2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfОпухоли с «ретеформной» дифференцировкой отличаются наличием сети удлиненных и ветвящихся тубулярных структур, выстланных низким цилиндрическим или кубическим эпителием со скудной цитоплазмой и гиперхромными овальными ядрами; местами возможны мелкие округлые папиллярные образования на широком основании, изредка - ветвящиеся формирования, имеющие сходство с папиллярными структурами серозной цистаденомы.
Зародышевоклеточные опухоли
Непосредственно из зародышевых клеток развиваются дисгерминома и эмбриональная карцинома. Вследствие дифференцировки клеток в эмбриональном направлении возникают тератомы разной степени зрелости, в экстраэмбриональном направлении - опухоль желточного мешка и хориокарци-нома. Зародышевоклеточные опухоли отличаются высокой склонностью к формированию смешанных опухолей. Большинство зародышевоклеточных опухолей представлены доброкачественной зрелой кистозной тератомой. Злокачественные зародыше-воклеточные опухоли наблюдаются редко, в основном у детей и молодых женщин.
Дисгерминома - опухоль с поражением преимущественно правого яичника, солидная, узловатого вида, возможны очаговые кровоизлияния и некротические изменения. Опухоль в структурном отношении идентична семиноме яичка. Состоит из скоплений и тяжей крупных моно-морфных клеток с обильной, слегка зернистой, слабоэозинофильной цитоплазмой и округлыми везикулярными ядрами с мелкогранулированным хроматином и 1-2 ядрышками (рис. 17.23, см. цв. вклейку). Скопления и тяжи опухолевых клеток разделены фиброзной тканью (может быть преобладающим компонентом опухоли) с различным количеством лимфоцитов и макрофагов, местами можно наблюдать многоядерные гигантские клетки, гранулемы. Вариантом опухоли является дисгерминома с клетками синцитиотрофобласта. Большинству дисгермином свойственны экспрессия виментина и плацентарноподобной щелочной фосфатазы.
Несмотря на склонность к быстрому росту и метастазированию в парааортальные лимфатические узлы, отмечается благоприятный прогноз. При распространенном поражении предпринимается удаление матки с придатками с последующей химио- и рентгенотерапией.
Опухоль желточного мешка является второй по частоте злокачественной зародышевоклеточ-ной опухолью яичников, наблюдается преимущественно у детей, подростков и молодых женщин. У большинства больных в сыворотке крови определяется повышенный уровень α-фетопротеина. Опухоль обычно односторонняя, преимущественно солидного строения, со множеством мелких кистозных образований, кровоизлияниями и некрозом. Нередко отмечается метастазирование в противоположный яичник. Опухоль отличается сочетанием низкодифференцированных эмбриональных клеток с преобладанием структур кистоз-ного, альвеолярно-железистого или везикулярного вида, солидных клеточных и папиллоподобных структур, миксоматозных участков. Наиболее часто встречаются участки ретикулярного вида, состоящие из сети микрокистозных пространств, выстланных однорядным уплощенным эпителием или кубическими клетками со светлой цитоплазмой и атипическими гиперхромными ядрами (рис. 17.24, см. цв. вклейку). Участки псевдопапиллярного вида состоят из анастомозирующих пространств и папиллоподобных структур с цилиндрическими клетками со светлой цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Участки солидного вида отличаются тяжами мелких или средней величины недифференцированных клеток. Обязательным компонентом опухоли желточного мешка являются эозинофильные и PAS-позитивные гиалиновые глобулы, наиболее многочисленные в участках ретикулярного и псевдопапиллярного вида. В таких участках нередко можно наблюдать значительные внеклеточные скопления гиалини-зированного PAS-позитивного материала. Одной из
характерных особенностей опухолей является также наличие телец Шиллера-Дюваля (рис. 17.25, см. цв. вклейку), представляющих собой эпителиально-капиллярные комплексы, сходные с незрелыми почечными клубочками плода. В цитоплазме клеток отмечается экспрессия α-фетопротеина. Прогноз неблагоприятный.
