Патоморфология. На коже и конъюнктиве - красновато-коричневая сыпь в виде пятен и точек. Мягкие мозговые оболочки тусклые, отечные, головной мозг полнокровный, увеличена и полнокровна селезенка, жировая дистрофия паренхиматозных органов. При микроскопическом исследовании в паренхиматозных органах, коже и ЦНС выявляют сыпнотифозный васкулит. Вначале обнаруживают набухание, деструкцию и слущивание эндотелия и тромбы в артериолах и капиллярах, затем нарастает пролиферация клеток эндотелия, адвентиции и перицитов, появляются экстравазаты (преимущественно из лимфоцитов и единичных нейтрофилов) и очаговый фибри-ноидный некроз стенок сосудов. В зависимости от преобладания указанных процессов различают бородавчатый эндоваскулит, пролиферативный и некротический васкулит, при их сочетании
- деструктивно-пролиферативный эндотромбоваску-лит. Очаги эндо- и периваскулярной инфильтрации имеют вид узелков - сыпнотифозные гранулемы Попова (впервые были описаны им в ЦНС в 1875 г.). Они обнаруживаются во всех органах, за исключением печени, селезенки, лимфатических узлов и костного мозга, хотя имеют несколько разное строение и считаются наиболее типичным признаком сыпного тифа. В ЦНС и симпатических ганглиях гранулемы состоят из пролиферирующих клеток микроглии - глиогра-нулематоз, в коже - из пролиферирующих
клеток эндотелия, адвентиции, перицитов и периваску-лярных инфильтратов из лимфоцитов с примесью единичных нейтрофилов. Сыпнотифозная экзантема также связана с васкулитом и формированием гранулем. При тяжелом течении преобладают некротические васкулиты и появляются множественные геморрагии.
Вголовном мозге на фоне нарушений микроциркуляции (гиперемия, стазы) на 2-й нед заболевания появляются гранулемы, которые локализуются в сером веществе продолговатого мозга и моста, ножках мозга, подкорковых узлах, задней доле гипофиза, наблюдаются также дистрофия нейронов и периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов. Эти изменения расценивают как энцефалит, они исчезают на 6-й нед заболевания. В мозговых оболочках - отек, полнокровие, незначительная воспалительная инфильтрация (серозный менингит).
Всердце развивается интерстициальный миокардит с очаговой инфильтрацией стромы лимфоцитами, плазмоцитами и формированием гранулем. Реже воспаление носит диффузный характер. Могут быть поражены артерии крупного и среднего калибра с развитием некроза эндотелия, реже - мышечной оболочки, а также тромбоза. Эти изменения приводят к нарушениям гемодинамики в различных органах и развитию гангрены, инфарктов, кровоизлияний.
Возможно вторичное инфицирование с развитием гнойного отита, паротита, пневмонии, сепсиса.
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Кишечные инфекции - группа заболеваний, для которых основной путь заражения - фекаль-но-оральный. К ним относятся брюшной тиф, шигеллез (дизентерия), сальмонеллезы, иерсини-оз, холера.
Брюшной тиф (МКБ-10: A01.0. Брюшной тиф) - острое инфекционное заболевание (антро-поноз), характеризуется язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки и бактериемией. Проявляется интоксикацией, типичной лихорадкой, розеолезными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезенки. Характерна летне-осенняя сезонность.
Этиология. Возбудитель инфекции Salmonella typhi - аэробная грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий. Источники инфекции - больные люди и бактерионосители.
Патогенез. Сальмонеллы не могут самостоятельно проникать в эпителиальные клетки ЖКТ, а попадают в них посредством эндоцитоза в дис-тальном отделе тонкой кишки. Они мало приспособлены к размножению в эпителии и, дости-
гая базальной мембраны, попадают в l. propria, откуда проникают по лимфатическим путям в групповые и солитарные лимфатические узелки и регионарные лимфатические узлы, где размножаются в макрофагах. Преодолев лимфатический барьер, сальмонеллы попадают в кровь, и уже на первой неделе болезни возникает бактериемия. В результате бактерицидного действия крови часть микроорганизмов гибнет, выделяя эндотоксин.
Воздействие эндотоксина может привести к развитию миокардиодистрофии и инфекционно-токсического шока.
