2 курс / Гистология / Клиническая патология

спектром клинических симптомов, тяжести и возраста их проявления, морфологических изменений.

Особенности метаболических болезней.

•Большинство болезней обмена являются рецессивными заболеваниями, чаще всего аутосомными, реже - сцепленными с Х-хро-мосомой.

•Чаще всего эти болезни обусловлены качественным или количественным дефектом ферментов (цитоплазматических, лизосомных, пероксисомных) или транспортных белков. При этом происходит избыточное накопление вещества-предшественника, его токсических метаболитов или дефицит конечного продукта реакции. Болезни, при которых продукты нарушенного обмена накапливаются в клетках и тканях, называют болезнями накопления, или тезаурисмозами.

•Знание генной основы каждой болезни и последовательности биохимических изменений необходимо для разработки методов лечения, выявления гетерозиготных носителей мутантных генов и пренатальной диагностики врожденных дефектов метаболизма.

•Специфическое и эффективное лечение метаболических болезней возможно только путем коррекции биохимических нарушений. Раннее начало специфической терапии нередко играет ведущую роль в определении прогноза заболевания, поэтому важно применение скрининговых методов диагностики.

•Несмотря на крайнее многообразие симптомов, большинство болезней обмена по преобладанию клинических проявлений можно объединить в относительно небольшое количество групп:

1)с преобладанием поражения ЦНС;

2)гепатоцеллюлярные болезни;

3)миопатии - скелетные и кардиомиопатии;

4)нефропатии.

Однако некоторые заболевания обладают особым фенотипом, не укладывающимся в данные клинические группы (например, синдром ЛешаНайана, гомоцистинурия, семейная гиперхолесте-ринемия и др.).

В руководстве представлены метаболические болезни, при которых ранняя диагностика и начало лечения являются определяющими для прогноза болезни.

Фенилкетонурия. В основе болезни лежит нарушение обмена незаменимой аминокислоты фенилаланина.

В норме в организме человека фенилаланин гидроксилируется под действием фермента фени-лаланингидроксилазы. Этот процесс происходит при участии еще ряда веществ, в частности дигидробиоптерина, превращающегося в тетраги-дроптерин и восстанавливающегося при участии ди гидроптеридинредуктазы (рис. 22.12).

Рис. 22.12. Метаболизм фенилаланина в норме и основные варианты его нарушения при фенилкетонурии

Наиболее распространенная форма фенилке-тонурии - аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное дефицитом фермента фенилала-нингидроксилазы, вследствие чего нарушается превращение фенилаланина в тирозин. В крови, моче, поте больных повышается содержание фени-лаланина и продуктов его дезаминирования - фенилацетата, фенилацетоуксусной, фенилпиро-виноградной кислот, нарушающих развитие ЦНС. Идентифицировано несколько мутантных аллелей гена фенилаланингидроксилазы. Кроме того, от 3 до 10% случаев фенилкетонурии обусловлено дефицитом других ферментов, участвующих в метаболизме фенилаланина (например, дигидроп-теридинредуктазы).

Клиническая картина. Дети с фенилкетонурией рождаются здоровыми, но вскоре после рождения в связи с поступлением фенилаланина с молоком матери у детей появляются неврологические нарушения и отставание в умственном развитии. Симптоматика фенилкетонурии становится выраженной к 3 годам жизни. Она представлена тремя группами признаков:

1)отставание в умственном развитии (средней тяжести и тяжелое);

2)неврологическая симптоматика (мышечный гипертонус, тремор, атаксия, гиперкинезы, эпи-лептиформные припадки);

3)гипопигментация, обусловленная блоком превращения фенилаланина в тирозин (у больных светлые волосы, голубые глаза, бледная кожа с повышенной чувствительностью к солнечным лучам и склонностью к дерматитам и экземе).

Физическое развитие детей страдает незначительно, возможно некоторое уменьшение размеров черепа и позднее прорезывание зубов. Больные имеют характерный «мышиный» запах, обусловленный выделением потовыми железами метаболитов фенилаланина, главным образом, фенилаце-тоуксусной кислоты.

Основным методом лечения фенилкетону-рии является диета с ограничением фенилалани-

на. Раннее (на первом месяце жизни) назначение такой диеты полностью предотвращает поражение ЦНС. После 5-летнего возраста чувствительность головного мозга к фенилаланину и его метаболитам снижается и ограничения в диете отменяют. Таким образом, ранняя диагностика и своевременно назначенное лечение крайне необходимы при фенилкетонурии, поэтому во всем мире широко распространены скрининговые программы для диагностики заболевания еще в родильном доме.

В случае фенилкетонурии, обусловленной дефицитом дигидроптеридинредуктазы, наблюдается сочетанное нарушение метаболизма тирозина и триптофана, что приводит к нарушению синтеза нейротрансмиттеров и вызывает неврологические нарушения, даже если с помощью диеты поддерживается нормальный уровень фенилаланина. Таким образом, эта форма фенилкетонурии не излечивается только назначением диеты.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/

Особое внимание следует уделить беременным женщинам, больным фенилкетонурией. При правильном лечении в детстве их состояние здоровья будет нормальным, однако в крови сохраняется высокий уровень фенилаланина, который оказывает неблагоприятное влияние на зародыш. Исключение из пищи фенилаланина в течение всей беременности (или даже до наступления предполагаемой беременности) предотвращает поражение плода.

