2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfдиссеминирующий энцефаломиелит характеризуется периваскулярной локализацией очагов демиелинизации с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией в прилежащих зонах головного мозга. В прилежащих зонах белого вещества имеется также выраженная пролиферация микроглии, тогда как пролиферация астроцитарной глии не выражена. При энцефаломиелите, вызванном анти-рабической иммунизацией, воспалительный процесс локализуется преимущественно в мягких мозговых оболочках головного и спинного мозга, в связи с чем очаги демиелинизации располагаются субпиально и по ходу пенетрирующих сосудов спинного мозга.
Исход. Быстро прогрессирующее течение и летальный исход.
Острая геморрагическая лейкоэнцефалопатия [МКБ-10: G36.1. Острый и подострый геморрагический лейкоэнцефалит (болезнь Хартса)] - острое поражение мелких сосудов белого вещества головного мозга, приводящее к формированию обширных зон демиелинизации с их геморрагическим пропитыванием. Чаще это заболевание наблюдается у детей.
Этиология неизвестна, но наиболее вероятной причиной считается аллергическая реакция.
Патоморфология. Макроскопически ГНТ проявляется формированием очагов кровоизлияний различных размеров, локализующихся в белом веществе полушарий и ствола мозга. Отмечают также резко выраженный отек и набухание мозга. При микроскопическом изучении выявляется тотальный или парциальный некроз стенок сосудов белого вещества с формированием периваску-лярных зон демиелинизации, содержащих свежие кровоизлияния perdiapedesin и лимфоплазмоци-тарные инфильтраты. В периваскулярных зонах выявляются фибриновые депозиты.
Исход. В большинстве случаев заболевание оканчивается летально. Смерть наступает на протяжении 1-6 дней.
Прогрессирующая многофокусная лейкоэнцефалопатия (МКБ-10: A81.2.
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия).
Этиология. РНК-содержащий паповавирус JVP, который в норме персистирует в клетках оли-годендроглии. Заболевание развивается на фоне иммунодефицита, в том числе и у больных ВИЧ-ин фекцией.
Патоморфология. Макроскопически выявляют множественные мелкие очаги серого цвета, локализующиеся в белом веществе больших полушарий (субкортикально) и мозжечка (реже). Микроскопически в белом веществе обнаруживаются мелкие множественные очаги демиелиниза-ции с нечеткими границами. В зонах демиелини-зации выявляются 2 типа клеток - атипические олигодендроциты (клетки 1-го типа) и гигантские астроциты (клетки 2-го типа). Клетки 1-го типа располагаются по периферии зон демиелиниза-ции, их ядра примерно в 3 раза превышают объем ядер нормальных олигодендроцитов и содержат многочисленные включения, в том числе и включения Каудри типа А. Ультраструктурно они представляют собой округлые и вытянутые вирионы. Клетки 2-го типа чаще всего многоядерные, в некоторых из них содержатся извитые профили хроматина. Аксоны в зонах демиелинизации частично сохранены, но их расположение хаотичное. Воспалительная и макрофагальная реакции по периферии зон демиелинизации выражены слабо.
Исход. Продолжительность заболевания не превышает 6 мес, летальный исход неизбежен.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОРАЖЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Бактериальный менингит [МКБ-10: А39.0+. Менингококковый менингит (G01*)] - воспaли-тельный процесс, поражающий мягкую мозговую оболочку головного и спинного
Γуммы мозга чаще сочетаются с оболочечными инфильтратами и являются опухолевидными узлами желтовато-серого или серо-розового цвета диаметром до 1,5-2 см, обычно неправильной формы с нечеткими границами.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Герпетический энцефалит [МКБ-10: В00.4+. Герпетический энцефалит (G05.1*)]. Среди этиологических факторов в этой группе вирусных заболеваний первое место принадлежит герпесу.
Этиология и патогенез. Возбудитель - ДНК-содержащий вирус простого герпеса (ВПГ) типов 1 и 2 (HSV I-II). Инфицирование происходит через кожные покровы, слизистую оболочку пищеварительного и дыхательного трактов, а также половых органов. Вирус попадает в нервную систему, перси-стируя по ходу нервов путем ретроградного аксонного транспорта. Репликация вируса происходит в нейронах. Инкубационный период вариабелен.
