2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfПлоскоклеточные интраэпителиальные поражения
Эти поражения развиваются в зоне трансформации на фоне плоскоклеточной метаплазии (МКБ-10: N87. Дисплазия шейки матки). В настоящее время используется классификация, предложенная Национальным институтом по изучению рака (г. Бетесда, США) в 1988 г. В данной классификации диспластические изменения эпителия и карциному in situ шейки матки предлагается именовать «плоскоклеточные интраэпителиальные
поражения» (Squamous Intraepithelial Lesion - SIL), причем низкая степень тяжести (Law grade Squamous Intraepithelial Lesion - LSIL) соответствует CIN1, а высокая (High grade Squamous Intraepithelial
Lesion - HSIL) включает CIN2 и CIN3.
Основным этиологическим фактором развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки является ВПЧ с низким и высоким
онкогенным потенциалом. Различают онкотипы низкого (ВПЧ типов 6, 11 и др.) и высокого риска развития рака. Наиболее онкогенными признаны ВПЧ типов 16 и 18.
SIL не имеет характерной клинической картины. Основным методом диагностики остается гистологическое исследование шейки матки. LSIL и HSIL/ CIN2 в основном наблюдаются у женщин в возрасте 24-27 лет, HSIL/CIN3 - 35-42 года. У молодых женщин SIL располагаются преимущественно на экзоцервиксе, в зоне трансформации, после 40 лет - в нижней трети цервикального канала, при этом патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шейки матки. При подозрении на SIL необходимо провести прицельную биопсию и диагностическое выскабливание эндоцервикса.
Согласно гистологической классификации опухолей женской половой системы Международного общества гинекологических патологов и ВОЗ (2014), SIL характеризуется нарушением созревания клеток и аномалиями ядер (потеря ими полярности, полиморфизм, конденсация гранул хроматина, нерегулярная ядерная мембрана), повышением числа митозов, включая атипические формы.
LSIL/CIN1 (МКБ-10: N87.0. Слабовыраженная дисплазия шейки матки). Поражение наблюдается в нижней трети эпителия. В категорию отнесены и поражения с койлоцитозом (койлоцитотическая атипия) в верхней трети эпителия при отсутствии патологии ядер в клетках нижней трети эпителиального пласта. Эти изменения, а именно увеличение ядер, их пикноз и гиперхроматоз, анизоцитоз, перинуклеарное гало, утолщение цитоплазматиче-ской мембраны, образование многоядерных клеток, связаны с цитопатическим действием ВПЧ. Митозы в нижней трети эпителия немногочисленные, патологические митозы наблюдаются редко.
HSIL/CIN2 (МКБ-10: N87.1. Умеренная дис-плазия шейки матки). Поражение локализуется в нижних 2/3 эпителия, отмечаются атипия ядер клеток, митозы, в том числе патологические.
HSIL/CIN3 (МКБ-10: N87.2. Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках; МКБ-10: D06. Карцинома in situ шейки матки) (рис. 17.4, см. цв. вклейку). Патологический процесс распространяется в верхнюю треть эпителия и сопровождается атипией ядер и многочисленными митозами, включая атипические, во всей толщине.
При LSIL/CIN1 можно проводить динамическое наблюдение и консервативное лечение. При отсутствии регрессии в течение 8-12 мес, а также при диагностировании HSIL/CIN2- 3 терапия состоит в хирургическом удалении патологически измененной ткани,
применении криохирургии или лазеродеструкции, а также петлевой электрохирургической эксцизии, особенно у женщин молодого
возраста, желающих иметь детей. После лечебных мероприятий необходимо цитологическое исследование состояния шейки матки через каждые 3 мес в течение одного года.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ
МКБ-10: C53. Злокачественное новообразование шейки матки.
Аденокарциномы - гетерогенная группа опухолей, наиболее часто (80%) диагностируется эндо-цервикальная аденокарцинома.
Аденокарцинома in situ (AIS) (рис. 17.5, см. цв. вклейку). Эндоцервикальный эпителий отличается цитологическими признаками злокачественности. Преимущественно диагностируется у женщин 33-46 лет, у большинства пациентов протекает бессимптомно. Наиболее часто локализуется в зоне трансформации. В половине наблюдений отмечено сочетание АIS и HSIL. Экспрессия CEA диагностирована в 80% случаев.