Патоморфология. Местные изменения наблюдают в слизистой оболочке и лимфоидном аппа-рaте тонкой кишки (рис. 21.2, см. цв. вклейку). Наиболее типичен илеотиф, который протекает в пять стадий, каждая из которых длится около 1 нед.
1.Стадия мозговидного набухания. Мaкроско-пически на фоне катарального воспаления слизистой оболочки (энтерита) видны увеличенные в размерах, набухшие солитарные фолликулы серо-красного цвета. Они выступают в просвет кишки, поверхность их изрезана, образует борозды и извилины, чем напоминает поверхность мозга. Микроскопически наблюдается пролиферация моноцитов, гистиоцитов и ретикулярных клеток во всех слоях стенки кишки, особенно выражен-нaя в области лимфоидного аппарата. Типично образование брюшнотифозных гранулем из про-лиферирующих крупных макрофагальных клеток (брюшнотифозные клетки, фагоцитирующие S.
typhi), вытесняющих лимфоидные элементы.
2.Стадия некроза. Макроскопически наблюдают вначале поверхностный, а затем и более глубоко проникающий некроз, который может достигать мышечной и реже серозной оболочки. Некротические массы приобретают зеленовато-оливковый цвет вследствие имбибиции их желчью. Микроскопически наблюдают отек и демаркационное воспаление вокруг очагов некроза в области лимфоидных фолликулов с геморрагическим и желчным пропитыванием. В интрамуральных сплетениях - дистрофия ганглиозных клеток и волокон.
3.Стадия изъязвления начинается с отторжения некротических масс, в результате формируются грязные язвы с неровной, тусклой поверхностью. Появление их регистрируется сначала в дисталь-ном отделе подвздошной кишки.
4.Стадия чистых язв характеризуется зaверше-нием отторжения некротических масс и образованием овальных или округлых язв с ровными и слегка закругленными краями и гладким дном.
5.Стадия заживления завершается формированием нежных рубчиков на месте язв и постепенным восстановлением лимфоидной ткани кишки.
Осложнения брюшного тифа могут быть кишечными и внекишечными.
• Кишечные осложнения - кишечное кровотечение, которое может развиться на
2- 3-й нед болезни, при массивном кровотечении возможны анемия и летальный исход. Перфорация кишечника происходит на
3- 4-й нед болезни, может быть единичной и множественной. Как следствие перфорации развивается перитонит. Причиной его могут быть также некрозы лимфатических узлов и селезенки.
• Внекишечные осложнения. Для тяжелых форм заболевания характерен инфекционно- токси-ческий шок, который наблюдают в течение первой недели болезни. Пневмония
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
обычно вызывается пневмококком, стафилококком (чаще в нижних долях), реже брюшнотифозной палочкой (пневмотиф). Гнойный перихондрит гортани с развитием пролежней и пищеводных свищей возникает у ослабленных больных. Отмечается восковидный (ценкеровский) некроз прямых мышц живота. Остеомиелит, внутримышечные абсцессы развиваются относительно поздно. Реже наблюдают холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артрит, пиелонефрит, сепсис, инфекционный психоз, поражение периферических нервов.
Сальмонеллез (МКБ-10: A02. Другие сaльмо-неллезные инфекции) - острое инфекционное заболевание человека и животных (антропозо-оноз) с преимущественным поражением ЖКТ. Реже наблюдают генерализованные формы, вызываемые сальмонеллами. Наиболее часто термин «сaльмонеллез» применяют к гaстро-энтеритам, вызванным этими бактериями. Возбудителями сальмонеллеза являются грамо-трицательные бактерии
рода Salmonella, семейства Enterobacteriaceae. Основной возбудитель - Salmonella enterica, подвиды - typhimurium, heidelbergii, enteriса, derby. Пути передачи - кон-
таминированные пищевые продукты и вода, реже отмечают контактный путь.
Патогенез. Сальмонеллы проникают в эпителиальные клетки ЖКТ посредством эндоцито-за. Бактерии мало приспособлены к размножению в эпителии и, достигая базальной мембраны, проникают в собственную пластинку слизистой оболочки, затем в лимфатические групповые и солитарные узелки и регионарные лимфатические узлы, где размножаются в макрофагах и попадают в кровь, вызывая бактериемию. Она встречается часто, но обычно бывает кратковременной. На коже груди и живота может появиться розеолезная сыпь.
Патоморфология. Выделяют три формы сальмо-неллеза.
