2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfназываемый холестериновый плеврит. Наряду с экссудатом в плевре возможна диссеминация разнотипных туберкулезных очагов. Туберкулез плевры с гнойным (казеоз- но-гнойным) экссудатом (эмпиема) обусловлен пневмотораксом, прорывом в плевральную полость каверны или наличием бронхоплевраль-ного свища после оперативного вмешательства. Лейкоцитарная инфильтрация казеозно-некроти-ческих масс отражает экссудативный компонент воспаления при прогрессировании туберкулеза (при прогрессирующем течении туберкулеза снижается количество факторов подавления миграции лейкоцитов, что влечет за собой привлечение в очаг воспаления нейтрофилов), а также может явиться следствием присоединения вторичной бактериальной инфекции, например, из бронхов. Затяжное течение туберкулеза плевры сопровождается развитием пневмоцирроза, фиброторак-сом, деформацией грудной клетки.
Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза (МКБ-10: В90. Отдаленные последствия туберкулеза) включают различной протяженности поля фиброза с кальцинированными очагами казеозного некроза (туберкулезный архив), рубцы на месте заживших каверн, остаточные посткавернозные полостные образования (кисты, кистовидные полости), пневмосклероз, плевропневмоскле-роз, цирроз (см. «Цирротический туберкулез»), бронхоэктазы, буллы, кальцинаты и оссифика-ты в лимфатических узлах и легких, последствия операционных вмешательств. В организованных туберкулезных очагах (фиброзированных, гиали-
низированных, кальцинированных) длительное время могут персистировать ослабленные МБТ, что поддерживает нестерильный инфекционный иммунитет. Однако при малых посттуберкулезных изменениях нельзя исключить возможность резорбции извести в кальцинированных очажках, осуществляемой посредством гигантских многоядерных клеток (по типу остекластической резорбции кости) с полным исчезновением, полным рассасыванием старых очагов с биологическим излечением, отсутствием МБТ и утратой приобретенного иммунитета.
ТУБЕРКУЛЕЗ И СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ
Клинические проявления широкого спектра сопутствующей патологии существенно затрудняют диагностику туберкулеза, что в итоге негативно сказывается и на течении туберкулезного процесса.
Туберкулез и ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфицированные лица - наиболее высокая группа риска по отношению к развитию туберкулеза. До 50% инфицированных заболевают туберкулезом в первые 2 года. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10 лет из числа вновь заболевших туберкулезом ВИЧ-инфицировaнных будет 13,8%. В развивающихся странах туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией является ведущей оппортунистической инфекцией, что создает ситуацию «эпидемии в эпидемии». Риск смерти среди больных ВИЧинфекцией и активным туберкулезом выше в 7-8 раз по сравнению с пациентами без ВИЧинфекции. По данным диспансерного учета, в РФ на долю больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом приходится от 1,2 до 10-12% состоящих на учете. Первичный туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией отличается повышенной частотой диссеминированных, в том числе внелегочных, форм заболевания, ложноотрицательной реакцией на туберкулин, атипичными изменениями на рентгенограммах легких, относительно редким формированием каверн. Типична высокая частота выявляемых на аутопсии генерализованных форм (до 87%) с поражением практически всех органов, и в первую очередь легких и всех групп лимфатических узлов. Рост внелегочных проявлений туберкулеза четко коррелирует с усугублением иммунодефицита.
Вирус иммунодефицита человека, попадая в макроорганизм, обеспечивает цитопатическое действие на СД4+-клетки с последующей их гибелью, исключая, таким образом, основополагающее звено - Т-хелперы, играющие ключевую роль в формировании клеточного иммунного ответа. Кроме того, помимо Т-хелперов, ВИЧ
• заражение туберкулезом в госпитальных условиях при переливании крови от донора с туберкулезной бактериемией (при активно текущем туберкулезе), при трансплантации инфицированного органного или тканевого материала, а также инцизионным путем.
