2 курс / Гистология / Клиническая патология

Макроскопически меланомы хориоидеи представлены узлом грибовидной формы либо характеризуют диффузные участки в виде утолщения хориоидеи, имеют разную степень пигментации и развития сосудистой сети. Степень пигментации определяет окраску опухоли, которая варьирует от коричневого до светло-серого цвета. Обычно после достижения опухолью протяженности в 2-3 мм по вертикали и 1,0 см по наибольшему диаметру в центре возникает очаг ишемии, который стимулирует неоангиогенез (горизонтальная и вертикальная сосудистая сеть, которая развивается из венозных капилляров и венул). В новообразованных сосудах постоянно возникает стаз, тромбоз, дистрофия и слущивание эндотелиальных клеток. Меланоциты окружают сосуды, формируя муфты, разрушают стенки капилляров, проникают в просвет, формируя эмболы из нескольких клеток. Неблагоприятным прогностическим фактором в увеальных меланомах считают формирование сосудистых аркад, обладающих сетевидными ветвями, и низкую плотность внеклеточного матрик-са, составляющего каркас опухоли.

По мере прогрессии увеолярных меланом в опухолевых клетках происходят изменения ядер, отражающие нарушение митотического цикла, и в опухоли возникают двуядерные клетки, нарастает полиморфизм, выраженный появлением ядер разной величины, формы, окраски и ядрышек.

Высокоспецифичный маркер для меланоци-тарной дифференцировки - тирозиназа. Антитела Т311 и MART-1/MelanA к этому антигену имеют 80% чувствительность и абсолютную специфичность для меланом. MART-1/MelanA локализован на внутренней мембране премеланосом 1, 2 и 3-го типов. Другие белки промеланосом - НМВ-45,

НМВ-50.

Кроме меланом в хориоидее можно встретить сосудистые опухоли.

Кавернозная гемангиома - единственная первичная внутриглазная опухоль, которую, как и гемангиоматоз сетчатки Гиппеля, считают, скорее, пороком развития. Чаще всего гемангиомы увеального тракта расположены в задних отделах хориоидеи.

Развиваются также нейрогенные опухоли - ней-рофибромы, которые чаще всего составляют часть системного нейрофиброматоза Реклингаузена, но могут быть и самостоятельной опухолью. Микроскопически опухоль представлена преимущественно шванновскими клетками. При наличии в клетках пигмента необходим дифференциальный диагноз с меланомами (иммуногистохимическое фенотипирование).

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА. ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Ретинобластома [МКБ: М9510/3. Ретино-бластома БДУ (С69.2); М9511/3.

Ретинобластома дифференцированная (С69.2); М9512/3. Ретино-бластома недифференцированная (С69.2)] - одна из частых опухолей у детей от 1 года до 5 лет. Она может иметь двухсторонний характер, возможна семейная наследственная ретинобластома. Клиническая картина заболевания зависит от стадии роста опухоли. Специфично желтое свечение зрачка - амавротический кошачий глаз, лейко-рия. Вторым симптомом может быть косоглазие. В поздних стадиях ретинобластомы возможны буфтальм из-за вторичной глаукомы, экстраокулярная инвазия опухоли, распространение вдоль зрительного нерва и по мягкой мозговой оболочке.

Макроскопически опухоль имеет вид узла, в далеко зашедших случаях занимающего всю полость глаза. Возможно диффузное поражение сетчатки и ее полное отслоение. Опухоль макроскопически похожа на мозговидную ткань с множественными очагами некрозов, среди которых могут быть каль-цификаты.

Микроскопическая картина зависит от характера роста опухоли внутри глаза. Различают четыре типа роста: эндофитный, экзофитный, смешанный и диффузно-

клеток, имеющих гиперхромные ядра, много липидов. Строма слабо развита, возможны зоны дистрофии и некроза. Прогноз неблагоприятный.