Патоморфология. Морфологические изменения неспецифичны. В головном мозге определяются демиелинизация, глиоз, скопление макрофагов с пенистой цитоплазмой, содержащей липиды.

Галактоземия - аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма галактозы. Наиболее часто встречающаяся форма галактоземии обусловлена дефицитом галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы, участвующей во 2-м этапе превращения галактозы в глюкозу (рис. 22.13).

В результате в крови у больных накапливается галактозо-1-фосфат, оказывающий токсическое действие на печень, почки, головной мозг, эритроциты,

многие другие органы и ткани. Более редкий вариант галактоземии обусловлен дефицитом галактокина-зы, участвующей в 1-м этапе превращения. При этом в крови накапливается галактоза, обладающая меньшим токсическим действием. Этот вариант болезни протекает более доброкачественно и не сопровождается поражением печени и ЦНС.

Рис. 22.13. Метаболизм галактозы

Клиническая картина. Дети, больные галакто-земией, плохо переносят молоко и рано отказываются от груди. При тяжелых формах клинические признаки появляются в первые дни после рождения. Вслед за кормлением у ребенка возникают обильная рвота, понос. У детей прогрессирует гипотрофия. Рано появляются увеличение печени и желтуха, позднее присоединяются признаки портальной гипертензии. К 6-12 мес становятся очевидными признаки задержки умственного развития. Поражение ЦНС связывают не только с токсическим действием метаболитов галактозы, но также с нарушением образования сложных галактозосодержащих липидов, входящих в состав

ЦНС.

У новорожденных с галактоземией очень высока частота развития сепсиса, вызванного грамотрица-тельной флорой, в первую очередь, Escherichia coli.

Диагностика основывается на обнаружении в моче галактозы и галактозо-1-фосфата, для подтверждения диагноза желательно определение дефекта галактозо-1- уридилтрансферазы в эритроцитах.

Галактоземия эффективно лечится диетой с исключением галактозы и лактозы. Раннее введение диеты позволяет предотвратить развитие катаракты и поражения печени, но

2.Кишечная форма. Проявляется нарушением пищеварения в связи с недостаточным поступлением в кишечник ферментов поджелудочной железы, расщепляющих жиры. Дети отстают в развитии, живот вздут, стул обильный, зловонный, с обилием жира. В патологический процесс вовлекается печень (стеатоз, холестатический гепатит). В связи с нарушением всасывания липидов развивается тяжелый дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, К). Частота кишечной формы составляет 5-10%.

3.Бронхолегочная форма. Развивается в связи с образованием в просвете дыхательных путей вязкого секрета, что вызывает их обструкцию с формированием ателектазов и нарушает функцию мерцательного эпителия. Задержка секрета в просвете дыхательных путей приводит к быстрому присоединению бактериальной инфекции (рис. 22.14). У детей раннего возраста основным возбудителем является Staphylococcus aureus, но у более старших детей ведущим возбудителем становится Pseudomonas aeruginosa. Очевидно, химический состав и pH секрета при муковисци-дозе являются оптимальными для роста именно

этого возбудителя. Другими относительно часто встречающимися возбудителями инфекции при муковисцидозе являются Haemophilus influenzae, Enterobacter, Klebsiella, Proteus. Часто наблюдается присоединение Candida и Aspergillus fumigatus, при этом появляется аллергический компонент. Повторные, хронические воспалительные процессы в легких приводят к обструкции дыхательных путей, преимущественно дистальных, бронхоэктазам, диффузной обструктивной эмфиземе. Возможен спонтанный пневмоторакс. Легочная гипертензия приводит к развитию легочного сердца. Легочная форма встречается у 15-20% всех больных с муковисцидозом.

Рис. 22.14. Патогенез легочных изменений при муковисцидозе

4. Смешанная форма - наиболее распространенная (65-75% всех больных муковисцидозом). При этой форме наблюдается сочетание симптомов бронхолегочной и кишечной форм.

Другие клинические проявления муковисцидоза. У большинства больных наблюдается поражение воздухоносных пазух с признаками хронического синусита. Для больных муковисцидозом опасно перегревание: избыточное выведение электролитов потовыми железами делает высоким риск теплового удара. Яички гистологически нормальны, но 95% мужчин с муковисцидозом бесплодны в связи с атрофией семявыносящих протоков.

5. Внутриутробное развитие человека. Руководство для

врачей // под ред. А.П. Милованова, С.В. Савельева. - М.: МДВ, 2006.

6. Martin R.J., Fanarof A.A., Walsh M.C. Fanaroff & Martin's

Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant. - 8th Ed. - Mosby Elsevier. - Philadelphia,

2006.

7.Fetal and Neonatal Pathology / Ed. J.W. Keeling. - Great Britain. - Springer, 2001.