ФОРМУЛИРОВКА ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ Туберкулез в структуре патологоанатомическо-го диагноза может явиться как
самостоятельным основным заболеванием, так и в составе основного комбинированного заболевания (конкурирующее, сочетанное), а также сопутствующей патологией. Нозологические единицы из группы острых ИБС (внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда), цереброваскулярных болезней выставляются на первое место в комбинированном основном заболевании, а туберкулез расценивается как сочетанное или конкурирующее заболевание. В случаях ургент-ной хирургической патологии, которая сама по себе или через свои осложнения может привести к смерти больного (например, язва желудка с массивным желудочно-кишечным кровотечением и геморрагическим шоком и т.п.), данную нозологическую единицу также следует выставить на первое место в основном комбинированном заболевании. При формулировке патологоанатомического диагноза может быть указана только одна форма туберкулеза. При полиморфной картине туберкулезных изменений приоритет отдается хронической, деструктивной форме (например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких перед казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом легких) или более тяжелому распространенному процессу (например, казеозной пневмонии перед диссеминированным туберкулезом легких). В случае смерти от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне иммуносупрессивной терапии, проводимой по поводу какой-либо другой болезни (бронхиальной астмы, системной красной волчанки, идиопатического фиброзирующего альвеолита и др.), туберкулез является основным, а заболевание, по поводу которого проводилась иммуносупрессивная терапия, будет фоновым заболеванием. К сопутствующим заболеваниям относятся такие формы туберкулеза, как очаговый туберкулез, туберкулема легкого (так называемые малые формы), инфильтративный туберкулез легких (за исключением случаев инфильтративного туберкулеза с формированием полостей распада и развившимся смертельным легочным кровотечением). Эти формы туберкулеза могут сопровождаться наружным бактериовыделением, что не является поводом к отнесению их к основному заболеванию.
ПНЕВМОКОНИОЗЫ
Пневмокониозы - профессиональные пылевые заболевания легких, характеризуются необратимостью течения и отсутствием специфических методов терапии. Наиболее тяжелая форма пылевой патологии - силикоз.
Силикоз (МКБ-10: J60. Пневмокониоз угольщика; J62.8. Пневмокониоз, вызванный другой пылью, содержащей двуокись кремния) - фибро-генный пневмокониоз, возникающий вследствие вдыхания частиц оксида кремния. Частицы оксида кремния поглощаются альвеолярными макрофагами и повреждают мембраны фаголизосом. Высвобождаемые цитотоксические ферменты вызывают гибель макрофагов-кониофагов; продукты распада стимулируют фибробласты, что ведет к фиброзу легочной ткани.
Патоморфология. Силикоз протекает с рaзви-тием в легких силикотических узелков, пневмо-склероза, бронхоэктазов, эмфиземы. Распад узлов ведет к формированию силикотических каверн. Силикотические узелки и склероз находят во внутри-грудных лимфатических узлах, реже они образуются в селезенке, печени, костном мозге. Силикотические узелки локализуются в просвете альвеол, альвеолярных ходов, на месте лимфатических сосудов. Они представлены полицентрически расположенными коллагеновыми волокнами, возможно вихре-образное расположение волокон.
лимфоцитов <50/мм3) и хроническими воспалительными зaбо-леваниями легких. Заражение аэрогенное, алиментарное, при травмах.
Клинико-анатомические формы нетуберкулезных микобактериозов следующие.
• Легочные - протекают легче, чем туберкулез, сочетаются с хроническими обструктив-
ными заболеваниями дыхательных путей. Вызывают М. kansasίί, М. malmoense, М. xenopί, М. scrofulaceum. Макро- и микроскопически практически идентичны с туберкулезом. В некоторых случаях при микроскопическом исследовании обращает на себя внимание выраженная макрофагальная реакция с формированием преимущественно макрофагальных или макрофагально-гигантоклеточных гранулем, наличием макрофагов с липидны-ми вакуолями по типу ксантомных клеток, формированием макрофагальной реакции по краю казеозного некроза в очагах и полостях распада. Известно, что нетуберкулезный микобактериоз, вызванный M. cheloneί, имеет тенденцию к выраженному нагноению в участках гранулематозного воспаления без формирования казеозного некроза (так называемая гнойная микобактериальная гранулема). Для дифференцирования туберкулеза и нетуберкулезного микобактериоза необходима видовая идентификация возбудителя с помощью бактериологических посевов биологического материала на специальные среды, методов молекулярно-генетического исследования.
•Лимфадениты - вызываются М. avίum-ίntra-cellulare и М. scrofulaceum. Поражаются ограниченные группы лимфатических узлов (подчелюстные, шейные) у детей и взрослых. Лимфадениты гнойные, осложняются свищами; в исходе - деформирующие рубцы.
