у пациентов с ПБЦ (10,4 % и 20,8 %, соответственно). Достоверные значения получены при сравнении частоты нормальных показателей АСТ между группами АИГ и ПБЦ (2 % и 20,8 %, р<0,01).
Наиболее часто повышение уровня общего билирубина отмечалось в группе пациентов с ПБЦ/(АИГ) (25 − 86,2 %), чем при АИГ (29 − 59,2 %) и ПБЦ (32 −
66,7 %). Нормальные значения уровня общего билирубина достоверно чаще
(р<0,05) встречались в группе АИГ (40,8 %) в сравнении с группой ПБЦ/(АИГ) (13,8 %). У 1/3 пациентов с ПБЦ также не выявлялось повышения уровня общего билирубина.
На рисунках 3.3а, 3.3б, 3.3в представлен детальный анализ показателей цитолитического синдрома и уровня повышения билирубина в исследуемых группах.
94
АИГ |
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ |
|
|
норма |
|
<5 ВПН |
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
<10 ВПН |
|
>10 ВПН |
|
|
|
||
|
|
|
||
Рисунок 3.3а — Уровень повышения АЛТ |
|
|||
АИГ |
|
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ |
*
**,
***
|
норма |
|
<5 ВПН |
|
|
||
|
|
||
|
<10 ВПН |
|
>10 ВПН |
|
|
||
|
|
Рисунок 3.3б — Уровень повышения АСТ
АИГ |
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ |
**
|
норма |
|
<50 мкмоль/л |
|
|
||
|
|
||
|
<100 мкмоль/л |
|
>100 мкмоль/л |
|
|
Рисунок 3.3в — Уровень повышения общего билирубина
Примечание — Достоверные различия: * р<0,01 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с ПБЦ/(АИГ), *** р<0,01 в сравнении с ПБЦ
95
Оценка иммунологических показателей крови показала, что для АИГ более характерно повышение уровня IgG (АИГ – 22,1±6,9 г/л, ПБЦ –17,4±6,4 г/л), а для ПБЦ – IgM (АИГ – 5,4±5,7 г/л, ПБЦ – 7,1±3,3 г/л). У пациентов с ПБЦ/(АИГ)
отмечается повышение обоих классов иммуноглобулинов (IgG – 21,1±10,2 г/л,
IgM – 7,1±2,4 г/л). Однако, различия показателей между группами не достигали достоверных значений. Повышение γ-глобулинов выявлялось во всех группах,
однако при АИГ и ПБЦ/(АИГ) отмечены более высокие уровни данного показателя, чем при ПБЦ (АИГ – 25,0±7,6 г/л, ПБЦ – 18,5±4,1 г/л, ПБЦ/(АИГ) – 25,0±11,0 г/л). При этом разница в значении уровня γ-глобулинов между группами
АИГ и ПБЦ достигала достоверных значений (р<0,05).
Данные о частоте встречаемости различных групп аутоантител и их
комбинаций представлены в таблице 3.8 и 3.9.
Таблица 3.8 — Частота встречаемости типичных аутоантител
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
||
Показатель |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
||
|
|
|
|
||
|
N=49 |
N=48 |
N=29 |
||
|
|
|
|
|
|
ANA |
42 |
(85,7) |
42 (87,5) |
27 (93,1) |
|
|
|
|
|
|
|
ASMA |
24 (49,0)*** |
5 |
(10,4) |
0 (0)* |
|
|
|
|
|
|
|
АМА |
1 |
(2,0) |
37 |
(77,1)* |
18 (62,1)* |
|
|
|
|
|
|
|
|
Иммуноблот ANA |
|
||
|
|
|
|
|
|
анти-PDC/АМА-M2 |
0 (0) |
28 |
(58,3)* |
16 (55,2)* |
|
|
|
|
|
||
анти-M2-3E |
5 (10,2) |
15 (31,3)** |
13 (44,8)* |
||
|
|
|
|
|
|
анти-SLA/LP |
4 |
(8,2) |
|
0 (0) |
0 (0) |
|
|
|
|
|
|
Примечание — Достоверные различия: * р<0,001 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с АИГ, *** р<0,01 в сравнении с ПБЦ.
