2 курс / Гистология / Клиническая патология

клинических и морфологических проявлений, различной гисто-генетической принадлежностью. Необходимо отметить, что большое значение в развитии большинства опухолей кожи имеет ультрафиолетовое излучение, поэтому наиболее часто они расположены на открытых частях тела. Определяющее значение для морфологической диагностики этих опухолей, особенно злокачественных новообразований, приобретает правильная маркировка материала и его дальнейшее гистологическое исследование.

В клинике удаленный материал перед направлением на гистологическое исследование необходимо с одной стороны прошивать хирургической нитью

и помещать в 10% раствор формалина; в направлении должно быть указано точное место маркировки (например: образование правого нижнего века, промаркирован правый нижний угол). В патолого-анатомическом отделении при вырезке материала удаленный фрагмент тканей располагают так же, как он был расположен на теле пациента. Границы резекции прокрашивают специальными красителями для гистологических тканей, которые не смываются в процессе обработки материала, или тушью с последующей фиксацией в фиксаторе Боуэна. Использование специальных красителей предпочтительно, так как в этом случае каждую сторону удаленного фрагмента тканей можно прокрасить в свой цвет. Во время вырезки материала при подозрении на злокачественную опухоль обязательно исследование всей границы резекции и отдельная маркировка каждого фрагмента тканей (рис. 25.27, см. цв. вклейку).

После обработки материала при заливке тканей в парафиновые блоки фрагменты краев резекции располагают прокрашенной частью вниз таким образом, чтобы при резке материала весь участок попадал в гистологический срез. В результате, если при гистологическом исследовании выявлен рост опухоли на границе резекции тканей, то патологоанатом может указать точную локализацию этого участка, а лечащий врач при повторной операции имеет возможность более экономно иссечь именно тот участок, на котором продолжен опухолевый рост. При таком алгоритме проведения исследования можно максимально экономно удалять пораженные ткани и в значительной мере снизить риск развития рецидива новообразования. В некоторых случаях такая необходимость обусловлена не столько опасностью возникновения в дальнейшем косметического дефекта, сколько сложностью рельефа кожи (например, ушные раковины, крылья носа, веки и др.).

При исследовании доброкачественных опухолей, как правило, нет необходимости в проведении столь тщательного гистологического исследования. Новообразования небольших размеров исследуют полностью или делят на 2 или 3 блока (рис. 25.28, см. цв. вклейку). При более крупных опухолях вырезают ее центральную часть, которую в зависимости от размеров помещают в один блок или разделяют на несколько; из двух других фрагментов опухоли вырезают еще две полоски тканей перпендикулярно к первоначальному разрезу, из них, в зависимости от размера, тоже формируют по одному или несколько блоков.

ОПУХОЛИ ЭПИДЕРМИСА

Опухоли эпидермиса очень разнообразны как по клиническим проявлениям, так и по гистологической структуре. Источник их развития - кератиноциты, расположенные в эпидермисе.

Среди опухолей эпидермиса выделяют доброкачественные опухоли - акантомы, которые вызывают в основном косметические дефекты и после удаления не требуют никакого дополнительного лечения, и злокачественные опухоли, которые обладают достаточно агрессивным течением и часто склонны к раннему метастазированию, в основном это относят к некоторым видам плоскоклеточного рака. Вместе с тем прогноз первичных злокачественных опухолей эпидермиса достаточно благоприятный. Смертность от этих

-эпидермолитическая акантома;

-бородавчатая акантома;

-акантолитическая акантома;

-простое лентиго;

-себорейный кератоз;

-меланоакантома;

-светлоклеточная акантома;

-крупноклеточная акантома;

-кератоакантома;

-кератоз, напоминающий красный плоский лишай.

Злокачественные опухоли эпидермиса

Базальноклеточный рак (БКР, базалиома, базальноклеточная эпителиома) - группа злокачественных опухолей эпидермиса, характерная образованием комплексов из базалоидных клеток. Базалоидные клетки представляют собой эпителиальные клетки со скудной цитоплазмой и темно-окрашенными овальными ядрами, расположенные в периферических участках опухолевых комплексов палисадообразно.