1.Гастроинтестинальная форма (токсическая), при которой в патологический процесс вовлекаются все отделы ЖКТ, развивается острейший гастроэнтерит. По течению заболевание сходно с холерой, сопровождается развитием резкого обезвоживания. В тяжелых случаях развитие ДВС-синдрома может осложниться сегментарными некрозами тонкой кишки и перитонитом.
2.Генерализованная форма с развитием инфек-ционно-токсического шока.
3.Брюшнотифозная форма характеризуется изменениями, сходными с брюшным тифом, но менее выраженными. Наиболее часто их находят в тонкой кишке, лимфатических узлах и селезенке. Кишечные осложнения наблюдаются реже.
Шигеллез (дизентерия) (МКБ-10: A03. Шигеллез) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией и поражением преимущественно дистального отдела толстой кишки. У части больных может переходить в хроническую форму.
Этиология. Возбудители - грамотрицательные неподвижные (родовой признак) бактерии рода Shigella, семейства Enterobacteriaceae, видов Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei.
Патогенез. Шигеллы проникают в ЖКТ и в клетки слизистой оболочки толстой кишки. Поражения обусловлены способностью шигелл размножаться в клетках слизистой оболочки и инфицировать соседние клетки, а также покидать фагосомы и выходить в цитоплазму нейтрофилов и макрофагов. Размножение шигелл в эпителии вызывает гибель клеток и приводит к проникновению бактерий в подлежащие ткани с развитием дефектов слизистой оболочки (катаральные, катарально-геморра-гические, реже катаральноязвенные поражения) и воспалительной реакции в подслизистой оболочке с выходом форменных элементов крови в просвет кишечника. Фактор патогенности - цитотоксин (токсин Шига), вызывающий гибель клеток и приток жидкости в очаг поражения.
Патоморфология. Местные изменения развиваются в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки, преимущественно в прямой и сигмовидной кишке (рис. 21.3, см. цв. вклейку). Выраженность изменений уменьшается по направлению к проксимальному отделу кишечника. В развитии колита различают четыре стадии. • Стадия катарального колита - длится 2-3 дня. Просвет кишки сужен, наблюдаются гиперемия и набухание слизистой оболочки, участки мелкоточечных кровоизлияний и поверхностных некрозов. Микроскопически характерны нарушения микроциркуляции: гиперемия, отек, диапедезные кровоизлияния, некроз и слущивание эпителиальных клеток, в цитоплазме которых видны шигеллы, лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки.
•Стадия фибринозного колита, который чаще носит характер дифтеритического, длится 5-10 дней. Макроскопически просвет кишки резко сужен, стенка утолщена, на поверхности некротизированной слизистой оболочки видны характерные коричневатозеленые пленки. Микроскопически наблюдается некроз различной глубины, пронизанный нитями фибрина.
•Стадия язвенного колита - начинается с 10-12-го дня заболевания и длится около 20 дней. Язвы возникают при отторжении фибринозных пленок и некротических масс, имеют неправильную форму и проникают на различную глубину.
•Стадия заживления язв - начинается с момента их образования и продолжается после появления признаков клинического выздоровления.
В регионарных лимфатических узлах - лимфаденит и явления миелоидной метаплазии. Шигеллез характеризуется поражением лимфоид-ного аппарата кишки. На фоне катарального воспаления за счет гиперплазии клеток резко увеличиваются солитарные фолликулы, выступающие в просвет кишки над поверхностью слизистой оболочки, - фолликулярный колит. Центры фолликулов могут расплавляться и некротизироваться с последующим изъязвлением - фолликулярно-язвенный колит. У детей возможно поражение ЦНС в виде нейротоксикоза.
Внекишечные осложнения: нейротоксикоз и отек головного мозга при нейротоксикозе у детей, инфекционно-токсический и гиповолемический шок, бронхопневмонии, инфекция мочевыводя-щих путей (пиелиты и пиелонефриты), токсические артриты, амилоидоз, кахексия.
Экстраинтестинальный иерсиниоз) - острое инфекционное заболевание, сопровождающееся диареей, гастроэнтеритом, имеющее склонность к генерализации процесса и поражению различных органов (могут развиваться псевдоаппендицит, илеит, узловатая эритема, острый артрит). Относится к зоонозам.