•Кожные поражения - вызываются в основном М. marίnum и М. ulcerans. М. avίum-
ίntracellulare может сочетаться с нодозной, узловатой и мультиформной эритемой, целлюлитом, изъязвлениями. М. marίnum-инфекция поражает людей, контактирующих с рыбой («гранулема рыбных танкеров»). Поражение проявляется папулой, изъязвляется, сопровождается регионарным лимфаденитом. М. ulcerans (встречается в зоне тропиков и субтропиков, вблизи рек, чаще у детей) вызывает заболевание, известное как язва Бурули.
•Костно-суставные поражения - кости, суставы, околосуставные ткани и сухожилия поражаются путем инокуляции или контактным путем. Возбудители - М. fortuίtum, М. abscessus.
•Диссеминированные формы - чаще вызываются М. avίum-ίntracellulare (M. avίum
complex - MAC), обычно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 4В-5 ВИЧ-инфекции характеризуются тяжелой иммуносупрессией, с количеством СД4+-лимфоцитов периферической крови менее 100 клеток/мкл и развитием генерализованных инфекционных оппортунистических заболеваний). Только эта форма ВИЧассоциированного нетуберкулезного
микобактериоза имеет характерную морфологическую картину, позволяющую с большей долей вероятности говорить о нетуберкулезном микобактериозе МАС на основании комплексного морфологического исследования. Однако последующая видовая идентификация микобактерий также необходима. В лимфатических узлах и других органах выявляются скопления крупных округлых или полигональных макрофагов со светлой, слегка матовой цитоплазмой. Изредка встречаются нечетко выраженные эпителиоидно-гиган-токлеточные гранулемы, участки казеозно-го некроза с лейкоцитарной инфильтрацией. Гистобактериоскопически при окраске по ЦилюНильсену обнаруживаются в огромном количестве локализованные в цитоплазме макрофагов кислотоустойчивые палочки. Диссеминация у иммунокомпрометирован-ных больных может быть обусловлена другими микобактериями.
САРКОИДОЗ
Патоморфология. Поражения локализуются преимущественно на лице и дистальных отделах конечностей в виде сплошных инфильтратов, имеющих красновато-бурую окраску. Кожа лица заметно утолщается, узлы увеличиваются в 1,5-2 раза, нередко вследствие разрушения хрящей западает
спинка носа. На последней стадии проказа крайне обезображивает человека. Обширные инфильтраты и узлы изъязвляются, приводят к некрозу и гангрене с последующей мутиляцией пальцев, кистей, стоп. Микроскопически гранулемы образованы лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами, макрофагами, большими пенистыми клетками (лепрозными клетками Вирхова). В этих клетках, часто многоядерных, обнаруживают много светлых вакуолей, содержащих мико-бактерии, расположенные в виде пачек сигар или шаров. Лепрозные палочки также располагаются в больших количествах в межклеточных пространствах (рис. 21.23, см. цв. вклейку), в лимфатических капиллярах, образуя микробные пробки. Гранулемы могут сохраняться многие годы, рассасываться или подвергаться рубцовым изменениям.
Почти всегда поражены периферические нервы. В очагах поражения в большом количестве обнaру-живают лепрозные клетки, содержащие множество возбудителей. Клетки воспалительного инфильтрата пронизывают периневрий и эндоневрий. Лимфатические узлы, особенно бедренные, паховые и локтевые, часто увеличены в объеме и также содержат значительное количество возбудителя. Во внутренних органах (селезенке, яичках, над-почечникaх и др.) обнаруживают множественные лепромы с лепрозными клетками.
Недифференцированная лепра. Состав гранулем варьирует от преобладания эпителиоидных клеток при погранично-туберкулоидной до доминирования макрофагов при пограничной лепроматозной лепре.
Осложнения весьма многочисленны и разнообразны: деформация конечностей, укорочение фаланг пальцев, слепота, вторичный амилоидоз, узловатая лепрозная эритема.
Исходы. Смерть больных наступает от сопутствующих заболеваний. Часто возникает туберкулез, протекающий крайне неблагоприятно.
СИФИЛИС
Сифилис (устар.: люэс) - хроническое инфекционное венерическое заболевание с полиморфными поражениями и последовательной сменой стадий (периодов) болезни. Возбудитель сифилиса - бледная спирохета (Treponema pallidum) - анаэробный микроорганизм. Установлено наличие L-форм возбудителя, с чем связывают серорезистентность. Заражение происходит половым и неполовым (бытовым, профессиональным) путями. Возможно внутриутробное заражение плода.