Эмбриональная карцинома наблюдается у детей, подростков и молодых женщин. Большинство опухолей продуцируют β-субъединицы хориониче-ского гонадотропина и α- фетопротеин. В связи с этим можно наблюдать преждевременное половое созревание у детей, нарушения менструального цикла у женщин, положительные тесты на беременность. Опухоль мягковатой консистенции, с очагами кровоизлияний и некроза. Поражение одностороннее, но отличается инфильтрирующим ростом, лимфо- и гематогенным распространением. Опухоль состоит в основном из скоплений эпителиоподобных клеток со слабоэозинофиль-ной цитоплазмой и крупным везикулярным ядром с грубыми гранулами хроматина и 1-2 ядрышками. Местами имеются щелевидные, железисто- и папиллоподобные структуры. Опухолевые клетки иммунореактивны в отношении α-фетопротеина и CD30. Преимущественно в периферических отделах скоплений опухолевых клеток могут находиться гигантские синцитиотрофобластические клетки. Строма рыхлая, отечная, содержит мелкие веретенообразные клетки.
Хориокарцинома (негестационная). Опухоль часто является составным компонентом смешанных опухолей. Наблюдается у детей и молодых женщин. В связи с выделением хорионического гонадотропина у девочек появляются признаки преждевременного полового созревания, у женщин - положительные тесты на беременность. При морфологическом исследовании определяются цито- и синцитиотрофобластические клетки в различном сочетании. Опухоль высокозлокачественная, рекомендуется удаление матки с придатками в сочетании с химиотерапией.
Зрелая кистозная тератома состоит из производных всех трех зародышевых листков с преобладанием эктодермальных структур, что и послужило основанием для наименования «дермоидная киста». Опухоль обычно однокамерная, с так называемым паренхиматозным бугорком, из которого исходят волосы и отторгается сальный материал, заполняющий полость кистозного образования. Капсула плотная, фиброзная. Наиболее часто определяются ткани эктодермального происхождения, реже встречаются производные эндодермы. Стенка кистозного образования преимущественно выстлана многослойным плоским эпителием или грануляционной тканью с многоядерными гигантскими клетками
илипофагами по периферии, что способствует надрыву капсулы и проникновению в окружающие ткани содержимого полости. Прогноз благоприятный, лечение состоит в удалении опухоли. Среди осложнений возможны перекрут, разрыв опухоли, ее инфицирование. Малигнизация зрелых кистозных тератом возникает редко, в основном развиваются плоскоклеточная карцинома (почти в 90% случаев), аде-нокарцинома, лейо-
ихондросаркома, меланома. Малигнизированным кистозным тератомам свойственны тенденция к прорастанию в окружающие ткани и позднее появление лимфо- и гематогенных метастазов. Прогноз несколько благоприятнее при развитии плоскоклеточной карциномы (при отсутствии экстраовариального распространения опухоли). Наличие нескольких злокачественных опухолей свидетельствует о первичной незрелой тератоме.
Незрелая тератома характеризуется тенденцией к быстрому росту. Опухоль односторонняя, солидного или солидно-кистозного строения, с кровоизлияниями и некротическими изменениями, спайками с соседними органами. Может сочетаться со зрелой тератомой в противоположном яичнике. В опухоли преобладают производные экто- и мезодермы. Нейроэктодермальные производные представлены незрелым нейроэпителием, нейроэпителиальными тубулярными структурами, нейробластной тканью,
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
незрелой глией. Среди мезодермальной ткани преобладают хрящевая, костная и эмбриональная мезенхимы.
Эндодермальные производные включают структуры кишечника и бронхов. Ткани характеризуются разной степенью созревания и лишены органо-идной организации, свойственной зрелым тератомам. Прогноз зависит от распространенности поражения.
Монодермальные тератомы представляют собой опухоли, дифференцирующиеся из одного зародышевого листка.
Струма яичника - высокоспециализированная тератома, целиком или большей частью состоящая из ткани щитовидной железы. Наименование «струма яичника» не применяется в отношении зрелых кистозных тератом с небольшими очагами ткани щитовидной железы. Обычно струма яичника является инкапсулированной опухолью из ткани неизмененной щитовидной железы или с дистрофическими изменениями. При малигнизации преимущественно развивается фолликулярная, реже папиллярная карцинома; у таких больных необходимо выполнить удаление матки с придатками.