Микроскопия. Эпителиальные клетки эндоцер-викального, эндометриального или кишечного типа располагаются в криптах, отмечаются потеря полярности, увеличенные гиперхромные ядра, отсутствие муцина, наличие митозов, включая атипические. Прилежащая строма с интенсивной воспалительной реакцией. Нередко в AIS можно наблюдать резкую границу между измененным и интактным эндоцервикальным эпителием.
Ранняя инвазивная (микроинвазивная) аденокар-цинома - опухоль, при которой инвазия в строму настолько минимальная, что риск поражения лимфатических узлов незначительный. Поражение локализуется за пределами эндоцервикса, представлено криброзными, папиллярными или солидными структурами, стромальные изменения выражаются в отеке, признаках хронического воспаления или десмопластической реакции. Размеры опухоли определяются по ее наибольшему диаметру, измеренному параллельно поверхности эндо-цервикса с помощью калибровочных оптических приспособлений.
Эндоцервикальная аденокарцинома обычного типа (высоко-, умеренно и низкодифференциро-ванная). При экзофитном росте имеется полипо-идного или папиллярного вида опухоль, при эндо-фитном росте поверхность шейки матки может быть не изменена.
Микроскопия. Опухоль имеет железистое, местами солидное строение. Железы выстланы клетками эндоцервикального типа. По мере снижения дифференцировки опухоли усиливается пролиферация клеток, появляются папиллярные выросты в направлении просвета желез, образуются кри-брозные структуры, увеличивается ядерно-цито- плазматическое соотношение, уменьшается число клеток, содержащих муцин. Строма с десмопла-стической реакцией.
Прогноз зависит от размера опухоли, глубины инвазии, наличия опухолевых клеток в сосудах, клинической стадии, наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах.
Муцинозная карцинома имеет несколько вариантов.
• Муцинозная карцинома желудочного типа - высокодифференцированная карцинома,
отличительной особенностью которой является наличие многочисленных, неравномерно распределенных, неправильной формы железистых структур в стенке шейки матки, за пределами эндоцервикса. Железы выстланы однослойным высоким цилиндрическим эпителием с минимальной атипией ядер клеток и большим количеством муцина в
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
цитоплазме. Вокруг желез строма нередко с десмопласти-ческой реакцией. Данные, касающиеся прогноза, противоречивы.
•Муцинозная карцинома кишечного типа имеет сходство с аденокарциномой толстой кишки.
•Муцинозная карцинома перстневидноклеточно-го типа наблюдается редко, очаги подобного строения отмечаются в низкодифференциро-ванных аденокарциномах и аденосквамозных карциномах.
Ворсинчато-железистая карцинома наблюдается преимущественно у молодых, 30летних женщин. Опухоль экзофитная, с выраженным ворсинчатым компонентом. Ворсинки длинные и тонкие или толстые и короткие, имеют фиброзную стро-му с рассеянной инфильтрацией лимфоцитами. Эпителиальные клетки, покрывающие ворсинки и выстилающие железистые структуры, эндо-цервикального, эндометриоидного и кишечного типов. Инвазия в строму шейки матки неглубокая. Прогноз благоприятный.
Эндометриоидная карцинома составляет почти 30% аденокарцином шейки матки. В структурном отношении идентична аденокарциноме эндометрия.
Светлоклеточная карцинома наблюдается преимущественно в постменопаузе или у молодых женщин, подвергшихся в период внутриутробного развития воздействию диэтилстильбэ-строла. В структурном отношении не отличается от подобных опухолей в яичнике, матке и влагалище.
Серозная карцинома морфологически сходна с серозной карциномой яичников и эндометрия.
Мезонефроидная карцинома возникает в области остатков мезонефрального протока в боковых стенках шейки матки, характеризуется наличием мелких желез или более крупных, тубулярного вида структур, выстланных кубическим эпителием, не содержащим слизи. Эпителиальные клетки с атипи-ей ядер и митозами. В просвете железистых структур находится эозинофильный секрет (типа гиалина).
Низкодифференцированная мезонефроидная карцинома может иметь солидное строение.