Патоморфология. Изменения при сифилисе определяются периодом болезни.
• Первичный период (до 7 нед после двухнедельного периода инкубации) характеризует-
ся сифилитическим, или твердым, шанкром в зоне входных ворот инфекции. Шанкр - уплотненный округлый узелок или бляшка с эрозированной поверхностью. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Формируется первичный сифилитический комплекс.
•Вторичный период - период генерализации инфекции, длится 3-4 года, характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках воспалительных высыпаний - вторичных сифилидов с экссудативными и некробиоти-ческими реакциями. Основные разновидности сифилидов: розеолы, папулы, пустулы.
•Третичный период характеризуется наличием очагов продуктивно-некротического воспаления в виде бугорковых высыпаний и гумм, а также интерстициальными
Вспышки аспергиллеза известны среди лиц, контактирующих с солодом, мукой, тряпками, бумагой, птицами (голубями).
Патоморфология. Выделяют следующие основные формы заболевания.
•Аллергический аспергиллез - экзогенный аллергический альвеолит на основе ГНТ при массивной ингаляции спор гриба и аллергический бронхолегочный аспергиллез в форме летучих легочных инфильтратов.
•Бронхолегочный аспергиллез - неинвазивный при аспергиллезном бронхите, с летучими инфильтратами и эозинофилией; инвазивный с хроническими воспалительными процессами (пневмонией, абсцессами), инфарктами, инфильтратами, эозинофилией.
•Аспергиллема - aспергиллоид-мицетомa, опу-холеподобное образование в легких, связано с сапрофитированием гриба при бронхите, бронхоэктaзaх, абсцессах, полостях распада при опухолевом росте, в стенке каверны или кистоподобной (в исходе туберкулеза) полости.
•Диссеминированный аспергиллез - развивается у людей с тяжелыми иммунодефицитными нарушениями. В числе органных локализаций выделяют очаговое поражение ЦНС и менингиты.
Криптококкоз (болезнь Буссе-Бушке) (МКБ-10: B45. Криптококкоз) - оппортунистический микоз с поражением ЦНС, легких, кожи. Развивается у иммунокомпрометированных лиц (составляет до 8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных). Возбудители - Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gatti -
грибы дрожжеподобной формы с характерной широкой желатиновой капсулой.
Патоморфология. Основные клинико-анатоми-ческие формы заболевания: легочная (первичная), диссеминированная и криптококковый менингит. Основные легочные проявления: развитие опухо-леподобных (торулема, криптококкома) или жела-тинозных пневмонических инфильтратов в средних и базальных отделах легких, деструктивные бронхиты и бронхиолиты. Диссеминировaнные поражения имеют сходство с туберкулезом. Грaнулемaтознaя тканевая реакция слабая, в виде гистиоцитарных инфильтратов или эпителиоидно-клеточного вала с многоядерными гигантскими клетками. В очагах поражения при рутинных окрасках легко обнаруживаются криптококки, расположенные вне- и внутриклеточно. Диагноз ставят на основании культуральных, морфологических, серологических методов исследования.
Бластомикоз (болезнь Джилкрaйстa) (МКБ-10: Б40. Бластомикоз) - системный микоз. Возбудитель - диморфный гриб Blastomyces dermatitidis, почвенный сапрофит. Тканевая форма - дрожжевая, с двухконтурной капсулой и единственной почкой, культурaльнaя - мицелиaльнaя. Ареал распространения: бассейны рек Миссисипи, Миссури, район Великих озер, Венесуэла, Австралия, некоторые страны Африки. Заражение аэрогенное и контактное - через кожу.
Патоморфология. Основные клинико-анатоми-ческие формы: легочная, кожная, костная, мочеполовая. При диссеминации возможно поражение ЦНС (менингиты, абсцессы), перикарда, ЖКТ, надпочечников. При наиболее часто встречающейся легочной форме поражения развиваются мико-тический бронхит, пневмонии, очаги и каверны, имитирующие туберкулезные поражения, включая кальцификацию. При прогрессирующих легочных формах микоза может развиться респираторный дистресссиндром взрослых (РДСВ). У 3-10%
больных наблюдается менингит. Тканевая реакция при бластомикозе характеризуется как пиограну-лемaтознaя. Эпителиоидно-гигaнтоклеточные грa-нулемы могут казеифицироваться. Диагностика культуральная и морфологическая. Бластомицеты достаточно хорошо выявляются даже при окраске гематоксилин-эозином.