96
Таблица 3.9 — Частота встречаемости комбинаций аутоантител
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
Показатель |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
|
|
|
|
|
N=49 |
N=48 |
N=29 |
|
|
|
|
ANA |
20 (40,8)** |
6 (12,5) |
9 (31,0) |
|
|
|
|
ASMA |
3 (8,1) |
0 (0) |
0 (0) |
|
|
|
|
AMA |
0 (0) |
5 (10,4)* |
0 (0) |
|
|
|
|
ANA+ASMA |
21 (42,9)** |
4 (8,3) |
0 (0)**** |
|
|
|
|
ANA+AMA |
1 (2,0) |
31 (64,6)**** |
18 (62,1)**** |
|
|
|
|
ANA+ASMA+AMA |
0 (0) |
1 (2,1) |
0 (0) |
|
|
|
|
Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с ПБЦ, *** р<0,01 в сравнении с ПБЦ,
**** р<0,001 в сравнении с АИГ
Антинуклеарные антитела (ANA) выявлялись у большинства исследуемых пациентов, и частота их встречаемости была сопоставима во всех группах: АИГ –
85,7 %, ПБЦ – 87,5 %, ПБЦ/(АИГ) – 93,1 %. Следует отметить, что свечение ANA
по типу «точек в ядре» (MND) достоверно чаще (р<0,05) выявлялось у пациентов с ПБЦ (44 − 91,7 %) в сравнении с АИГ (31− 63,3 %) и ПБЦ/(АИГ) (20 6− 9,0 %).
Всем пациентам на момент включения в исследование было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Полученные результаты представлены в таблице 3.10.
Таблица 3.10 — Данные ультразвукового исследования
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
Признак |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
|
|
|
|
|
N=49 |
N=48 |
N=29 |
|
|
|
|
Гепатомегалия |
19 (38,8) |
21 (43,8) |
19 (65,5)* |
|
|
|
|
97
Продолжение таблицы 3.10
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
|
Признак |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
|
|
|
|
|
|
|
N=49 |
N=48 |
N=29 |
|
|
|
|
|
|
– за счет левой доли |
4 (21,1) |
4 (17,4) |
3 (15,8) |
|
|
|
|
|
|
– увеличение обеих долей |
15 (78,9) |
17 |
(82,6) |
15 (78,9) |
|
|
|
|
|
Спленомегалия |
14 (28,6) |
12 |
(25,0) |
12 (41,4) |
|
|
|
|
|
Расширение воротной вены |
26 (53,1) |
18 |
(37,5) |
16 (55,2) |
|
|
|
|
|
Наличие свободной жидкости |
5 (10,2) |
2 |
(4,2) |
3 (10,3) |
в брюшной полости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ
Анализ полученных данных показал, что в группе ПБЦ/(АИГ) чаще, чем при моновариантах выявлена гепато- и спленомегалия. Причем разница с группой АИГ по выявлению гепатомегалии достигала достоверных значений (65,5 % и 38,8 %, р<0,05). По остальным показателям значения в группах были сопоставимы.
Всем пациентам исследуемых групп была выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Выявление варикозно расширенных вен пищевода было сопоставимо во всех группах: АИГ – 14 (28,6 %), ПБЦ – 16 (33,3 %), ПБЦ/(АИГ) – 10 (34,5 %).
Оценка данных, полученных в результате общеклинических и иммунологических лабораторных исследований, показала имеющиеся различия в лабораторных показателях между группами. Анализ аутоантител выявил спектр и частоту встречаемости характерный для каждого заболевания профиля.
Результаты визуализирующих методов исследований показали схожесть изучаемых групп.
98
3.3. Результаты лабораторных исследований фактора некроза опухоли альфа
Мы определяли уровень ФНО-α в сыворотке крови у 21 пациента с АИЗП
(11 – ПБЦ и 10 – АИГ) и 10 пациентов с ХГС. Ни у одного из пациентов групп исследования и контроля не было выявлено повышения его выше референтных значений (6 пг/мл).
Молекулярно-генетическое исследование – определение полиморфных вариантов гена TNF-α -308 G/A и -238 G/A было выполнено у 37 пациентов с различными АИЗП и 146 здоровых людей. Полученные результаты представлены в таблице 3.11.