Этиология. Возбудители - Yersinia enterocolitica и Y.
pseudotuberculosis (грамотрицательные факультативно-анаэробные палочки). Бактерии способны размножаться при низкой температуре (от 2 до 12 °С).
Патогенез. После попадания в организм микроорганизмы преодолевают желудочный барьер и внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки. Бактерии размножаются в солитарных фолликулах
тонкой кишки и мигрируют в брыжеечные лимфатические узлы, вызывая энтериты и лимфадениты. Далее они проникают в кровоток, что приводит к диссеминации инфекции, поражению внутренних органов и интоксикации.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Патоморфология. Выделяют три формы иерси-ниоза: абдоминальную, аппендикулярную и септическую.
•Абдоминальная форма характеризуется рaзви-тием гастроэнтероколита, энтероколита, энтерита, гастроэнтерита, реже острого гастри-тa. Чаще всего возникает катаральный или катарально-язвенный терминальный илеит. При микроскопии находят инфильтрацию всех оболочек кишечной стенки нейтрофила-ми и мононуклеарами с примесью эозинофи-лов и плазматических клеток. На дне язвенных дефектов обнаруживаются возбудители и ПЯЛ. Мезентериaльные лимфатические узлы увеличены в размерах, отечны, спаяны между собой с образованием пакетов. При микроскопии наблюдают выраженную инфильтрацию ПЯЛ, иногда с образованием микроабсцессов. Печень увеличена, в гепатоцитах - дистрофические изменения, реже наблюдают развитие острого гепатита. Селезенка резко увеличена, гиперплaзировaнa. Изредка возникает порa-жение почек (гломерулонефрит).
•Аппендикулярная форма некоторыми aвторa-ми рассматривается как вариант абдоминальной. Она характеризуется развитием острого аппендицита в сочетании с терминальным илеитом и мезаденитом. При микроскопии в стенке червеобразного отростка обнаруживают выраженную воспалительную инфильтрацию с преобладанием эозинофилов и гистиоцитов. Изредка формируются иерсиниозные гранулемы из макрофагов, эпителиоидных клеток с единичными гигантскими клетками типа ПироговaЛaнгхaнсa. В гранулемах наблюдаются фокусы некроза и гнойного расплавления.
•Для септической формы характерны вырaжен-ная интоксикация, метастатическое поражение внутренних органов и суставов. Обычно ее регистрируют у лиц с иммунодефицитами, анемиями, нарушениями обмена железа, забо-левaниями почек. Септическая форма болезни в 50% наблюдений заканчивается летально. Часто развиваются поражения сосудов микро-циркуляторного русла, имеющие иммунокомплексный механизм (васкулиты, тромбова-скулиты, фибриноидный некроз), следствием которых является скарлатиноподобная сыпь (у 95% больных).
тонкой кишки и желудка, протекающее с тяжелой диареей, рвотой, приводящими к обезвоживанию организма. Холера - строгий антропоноз.
Этиология. Возбудитель холеры - подвижная грaмотрицaтельнaя бактерия Vibrio cholerae (холерный вибрион, или запятая Коха). Выделяют три типа возбудителей - Vibrio choleraeasiaticae (возбудитель классической холеры), Vibrio cholerae eltor (возбудитель холеры Эль-Тор) и серовaр О139 (Бенгaл - возбудитель холеры в Юго-Восточной Азии). Холера - типичная кишечная инфекция. Единственный природный резервуар болезни - больные и бактерионосители. Пути передачи инфекции - фекально-оральный, реже контактный.
Патогенез. В организме человека вибрион проникает через ЖКТ, большая часть возбудителей погибает под действием кислой среды желудка, и лишь их небольшая часть достигает тонкой кишки. Клинические проявления холеры обусловлены способностью возбудителя к токсинообразованию: холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины.
Клиническая картина. Холера характеризуется общим недомоганием, болями в животе, рвотой и развитием выраженного диарейного синдрома. Больной выделяет в сутки до 10 л водянистых, бесцветных испражнений со сладковатым, рыбным запахом, похожих на рисовый отвар. В тяжелых случаях в связи с развитием ОПН у больных резко снижается диурез.
Патоморфология. В развитии холеры различают три стадии.
•Холерный энтерит - носит серозный или серозно-геморрагический характер. При микроскопии наблюдают выраженный отек стенки кишки, вакуолизацию эпителиальных клеток, диапедезные кровоизлияния.