Патоморфология. Для острого очагового некротического энцефалита с геморрагическим компонентом и преимущественным поражением базаль-ных отделов лобных и височных долей наиболее типичны развитие очагов некроза в теменно-височ-ной области и появление характерных внутриядерных включений в нервных и глиальных клетках (рис. 19.39, см. цв. вклейку). Включения имеют округлую форму, они эозинофильны, гомогенные или зернистые и чаще обозначаются как тельца Каудри типа А (или 1). Микроскопически выявляют некротические очаги с геморрагическим пропитыванием и выраженной лимфоидной инфильтрацией по периферии.
Исход в 80% случаев летальный.
Цитомегаловирусный энцефалит (МКБ-10: B25. Цитомегаловирусная болезнь).
Этиология и патогенез. Возбудитель - ДНК-содержащий вирус. Механизм инфицирования неонатальный или через слизистую оболочку дыхательного и пищеварительного трактов. Неонатальное инфицирование в 20-30% случаев сопровождается развитием микроцефалии и других врожденных мальформаций.
Патоморфология. Острый цитомегалови-русный менингоэнцефалит проявляется очаговыми скоплениями крупных глиальных клеток, содержащих в ядрах включения Каудри типа А. Аналогичные включения могут выявляться и в нейронах. В субэпендимарных зонах формируются очаги обызвествления. Для морфологической диагностики герпетического и цитомегаловирус-ного энцефалитов в материале биопсий используется иммуногистохимический метод с АТ к указанным выше вирусам.
Исход. Около 5% неонатально инфицированных новорожденных погибает, а у 70% развивается олигофрения.
Очаговые энцефалиты могут быть вызваны и другими вирусами. При нейроинфекциях, вызванных вирусами клещевого энцефалита, Коксаки, хламидиями и микоплазмами хорошо известен факт трудности этиологической расшифровки этих поражений.
Вирусный полиомиелит (МКБ-10: А80. Острый полиомиелит) - заболевание, проявляющееся прогрессирующим параличом. Значительно чаще наблюдается у детей.
Этиология и патогенез. Возбудитель - РНК-содержащие вирусы из группы пикорнавирусов. В 60% случаев идентифицируются полиовирусы, реже вирусы группы Коксаки и ECHO. Входные ворота инфекции - верхние отделы ЖКТ. Далее происходит гематогенное проникновение вируса в нервную систему с его последующей репликацией преимущественно в моторных нейронах головного и спинного мозга.
Аспергиллез (МКБ-10: В44.8. Другие виды aспергиллезa) вызывается прежде всего Aspergillus fumigatus и A. flavus. Предрасполагающим фaкто-ром является
иммунодефицит, в том числе при ВИЧ-инфекции. Входные ворота - респираторный тракт, реже - желудочно-кишечный тракт, параназальные синусы, уши, кожа, придатки матки или черепно-мозговая травма. В отдельных случаях возможны и контактные поражения. Из входных ворот осуществляется гематогенная дис-семинация гриба с поражением головного мозга. Для этих возбудителей характерна инвазия артерий и вен с развитием некротического ангиита.
Патоморфология. Макроскопически в мозге часто определяются очаги геморрагического некроза или желтоватые фокусы с геморрагическим компонентом, диаметром от 0,1 до 5 см, напоминающие инфаркты. Значительно реже в веществе мозга формируются абсцессы и гранулемы. Топография поражений может быть различной. При микроскопическом исследовании наиболее характерной особенностью являются сосудистая инвазия и тромбоз. При этом даже при окраске гематоксилином и эозином определяются характерные септированные гифы мицелия толщиной 4-12 мкм, ветвящиеся под острым углом (рис. 19.40, см. цв. вклейку).
Кандидамикоз [МКБ-10: В37.5+. Кaндидозный менингит (G02.1*)]. Возбудитель - патогенные грибы рода Candida. Входные ворота инфекции - ЖКТ. Далее происходит гематогенная диссемина-ция гриба с поражением почек (80%), мозга (50%) и сердца (40%). Грибы рода Candida, прежде всего C. albicans, являются самыми частыми возбудителями микозов в наших условиях.
Наиболее характерным вариантом поражения являются микроабсцессы с возможным формированием микрогранулем. Дрожжеподобные и псев-домицелиальные формы гриба лучше выявляются с помощью PAS-реaкции или импрегнации серебром. Клеточная реакция может быть представлена лимфоцитами, единичными нейтрофилами и гигантскими клетками, но может и отсутствовать.