Клинические признаки. Типичное проявление БКР - солитарная опухоль полушаровидной формы округлых очертаний, незначительно возвышающаяся над уровнем кожи, сероватокрасного или розового цвета с перламутровым оттенком и телеангиоэктазиями на поверхности. Поверхность опухоли гладкая, в центре - небольшое западе-ние, прикрытое корочкой, после удаления которой видна эрозия. Края изъязвленных элементов кратерообразно утолщены, состоят из мелких узелков белесоватого цвета, напоминающих жемчужины. Опухоль обладает мультицентрическим типом роста, в связи с чем может быть множественной. Расположен БКР, как правило, на открытых участках кожи, ставших объектами солнечного облучения, может возникать как на неизмененной коже, так и на фоне различных дерматозов (актинический кератоз, красная волчанка, псориаз и др.). Опухоль характерна медленными темпами роста, метастази-рует крайне редко. Патоморфология. Многочисленные варианты БКР связаны общими гистологическими особенностями: образованием солидных комплексов, тяжей, тубулярных и альвеолярных структур из базалоид-ных клеток, окруженных фибромуцинозной стро-мой. Между опухолью и окружающими тканями часто можно видеть артифициальные щели, связанные с недостаточностью полудесмосом, которая приводит к ослаблению взаимодействия опухоли и стромального компонента. В опухоли, как правило, отмечают апоптоз, в результате которого в строме можно наблюдать отложения депозитов амилоида. В центральных отделах солидных комплексов опухоли могут возникать дегенеративные процессы,

которые приводят к образованию муцинозных кист. Возможна сальная, протоковая и фолликулярная дифференцировка опухоли, а также очаги плоскоэпителиальной дифференцировки с образованием «завихрений», гранул трихогиалина и кератина. Рост некоторых опухолей сопровождает пролиферация меланоцитов, в этих случаях отмечают усиление пигментации самих клеток опухоли и появление в строме меланофагов.

БКР необходимо дифференцировать от плоскоклеточного рака при наличии придатковой диф-ференцировки от опухолей волосяных фолликулов и сальных желез. В некоторых случаях склеродер-моподобный вариант БКР может напоминать дес-мопластическую трихоэпителиому, микрокистоз-ный вариант - злокачественную опухоль потовых желез.

Патоморфология. Инфильтративная форма БКР представляет собой тонкие трабекулы и тяжи, состоящие из 1-2 рядов базалоидных клеток и проникающие глубоко в дерму и подлежащие ткани. Характерное для БКР палисадообразное расположение базалоидных клеток и артифициальные щели, как правило, не видны, отсутствует и фиброз стро-мы характерный для склеродермоподобного (тип «морфеа») варианта БКР. Часто отмечают пери-невральную инвазию опухоли. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со склерозирующей карциномой протоков потовой железы, десмопла-стическим плоскоклеточным раком и десмопласти-ческой трихоэпителиомой.

Фиброэпителиальный базальноклеточный рак (ICD-Ocode 8093/3 синонимы:

фиброэпителиома Пинкуса, опухоль Пинкуса) - редкая разновидность БКР, чаще расположена в пояснично-крест- цовой области, бывает множественной, возможно сочетание с себорейным кератозоми,

другими формами БКР. Имеет вид бляшки, выступающей над поверхностью кожи розового цвета. Одной из причин возникновения может служить проводимая ранее больному радиотерапия.

Патоморфология. При этой форме БКР в дерме видны длинные и узкие тяжи базалоидных клеток, отходящие от эпидермиса, анастомозирующие друг с другом, в них можно видеть небольшие расширения с образованием мелких кист, заполненных эозинофильным содержимым (рис. 25.31, см. цв. вклейку). Отдельные тяжи могут заканчиваться образованиями, напоминающими луковицы волосяных фолликулов. Строма опухоли отечна, фиброзирована, богата фибробластами и сосудами.

Базальноклеточный рак с придатковой диффе-ренцировкой (ICD-Ocode 8098/3) не имеет каких-либо клинических особенностей по сравнению с вышеописанными формами БКР.

Патоморфология характерна наличием, помимо солидных, участков, имеющих дифференциров-ку по типу эккриновых или апокриновых потовых или сальных желез, незрелые волосяные фолликулы с признаками формирования волосяных стержней. В комплексах базалоидных клеток очаги ороговения, окруженные клетками типа шиповатых (рис. 25.32, см. цв. вклейку). Эту форму БКР необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями потовых желез, трихоэпителиомой, трихолеммомой, трихобластомой и гамартомой. Наличие в БКР придатковой дифференцировки не влияет на прогноз опухоли.