Слизистая оболочка цервикального канала в патологический процесс не вовлекается. Мезонефроидные карциномы иммунореактивны в отношении СК 1, СК 7 и ЭМА, виментина (70%) и лишены экспрессии эстрогено-вых и прогестероновых рецепторов.
Аденокарцинома в сочетании с нейроэндокрин-ной карциномой. В этой опухоли аденокарцино-ма (AIS или инвазивная) может представлять небольшой компонент по сравнению с опухолевой тканью с нейроэндокринной дифференци-ровкой. Последний компонент представлен мелкоклеточной нейроэндокринной карциномой или крупноклеточным вариантом опухоли, нередко отмечаются митозы и кариорексис. Позитивная экспрессия хромогранина А, синаптофизина и CD56 свидетельствуют о нейроэндокринной диф-ференцировке опухолевой ткани. Прогноз неблагоприятный.
Плоскоклеточная карцинома составляет 60-80% инвазивных раковых поражений.
Плоскоклеточная карцинома ранней стадии [в прошлом - ранняя инвазивная (микроинвазивная) плоскоклеточная карцинома] - преклиническое поражение,
диагностируется на основании гистологического исследования, в гистологической классификации опухолей шейки матки (2014) в качестве поражения отсутствует.
Микроскопия. Ниже базальной мембраны (на протяжении 7 мм), в прилежащей строме определяются один или большее число тяжей анапла-зированного эпителия, иногда анастомозирующих друг с другом. Инвазия в строму не превышает 3 мм (FIGO стадия IA) и 5 мм (FIGO стадия IB). В участке (участках) инвазии - анаплазированные клетки более
высокой степени дифференцировки по сравнению с эпителием, расположенным выше базальной мембраны, в котором наблюдается HSIL c экспансивным распространением в эндоцерви-кальные крипты. Вокруг микроинвазии отмечается выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, нередко - десмопластическая реакция стромы.
Инвазивная плоскоклеточная карцинома составляет 70-95% злокачественных эпителиальных опухолей шейки матки. Клинические симптомы поражения обусловлены формой роста (эндофит-ная, экзофитная, смешанная, язвенно-инфиль-тративная), стадией и вариантом распространения заболевания (влагалищный, маточный, параме-тральный, метастатический). Начальные стадии протекают без симптомов или с незначительными проявлениями в виде контактных кровянистых выделений и белей.
Согласно гистологической классификации BОЗ опухолей женской половой системы (2014), различаются следующие варианты плоскоклеточной карциномы.
Ороговевающая плоскоклеточная карцинома - высокодифференцированная карцинома со значительным содержанием кератина и образованием «жемчужин».
Неороговевающая плоскоклеточная карцинома - умеренно дифференцированная карцинома, наиболее часто встречающийся вариант плоскоклеточного рака шейки матки. Клетки полигональной формы, ядра вариабельной величины, гиперхром-ные, «жемчужины» отсутствуют.
Базалоидная плоскоклеточная карцинома состоит из клеток базального типа с гиперхромными овальными ядрами и незначительной цитоплазмой, многочисленными митозами и участками некроза.
Веррукозная карцинома - вариант высокодиф-ференцированной и медленно растущей плоскоклеточной карциномы. Микроскопически имеет сходство с кондиломой, опухолевые клетки с минимальной атипией, митозы редкие. Основание опухоли состоит из широких инвазивных тяжей эпителия с экспансивным распространением, в прилежащей строме - выраженная воспалительная реакция.
Бородавчатая (кондиломатозная) карцинома (рис. 17.6, см. цв. вклейку) -
плоскоклеточная карцинома, клетки которой характеризуются признаками папилломавирусной инфекции (кой-лоцитозом). В клиническом отношении менее агрессивна, чем высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома шейки матки.
Папиллярная плоскоклеточная карцинома гистологически имеет сходство с переходноклеточной карциномой мочевого пузыря. При диагностировании папиллярной плоскоклеточной карциномы in situ на основании исследования биоптата показана конизация шейки матки для исключения инвазивного роста.