Аденомы, или доброкачественные эпителио-мы, встречаются в зрелом эпителии цилиарного тела. Опухоль состоит из цилиндрических клеток, подобных клеткам непигментированного эпителия цилиарного тела. Клетки формируют небольшие узелки, не инфильтрируют окружающие ткани. Основная часть опухоли - тубулярные, альвеолярные структуры.

ОПУХОЛИ ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА И СЕТЧАТКИ

Аденома, или доброкачественная эпителиома

Опухоль не похожа по своему строению на обычные эпителиомы кожи и слизистых оболочек. Макроскопически она имеет вид ограниченной черной бугристости, вдающейся в переднюю камеру.

Микроскопически состоит из кубических клеток разной степени пигментации. Клетки крупные, имеют четкие границы, ядро пузырьковидное, расположено центрально. В клетках наблюдают разной степени выраженности дистрофию и некрозы. Вследствие роста опухоли нередко возникает расплавление склеры с прорывом ее и образованием экстрабульбарного узла.

Меланомы радужной оболочки и цилиарного тела

Меланомы этой локализации достаточно часты. Их развитие в половине случаев связано с предшествующими невусами или внутриглазным меланозом. Характерен «плоскостной» тип роста

с бессимптомным течением. При поздней диагностике опухоли (III-IV уровни инвазивного роста по Кларку) прогноз неблагоприятный, 5-летняя выживаемость около

70%.

Микроскопически меланомы радужки соответствуют типичным формам меланом с преобладанием веретеноклеточного и сочетанным направлением дифференцировки, вариабельностью меланогенеза, нарастанием анаплазии, наличием митозов при выраженной вертикальной фазе роста.

Опухоли мышечной ткани

Лейомиома. Опухоль развивается в радужной оболочке и цилиарном теле. Макроскопически опухолевые узлы округлой формы свисают в заднюю камеру в направлении стекловидного тела, часто деформируя и смещая

хрусталик. Микроскопически опухоль соответствует строению других локализаций, т.е. представлена веретенообразными клетками, расположенными в виде переплетенных пучков. Ядра также удлинены. В цитоплазме клеток может быть небольшое количество пигмента.

Опухоли зрительного нерва в основном представлены глиомами у детей и менингиомами у взрослых, реже - ангиосаркомами.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

(МКБ-10: С69.8)

Опухоли орбиты. В орбите и ее костных стенках обнаруживают все виды опухолей мягких тканей, сосудов, нервов, периоста и костей. Главные образования орбиты - глаз и зрительный нерв. Вспомогательный анатомический аппарат составляют глазодвигательные мышцы, жировая клетчатка, слезная железа, костная ткань,

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПСЕВДООПУХОЛЕВЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ

Негранулематозное воспаление тканей орбиты. Как правило, в орбите при псевдоопухолевых процессах обнаруживают узел с нечеткими границами, на фоне которого наблюдают отек века, экзофтальм, возможно ограничение движения глазного яблока.

Патоморфология. Микроскопически в орбите определяют негранулематозное воспаление, характерное ПЯЛ из плазматических клеток, полиморф-ноядерных лейкоцитов, эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов. Возможно образование лимфоидных фолликулов с выраженными центрами размножения. Обнаруживают разрастание соединительной ткани, подвергающейся гиалинизации. Существует много новообразованных сосудов, вокруг которых обнаруживают выраженную лимфоидную инфильтрацию. В стенках венул и капилляров наблюдают плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз. При этом в периваскулярном инфильтрате доминируют плазматические клетки, эозинофилы и макрофаги. При прогрессировании хронического воспаления в орбите процесс может захватывать слезные железы, мышечную ткань и сосуды. Исход воспаления - выраженный фиброз.

ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТКАНЕЙ ОРБИТЫ

Липогранулема орбиты. При некрозе жировой клетчатки, обычно травматической этиологии, в орбите возникает гранулематозное воспаление. Макрофаги, трансформируясь в эпителиоидные клетки, фагоцитируют липиды. Возможно также образование гигантских многоядерных клеток типа инородных тел. В цитоплазме этих клеток при окраске на жир можно видеть липидные включения. В результате возникает эпителиоиднокле-точная гранулема, в центре которой определяют некроз.