Метатипический рак (ICD-O code 8094/3, синонимы: базосквамозный рак, смешанный рак, промежуточная карцинома) может возникать как на неизмененной коже, так и на фоне предшествовавшего БКР; один из факторов риска развития мета-типического рака - рентгенотерапия. Опухоль чаще развивается у мужчин в пожилом возрасте, может быть локализована на любом участке тела, чаще на лице. Клинически нет отличий от БКР узловой и инфильтративной форм.

Патоморфология. В отличие от БКР, клетки опухоли более крупных размеров с обильной цитоплазмой и признаками кератинизации, ядра с выраженным полиморфизмом, много митозов, в том числе и патологических. Типичное для БКР «палисадообразное» расположение клеток по периферии опухолевых комплексов выявляют не всегда, в центральных отделах могут быть очаги фиброза. Для метатипического рака характерно глубокое проникновение опухоли в дерму и подлежащие ткани. Этот вариант БКР обладает наиболее агрессивным характером течения, дает регионарные и отделенные метастазы.

Другие варианты составляют менее 10% общего числа БКР, многие из них не имеют отличи-

Веррукозный плоскоклеточный рак (ICD-O code 8051/3, синонимы: papillomatosis cutis carcinoides, опухоль Бушке-Левенштайна и др.). Эту форму чаще встречают у мужчин, она может быть локализована в полости рта, на губах, твердом небе, языке, головке полового члена, подошвах, как правило, возникает на фоне хронического воспаления. Опухоль представляет собой бородавчатые разрастания с экзофитным и эндофитным типами роста, бледно окрашена, может быть болезненной. Растет медленно, редко метастазирует.

Патоморфология. Опухоль представлена высо-кодифференцированным пролиферирующим эпителием с минимальными признаками атипии и низкой митотической активностью, отмечена умеренным гиперкератозом. Ассиметричные пласты опухолевого эпителия глубоко проникают в дерму или подслизистое пространство. В воспалительном инфильтрате, окружающем опухоль, присутствуют нейтрофилы, которые могут формировать внутриэпидермальные абсцессы. Типичные для ПР комплексы клеток с образованием «роговых жемчужин» отсутствуют. Дифференцировать вер-рукозную форму ПР необходимо с реактивными воспалительными изменениями в дерме и различными формами вирусных бородавок.

Другие формы ПР встречают относительно редко, к ним относят акантолитическую, псевдососудистую и железисто-плоскоклеточную.

Болезнь Боуэна (МКБ-10: Д04, ICD-O code 8081/2, синонимы: плоскоклеточный рак in situ, внутриэпидермальный рак). Заболевание чаще встречают у мужчин в пожилом возрасте (после

60 лет), наиболее типичная локализация - открытые части тела, лицо, но может быть на любых участках, в том числе на слизистых оболочках. Опухоль представляет собой солитарное образование округлых или овальных очертаний с приподнятыми краями, резкими границами; поверхность неровная, зернистая, может быть бородавчатой, покрытой корками или слегка шелушиться; легко эрозирует с образованием медленно растущих язв, которые могут на отдельных участках частично рубцеваться, придавая очагам неправильную форму. Образование увеличивается медленно, в течение десятилетий, в основном за счет периферического роста. В 5-8% случаев возможна трансформация в инвазивные формы ПР, обычно такие опухоли имеют обширную площадь поражения (более 15 см в диаметре).

Патоморфология. Для болезни Боуэна характерен акантоз с удлинением и утолщением эпидер-мальных выростов, гипер- и паракератоз, гипо- и гипергранулез. В некоторых случаях гиперплазия эпидермиса может отсутствовать, при этом он истончается, эпидермальные выросты сглаженные. Основной признак болезни Боуэна - эпи-дермальная дисплазия: клетки теряют стратификацию, расположены беспорядочно, часть из них с резко выраженной атипией, крупными гиперх-ромными ядрами; встречают многоядерные клетки, часто отмечают митозы. Очаги дискератоза сформированы из крупных округлых клеток с гомогенной цитоплазмой и пикнотичными ядрами, возможно образование очагов неполного ороговения, напоминающих «роговые жемчужины». Иногда отмечают клетки, напоминающие педже-тоидные или койлоциты, часть клеток опухоли содержит меланин. Эти изменения ограничены базальной мембраной, которая не повреждена. В верхней части дермы расположен воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток; отмечают расширение сосудов и выраженный солнечный эластоз. При развитии инвазивных форм опухоль приобретает черты ПР или БКР.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с боуэноидным папулезом, болезнью Педжета, эритроплазией Кейра, меланомой.