Криптококкоз (торулез, европейский бласто-микоз; МКБ-10: B45.1. Церебральный криптокок-коз) - глубокий висцеральный микоз с отчетливой нейротропностью, как правило, вызванный Cryptococcus neoformans. Наиболее часто поражает иммунокомпрометированных лиц, особенно страдающих ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД.
Морфологические проявления могут быть двух видов. Чаще определяются скопления грибов в мягкой мозговой оболочке, микрокистах и в веществе головного мозга при отсутствии или минимальной клеточной реакции. При другом, более редком варианте определяются очаговые поражения - криптококкомы. Такие поражения обычно
описывают у лиц без серьезных иммунологических дефектов. Их диаметр 2-3 мкм, обычно вблизи кровеносных сосудов и несколько напоминают туберкулому. Гистологически такие очаги состоят из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, фибробластов и гигантских многоядерных клеток. Определяются также многочисленные возбудители, прокрашивающиеся реактивом Шиффa, муцикармином и при импрегнации солями серебра.
Токсоплазмоз [МКБ-10: B58.2+. Токсоплaз-мозный менингоэнцефaлит (G05.2*)] вызывает Toxoplasma gondii. Различают врожденный и приобретенный токсоплазмоз, последний нередко развивается на фоне ВИЧ-инфекции. При поражении головного мозга токсоплазмы обнаруживаются как в веществе мозга, так и в нервных клетках, с возникновением дистрофических, а затем и некротических изменений. Очаги некроза располагаются преимущественно в коре больших полушарий и в субэпен-димарной зоне боковых желудочков. При наибольшей тяжести процесса эти очаги сливаются вместе в сплошные желтоватые полосы, идущие вдоль извилин мозговой коры. На стенках
картина представлена сочетанием ряда изменений в структуре нейронов и аксонов, среди которых наиболее типичны следующие.
•Нейрофибриллярные скопления, которые локализуются в цитоплазме нейронов коры и представляют собой базофильные тонковолокнистые структуры.
•Нейритические (сенильные) бляшки - хаотические скопления фрагментов поврежденных аксонов, в центре которых имеются депозиты амилоида.
•Грануловакуольная дегенерация, которая чаще наблюдается в нейронах лимбической системы.
•Тельца Хирано - мелкие округлые эозино-фильные включения в цитоплазме нейронов.
•Число нервных клеток без таких изменений не превышает 35%. В белом веществе наблюдается губчатая дегенерация, а в сосудах мозга и его оболочек - амилоидная ангиопатия, которая чаще поражает артериолы и капилляры.
Исход. Заболевание обычно проходит несколько стадий и длится 7-10 лет. Финалом является полное слабоумие, больные полностью прикованы к постели. Наиболее частая причина смерти - бронхопневмония.
Болезнь Пика (МКБ-10: G31.0. Ограниченная атрофия головного мозга, OMIM 172700) встречается значительно реже болезни Альцгеймера и составляет примерно 5% всех случаев дегенеративных заболеваний нервной системы. Наблюдается преимущественно у мужчин.
Этиология неизвестна. Имеется предположение, что болезнь Пика - синоним фронтотемпоральной (лобно-височной) деменции с паркинсонизмом (OMIM 600274), причина которой - мутации гена MAPT (OMIM 157140, 17q21.11), кодирующего связанный с микротрубочками белок т.
Патоморфология. Выявляется атрофия коры лобных и височных долей больших полушарий головного мозга, а также коры гиппокампа. Микроскопически выявляется резкое уменьшение числа нейронов коры, в оставшихся нервных клетках обнаруживают внутрицитоплазма-тические включения - тельца Пика. Последние представляют собой округлые аргентофильные включения, обычно локализующиеся у основания апикального дендрита нейронов. В очагах выпадения нейронов - выраженный клеточно-волокнистый глиоз.
Исход заболевания и его течение идентичны болезни Альцгеймера.
Болезнь Хантингтона (наследственная хорея; МКБ-10: G10. Болезнь Гентингтонa) чаще встречается у больных моложе 50 лет и составляет примерно 5-10% всех случаев дегенеративных заболеваний нервной системы. Клинически проявляется гиперкинезами и деменцией.
