2 курс / Гистология / Клиническая патология

Этиология до конца не изучена, существует мнение, что заболевание возникает у носителей генетических дефектов (OMIM *166800, *605727, локусы 7q34-q36 и 15q26.1- qter).

Патоморфология. При развитии отосклероза компактная, слабо васкуляризированная костная ткань энхондрального слоя лабиринтной капсулы преобразуется в спонгиозную. В начальной (активной) фазе процесса в отосклеротических очагах и в их окружении происходит развитие кровеносных сосудов и деминерализация костной ткани, что рассматривают в качестве фактора, способствующего разрастанию отосклеротических очагов, распространяющихся как в сторону лабиринтных окон, так и в глубину улитки.

Болезнь Меньера (МКБ-10: H81.0. Болезнь Меньера) - заболевание внутреннего уха, обусловленное увеличением количества эндолимфы (водянка лабиринта), проявляющееся синдромом Меньера и прогрессирующим снижением слуха. Синдром Меньера возникает при поражении рецепторного аппарата внутреннего уха, его характеризуют периодические приступы внезапного головокружения, нередко падения больного, тошнота, рвота, шум в ушах, вегетативные нарушения, нистагм.

Этиология неизвестна, хотя генетические факторы (например, OMIM *156000), вероятно, играют значительную роль, тем не менее в одной семье редко можно обнаружить более одного случая сочетания снижения слуха и головокружения.

Патогенез. Основным фактором считают дисфункцию вегетативной иннервации сосудов внутреннего уха, обусловливающую спазм или, наоборот, расширение сосудов и повышенную проницаемость их стенок.

Патоморфологию болезни Меньера характеризуют неравномерным расширением эндолим-фатического пространства, главным образом улиткового протока, сферического мешочка, в меньшей степени эллиптического мешочка и еще меньше - полукружных каналов. В ранней стадии заболевания эти изменения обнаруживают преимущественно в области апикального завитка улитки. Увеличение объема эндолимфы вызывает смещение отдельных анатомических элементов внутреннего уха. Выявляют многочисленные свежие и зарубцевавшиеся разрывы стенок перепончатого лабиринта; кроме того, происходят различной степени выраженности дистрофические изменения клеток внутреннего

уха, чаще всего в улитке, реже в преддверии и полукружных каналах.

Дифференциальную диагностику болезни Меньера проводят с невриномой слухового нерва, лептоменингитом мостомозжечкового треугольника, специфическим лабиринтитом, сосудистым, токсикоинфекционным, травматическим поражением лабиринта.

НОВООБРАЗОВАНИЯ УХА

Опухолеподобные образования наружного уха

•Кератомы (старческая себорейная бородавка, сенильная кератома, кожный рог, кератоакантома) локализуются преимущественно у входа в наружный слуховой проход. Макроскопический вид и гистологическое строение кератом не имеют отличий от строения аналогичных образований другой локализации.

•Ушной (ауральный) полип - полиповидная грануляционная ткань, которая выбухает в наружный слуховой проход из среднего уха через перфорационное отверстие в барабанной перепонке при хроническом гнойном среднем отите. Полип покрыт многослойным плоским эпителием, иногда эрозированным. В ткани полипа могут быть роговые чешуйки, кристаллы холестерина, гигантские многоядерные клетки типа инородных тел.

которые разбросаны по всему организму в виде скоплений специфических нейрорецепторных клеток и локализованы преимущественно

в адвентициальной ткани артерий и вен разного калибра. Клинические проявления зависят от локализации и стадии опухолевого роста.

По гистологическому строению хемодектома - доброкачественная опухоль, обладающая дестру-ирующим ростом. Капсула отсутствует. Выполняя полость среднего уха, опухоль выпячивает, а в дальнейшем разрушает барабанную перепонку и выходит за пределы барабанной полости в наружный слуховой проход в виде багрово-синюшного полипа, который легко кровоточит. Обычно опухоль растет медленно, при разрушении костных структур врастает в заднюю черепную ямку. Радикально удалить опухоль практически невозможно, поэтому часто возникают рецидивы. Микроскопически (рис. 23.1, см. цв. вклейку) хемодектомы среднего уха имеют органоидное строение, повторяя в общих чертах строение гломусного тельца. Комплексы опухолевых клеток образуют трабекулярные или альвеолярные структуры, тесно контактирующие с тонкостенными сосудами капиллярного или синусоидального типа.