Боуэноидный папулез. Заболевание связано с па-пилломавирусной инфекцией, преимущественно HPV 16, 18, 33, 35, 39 типов. Боуэноидный папулез имеет разнообразные клинические проявления: изолированные или сгруппированные,

акантолитиче-ских дерматозов. Пигментный тип АК характерен повышенным содержанием меланина в клетках опухоли, а также появлением в дерме среди клеток воспаления меланофагов. Лихеноидный тип АК напоминает по морфологии красный плоский лишай. Эпидермис на ранних этапах развития заболевания утолщен с признаками акантоза, в дальнейшем возникает его атрофия; кератиноци-ты с признаками атипии, в них отмечают апоптоз, вакуолизацию (особенно в базальных отделах) и недержание пигмента. В дерме, кроме солнечного эластоза, отмечают характерный полосовидный лимфоцитарный инфильтрат, вплотную примыкающий к нижней границе эпидермиса, экзоцитоз лимфоцитов. Эту форму АК необходимо дифференцировать от доброкачественного лихеноидного кератоза. При иммуногистохимическом исследовании всех типов АК распределение цитокератинов и инволюкрина в них соответствует экспрессии в нормальном эпидермисе. Экспрессия моно-клональных антител к CD95 при АК отсутствует в 2/3 наблюдений, отмечают и уменьшение рецепторов ретиноидов. По мере возрастания риска трансформации АК в ПР возрастает экспрессия E-cadherin/catenin

и TP53.

Доброкачественные опухоли эпидермиса

Простое лентиго (МКБ-10: Д23, синонимы: солнечное лентиго, актиническое лентиго). Опухоль представляет собой пигментированное пятно с четкими границами, неправильной формы, расположенное на открытых участках тела, размерами от нескольких миллиметров до сантиметра и более; чаще страдают пациенты со светлым типом кожи. Цвет образования может варьировать от светло-коричневого до черного; чем крупнее опухоль, тем более выражена пигментация. Простое лентиго может быть одиночным или множественным, при множественном поражении (особенно в случаях, когда высыпания локализованы вокруг рта, носа,

периорбитально, на ладонях) необходимо исключить синдром Пейца-Егерса-Турена, при котором, кроме поражений кожи, существуют опухоли ЖКТ, в том числе полипоз толстой кишки, рак толстой кишки. Простое лентиго может напоминать лентиго-меланому, пигментную форму красного плоского лишая.

Патоморфология. Отмечают выраженную гиперплазию эпидермиса, акантоз, возможен папилломатоз, клетки базального и вышележащих слоев содержат большое количество пигмента. В отличие от меланоцитарных невусов, количество меланоцитов не увеличено, они не сгруппированы в гнезда. В верхней части дермы иногда отмечают умеренно выраженный лимфоцитарный инфильтрат с примесью меланофагов, однако воспаление - не обязательно признак заболевания.

Себорейный кератоз (синонимы: себорейная бородавка, старческая бородавка, себорейная кера-топапиллома, базальноклеточная папиллома и др.) - широко распространенная доброкачественная опухоль, возникает в пожилом и старческом возрасте, бывает одиночной или множественной, возможна на любом участке тела, за исключением ладоней и подошв, чаще на лице, туловище. Образование представляет собой резко ограниченное гиперпиг-ментированное пятно, бляшку или узел с гладкой, шелушащейся или веррукозной поверхностью, с выраженным гиперкератозом. Цвет высыпаний варьирует от светло-коричневого до черного. Множественный себорейный кератоз может быть проявлением синдрома Лазера-Трелата, при котором отмечают быстрое появление большого количества зудящих себорейных кератом и злокачественных опухолей внутренних органов, чаще всего ЖКТ, и лимфом.

Патоморфология. Себорейный кератоз характерен пролиферацией кератиноцитов с образованием экзофитных, эндофитных или плоских очагов поражения. Морфологические проявления себорейного кератоза разнообразны, однако обязательный признак всех вариантов - пролиферация шиповатых и базалоидных клеток с формированием роговых