Лимфоэпителиомоподобная карцинома состоит из солидных участков крупных недифференцированных клеток с везикулярными ядрами и обильной цитоплазмой с выраженной воспалительной инфильтрацией, представленной лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами. В структурном отношении имеет сходство с лимфоэпителиомой носоглотки, слюнной железы и медуллярной карциномой МЖ. Не исключается, что прогноз при данной опухоли может быть лучше, чем при типичной плоскоклеточной карциноме.
Плоскопереходноклеточная карцинома представляет собой редкую опухоль, в
структурном отношении имеет сходство с папиллярной переходно-клеточной карциномой мочевого пузыря.
Другие эпителиальные опухоли
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Аденосквамозная карцинома. Железисто-плоскоклеточная (аденосквамозная) карцинома состоит из сочетания злокачественного железистого и плоскоклеточного компонентов. Железистый
компонент обычно эндоцервикального типа. Для распознавания железистого компонента используется окраска на определение муцина. Прогноз неблагоприятный.
«Стекляноклеточная» карцинома рассматривается как низкодифференцированная железисто-плоскоклеточная карцинома. Состоит из пластов крупных клеток с четкими границами, эозино-фильной или прозрачной цитоплазмой и крупными ядрами с ядрышком; между пластами выраженная инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами и многочисленными эозинофилами.
Аденоидно-кистозная карцинома с экзоили эндофитным ростом часто сопровождается кровотечениями. Опухоль редкая. Имеет сходство с подобной опухолью слюнной железы, но мио-эпителиальный компонент последней в адено-идно-кистозной карциноме шейки матки отсутствует. Опухоль состоит из мелких, базалоидного типа клеток, образующих тяжи, пласты и очаговые скопления с инфильтрацией стромы, в которой отмечаются пролиферация фибробластов, гиали-ноз и миксоидные изменения. В просвете криброзных структур содержится гиалиновый материал или муцин. Опухолевые клетки характеризуются экспрессией СК, CEA и ЭМА, менее часто белка S-100. Клинический прогноз неблагоприятный: нередко наблюдаются метастазы через 8-10 лет после удаления опухоли.
Аденоидно-базальная карцинома. Аденоидно-базальная карцинома - опухоль мелкая, диагностируется случайно при исследовании шейки матки в связи с SIL или плоскоклеточной карциномой ранней стадии. Состоит из скоплений мелких клеток базалоидного типа с гиперхром-ными ядрами и скудной цитоплазмой, отмечается тенденция к образованию железистых структур и плоскоклеточной дифференцировке; митозы редкие. Характеризуется глубоким инфильтративным ростом. Клетки иммунореактивны в отношении только СК. Несмотря на низкую дифференциров-ку опухоли, прогноз благоприятный.
Недифференцированная карцинома представляет собой опухоль из анаплазированных клеток (не мелкоклеточного типа) без признаков железистой, плоскоклеточной и иного типа дифференцировки.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) представляют собой карциномы с нейроэндокринной диф-ференцировкой, которая отмечается на основании микроскопического исследования ткани, а также при применении электронно-микроскопического, гистохимического и иммуногистохимического методов исследования (см. главу 15). НЭО могут быть высоко- и низкодифференцированными опухолями.
Типичный и атипический карциноиды - высо-кодифференцированные нейроэндокринные опухоли, наблюдаются редко и структурно подобны
таковым желудочно-кишечного тракта и легких, представляют собой высокодифференцированную опухоль из солидных участков, трабекулярного и железистоподобного строения. В опухолевой ткани типичного карциноида клетки с округлыми и овальными ядрами и мелкозернистой цитоплазмой, митозы единичные или отсутствуют, имеются очаги плоскоклеточной дифференцировки и амилоидоза стромы. Иммуногистохимически в опухолевой ткани определяются синаптофизин, хромогранин А, нейронспецифическая енолаза и другие маркеры. Атипический карциноид - опухоль с клеточной атипией и высокой митотической активностью (5-10 митозов в 10 полях зрения), очагами некроза. Прогноз - вариабельный, возможны местные и отдаленные метастазы.
Мелкоклеточная карцинома - низкодиффе-ренцированная нейроэндокринная опухоль, относится к категории опухолей с агрессивным клиническим течением, отличается быстрым развитием и ранней диссеминацией преимущественно в кости, головной мозг, печень, костный мозг. В морфологическом отношении подобна мелкоклеточному раку легких. Многие мелкоклеточные карциномы характеризуются экспрессией СК, CEA, нейронспецифической енолазы, реже определяются кальцитонин, инсулин, АКТГ, гастрин, соматостатин.