В зависимости от количества и взаиморасположения гломусных клеток, сосудов и фиброзных прослоек различают хемодектомы ангиомо-подобного, альвеолярного, аденомоподобного и компактного строения. Наиболее частый морфологический вариант опухоли - ангиомоподоб-ный, или ангиоматозный, как правило, с выраженным фиброзом стромы. Опухолевые клетки вытянутой формы с интенсивно окрашенными ядрами, располагаются в стенке сосудов и между ними. Сосуды хемодектомы синусоидального типа часто окружены гиалинизированной тканью, что придает ей сходство с кавернозной гемангиомой. Альвеолярный, или железистый (аденоподобный), тип строения встречают значительно реже. Гнезда опухолевых клеток окружены тонкими прослойками фиброзной ткани, включающей синусоидальные кровеносные сосуды; клетки крупные, со светлой цитоплазмой. При рецидивах сохраняется морфологический вариант опухоли.

На ранних этапах развития хемодектомы среднего уха дифференциальную диагностику следует проводить с невриномой слухового нерва, а при выходе за пределы барабанной полости - ушным полипом, церуминомой, кавернозной гемангио-мой и банальными грануляциями, которые имеют место при хронических средних отитах.

Хордома височной кости (МКБ-10: D16.4) - опухоль, возникающая в затылочнобазилярной области из персистирующих остатков хорды и в результате роста проникающая в область височной кости. Опухолевая ткань представлена сероваторозовыми массами студенистой консистенции, заполняющими ячейки сосцевидного отростка. Микроскопически опухолевые клетки образуют тяжи и гнездные скопления, расположенные в мик-соидном межклеточном матриксе. Минимальное

содержание или полное отсутствие межуточного вещества придает хордоме сходство с эпителиальной тканью. Основная масса опухолевой ткани представлена округлыми эпителиоидными клетками с компактной эозинофильной цитоплазмой и центрально расположенным круглым ядром. Цитоплазма некоторых клеток вакуолизирована небольшими мультивезикулярными структурами и разграничена мембраной. В отдельных клетках вакуоли, располагаясь вокруг ядра, образуют физа-лиформные структуры. Природа вакуолизирован-ных и компактных клеток, по-видимому, одинакова, так как часто можно уловить переходные формы между компактными клетками и клетками, превратившимися в сплошную пенистую массу. Содержимое вакуолей не окрашивается и выглядит водянистым.

БОЛЕЗНИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Нос выполняет разнообразные функции, основные из которых - дыхательная, защитная, резонаторная и обонятельная.

темно-зеленого цвета с буроватым оттенком за счет примеси крови. Гноевидное отделяемое имеет характерный гнилостный запах. В стенках сосудов развиваются явления продуктивного артериита, иногда с полной облитерацией просвета. Костная основа раковин рассасывается, и ее замещает соединительная ткань. Полость носа значительно расширена из-за выраженной атрофии не только слизистой оболочки, но и костных структур. Заболевание нужно дифференцировать с туберкулезом, сифилисом, склеромой, грануле-матозом Вегенера.

Хронические неспецифические синуситы (МКБ-10: J32. Хронический синусит) -

хроническое рецидивирующее воспаление слизистой оболочки придаточных пазух инфекционно-аллер-гической природы. Синуситы подразделяют на гипертрофические и атрофические формы. Чаще они поражают верхнечелюстную пазуху (гайморит), реже пазухи решетчатой кости (этмоидит), пазухи основной кости (сфеноидит) и синусы лобной кости (фронтит).

Гипертрофические риносинуситы. Характерные патологоанатомические проявления: метаплазия эпителия в многослойный плоский, полипообразные разрастания слизистой оболочки пазух, часто совмещенные с полипами носа, выраженная клеточная инфильтрация собственного слоя лимфо-идными элементами, в том числе плазмоцитами, тучными клетками и эозинофилами, различная степень выраженности фиброзирования с формированием кистозных изменений слизистых желез и их протоков.

Атрофические риносинуситы сопровождаются выраженным фиброзированием слизистых оболочек носа и пазух. Тонкая бледная слизистая оболочка покрыта метаплазированным многослойным плоским эпителием с признаками ороговения. Слизистых желез мало, местами они совсем исчезают, клеточный инфильтрат незначительный (плазмоциты, лимфоидные элементы), секрет скудный в виде серовато-зеленоватых корочек на атрофичной слизистой оболочке.