•Холерный гастроэнтерит - характеризуется присоединением серозного или серозногеморрагического гастрита.
•Алгидный период (при инфицировании V. cholerae eltor не развивается) - демонстрирует развернутую картину заболевания. Петли тонкой кишки розово-желтого цвета, растянуты, в просвете - 3-4 л жидкости без цвета и запаха, в которой можно обнаружить возбудителя. Серозная оболочка сухая, тусклая, как бы посыпанная мукой или отрубями, с мелкоточечными кровоизлияниями. Между петлями кишки - прозрачная липкая слизь, тянущаяся в виде нитей. При микроскопии наблюдают резкое полнокровие, отек, некроз и слущивание эпителиальных клеток ворсин («голые ворсинки»).
Внешний вид трупа характерен: резкое исхудание, особенно лица (facies hippocraticа), кожа сухая, на пальцах сморщенная («руки прачки»), по всему телу выступают синюшно-багровые трупные
пятна. Типично резко выраженное трупное окоченение, которое наступает рано и держится 3-4 дня. Конечности трупа принимают согнутое положение с резко выступающей мускулатурой («поза гладиатора»). При смерти от молниеносных форм болезни («сухая холера») петли тонкой кишки бывают спавшимися, а толстая кишка вздута, содержит типичные для холеры жидкие массы. Слизистая оболочка тонкой кишки набухшая, резко гипере-мирована. Интенсивность гиперемии нарастает по мере приближения к баугиниевой заслонке, встречаются кровоизлияния различной величины. Селезенка уменьшается в размерах, капсула ее морщинистая, фолликулы атрофичные, наблюдается гемосидероз. В печени - дистрофия и некроз гепатоцитов, в желчном пузыре - прозрачная, светлая, густая, тягучая желчь («белая желчь»). В почках - отек, резкая гиперемия мозгового вещества и ишемия коры, признаки некротического нефроза. В миокарде и головном мозге - дистрофические и некробиотические изменения. Осложнения: холерный тифоид и постхолерная уремия.
Прогноз вариабельный, смерть больных наступает в алгидный период от обезвоживания, комы, инфекционно-токсического шока и осложнений.
Криптоспоридиоз (МКБ-10: A07.2. Крипто-споридиоз) - инфекционное заболевание ЖКТ, вызываемое простейшими паразитами (кокцидия-ми), характеризуемое диареей, судорогами, снижением массы тела, тошнотой, рвотой и лихорадкой. Чаще болеют дети первых лет жизни.
Этиология. Cryptosporidium parvum - кокцидия
семейства Cryptosporidiidae (подпорядок Eimeriidea). Заражение человека возможно при употреблении инфицированной пищи, при контактах с животными и, возможно, аэрогенным путем.
Патоморфология. Характерен катаральный, реже серозно-геморрагический гастроэнтерит. При хроническом течении развиваются атрофия ворсинок слизистой оболочки и синдром мальаб-сорбции.
Прогноз вариабельный, заболевание протекает остро и обычно заканчивается спонтанным выздоровлением. У пациентов с иммунодефицитными состояниями часто приобретает хроническое течение.
МИКОБАКТЕРИОЗЫ
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Род Мусоbacterium относят к
семейству Мусоbacteriacae, классу Actinomycetes. Микобактерии могут быть разделены на три группы: микобактерии туберкулезного комплекса (М. tuberculosis, М. bovis, M. bovis BCG, M. africanum, M. microti, М. canetti), нетуберкулезные микобакте-рии и микобактерии лепры (M. leprae).
ваемое Mycobacterium tuberculosis, относящееся к группе гранулематозных заболеваний, характеризующееся полиморфизмом локализаций, многообразием клинических проявлений и исходов, длительным периодом выделения возбудителя, отличающегося высокой вирулентностью и конта-гиозностью, в окружающую среду.