Карциноид. Различают инсулярный и трабеку-лярный варианты карциноида, последний наблюдается редко. При инсулярном карциноиде у каждой третьей больной отмечается развитие карциноид-ного синдрома. Удаление опухоли сопровождается прекращением симптомов синдрома. Карциноид - солидное образование коричневатого или желтоватого цвета, нередко располагается в стенке зрелой кистозной тератомы. Инсулярный тип (наиболее частый) карциноида состоит из очаговых скоплений и тяжей кубических клеток с центрально расположенным округлым гиперхромным ядром и умеренным количеством эозинофильной цитоплазмы, в которой содержатся аргентаффинные и арги-рофильные гранулы (необходимо специфическое окрашивание). Строма, окружающая скопления клеток, фиброзная. Хотя инсулярный карциноид считают злокачественным, поражению свойственны медленный рост, изредка метастазирование.
Для карциноида трабекулярного типа характерны скопления клеток в виде длинных тяжей, лентовидных и трабекулярных структур. Новообразование имеет благоприятный прогноз.
Струмальный карциноид - сочетание струмы и карциноида трабекулярного типа, обычно имеются и другие тератоидные структуры. Клиническое течение сходно с таковым при струме яичника, исход благоприятный.
Муцинозный карциноид. Поражается один яичник, но часто отмечается метастазирование в противоположный яичник. Опухоль состоит из железистых структур, выстланных цилиндрическими или кубическими клетками с небольшими округлыми ядрами в сочетании с бокаловидными клетками. Выделяемая в просвет железистых структур слизь может проникать в окружающую
строму. Строма рыхлая, отечная, местами плотная, фиброзная, с гиалинозом. По сравнению с другими типами муцинозный карциноид имеет более агрессивное течение.
Возможно развитие монодермальной тератомы, состоящей из сосудистой ткани, а также нейроэк-тодермальной (эпендимома, медуллоэпителиома, эпендимо-, нейро- и медуллобластомы), сальных желез (аденома или карцинома) и иного типа дифференцировки.
Опухоли, состоящие из зародышевых клеток и производных полового тяжа - стромы
Смешанные опухоли состоят из двух новообразований и более. Наблюдают, как правило, у детей, подростков и молодых женщин. Внешний вид зависит от сочетания и/или преобладания составных компонентов опухолевой ткани. Наиболее частым компонентом является дисгерминома, в половине случаев - опухоль желточного мешка и незрелая
тератома, реже встречаются эмбриональная карцинома, хориокарцинома. Прогноз зависит от распространенности поражения.
Гонадобластома (рис. 17.26, см. цв. вклейку) развивается у пациентов с дисгенезией гонад и кариоти-пом с Y-хромосомой или фрагментом Y-хромосомы. У большинства пациенток наблюдаются первичная аменорея, признаки вирилизации, гипоплазия и пороки развития половых органов. Опухоль обычно небольшая, солидная, с обызвествлением, нередко двусторонняя. Гонадобластома состоит из скоплений зародышевых клеток и клеток полового тяжа, располагающихся среди соединительной ткани. Зародышевые клетки сходны с клетками дисгер-миномы. Они окружены или располагаются среди клеток полового тяжа, напоминающих клетки гра-нулезы или клетки Сертоли. Опухоли свойственны многочисленные очаги обызвествления, замещающие клеточные скопления. Нередко сочетается с дисгерминомой, которая может быть преобладающим компонентом опухоли. Гонадобластома - доброкачественная опухоль. Прогноз благоприятный. Относительно благоприятный прогноз отмечается и при сочетании с дисгерминомой. Прогноз значительно ухудшается при сочетании с эмбриональной карциномой, опухолью эндодермального синуса, хориокарциномой, незрелой тератомой.
Смешанная зародышевоклеточная полового тяжа стромальная опухоль - крайне редкое поражение яичника у женщин с кариотипом 46ХХ. Опухоль относительно крупная (7,5-18 см), с интимным сочетанием зародышевых клеток и производных полового тяжа. Прогноз в большинстве наблюдений благоприятный.
Вторичные опухоли составляют около 10% ова-риальных карцином. Наиболее часто в яичниках выявляют метастазы злокачественных новообразований матки и маточных труб, ЖКТ, МЖ. Опухоль
Крукенберга - метастатическое поражение, при котором среди клеточной стромы яичника изолированно и в виде мелких скоплений располагаются перстеневидные клетки, содержащие муцин. При опухоли Крукенберга первичная опухоль может локализоваться в желудке, кишечнике, желчном пузыре.
БОЛЕЗНИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДРУГИЕ НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эктазия протоков МЖ обычно встречается в пременопаузе, микроскопически характеризуется расширением и фиброзным утолщением стенок крупных протоков, содержащих в просвете жировой детрит. В случаях разрыва протока и попадания содержимого в строму МЖ развивается пери-дуктальная флоридная воспалительная реакция с преобладанием в инфильтрате плазматических клеток и макрофагов, что ранее называли плазмо-клеточным маститом. Процесс может закончиться облитерацией протока.
Жировой некроз МЖ может быть посттравматическим или осложнением эктазии протоков и фиброзно-кистозной мастопатии при нарушении целостности стенки протоковых кист, что приводит к так называемому ксантогранулематозному маститу. Изредка жировой некроз бывает осложнением лучевой терапии рака МЖ или манифестацией системного панникулита Вебера-Крисчена.
Среди неинфекционных воспалительных заболеваний МЖ следует упомянуть продуктивную реакцию на поливиниловый или силиконовый пластический материал, что иногда симулирует опухолевый процесс.
ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
В соответствии с классификацией ВОЗ (2012), эпителиальные опухоли молочной железы разделены на следующие группы:
•микроинвазивную карциному;
•инвазивную карциному;
•эпителиально-миоэпителиальные поражения;
•предраковые изменения;
•внутрипротоковые пролиферативные поражения;
•папиллярные поражения;
•доброкачественную пролиферацию эпителия. Большинство карцином МЖ развиваются из
терминальной дольково-протоковой структурной единицы.
Микроинвазивная карцинома характеризуется наличием в строме МЖ одного и более микроскопических (≤1 мм) фокусов инфильтративного рака, чаще всего вблизи протоковой карциномы in situ (DCIS) высокой, реже низкой степени и очень редко на фоне других предраковых процессов. Иммуногистохимическое исследование с
маркерами миоэпителия имеет важное значение в дифференциальной диагностике микроинвазив-ной карциномы с так называемой канцеризацией долек при интраканаликулярном распространении DCIS и доброкачественных поражениях.
Внутрипротоковые пролиферативные поражения начинаются обычно в терминальном прото-ково-дольковом комплексе, значительно реже - в крупных протоках, подразделяются на типичную протоковую гиперплазию, поражения из столбчатых клеток, включая плоскую атипию эпителия и атипическую протоковую гиперплазию.
Типичная протоковая гиперплазия (синонимы: эпителиоз, гиперплазия без атипии) характеризуется внутропротоковой пролиферацией компактно расположенных эпителиальных клеток с формированием мелких щелевидных просветов, обычно расположенных по периферии протока, в отличие от округлых, центрально расположенных просветов при протоковой карциноме in situ (DCIS). Одним из важных признаков простой протоко-вой гиперплазии является сочетание двух и более клеточных типов и более (эпителия, миоэпителия и/или метапластических апокриновых клеток). Поражение из столбчатых клеток, включая плоскую эпителиальную атипию, характеризуется слабовыраженной цитологической атипией без внутрипротоковой пролиферации, которая не удовлетворяет критериям DCIS. Атипическая про-токовая гиперплазия цитологически идентична DCIS низкой степени, однако отличается по распространенности.
Внутрипротоковые сосочковые поражения развиваются в любом отделе протоковой системы МЖ, включая крупные протоки и терминальные протоково-дольковые комплексы, они могут быть доброкачественными (внутрипротоковая папиллома), атипичными или злокачественными (внутри-протоковый папиллярный рак), микроскопически малыми или достигать 3-4 см и более.
Внутрипротоковая папиллома (МКБ-10: 8503/0. Доброкачественная папиллярная опухоль, возникающая в протоке МЖ) может быть солитарной (центральной) или множественной (периферической). В папилломах часто развиваются дисциркуляторные расстройства с инфицированием и кровотечением, поэтому кровянистые выделения из соска являются типичным признаком ВПП. Гистологически ВПП представлены древовидно ветвящимися сосочковыми структурами, состоящими из фибро-васкулярной
стромы, покрытой слоем миоэпите-лиальных клеток, на котором расположены клетки протокового эпителия (рис. 17.27, см. цв. вклейку). Папиллярные структуры могут сочетаться с прото-ковой гиперплазией и сопровождаться значительным склерозом. Эпителий с мономорфными ядрами, хорошо дифференцирован. Встречаются ВПП с аденоматозными участками, представленными
железоподобными структурами, расположенными в фиброзной строме, в которых допускается очаговая атипия ядер.