Гранулематоз Вегенера. В орбите встречают редко, но на фоне системного поражения вовлекается и орбита. Гранулемы имеют типичное строение: в центре доминирует зона некроза, вокруг которой наблюдают скопления лимфоцитов, плазмоцитов, эпителиоидных и гигантских многоядерных клеткок типа Пирогова-Лангханса. Определяют сосуды с признаками васкулита.

Специфические гранулемы - туберкулезное и сифилитическое поражение встречают редко, структура гранулем имеет типичное строение, характерное для всех органов. АМИЛОИДОЗ ГЛАЗА

Амилоидоз глазного яблока и его придаточного аппарата - гетерогенное заболевание, составляет 2% всех случаев амилоидоза. У большинства

больных (90%) преобладает локальный амилоидоз глаза, в 10% наблюдений наряду с поражением экстраокулярных структур может быть одним из проявлений системного амилоидоза.

Изолированный амилоидоз чаще встречают у женщин в возрасте старше 70 лет, характеризуют преимущественным поражением переднего отдела глаза, может сочетаться со старческим церебральным амилоидозом. Клинические проявления ами-лоидоза глаза манифестируют симптомами псевдо-эксфолиативного синдрома, глаукомы, катаракты, сенильной макулодистрофии, кровоизлияниями в конъюнктиву и сетчатку, помутнением стекловидного тела и др.

Патоморфологически амилоид представлен глыбчатыми конго-рот-позитивными отложениями в интра- и субэпителиальных областях задней поверхности роговицы, на передней и задней поверхности и в сосудах радужной оболочки, на поверхности, в строме и сосудах цилиарных отростков, на передней поверхности капсулы хрусталика, в том

кальцинозом боумено-вой оболочки. Осложнения: вторичная глаукома, кистовидная макулярная дистрофия, субатрофия глазного яблока, тракционная отслойка сетчатки.

Ревматизм может проявляться диффузным и узелковым склеритом с мелкими некрозами,

макро-фагально-лимфоцитарной инфильтрацией в толще склеры и по ходу цилиарных сосудов, токсико-аллергическими, в том числе геморрагическими, увеитами, рецидивирующими иридоциклитами с кровоизлияниями в радужку и

синехиями, ретинитами с поражением мелких артерий вплоть до фибриноидного некроза (микроангиопатией), васкулитами сетчатки с деструктивно-пролифе-

ративными изменениями вен, артериол и артерий, периваскулярной клеточной инфильтрацией, тромбозом, плазмо- и геморрагиями.

Осложнения: кровоизлияния в сетчатку, обратимое (при лечении) снижение остроты зрения.

Саркоидоз. Формы: острый негранулематозный увеит, гранулематозный с узелками Каппе (макро-фагально-эпителиоидноклеточными) и формированием синехий, гранулематозный ретинит с отеком и перифлебитом.

Осложнения: вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва.

Синдром Стивена-Джонсона выражается в развитии конъюнктивитов -

катарального или гнойного с вовлечением роговицы в виде ее изъязвлений и склерозирования; мембранозного с некрозом и рубцеванием конъюнктивы.

Синдром Шегрена - «сухой» (десквамативный) конъюнктивит, эрозивный кератит с

врастанием в роговицу сосудов.

Тиреотоксикоз сопровождается тиреотоксиче-ским экзофтальмом, обусловленным сосудистыми расстройствами и сокращением глазодвигательных мышц на фоне повышения тонуса симпатической нервной системы. Отечный экзофтальм с выраженным отеком с последующим фиброзом клетчатки орбиты и инфильтрацией экстраорбитальных мышц лимфо- и плазмоцитами, макрофагами и тучными клетками и накоплением в них большого количества мукополисахаридов. Эндокринная миопатия с клеточной инфильтрацией глазодвигательных мышц и быстрым развитием склероза мягких тканей орбиты. Злокачественный экзофтальм, связанный с гиперпродукцией тиреотропного гормона, часто после тиреоидэктомии, с отеком, кру-глоклеточной инфильтрацией и фиброзом тканей орбиты и периорбитальных структур.