Этиология. Мусоbacterium tuberculosis имеют форму прямых или слегка изогнутых палочек длиной 1-4 мкм и диаметром 0,2-0,7 мкм, неподвижны, спор и капсул не образуют, грамположительны, обладают большим полиморфизмом (описаны кокковые, мелкозернистые, L-трансформированные и мицелиеподобные формы). M. tuberculosis - аэроб, оптимальная температура для роста - 37 °С, растет на специальных питательных средах. Микобактерии туберкулеза (МБТ) кислото-, спирто- и щелочеустойчивы, трудно окрашиваются красителями. При бактериоскопии патогенного материала используют окраску карболовым фуксином по Цилю-Нильсену и флюоресцентными красителями аурамином и родамином (рис. 21.4, см. цв. вклейку). МБТ устойчивы к высушиванию, действию солнечных лучей, обычных дезинфицирующих веществ, противотуберкулезных препаратов. Лекарственная устойчивость МБТ - одна из основных причин неэффективности химиотерапии туберкулеза. Выделяют первичную лекарственную устойчивость как феномен резистентности до начала терапии и вторичную лекарственную устойчивость, развивающуюся в ходе лечения.
Эпидемиология. Туберкулез - повсеместно распространенная инфекция: инфицировано от 19 до 43% населения земного шара. Из числа инфицированных в дальнейшем заболевают 5-15%, 95% заболевших - жители развивающихся стран. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 3,8-4,2 млн случаев заболевания туберкулезом, а число инфицированных микобактериями туберкулеза приближается к 2 млрд. В РФ за десятилетие заболеваемость туберкулезом снизилась более чем на 30%, смертность - более чем на 50%. Основной источник инфекции - больной, бактериовыде-литель, реже животные и птицы. Ведущие пути передачи инфекции - воздушно-капельный и воздушно-пылевой, другие пути - это непрямые контакты (пищевой, водный, внутриутробный, внесение инфекции при медицинских вмешательствах).
Патогенез. Первичное попадание МБТ в ткани ранее неинфицированного организма сопровождается развитием неспецифического воспаления, сменяющегося более совершенной формой защитной реакции с участием макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и разрушение мико-бактерий, - гранулематозным воспалением. Клеточную иммунную реакцию при этом выявляют постановка кожной туберкулиновой пробы,
проведение диаскинтеста. МБТ вызывает в организме сложный комплекс иммунных реакций на основе ГЗТ с формированием грaнулемaтоз-ного воспаления и ГНТ, в основе которой лежат экссудaтивно-некротические изменения. Смена видов тканевой реакции отражает волнообразное клиническое течение туберкулеза. Лимфо- и гематогенная диссеминация сопровождается про-грессированием заболевания и возникновением очагов отсева. Как и повреждение на месте первичного поражения, очаги отсева заживают или превращаются в потенциальный источник поздней реактивации.
Патогенез туберкулезного воспаления, рaзви-вающегося после инфицирования, характеризуется стадийностью развития.
•Фагоцитоз МБТ неактивированными и aкти-вированными (в ранее инфицированном организме) макрофагами.
•Прогрессирующий рост популяции МБТ, накопление неактивированных и активированных макрофагов - стадия симбиоза без ингибирования размножения МБТ и без разрушения макрофагов.
•Развитие иммунных реакций тканевого повреждения под воздействием туберкулиноподобных продуктов МБТ с гибелью нейтро-фильных гранулоцитов, а также неактивированных макрофагов с казеозным некрозом. Неактивированные макрофаги с небольшой фагоцитарной активностью, неспособные к завершенному фагоцитозу МБТ, могут повреждаться последними и приводить к гибели фaго-цита. МБТ обладают способностью ингибиро-вать слияние фагосомы с лизосомой, снижать ферментативную активность лизосомы. При гибели фагоцита внеклеточно располагаются лизосомальные ферменты, высвобожденные гидролазы, продукты распада макрофага, оказывающие повреждающее действие на ткани с развитием дистрофических и некробиоти-ческих процессов, что приводит к формированию казеозного некроза. Кроме того, сами внеклеточно расположенные микобактерии туберкулеза, имеющие сложный химический состав, оказывают деструктивное влияние на окружающие ткани. Фактор вирулентности МБТ (корд-фактор),высвобождающийся при гибели возбудителя и стимулирующий синтез макрофагами лизосомальных ферментов, также способствует возникновению казеозно-го некроза в гранулеме. В развитии казеозного некроза, возможно, играют роль иммунные комплексы, стимулирующие ферментативную лизосомальную активность нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов. При прогрессирующем течении туберкулеза снижается количество факторов подавления миграции лейкоцитов, что влечет за собой привлечение в очаг воспаления нейтрофилов и сопровождается
выраженным повреждающим действием за счет активации кислородного взрыва, возникaющего при поглощении объекта фaгоцито-за, и усиливает деструктивный процесс. Взаимодействие иммунных реакций тканевого повреждения и активирования макрофагов, стимулируемых цитокинами Т-клеток, реализуется путем формирования гранулем с преобладанием экссудативно-альтеративной (при преобладании неактивированных макрофагов и незавершенном фагоцитозе с разрушением фагоцитов и формированием казеозного некроза, некротических туберкулезных бугорков) или продуктивной тканевой реакции (при преобладании активированных макрофагов) с формированием продуктивных (эпителиоидных, гигантоклеточных) туберкулезных бугорков или гранулематозного вала по периферии очага туберкулезного тканевого повреждения (рис. 21.5, см. цв. вклейку).