8.Pediatric Pathology / Eds. J.T. Stocker, L.P. Denner. -

Philadelphia. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

Глава 23. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

Н.М. Хмельницкая

БОЛЕЗНИ УХА

Ухо - сложный орган, предназначенный для восприятия звуковых колебаний, оно также отвечает за положение тела в пространстве и способность удерживать равновесие. Наружное ухо состоит из слухового канала и ушной раковины, среднее ухо представлено барабанной перепонкой и слуховыми косточками - молоточком, наковальней и стремечком, внутреннее ухо - полукружными каналами и улиткой.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА

Перихондрит ушной раковины и хрящевой части наружного слухового прохода (МКБ-10: H61.0. Перихондрит наружного уха) - воспаление пери-хондра вследствие осложненных инфекцией травмы, отморожения, гематомы. Различают серозную, гнойную и пролиферативную форму. Исход серозного перихондрита - выздоровление или превращение в гнойную или пролиферативную форму. Исход гнойного, как правило, флегмоноз-ного, перихондрита - секвестрация перихондра с последующим лизисом или обызвествлением секвестра, регенерация хряща (у детей) или рубцевание на месте краевых дефектов (у взрослых). Продуктивный перихондрит характеризуют разрастанием грануляционной ткани, иногда с гигантскими многоядерными клетками и затяжным течением. Вторичные изменения в хряще - некроз, обызвествление, образование костной ткани.

Исходы. Периостит, краевой остеомиелит с секвестрацией, экзостоз.

Злокачественный наружный отит (МКБ-10: H60.2. Злокачественный наружный отит) - заболевание, обычно вызываемое синегнойной палочкой на фоне инсулинзависимого диабета у пожилых лиц или иммунодефицита - у молодых людей. Его характеризуют некрозом тканей наружного уха с распространением на подлежащую костную ткань. Микроскопически определяют разрастание грануляционной ткани с большим количеством разнообразных клеток воспаления.

Осложнения. Остеомиелит височной кости и секвестрация костной ткани.

Экзостоз наружного слухового прохода (МКБ-10: H61.8. Другие уточненные болезни наружного уха) - очаговое врожденное или воспалительное гиперпластическое разрастание костной

Осложнения. Субпериостальные абсцессы, внутричерепные осложнения (абсцесс головного мозга, менингит), кондуктивная тугоухость.

Хронический гнойный средний отит (МКБ-10: H66.1. Хронический туботимпанальный гнойный средний отит; H66.2. Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит; H66.3 Другие хронические гнойные средние отиты) - вялотекущее заболевание, которое характеризуют отграничением воспалительного процесса на фоне изменения неспецифической реактивности организма и нарушения дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы.

Клинически это заболевание характеризуют периодическим или постоянным истечением гноя из уха, стойкой перфорацией барабанной перепонки и тугоухостью. Различают две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит. Основные патоморфологические проявления

перфоративных форм хронического гнойного среднего отита - кариозно-грануляционный процесс (остеит), холестеатома и катаральное, а также гнойно-катаральное воспаление (мукозит). Кариозно-грануляционный процесс (остеомиелит, остеит) - гнойное расплавление кости в сочетании с разрастаниями грануляционной ткани. В период ремиссии - очаговое разрастание соединительной ткани, богатой лим-фоидными элементами, фибробластами и плазматическими клетками.

Холестеатома (МКБ-10: H71. Холестеатома среднего уха) - плотное наслоение слущенных эпидермальных масс и продуктов их распада в результате пролиферации базальных клеток эпи-дермального матрикса, локализуется в антруме и аттике, может быть ограниченной и распространенной.

Макроскопически холестеатома - образование белого цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку, покрытую многослойным плоским эпителием, которая плотно прилегает к кости и нередко врастает в нее. Под воздействием продуктов распада, коллагеназы и других ферментов происходит разрушение кости, в частности могут возникать обширные дефекты в височной кости. Различают несколько видов холестеатомы.

•Кистозная холестеатома развивается из ретракционных эпидермальных карманов при блоке слуховой трубы; при последующем инфицировании воспалительный процесс переходит на слизистую оболочку, а затем на костную ткань. На образовавшуюся грануляционную ткань в последующем наползает эпидермис.

•Стелющиеся холестеатомы представлены мощным грануляционным валом и кариесом подлежащей кости. Они чаще бывают распространенными.

•Мукозит - перифокальное катаральное и гнойно-катаральное воспаление, которое сочетается с остеомиелитом и остеитом, но может быть и самостоятельной формой хронического гнойного среднего отита.

Осложнения. Парез и паралич лицевого нерва, разрастание фиброзной ткани (как результат репарации), холестероловые и эпителиальные кисты, хронический мастоидит, сепсис, лабиринтит; внутричерепные осложнения - синус-тромбоз, эпи- и субдуральные абсцессы головного мозга.

Исходы. Дефекты слуховых косточек, понижение слуха, дефекты стенок барабанной полости, тимпаносклероз, новообразование костной ткани.

ЛАБИРИНТИТЫ

Лабиринтиты (МКБ-10: H83.0. Лабиринтит) - группа воспалительных заболеваний внутреннего уха, при которых наблюдают ограниченное и диффузное поражение