Внутрипротоковая папиллома с атипической гиперплазией (МКБ-10: 8503/0)
характеризуется очаговой атипией пролиферирующего эпителия, как при атипической протоковой гиперплазии. Выделяют также внутрипротоковую папиллому с протоковой карциномой in situ (МКБ-10: 8503/2) и дольковой карциномой in situ (МКБ-10: 8520/2).
Внутрипротоковый папиллярный рак (МКБ-10: 8503/2) гистологически отличается тем,
что более 90% папиллярных разрастаний полностью лишены слоя миоэпителиальных клеток, а эпителий имеет цитологические признаки протоковой карциномы in situ.
Склерозирующий аденоз (СА) - доброкачественный опухолеподобный процесс, который развивается в дольковом (ацинарном) компоненте паренхимы МЖ и обычно не трансформируется в рак. СА обусловлен пролиферацией эпителия альвеолярных молочных ходов и миоэпителия. Процесс захватывает одну или несколько долек, имеет достаточно четкую границу. Гистологически представлен большим количеством трубочек, выстланных мелкими эпителиальными клетками и концентрически расположенными, часто вытянутыми клетками миоэпителия, между которыми пролиферируют фибробласты (рис. 17.28, см. цв. вклейку). Миоэпителиальная выстилка хорошо выявляется при иммуногистохимическом окрашивании (клетки миоэпителия экспрессируют гладкомышечный актин, р63) (рис. 17.29, см. цв. вклейку). В эпителии могут встречаться митозы. В ранней фазе СА бывает представлен мелкими островками внутри увеличенной дольки, состоящими из трубочек и пролифери-рующего миоэпителия. Некоторые трубочки иногда содержат кальцификаты. Аденоз может сопровождаться значительным фиброзом и разобщением трубочек.
Внутрипротоковый склерозирующий аденоз -
аналогичный процесс, развивающийся внутри протока.
Дуктулолобулярный склерозирующий аденоз -
вариант склерозирующего аденоза. В центре образования расположен ветвящийся проток, окруженный хорошо отграниченной от окружающей ткани миоэпителиальной пролиферацией с включением элементов концевых лобулярных трубочек, некоторые из них кистозно расширены.
Опухолевая форма склерозирующего аденоза - узловатое образование, обычно встречающееся у молодых женщин. Клиническая картина может симулировать карциному (рис. 17.30, см. цв. вклейку).
Микрожелезистый аденоз - процесс, родственный склерозирующему аденозу. Характеризуется пролиферацией мелких узких трубочек, инфильтрирующих жир и соединительнотканную стро-
му, окружающую дольки. Трубочки округлые, с типичным эпителием, скомпонованы беспорядочно, а не расходятся из фиброзного центра, как это бывает при тубулярном раке. Депозиты эластина отсутствуют, строма достаточно рыхлая, рядом обнаруживают нормальные дольки, нет воспалительной инфильтрации и миоэпителиальной пролиферации. Это редкое, предположительно доброкачественное образование.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Радиальный рубец (комплексное склерозирующее поражение) - особый вид склеротических изменений, формирующихся на базе терминальной протоково-дольковой единицы при облитератив-ной мастопатии. Макроскопически радиальный рубец имеет звездчатую конфигурацию с расходящимися тяжами серовато-желтого цвета, иногда с наличием небольших кист. Гистоархитектоника радиального рубца характерна, в центре его локализуются массивные отложения эластина и обли-терированные протоки с гиперэластозом стенок, вокруг которых определяются беспорядочно расположенные мелкие тубулярные структуры, как бы инфильтрирующие строму. Трубочки обычно выстланы эпителием и миоэпителием. По направлению к центру рубца наблюдается как бы стягивание окружающих долек и протоков, расположенных в тяжах фиброзной ткани, конусовидной формы, с верхушкой, направленной к центру. Рубец особенно хорошо виден, если расположен среди жировой ткани. Дольки и протоки в зоне рубца часто изменены по типу кистозной болезни, могут встретиться внутрипротоковые папилломы, дольковая и протоковая гиперплазия. Пролиферацию мелких трубочек с однослойной выстилкой в направлении окружающей жировой ткани следует расценивать как состояние, пограничное с тубулярным раком (если трубочки расположены среди жира - это тубу-лярный рак). В редких случаях в радиальных рубцах может развиться инвазивный протоковый и дольковый рак.