Иммунопатология туберкулеза. Сенсибилизированные к МБТ Т-лимфоциты оказывают стимулирующее влияние на макрофаги, их миграцию и фагоцитоз. Между особенностями иммунологической реактивности и клинико-анатомической характеристикой туберкулезного процесса существует прямая зависимость. При ограниченных, с благоприятным течением формах первичного туберкулеза с излечением в 100% случаев, а также очагового и инфильтративного не нарушаются соотношения Т- и В-лимфоцитов, Т- хелперов и Т-супрессоров, не выявляются нарушения функций Т- и В-клеток, макрофагов, выражена кожная ГЗТ. Прогрессирующее течение деструктивных форм туберкулеза легких коррелирует с супрессией Т-системы за счет Т-хелперов: соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров меняется в сторону супрессорных клеток, нарушаются функции макрофагов (прежде всего фагоцитарная и анти-генпрезентирующая), интенсивность кожной ГЗТ снижается.
Иммунитет при туберкулезе существенно отличается от иммунитета при других инфекциях. Иммунитет при туберкулезе является инфекционным и обусловлен наличием жизнеспособных МБТ, нестерильный, неустойчивый, поддерживается персистирующими в организме бактериями. Иммунитет при туберкулезе относителен, поскольку человек,
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
имеющий такой иммунитет, при встрече с выделителем МБТ не защищен от заражения. Полное биологическое заживление после перенесенной первичной туберкулезной инфекции и последующая потеря приобретенного иммунитета не исключают возможности нового инфицирования с развитием картины первичного туберкулеза. При проникновении МБТ в организме развиваются специфические иммунологические изменения,
определяющие приобретенный противотуберкулезный иммунитет. Доказательством развития иммунитета является эффективность применения вакцины БЦЖ. Приобретенный иммунитет возникает не только в результате вакцинации, но и в результате естественного инфицирования. Инфицирование микобактериями туберкулеза не всегда сопровождается развитием заболевания, свидетельствует о наличии естественной устойчивости к ним (естественный иммунитет). Основной механизм противотуберкулезного иммунитета - клеточный, однако происходит и выработка антител, то есть гуморальный иммунный ответ, но антитела не играют существенной роли в противотуберкулезном иммунитете и не оказывают инги-бирующего действия на возбудителя.
Патоморфология. Наиболее типичное проявление туберкулеза - гранулема, скопление эпителиоидных и лимфоидных клеток с примесью макрофагов и плазматических клеток, с присутствием многоядерных гигантских клеток Пирогова-Лангханса и казеозным некрозом в центре (рис. 21.6, см. цв. вклейку). Вместе с тем проявления туберкулеза в тканях многообразны: милиарные бугорки-гранулемы, разновеликие очаги казеозного некроза (ацинозные, нодозные, лобулярные), казеозная пневмония, каверны, язвы (например, в кишечнике, бронхах, мочевом пузыре, мочеточнике, мочеиспускательном канале), свищи, секвестры, серозный или фибринозный экссудаты в полостях, перифокальное воспаление. Характер воспаления при этом всегда смешанный (сочетание экссудативной и продуктивной реакций) и определяется фазой процесса. Экссудативная реакция (серозная), как самая ранняя реакция развития воспаления при туберкулезе, развивающаяся после альтерации, наблюдается при проникновении МБТ в ткань. Кроме того, при прогрессировании туберкулеза или при обострении процесса также отмечается экссудативная реакция с кратковременной выраженной лейкоцитарной инфильтрацией в очагах казеозного некроза, развитием перифокального серозного, серозно-фибринозного воспаления, а при значительной лейкоцитарной инфильтрации - формированием фибринозно-гнойного экссудата.