Таблица 3.11 — Частота встречаемости полиморфизмов -308 G/A и -238 G/A
промоторного участка гена TNF-α
|
|
АИГ, |
|
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
Контроль |
|||||
|
|
N=11 |
|
N=14 |
|
N=12 |
N=146 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
частота |
n |
|
частота |
n |
|
частота |
n |
частота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-308 |
7 |
|
0,636 |
10 |
|
0,714 |
12 |
|
0,100 |
131 |
0,897 |
G/G |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-308 |
4 |
|
0,364* |
4 |
|
0,286 |
0 |
|
0** |
15 |
0,103 |
G/A |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-238 |
10 |
|
0,909 |
12 |
|
0,857 |
8 |
|
0,667 |
130 |
0,891 |
G/G |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-238 |
1 |
|
0,910 |
2 |
|
0,143 |
4 |
|
0,333 |
16 |
0,109 |
G/A |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с группой контроля, ** р<0,05 в сравнении с группой АИГ
Выявлена достоверно большая частота выявления (р<0,05) полиморфизма -
308 G/A гена TNF-α у пациентов с АИГ (0,364) в сравнении с группой контроля
(0,103). Наличие генотипа -308 G/A было взаимосвязано с риском развития АИЗП
(ОШ=2,409, 95 % ДИ=0,934–6,215). При оценке отдельных заболеваний было
99
установлено, что носительство генотипа -308 G/A взаимосвязано с риском развития АИГ (ОШ=4,990, 95 % ДИ=1,307–19,052) и ПБЦ (ОШ=3,493, 95 %
ДИ=0,974–12,523), а генотипа -238 G/A с ПБЦ/(АИГ) (ОШ=4,063, 95 %
ДИ=1,099–15,023).
С целью выявления взаимосвязей между носительством полиморфных вариантов гена TNF-α с клинико-лабораторными, морфологическими и иммунологическими показателями у пациентов исследуемых групп был проведен корреляционный анализ полученных данных. В группе АИГ у пациентов носителей генотипа -308 G/A отмечены более низкие уровни СОЭ (коэффициент корреляции Пирсона r=-0,83, р<0,05), а у носителей генотипа -238 G/A более редкое выявление ANA (коэффициент ассоциации ϕ=-0,67, р<0,05). Взаимосвязей с морфологическими показателями некровоспалительной активности и стадией заболевания для данной группы выявлено не было. У пациентов группы ПБЦ выявлена отрицательная взаимосвязь носительства генотипа -308 G/A с
морфологической активностью заболевания по системе METAVIR (r=-0,76,
р<0,05) и более низким уровнем ЩФ (ϕ=0,66, р<0,05). Кроме того, у пациентов с генотипом -238 G/A реже определялся тип свечения MND (ϕ=-0,67, р<0,05).
Таким образом, определена частота встречаемости полиморфных вариантов гена TNF-α при АИГ и ПБЦ, взаимосвязь их с развитием данной патологии, а
также с активностью и тяжестью заболевания.
3.4. Результаты морфологического исследования
Пункционная биопсия печени с последующей гистологической оценкой была выполнена 119 (94,4 %) пациентам. Анализ некровоспалительной активности и стадии фиброза печени показал различия в исследуемых группах
(рисунок 3.4 и 3.5).
Гистологическая активность при АИГ в 54,5 % наблюдениях имела выраженный (А3) характер, в то время как при ПБЦ превалировала умеренная
(А2) гистологическая активность – 63,0 %. В биоптатах ПБЦ с признаками АИГ также чаще определялась выраженная активность некровоспалительного процесса
100
(58,6 %). У пациентов АИГ как в моноварианте (р<0,01), так и при ПБЦ/(АИГ)
(р<0,05), достоверно чаще имелась выраженная (А3) гистологическая активность в сравнении с ПБЦ. В тоже время, при ПБЦ достоверно чаще (р<0,05), чем при АИГ и ПБЦ/(АИГ) выявлялась умеренная (А2) гистологическая активность.
Различия выявлены и при анализе стадии фиброза в группах. Оценка выраженности фиброза в биоптатах показала, что при АИГ и ПБЦ/(АИГ) чаще отмечались более продвинутые стадии фиброза. Так, при АИГ в 47,7 %, а при ПБЦ/(АИГ) в 55,1 % случаев заболевание выявлялось на стадии F3 или F4, в то время как ПБЦ чаще (65,2 %) выявлялся на более ранних стадиях F0-F2.
|
р<0,05 |
|
100 |
|
|
80 |
|
|
60 |
|
|
% |
|
|
40 |
|
|
20 |
|
|
0 |
|
|
АИГ |
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ) |
F 0 F 1 F 2 F 3 F 4
Рисунок 3.4 — Стадии фиброза по системе METAVIR