Кистозная болезнь МЖ (фиброзно-кистозная мастопатия) включает широкий спектр гистологических изменений, в основе которых лежит нарушение ответа ткани МЖ на гормональные стимулы. Для кистозной болезни характерны макро- и микрокисты, протоковая и дольковая гиперплазия, склерозирующий аденоз и эпите-лиоз протоков и долек в сочетании с апокриновой метаплазией. Кисты имеют тонкую стенку, выстланы эпителием апокринового типа, иногда с микропапиллярными разрастаниями; клетки крупные, цитоплазма их гранулирована, окси-фильна (рис. 17.31, см. цв. вклейку). Мелкие каль-цификаты, обнаруживаемые на маммограммах, обычно ассоциированы с инволюцией долек и кистозной болезнью, но могут встречаться и в «старой», гиалинизированной фиброаденоме; они
обнаруживаются в протоках, редко - в стро-ме. В большинстве случаев кистозной болезни наблюдают гиперпластические изменения вне-дольковых протоков (протоковая гиперплазия) и/или млечных ходов (дольковая гиперплазия) с внутрипротоковыми пролиферативными изменениями эпителия, описанными выше.
ПРЕДРАКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Протоковая карцинома in situ (МКБ-10: DCIS - 8500/2) определяется как ограниченная пролиферация атипичных клеток с отсутствием полярности, вовлекающая два протока или более, размером 2 мм и более по протяженности (рис. 17.32, см. цв. вклейку).
Выделяют DCIS низкой, промежуточной и высокой степени (grade I, II, III).
•Grade I - состоит из мелких мономорфных клеток, формирующих аркады, микрососочки, криброзные и солидные структуры. Ядра клеток одинаковой величины, с равномерно распределенным хроматином и незаметными ядрышками; митозы редки, могут встречаться микрокальцинаты типа псаммомных телец; некротические массы в протоках не определяются.
•Grade II - отличается от grade I наличием очагов некроза внутрипротоковых разрастаний эпителия и появлением в ядрах заметных ядрышек.
•Grade III - обычно крупнее 5 мм, состоит из резко атипичных клеток с плеоморфными ядрами, заметными ядрышками и нарушением полярности; митозы обычно многочисленны. В просвете протоков часто видны угревидные массы некроза и аморфные микрокальцинаты. Микроинвазивный рак, развившийся на базе внутрипротоковой карциномы in situ, встречается очень редко (рис. 17.33, см. цв. вклейку).
В патоморфологическом заключении необходимо отражать наличие и тип некроза (точечный, угревидный, комедо), вариант строения (макро-папиллярный, криброзный и др.), размер поражения, расположение кальцификатов. Если в препарате имеются очаги протоковой карциномы in situ с различной градацией, это также необходимо отражать в диагнозе.
Дольковая неоплазия включает классическую (МКБ-10: 8520/2) и плеоморфную (МКБ-10 - 8519/2) дольковую карциному in situ, а также атипическую дольковую гиперплазию. Это спектр атипических эпителиальных поражений, характеризующихся пролиферацией мелких изолированных клеток с педжетоидным поражением протоков или без такового. Структура долек сохранена, однако ацинусы могут быть расширены за счет пролиферации мономорфных клеток с округлыми ядрами, плохо различимыми ядрышками и небольшим количеством цитоплазмы.
В ряде случаев клетки содержат вакуоли и становятся похожими на перстневидные. Дольковая неоплазия локализуется не только в границах TDLU, но и может распространяться на структуры склерозирующего аденоза, фиброаденомы и др. Различие между атипической дольковой гиперплазией и дольковой карциномой in
situ определяются лишь распространенностью поражения. Дольковая карцинома in
situ диагностируется, когда поражены более половины ацинусов дольки. К классической дольковой карциноме in situ предлагают относить поражения со слабой и умеренной атипией клеток, к плеоморфной - поражения с выраженной атипией или комедоне-крозом (рис. 17.34, см. цв. вклейку).