Прогноз. К благоприятным исходам относятся фиброзирование туберкулезных бугорков, инкапсуляция, фиброзирование, кальцификация, осси-фикация очагов казеозного некроза, рубцевание каверн, язв. При прогрессировании заболевания происходит нарастание деструктивных проявлений специфического процесса, что относят к неблагоприятным исходам. Обширная деструкция и избыточный фиброз ведут к функциональным нарушениям пораженного органа или системы.
Патоморфоз туберкулеза формируется под воздействием поликомпонентной системы внешних и внутренних факторов риска. По отношению к туберкулезу выделены три основные группы повышенного риска.
•Социальная - лица БОМЖ, мигранты, заключенные, больные в наркологических и психиатрических учреждениях и др.
•Медицинская - больные с патологией легких, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, лица, получающие иммуносупрессивную или лучевую терапию, и др.
•Контактирующие с больными туберкулезом. В группу внутренних факторов риска входят
иммунодефицитные состояния:
•первичные, связанные с гено- и фенотипом;
•вторичные, обусловленные различными видами патологии.
Кроме того, имеют значение свойства микроорганизма: тип возбудителя, количество, вирулентность.
Патоморфоз туберкулеза характеризуется совокупностью эпидемиологических, клинических и патологоанатомических особенностей. Эпидемиологические особенности заболевания в современных условиях - лекарственная устойчивость МБТ, появление микробных ассоциаций. Особенности клинических проявлений туберкулеза - снижение эффективности терапии, рост числа сопутствующих болезней, ВИЧ-инфекция. К особенностям патоморфоза туберкулеза относят нарастание тканевых реакций, протекающих на основе ГНТ, неполноценность репаративных процессов, преобладание среди причин смерти прогрессирования заболевания, развитие и течение туберкулеза при наличии иммунодефицитных состояний (иммуносупрессивной терапии, ВИЧ-инфекции), трудности дифференциальной диагностики в связи с увеличением спектра гранулематозных заболеваний.
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА (ПО СТРУКОВУ А.И.)
Первичный туберкулез
У детей и подростков первичная туберкулезная инфекция характеризуется первичной туберкулезной интоксикацией, отсутствием других клинических и рентгенологических проявлений заболевания на фоне виража туберкулиновых реакций. Диагностика базируется на клинических, биологических, иммунологических, бактериологических данных и анализе биологических проб на животных. Первичная туберкулезная интоксикация не приводит к летальным исходам, морфологические проявления ее можно определить при изучении биоптатов периферических лимфатических узлов. Выделяют три варианта изменений: 1) реактивные изменения с формированием крупных фоллику-
лов, пролиферацией ретикулярных и эндотелиаль-ных клеток, мaкрофaгaльной реакцией синусов; 2) малые туберкулезные изменения в виде единичных, мелких, изолированных гранулем; 3) малые остаточные туберкулезные изменения с наличием мелких рубчиков, связанных с капсулой и содержащих макрофаги.
Первичный туберкулезный комплекс (Ранвье) - наиболее тяжелая форма первичного туберкулеза, характеризуется развитием заболевания в период инфицирования (при первой встрече организма с инфектом), сенсибилизацией и аллергией, реакцией гиперчувствительности немедленного типа, преобладанием экссудативно-некротических изменений, склонностью к гематогенной и лим-фогенной генерализации, так называемыми пара-специфическими реакциями в виде васкулитов, артритов, серозитов. Характеризуется наличием триады - легочного пневмонического очага, так называемого первичного аффекта (очага туберкулезной пневмонии), туберкулезного
лимфангиита и регионарного туберкулезного лимфаденита (субтотального и тотального казеозного лимфаденита) (рис. 21.7, 21.8, см. цв. вклейку)
Особенности течения: неосложненное с исходом в заживление (очаг Гона), осложненное (прогрессирующее), переход в хроническую форму.
Варианты прогрессирования
• Локальное - прогрессирующий первичный аффект (рост первичного аффекта) или лимфо-железистый компонент первичного комплекса. При росте первичного аффекта очаг туберкулезной пневмонии увеличивается в размерах, нарастают казеозно-некротические изменения, увеличивается перифокальная зона, подвергающаяся творожистому некрозу, отмечается лейкоцитарная инфильтрация прилежащей к очагам ткани, что приводит к
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