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома - также является низкодифференцированной нейроэндокринной, но редкой опухолью, в которой обычно наблюдаются участки аденокарцино-матозной дифференцировки. Опухоль состоит из клеток с обильной цитоплазмой, крупными полиморфными ядрами с ядрышком; митозы многочисленные. Почти все опухоли характеризуются аргирофилией и иммунореактивны в отношении хромогранина и/или синаптофизина. Клинически мало отличается от мелкоклеточной карциномы.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Рабдомиосаркома (эмбриональная рабдоми-осаркома) преимущественно свойственна детям и подросткам, чаще диагностируется во влагалище, чем в шейке матки. При локализации в шейке матки имеет вид полипообразного образования диаметром 2-10 см в области наружного зева. Микроскопически характеризуется стромой с крупными вытянутыми и мелкими округлыми недифференцированными клетками. Рабдомиобласты отличаются эозинофильной цитоплазмой с поперечной исчерченностью, позитивны в отношении миоглобина и десмина. Нередко в рабдомиосаркоме по периферии под покровным эпителием определяется камбиальный слой, состоящий из компактно расположенных мелких округлых клеток с гиперхромными ядрами. Число
митозов обычно до 10 в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа. Опухолевые клетки характеризуются позитивной экспрессией десми-на, мио-D1, миогенина. Рабдомиосаркома шейки матки может наблюдаться и у женщин пожилого возраста, причем в опухоли могут иметься очаги гетерологической ткани, преимущественно хрящевой. Рабдомиосаркому следует отличать от аденосаркомы, которая содержит относительно многочисленные железистые структуры, а также от недифференцированной эндоцервикальной саркомы на основании отсутствия в последней камбиального слоя и рабдомиобластов. Рабдомиосаркома шейки матки имеет лучший прогноз по сравнению с опухолью влагалища.
Лейомиосаркома - редкая опухоль шейки матки, наблюдается преимущественно в перименопаузе. Наряду с лейомиосаркомой веретенокле-точного типа, в литературе сообщается об эпители-оидном и миксоидном вариантах опухоли шейки матки. Основными критериями диагностики лейо-миосаркомы в шейке матки, как и теле матки, являются выраженная атипия ядер опухолевых клеток, митотическая активность, некротические изменения опухолевой ткани.
Недифференцированная эндоцервикальная саркома - редкая экзо- и/или эндофитная опухоль у женщин позднего репродуктивного возраста и в постменопаузе. Состоит из многочисленных овоидных, веретеновидных и отростчатых форм клеток с вытянутыми, гиперхромными ядрами, со множеством митозов. Местами возможно сохранение эндоцервикальных крипт, в опухолевой ткани - очаги отека, некроза, кровоизлияний, воспалительная инфильтрация. Эту опухоль следует дифференцировать от саркоматозной (веретеноклеточной) карциномы с помощью электронно-микроскопического исследования и иммуногистохимических методов.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Эндометриальная стромальная саркома структурно подобна таковой в теле матки. Может развиться из эндометриоза шейки матки. При диагностировании поражения шейки матки следует исключить возможность распространения опухоли из тела матки.
Редкие мезенхимальные и смешанные эпите-лиально-мезенхимальные опухоли. В шейке матки возможно развитие тератомы, опухоли желточного мешка (в клиническом отношении может быть принята за рабдомиосаркому), примитивной нейроэктодермальной опухоли, альвеолярной мяг-котканной саркомы, остеосаркомы, липосаркомы, ангиосаркомы, злокачественной фиброзной гисти-оцитомы и
др. Карциносаркома (злокачественная смешанная мезодермальная опухоль) наблюдается у больных в постменопаузе, причем злокачественный эпителиальный компонент нередко представлен карциномой базалоидного типа, реже - плоскоклеточной карциномой, саркоматозный компонент - фибросаркомой и
эндоме-триальной стромальной саркомой; в опухолевой ткани местами могут быть миксоидные изменения. Встречается также первичная злокачественная меланома шейки матки с неблагоприятным прогнозом.