РАКОВЫЕ ОПУХОЛИ
Инвазивная карцинома неспецифического типа
(МКБ-10: 8500/3) не имеет специфической макроскопической картины. Она может иметь звездчатые очертания или выглядит как плотный узел без четких границ; размеры опухолей варьируют от 10 мм до 10 см и более, на разрезе опухолевая ткань сероватобеловатого цвета с желтыми вкраплениями, гистологическое строение разнообразно. Опухолевые клетки формируют тяжи, комплексы, трабекулы и солидные или синцитиальные пласты с малым количеством стромы и очагами некроза; могут появляться тубулярные структуры и просветы в центре комплексов опухолевых клеток. Опухолевые клетки часто имеют обильную эозинофильную цитоплазму, ядра как мономорфные, так и полиморфные, крупные, часто с множественными ядрышками; митозы могут не определяться или быть многочисленными (рис. 17.35, 17.36, см. цв. вклейку). Примерно в 80% случаев встречаются фокусы DCIS высокой степени. Строма опухоли вариабельна и может быть как клеточной, так и зрелой волокнистой или гиалинизированной с очагами эластоза, некротическими изменениями, лимфо-плазмоклеточными инфильтратами.
Диагноз карциномы неспецифического типа может быть поставлен в тех случаях, когда более 50% опухоли имеет такое строение. Если карцинома неспецифического типа занимает 10-49%, а ее остальная часть может быть отнесена к специфическому типу, тогда опухоль считается смешанной. Если карцинома неспецифического типа занимает менее 10% площади опухоли, то диагноз ставится по преобладающему компоненту специфического типа.
Инвазивная дольковая карцинома (МКБ-10: 8520/3). Инвазивный дольковый рак (ИДР)
бывает трудно распознать из-за диффузного типа роста и отсутствия отчетливо определяемого узла. ИДР чаще, чем ИПР, бывает двусторонним, характеризуется более частым развитием отдаленных метастазов с поражением легких, костей, ЖКТ, матки, яични-
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
ков, канцероматозом серозных покровов и мозговых оболочек (рис. 17.37, см. цв. вклейку). В то же время метастазы в подмышечных лимфатических узлах могут выявляться реже, чем при ИПР.
Гистологически ИДР представлен мелкими лимфоцитоподобными клетками или более крупными клетками с оптически пустой цитоплазмой, дисперсно расположенными в фиброзной строме или образующими цепочки, концентрически окружающие сохранившиеся протоки (рис. 17.38, см. цв. вклейку). Более редкими разновидностями ИДР являются солидный, альвеолярный, плеоморфный, тубулярно-дольковый и смешанный. Характерной особенностью ИДР является отсутствие иммуногистохимической экспрессии Е-кадгерина (молекулы клеточной адгезии эпителия), что имеет диагностическое значение. Митозы редки.
Подавляющее большинство классических дольковых карцином относятся к II степени злокачественности, неклассических вариантов - к III степени злокачественности. Метастазы ИДР в лимфатических узлах отличаются диффузным типом роста, иногда имитируя злокачественную лимфому.
Тубулярный рак (МКБ-10: 8211/3) - особый тип РМЖ с благоприятным прогнозом, представленный хорошо дифференцированными широко-просветными тубулярными структурами, выстланными одним слоем кубических эпителиальных клеток (рис. 17.39, см. цв. вклейку). Тубулярный рак обычно развивается в радиальном рубце и ассоциируется с эпителиальными пролифератив-ными процессами, включая протоковый рак in situ, дольковую неоплазию и плоскую эпителиальную атипию.
Крибриформная карцинома (МКБ-10: 8201/3) представлена инвазивными криброзными структурами угловатой или овальной формы, в просветах которых часто выявляются слизеподобный секрет или микрокальцинаты. Опухолевые клетки мелкого или среднего размера, с умеренным полиморфизмом ядер. Митозы редки. Может выявляться компонент тубулярного рака, однако его объем не должен превышать 50%. Крибриформная карцинома имеет очень хороший прогноз. В ряде случаев дифференциальную диагностику приходится проводить с нейроэндокринным и аденокистозным раком. Муцинозная карцинома (МКБ-10: 8480/3) представлена «озерами» слизи, содержащими крупные или мелкие скопления опухолевых клеток, разделенными тонкими, богато васкуляризированными фиброзными прослойками. Выделяют вариант с небольшим количеством клеток (тип А) и гиперклеточный (тип В) карциномы. Последний содержит очень крупные кластеры клеток, иногда проявляющих нейроэндокринную дифференцировку. Нередко встречается комбинация слизистого рака
с другими типами карцином. Вторым компонентом чаще всего является инфильтративная карцинома неспецифического типа.