Осложнения. Изъязвления слизистой оболочки с последующей перфорацией носовой перегородки. При наличии препятствия оттоку гноя - остеомиелит, менингит, абсцесс мозга.

Склерома - хроническое заболевание верхних дыхательных путей, вызываемое палочкой Волковича-Фриша (Klebsiella pneumoniae подвид rhinоscleromatis), начинается с сухости в дыхательных путях, чувства заложенности носа и появления густой слизи из носа, задержка которой приводит к образованию корок. В зависимости от степени поражения и сужения дыхательных путей наступает затруднение дыхания. При морфологическом исследовании инфильтратов в виде узлов, бляшек и валиков выделяют 3 разновидности патологических нарушений: атрофию слизистых оболочек, образование специфических инфильтратов, рубцевание отдельных участков дыхательного тракта.

Патоморфология. В течении болезни различают три стадии.

•Узелковая стадия (рис. 23.2, см. цв. вклейку). На бледной слизистой оболочке дыхательных путей располагаются отдельные плотноватые узелки величиной от просяного зерна до горошины. Микроскопически они представлены грануляционной тканью с большим количеством плазматических клеток и сосудов.

•Диффузно-инфильтративная, или специфическая стадия. Обширные плотные инфильтраты сероватого цвета значительно суживают различные отделы дыхательных путей или закрывают их просвет. Большое количество корок сочетается с неприятным специфическим запахом. Микроскопически среди плазматических клеток много клеток Микулича, которые располагаются большими группами или рассеяны в грануляционной ткани. В цитоплазме клеток Микулича обнаруживают палочки Волковича-Фриша, ядро отодвинуто к периферии.

повышение проницаемости сосудистой стенки, резкий отек, гиперсекреция и слущивание клеток покровного эпителия. В продуктивной фазе воспаления возрастает количество лимфоидных и плазматических клеток (рис. 23.4, см. цв. вклейку), происходит метаплазия респираторного эпителия в многослойный плоский, гиалиноз базальной мембраны. В длительно существующих полипах нарастают фиброзные изменения стромы, клеточная инфильтрация уменьшается.

Доброкачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух

Синоназальные папилломы. Респираторная реснитчатая слизистая оболочка, выстилающая полость носа и околоносовые пазухи (так называемая шнейдеровская мембрана, состоящая из псевдомногослойного цилиндрического реснитчатого эпителия с рассеянными бокаловидными клетками) происходит из эктодермы и дает начало трем морфологическим типам папиллом. Различают инвертированную, онкоцитарную и экзофитную папилломы, которые входят в понятие

шнейдеровских папиллом. Шнейдеровские папилломы встречаются редко и составляют только 0,4-4,7% всех синоназальных опухолей.

Синоназальные папилломы (инвертированная папиллома, шнейдеровская папиллома, твердая папиллома, сосочковая фиброэпителиома, папиллярная эпителиома, «ворсинчатый рак») - доброкачественная эпителиальная опухоль носа. Источник опухолевого роста - слизистая оболочка (шнейдеровская мембрана) среднего носового хода.

Инвертированная папиллома (шнейдеровская папиллома, инвертированный тип) - папиллома, происходящая из шнейдеровской мембраны, в которой эпителий пролиферирует и внедряется в подлежащую строму. Инвертированную папиллому чаще встречают у мужчин от 20 до 50 лет; очень редко болеют дети.

Патоморфология. По характеру роста синона-зальную папиллому относят к пограничным новообразованиям, поскольку она вызывает разрушение костных стенок полости носа и околоносовых пазух в результате давления на них. Обычно после удаления опухоли возникают рецидивы. В 10% случаев синоназальная инвертированная папиллома перерастает в злокачественную.

Гистологически опухоль имеет вид полипо-видного образования (рис. 23.5, см. цв. вклейку), выстланного многослойным плоским эпителием переходного типа, с многочисленными погружениями в подлежащую строму, что придает поверхности складчатый вид. Переходный эпителий имеет различные варианты строения: с пролиферацией базальных клеток, многослойный трехзонный эпителий, многослойный эпителий с признаками ороговения, однослойный многорядный мерцательный эпителий. При погружном росте эпителиальных тяжей отмечают инвертированный тип роста, при наличии сосочковых разрастаний - экзофитный. В пределах эпителиального пласта, покрывающего сосочки и образующего погружения, можно наблюдать явления дисплазии: нарушение стратификации, полиморфизм и повышенную митотическую активность клеток базального слоя, признаки дискератоза. Строма опухоли представлена отечной фиброзиро-ванной тканью с наличием лимфоидно-клеточной инфильтрации. Онкоцитарная папиллома (шнейдеровская папиллома, онкоцитарный тип) развивается из шнейдеровской мембраны и состоит как из экзо-фитных, так и эндофитных разрастаний, покрытых множественными слоями цилиндрических клеток с онкоцитарными признаками. Характерно наличие внутриэпителиальных микрокист, содержащих слизь и нейтрофилы.