Вторичные опухоли. В основном наблюдается экспансивный рост злокачественных опухолей эндометрия, прямой кишки и мочевого пузыря. Метастазы в шейке матки отмечаются относительно редко (за исключением хориокарциномы), преимущественно из опухолей яичников, толстой кишки, желудка, молочной железы, почек.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ
Тело матки у нерожавших женщин треугольной формы, средним размером 8×5×2,5 см и массой 40-100 г, у многорожавших - 11×6×3 см и массой до 250 г. Различают дно, маточные углы, собственно тело и истмическую часть матки. Стенка матки состоит из эндометрия, миометрия (три слоя гладкой мускулатуры, значительно увеличивающейся при беременности в связи с гипертрофией и пролиферацией ГМК) и серозной оболочки.
Кровоснабжение осуществляется маточной артерией, которая анастомозирует с яичниковой и влагалищной артериями.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
МКБ-10: N71. Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки.
Эндометрит. Различают острый и хронический, специфический и неспецифический эндометрит. Инфицирование может происходить восходящим (через цервикальный канал), нисходящим (при воспалении маточных труб), гематогенным путями.
Острый эндометрит (МКБ-10: O08.0. Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью) обычно развивается после родов или искусственного прерывания беременности и вызывается преимущественно стрепто- и стафилококками. Отмечают серозные, сукровичные или гноевидные выделения из половых путей, болезненность матки на фоне гипертермии, учащение пульса, познабливания. Выраженная инфильтрация ПЯЛ сопровождается распадом ткани эндометрия; очаговая инфильтрация с образованием микроабсцессов; со временем возможно развитие пиометры.
Хронический эндометрит (МКБ-10: N71.1. Хроническая воспалительная болезнь матки) не имеет характерной картины, у части женщин протекает без клинических симптомов, у других отмечается меноррагия. Инфильтрат состоит из вариабельного числа лимфоцитов, плазмоцитов, лейкоцитов, гистиоцитов в строме, вокруг маточ-
ных желез и кровеносных сосудов, обязательна идентификация плазмоцитов. Клетки стромы веретенообразные, расположены вокруг желез, отсутствует синхронность преобразования железистого и стромального компонентов в лютеино-вой фазе цикла.
Длительно текущий хронический эндометрит может привести к развитию внутриматочных сращений. Может быть причиной бесплодия, самопроизвольного прерывания беременности, привычных выкидышей.
Туберкулез эндометрия [МКБ-10: N74.1*. Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулезной этиологии (A18.1+)] наблюдается у женщин в основном детородного возраста (страдающих туберкулезом легких). Для диагностики туберкулеза желательна идентификация мико-бактерий туберкулеза (культура и другие методы исследования). В условиях антибактериальной терапии гранулемы подвергаются гиалинозу, но признаки воспаления в слизистой оболочке тела матки могут сохраняться на протяжении многих лет (см. главу 21).
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
МКБ-10: D26. Другие доброкачественные новообразования матки.
Полип образуется в результате роста очаговой гиперплазии базального слоя эндометрия. У женщин детородного возраста появляются пред-, пост- и межменструальные кровянистые выделения, обильные и затяжные менструации, в постменопаузе - кровянистые выделения. У части женщин полип эндометрия клинически не проявляется. Размеры полипов вариабельны, они могут быть единичными и множественными (около 20%), наиболее часто располагаются в дне и углах тела матки. В зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов и про-лиферативной активности эпителия различают железисто-фиброзные, железистые, фиброзные, аденоматозные полипы, а также полип, покрытый функциональным слоем эндометрия с циклическими изменениями, свойственными двухфазному менструальному циклу. Отличительными особенностями полипа являются расположенный в основании «клубок» сосудов с утолщенной стенкой и неравномерно распределенные железы различной формы и величины, выстланные индифферентным эпителием или эпителием про-лиферативного типа. Полип, в строме которого имеются ГМК, - аденомиоматозный. В полипах возможно развитие очаговой гиперплазии с участками плоскоклеточной метаплазии. Полип слизистой оболочки истмической части матки отличается наличием желез с эндометриальным и эндоцервикальным эпителием и более плотной фиброзной стромой, покрыт однорядным высоким цилиндрическим и кубическим эпителием. При осложнениях в виде перекрута ножки, нарушениях кровообращения в полипах
наблюдаются кровоизлияния, воспалительные изменения, некрозы. Полипы редко подвергаются озло-качествлению, но являются одним из факторов риска развития аденокарциномы эндометрия. В менопаузе в полипах эндометрия возможно развитие интраэпителиальной карциномы, преимущественно серозной. Полипэктомию и выскабливание эндометрия целесообразно проводить при гистероскопии, поскольку неполное удаление ножки полипа приводит к так называемому рецидиву. Пожилым женщинам с аденоматозным полипом эндометрия показана гистерэктомия.