Карцинома с медуллярными признаками включает медуллярную карциному (МКБ-10: 8510/3), атипическую медуллярную карциному (МКБ-10: 8513/3) и инвазивную карциному неспецифического типа с медуллярными признаками (МКБ-10: 8500/3). Для постановки диагноза типичной медуллярной карциномы используются следующие гистологические критерии: солидный тип роста более чем в 75% опухоли, четкая граница опухолевого узла, диффузная лимфоплазмокле-точная инфильтрация стромы, крупные опухолевые клетки с обильной цитоплазмой и плеоморф-ными везикулярными ядрами, содержащими одно или несколько ядрышек, большое число митозов и наличие гигантских многоядерных клеток (рис. 17.40, см. цв. вклейку).
Карцинома с перстневидноклеточной диффе-ренцировкой характеризуется наличием клеток с большим количеством муцина в цитоплазме, отдавливающим ядро на периферию. Первичные карциномы молочной железы из перстневидных клеток
встречаются крайне редко. Чаще наблюдается очаговая перстневидноклеточная дифферен-цировка, особенно в инфильтративных дольковых карциномах. Реже перстневидные клетки встречаются в инвазивных карциномах неспецифического типа и в других вариантах рака молочной железы.
Инвазивная микропапиллярная карцинома (МКБ-10: 5807/3) состоит из мелких морулопо-
добных кластеров опухолевых клеток, окруженных пустыми стромальными пространствами. Клетки демонстрируют инвертированную полярность.
Метапластическая карцинома характеризуются появлением очагов плоскоклеточной или мезен-химальной дифференцировки клеток. Опухоль может как полностью состоять из метапластиче-ских элементов, так и чередовать структуры типичной карциномы с метапластическими.
Карциномы с нейроэндокринными признаками включают высокодифференцированную нейроэндокрин-ную опухоль (МКБ-10: 8246/3), низкодифференциро-ванную нейроэндокринную карциному/мелкоклеточный рак (МКБ-10: 8041/3) и карциному с нейроэндокрин-ной дифференцировкой (МКБ-10: 8574/3).
Морфологические факторы прогноза рака молочной железы
К факторам, имеющим прогностическое значение при РМЖ, относят состояние регионарных лимфатических узлов, размер опухоли, ее гистологический тип и grade.
Благоприятными прогностическими факторами считают отсутствие метастазов в лимфатических узлах, размер опухоли не более 1 см и особые гистологические варианты РМЖ (тубулярный,
криброзный, слизистый и аденокистозный). При определении гистологической степени злокачественности (grade I, II, III) учитываются содержание в опухоли тубулярных/железистых структур, ядерный полиморфизм и количество митозов в 10 репрезентативных полях зрения.
Молекулярно-генетические факторы прогноза рака молочной железы
Общепринятыми благоприятными прогностическими факторами, влияющими на чувствительность опухоли к химиотерапии, считают экспрессию рецепторов стероидных гормонов - эстрогена (ER) и прогестерона (PR), выявляемую при иммуногистохимическом исследовании.
По экспрессии ER можно прогнозировать эффект от гормональной терапии тамоксифеном. Тамоксифен связывает ER и блокирует эстроген-стимулированный рост, в результате чего достоверно увеличивается выживаемость пациенток с ER-позитивным инвазивным раком молочной железы. Клинический ответ на терапию ингибиторами ароматазы также зависит от ER-статуса: только ER-позитивные опухоли поддаются терапии. Существует прямая зависимость между эффектом от гормональной терапии и уровнем экспрессии ER. PR экспрессируются в 60-70% случаев мало-инвазивных раков молочной железы. Существует прямая зависимость между количеством рецепторов ER и PR и эффектом от проводимой гормональной терапии.
Онкопротеин HER2 является рецептором эпи-дермального фактора роста человека 2-го типа. Ген HER2 локализован в хромосоме 17 и ампли-фицируется приблизительно в 15% опухолях пациенток с первичным раком молочной железы. Амплификация гена четно коррелирует с экспрессией белка. Существует взаимосвязь между HER2-статусом и клиническими исходами. Показано, что HER2-позитивный рак молочной железы хорошо поддается таргетной терапии (трастузумабом, лапатинибом). Так называемый тройной негативный рак МЖ, клетки которого не экспрессируют ER, PR и HER2, является
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/