Экзофитная папиллома (шнейдеровская папиллома, экзофитный тип) развивается из шнейдеров-ской мембраны и состоит из папиллярных листо-

На поздних этапах роста сосудистый компонент менее заметен, строма содержит меньше клеток и больше волокон. В растущей опухоли часто можно обнаружить изъязвление поверхности с локальной воспалительной инфильтрацией. Для правильного выявления типа новообразования необходимо проводить изучение гистотопограммы удаленной опухоли, так как она имеет различное строение в разных участках. Для рецидивирующих форм характерна пролиферация мелких сосудов, возможно превращение ангиобластов в фибробласты и промежуточные формы. Ангиобласты отличают от фибробластов, так как они содержат несколько мелких ядрышек в ядрах. Опухолевые клетки могут фагоцитировать гемосидерин, что, по-видимому, свидетельствует об их макрофагальной функции. Эпителий, покрывающий ангиофиброму, может быть цилиндрическим из полости носа и многослойным плоским из области глотки.

Иммунный профиль. Клетки сосудистой стенки иммунореактивны с виментином и гладкомышечным актином, в то же время стромальные клетки иммунореактивны только с виментином, за исключением областей выраженного фиброза, где возможна очаговая реакция гладкомышечного актина. Десмин может давать локальную иммунную реакцию в крупных сосудах на периферии опухоли. Стромальные и эндотелиальные клетки имеют андрогеновые и эстроген/прогестероновые рецепторы. Фактор VIII R-Аg, СD34 и СD31 выражен в эндотелии и отсутствует в стромальных клетках. Стромальные клетки негативны для S-100 протеина. Тромбоцитзависимый фактор роста В и инсулиноподобный фактор роста II типа, оба сверхэкспрессивны.

Электронная микроскопия. Ультраструктурно стромальные клетки содержат дольчатые ядра, внутриядерные включения, различное число шероховатого эндоплазматического ретикулума и его филаментов, десмосомы, фокусы базальной пластинки и выступающие пиноцитотические везикулы, определяющие гибридную мезенхимальную клетку (миофибробласт).

Исход. Носоглоточная ангиофиброма - доброкачественная опухоль, отмечают ее локальный агрессивный рост с инвазией в полость черепа через 2 года после первичной диагностики. Пациенты проходят дооперационную избирательную анги-ографическую эмболизацию или гормональную терапию. Радиационную терапию успешно применяют при больших размерах опухоли, инвазии в полость черепа и рецидивах опухоли, но хирургическое удаление опухоли - основной метод лечения. Рецидивы наблюдают у 20% пациентов.

Злокачественные новообразования носоглотки

Носоглоточный (назофарингеальный) рак носит характер эпидермоидного. Источник опухолевого роста - респираторный эпителий, выстилающий слизистую оболочку носоглотки с расположенными здесь трубными и глоточной миндалинами. Эта опухоль обнаруживает тесную связь с местной лимфоидной тканью.

Выделяют несколько вариантов строения носоглоточного рака: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий и недифференцированный. При двух последних вариантах отмечают значительную инфильтрацию стромы лимфоидными элементами, что послужило основанием для термина «лимфоэпители-альный рак», хотя лимфоциты относят к местной лимфоидной ткани. При неороговевающем варианте комплексы опухолевых клеток окружены густым лимфоидным инфильтратом с проникновением лимфоцитов между клетками ракового эпителия. Область возникновения лимфоэпите-лиального рака ограничена уровнем носоглотки.

БОЛЕЗНИ ГЛОТКИ

Глотка играет существенную роль в реализации таких важнейших функций, как дыхание, проведение пищи, голосо- и речеобразование. Слизистая оболочка глотки выполняет также защитную функцию, благодаря бактерицидным свойствам слизи и слюны, а также