Метапластические изменения железистого эпителия нередко наблюдаются при гиперпластических процессах эндометрия. Метаплазия представляет собой замещение одного дифференцированного типа клеток другим типом, несвойственным данной локализации.
•Плоскоклеточная метаплазия, включая образование морул, имеет сходство с метапластиче-ским плоским эпителием шейки матки, реже наблюдается образование зрелого плоского эпителия с гранулами кератина в цитоплазме клеток и межклеточными мостиками и формирование «жемчужин».
•Муцинозная метаплазия. Появляется высокий цилиндрический эпителий эндоцервикально-го (часто) или кишечного (редко) типов.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
•Мерцательноклеточная метаплазия. В эпителии появляются многочисленные мерцательные клетки. Эпителиальная выстилка желез отчасти имеет сходство с эпителием эндосаль-пинкса.
•Метаплазия с появлением клеток типа «сапожного гвоздя с большой шляпкой». Чаще отмечается в покровном и железистом эпителии регенерирующего эндометрия.
•Светлоклеточная метаплазия. Наблюдается в железах и на поверхности эндометрия, появляются полигональные клетки со светлой цитоплазмой, содержащие гликоген.
•Эозинофильная метаплазия, включая онко-цитарную. Железы частично или полностью выстланы клетками с мелкими везикулярными ядрами и обширной эозинофильной цитоплазмой, иногда зернистой (онкоциты).
•Поверхностные синцитиальные изменения и папиллярная метаплазия. На поверхности эндометрия появляются структуры из эози-нофильных клеток, напоминающие синцитий или имеющие вид папиллярных образований с мелкими кистозными пространствами, содержащими ПЯЛ. Нередко отмечаются при распаде и репаративном процессе в эндометрии.
Изменения типа реакции Ариас-Стеллы наблюдаются в эндометрии во время беременности.
Аденомиоз (МКБ-10: N80.0. Эндометриоз матки) - опухолеподобное состояние, при котором эндометриальные железы с окружающей их цитогенной стромой располагаются в миометрии на глубине не менее 0,2-0,25 см от уровня соединения эндо- и миометрия. У большинства пациентов развитие аденомиоза связано с пенетрацией железистого и стромального компонентов базаль-ного слоя эндометрия в миометрий, у части - с метаплазией мультипотентных мезенхимальных клеток миометрия или в связи с диссеминацией фрагментов эндометрия по сосудистой системе в миометрий. Поражение может быть диффузным или очаговым. Основные жалобы - на гипер- и полименорею, альгодисменорею, иногда на бесплодие. Матка увеличена в связи с гипертрофией мышечной ткани вокруг эндометриальных очагов. На разрезе стенка матки ячеистого строения, с «глазками» синюшного цвета. В ткани миометрия располагаются железы с эпителием эндометриаль-ного типа без признаков функциональной активности или с нерезкой пролиферативной активностью (рис. 17.7, см. цв. вклейку). Окружающая строма состоит из фибробластоподобных клеток с вариабельным содержанием коллагеновых волокон, гистиоцитов, лимфоцитов, мелких кровеносных сосудов. Возможна структурная перестройка гетеротопического эндометрия по типу гиперплазии, изредка в сочетании с плоскоклеточной метаплазией. Злокачественное перерождение в очагах эктопического эндометрия наблюдается редко, несколько чаще - рост аденокарциномы эндометрия в очаг аденомиоза.
Гиперпластические изменения эндометрия (МКБ-10: N85. Другие невоспалительные болезни матки, за исключением шейки матки) могут развиться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузными или очаговыми.