Этиология. Имеются данные о возможной связи заболевания с мутацией гена хантингтина (OMIM 143100, 4p16.34p-16.3, ǯ). Повреждение гена вызывает преждевременную гибель нейронов вследствие активации их запрограммированной смерти (апоптоза).
Патоморфология. Макроскопически выявляется атрофия подкорковых структур, чаще хвостатого ядра. Одновременно отмечается расширение просвета желудочков мозга. Микроскопически выявляют значительное уменьшение числа нейронов и выраженный глиоз. На ранних стадиях
изменения наблюдаются в медиальных отделах хвостатого ядра, позже присоединяется поражение нейронов других подкорковых структур, а также коры.
Исход. Течение заболевания длительное, в среднем составляет 15-20 лет.
Этиология. У ряда больных амиотрофическим боковым склерозом (OMIM 105400) идентифицирована мутация гена супероксиддисмутазы SOD1 типа 1 (OMIM 147450,
21q22.1).
Патоморфология. Микроскопически выявляются деструкция и дегенерация моторных нейронов передних рогов серого вещества спинного мозга, в которых формируются гиалиновые включения. Наблюдается двусторонняя дегенерация пирамидных трактов с резким истончением нервных волокон. Поражение спинного мозга многоуровневое, нередко вовлекаются нейроны продолговатого мозга. В мышцах верхних конечностей развиваются слабость, атрофия и фас-цикулярные подергивания, в мышцах нижних конечностей - спастический паралич и гиперрефлексия. Как варианты заболевания выделяют прогрессирующую мышечную атрофию, когда избирательно поражаются нижние отделы спинного мозга и развивается прогрессирующий буль-барный паралич. Исход. Гибель наступает в сроки от 2 до 6 лет после начала заболевания.
Сирингомиелия (МКБ-10: G95.0. Сиринго-миелия и сирингобульбия) характеризуется размягчением и кавитацией вещества спинного мозга вокруг центрального канала. Частота - 8-9 случаев на 100 тыс. населения (чаще у мужчин).
Этиология неизвестна, некоторыми авторами расценивается как порок развития.
Патоморфология. В веществе спинного мозга обнаруживают множественные кисты с плотными стенками и прозрачным содержимым. Мозговые оболочки утолщены. Распространенность поражения спинного мозга зависит от размера кист
и интенсивности глиальной реакции в их стенках. Чаще поражаются спиноталамические тракты, в связи с чем основным симптомом служит сегментарное нарушение болевой и температурной чувствительности. Двигательные пути обычно не страдают.
Исход. При распространении процесса на ствол мозга (сирингобульбия) возможен быстрый летальный исход. В остальных случаях течение заболевания длительное (несколько десятилетий).
Невропатии - дегенеративные и дистрофические заболевания периферических нервов.
Диабетическая невропатия (МКБ-10: G63.2*. Диабетическая полиневропатия) - комплекс обратимых и необратимых изменений в структуре нервов, проявляющихся нарушениями чувствительности и мышечной атрофией. Патогенез обусловлен деструкцией миелиновой оболочки и осевого цилиндра вследствие гипергликемии и гипоксии. Морфологически представлена в виде множественных очагов выпадения миелиновых волокон в сочетании с микроангиопатией. Чаще поражаются дис-тальные участки периферических нервов.
Синдром Гийена-Барре (МКБ-10: G61.0. Синдром Гийена-Барре) - острый идиопатический полирадикулоневрит.
Этиология. Имеются данные о связи заболевания с вирусными инфекциями - цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр, гепатитом, ВИЧ-инфекцией. Известна семейная форма заболевания (OMIM *139393).
Патоморфология. Процесс локализуется в корешках спинного мозга и периферических нервах. Микроскопически проявляется деструкцией миелиновой оболочки и резким отеком нервного волокна при выраженной лимфоидной и макрофагальной инфильтрации оболочек нервов. Чаще поражаются проксимальные участки нервов.
Исход. При острых формах возможен летальный исход в течение 3-7 дней. Смерть наступает вследствие паралича дыхательных мышц. В ряде случаев процесс обратим.
Хроническая демиелинизирующая воспалительная невропатия (МКБ-10: G61.8. Другие воспалительные полиневропатии) - заболевание неясной этиологии, проявляющееся