Подагра. Изменения в основном затрагивают переднюю часть органа зрения: кератиты, иридо-циклиты, эписклериты и склериты.

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит могут приводить к развитию острого переднего негранулематозного увеита, эписклеритов, склеритов, васкулитов сетчатки и ее отслойке.

Литература

1.Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

2.Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса: Астропринт, 2003.

3.Гилазетдинов К.С., Миронов А.А. Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты. - М., 2005.

4.Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Тутаева Е.С. Офтальмологические проявления общих заболеваний. - М., 2006.

5.Корзунова А.Н. Заболевания кожи. - М.: Эксмо, 2005.

исследование биопсийного материала. Однако для получения объективных данных о патологическом процессе при взятии материала необходимо соблюдение определенных правил.

•Биопсийное исследование выполняют до начала проведения лечения. В случаях, когда больному уже была назначена какая-либо терапия, необходимо сделать перерыв в лечении не менее 2-3 нед и только после этого производить взятие материала для биопсий-ного исследования. При несоблюдении этих правил патологоанатом рассматривает не заболевание, которым страдает больной, а его лекарственный патоморфоз, что значительно затрудняет постановку диагноза.

•Важнейшее значение при морфологической диагностике дерматозов имеет правильный выбор элемента для биопсийного исследования. При хронических дерматозах материал нужно брать из центра полностью сформированного элемента, при наличии у больного полиморфных высыпаний целесообразно взятие нескольких различных элементов. При буллезных и пустулезных дерматозах проводят биопсийное исследование свежих элементов. Взятие материала на границе со здоровыми тканями выявляет, как правило, мало характерные изменения, недостаточные для постановки диагноза.

•При обработке материала в гистологической лаборатории необходима правильная ориентация биоптата. Кусочек кожи кладут на ребро для получения срезов, строго перпендикулярных поверхности кожи. При получении тангенциальных срезов невозможно оценить состояние эпидермиса, степень выраженности гиперкератоза, наличие акантоза и ряд других параметров. Поперечные срезы (параллельные поверхности кожи) используют при диагностике заболеваний волосяных фолликулов, сопровождаемых развитием различных форм алопеции. Такое расположение ткани дает возможность более точно оценить фазу

развития волосяного фолликула, их соотношения друг с другом и равномерность глубины залегания.

Морфологическая диагностика заболеваний кожи в ряде случаев требует применения дополнительных гистохимических и иммуногистохимиче-ских методов (табл. 25.1).

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЭРИТЕМАТОЗНЫЕ, ЭРИТЕМАТО-СКВАМОЗНЫЕ И ПАПУЛЕЗНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Неинфекционные эритематозные и эритемато-сквамозные дерматозы - достаточно обширная группа заболеваний, к которой относят как наиболее распространенные дерматозы, так и редко встречаемые. Этиология и патогенез этих заболеваний до сих пор недостаточно изучены, а клинические и морфологические проявления крайне разнообразны. При трактовке выявленных структурных изменений обязательно учитывать клинические данные, так как большинство дерматозов этой группы не имеют строго характерных морфологических признаков.

Псориаз (МКБ-10: L40) - хронический рецидивирующий многофакторный наследственный дерматоз, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток и воспалением с инфильтрацией активированными Т-хелперами, ПЯЛ, клетками Лангерганса и макрофагами с выделением медиаторов воспаления. Идентифицировано не менее 7 локусов, определяющих чувствительность к заболеванию. Популяционная частота в России - 1,5%. Встречают одинаково часто у мужчин и женщин. Связь псориаза с определенными аллелями HLA подтверждает гипотезу о его аутоиммунном гене-зе, 20-