Очаговая гиперплазия базального слоя эндометрия в основном имеется в неизмененном эндометрии. У части (18%) больных патология наблюдается в слизистой оболочке тела матки, свойственной ановуляции. В базальном слое эндометрия располагаются железы, выстланные однорядным цилиндрическим эпителием с относительно гиперхромными ядрами и небольшим количеством цитоплазмы. Распределение желез неравномерное, строма между ними из коллагеновых волокон, менее богата клеточными элементами (по сравнению с функциональным слоем эндометрия), кровеносные сосуды с утолщенной стенкой.
Гиперплазия функционального слоя эндометрия сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями. Гормональный статус больных характеризуется нарушением цикличности функционирования системы «гипоталамус-гипофиз- яичники» и относительно устойчивым уровнем эстрогенов в крови (абсолютная или относитель-
ная гиперэстрогения). Ациклические кровянистые выделения обусловлены сосудистыми изменениями в гиперплазированном эндометрии: под воздействием эстрогенов в слизистой оболочке тела матки развивается застойное полнокровие, изменяется проницаемость стенки сосудов, развиваются тканевая гипоксия и другие метаболические нарушения, приводящие к появлению некроза. Среди женщин детородного возраста гиперплазия эндометрия обычно отмечается у пациенток с метаболическим синдромом и поликистозными яичниками. У части больных развитие гиперплазии эндометрия обусловлено гормонально-активной (эстрогенпродуцирующей) опухолью яичника.
В соответствии с гистологической классификацией Международного общества гинекологических патологов и ВОЗ (2014), различают гиперплазию эндометрия без атипии и атипическую гиперплазию.
Гиперплазия эндометрия без атипии клеток. Слизистая оболочка тела матки с многочисленными железами различной формы и величины, включая кистозно расширенные, распределение их неравномерное, железистый эпителий с признаками пролиферации, строма цитогенного характера, богата клеточными элементами, среди которых отмечается рассеянная инфильтрация лимфоцитами с примесью нейтрофилов. Одной из отличительных особенностей является застойное полнокровие с расширением капилляров, особенно в поверхностном отделе эндометрия. В кровеносных сосудах содержатся гиалиновые тромбы, в прилежащей ткани эндометрия нередко отмечаются некротические изменения. Другой вариант гиперпластического процесса без ати-пии ранее называли аденоматозной гиперплазией эндометрия, которая характеризуется более значительной перестройкой железистого компонента (рис. 17.8, см. цв. вклейку). Железы многочисленные, ветвящегося вида, эпителий проли-феративного типа, митозы обычно менее пяти в 10 полях зрения при большом увеличении. Ядра железистого эпителия палочковидной формы, с равномерно распределенным хроматином; цитоплазма в незначительном или небольшом количестве, базофильная. Строма богата клеточными элементами, рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках отек. Кровеносные сосуды местами с фибриновыми тромбами. Структурно-функциональные особенности эпителия маточных желез при аденоматозной гиперплазии не отличаются от таковых при гиперплазии без атипии. Развитие аденокарциномы эндометрия отмечается у 3% больных.
Атипическая гиперплазия эндометрия. Для атипической гиперплазии слизистой оболочки тела матки свойственно преобладание железистого компонента над стромальным, а также более интенсивная пролиферация железистого эпителия по сравнению с таковой в эндометрии
стадии пролиферации и при гиперпластическом процессе без атипии. Кроме того, атипическая гиперплазия слизистой оболочки тела матки характеризуется атипией эпителиальных клеток с потерей ими полярности и изменением тинкториальных свойств. Атипической гиперплазии (рис. 17.9, см. цв. вклейку) свойственно компактное расположение желез, последние причудливого и ветвистого вида, с пальцеобразными инвагинациями в направлении их просвета и наличием микропапиллярных формирований; в единичных железах они характеризуются тенденцией к формированию эпителиальных перемычек. Железистый эпителий многорядный, с потерей полярности (радиального расположения клеток) по отношению к базальной мембране, ядра клеток - округлой формы, везикулярного вида, с конденсацией хроматина вблизи ядерной мембраны, иногда с ядрышком. Цитоплазма нередко в значительном количестве эозиноили оксифильная. Митотическая активность вариабельная, можно наблюдать
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/