2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdf• Бородавчатому (кондиломатозному) варианту свойственны акантоз, крупные клетки с эози-нофильной цитоплазмой и полиморфизмом ядер, обычно имеются и клетки с дискариозом и койлоцитозом, нередко наблюдаются пара-и гиперкератоз.
Лечение SIL/VIN преимущественно хирургическое, у больных в постменопаузе используется расширенная эксцизия поражения. Удаленную SIL/ VIN необходимо подвергнуть тщательному исследованию в целях исключения инвазии.
Болезнь Педжета (МКБ-10: C51. Злокачественное новообразование вульвы) - интраэ-
пителиальная опухоль кожного покрова, обладающая способностью к распространению в дерму. Наблюдается преимущественно у женщин в постменопаузе. У части больных сочетается с карциномой апокриновых потовых желез, аденокарциномой большой железы преддверия влагалища, плоскоклеточным раком вульвы. Гистогенез остается дискуссионным. Не исключается, что клетки Педжета возникают из мультипотентных стволовых клеток базального слоя эпидермиса или протоков потовых желез. Клетки Педжета крупные, со светлой цитоплазмой, ядра округлой или овальной формы, с ядрышками, располагаются одиночно и скоплениями во всех слоях эпидермиса, включая зернистый и роговой слои, а также в придатках кожи. В прилежащей дерме - картина хронического воспаления. Клетки Педжета PAS-позитивны, окрашиваются муцикармином и альциановым синим, содержат CEA, характеризуются экспрессией ЭМА, цитокератина 7, андрогенных рецепторов. Лечение и прогноз связаны с наличием или отсутствием сопутствующей аденокарциномы. Минимальная инвазия (<1 мм) опухолевой ткани не влияет на прогноз. В основном применяется расширенное местное удаление поражения с эксцизией фасции для исключения аденокарциномы в дерме и прилежащих тканях. При обнаружении аденокарци-номы - радикальная вульвэктомия с удалением паховых и бедренных лимфатических узлов.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Злокачественное новообразование вульвы (МКБ-10: C51) - плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома, меланома, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, эмбриональная рабдомиосаркома и др. Вторичные опухоли представлены метастазами преимущественно из злокачественных опухолей матки и яичников.
Плоскоклеточная карцинома является наиболее частой злокачественной опухолью вульвы, локализуется преимущественно в малой или большой половых губах, реже в клиторе, наблюдается в основном в менопаузе. У молодых женщин развивается из HSIL/VIN2, VIN3. Выделены несколько морфологических вариантов опухоли.
•Ороговевающая карцинома - плоскоклеточная карцинома с роговыми «жемчужинами».
•Неороговевающая карцинома - плоскоклеточная карцинома, в которой может содержаться небольшое число клеток с ороговением, без формирования «жемчужин».
•Базалоидная карцинома - состоит из скоплений и тяжей незрелых кератиноцитов среди десмопластической стромы, имеет сходство с карциномой in situ шейки матки. Нередко сочетается с VIN и инфицированием HPV типа 16.
•Веррукозная карцинома - экзофитная высо-кодифференцированная плоскоклеточная
карцинома, для которой характерны выраженный акантоз и папилломатоз, гиперкератоз, кератиновые кисты в центре акантотических сосочков и воспалительная реакция в прилежащей строме. Признаков инфильтратив-ного роста нет. При наличии метастазов опухоль является плоскоклеточной карциномой. Как веррукозная карцинома рассматривается гигантская кондилома Бушке и Левенштайна. При полноценном удалении опухоли прогноз благоприятный. • Бородавчатая (кондиломатозная) карцинома - папиллярная опухоль с кератинизацией эпителия, койлоцитозом, атипией
клеток в базальном и парабазальном слоях. В области инвазии могут быть участки, сходные с оро-говевающей плоскоклеточной карциномой. Опухоль часто содержит HPV типа 16. Нередко располагается вблизи VIN. Опухолевые клетки иммунореактивны в отношении р16. Аденокарцинома - развивается в основном как первичная злокачественная опухоль большой железы преддверия влагалища и чаще располагается в области левой половой губы. Среди морфологических вариантов карцином желез Бартолина, помимо аденокарциномы, наблюдаются плоскоклеточная карцинома, реже аденоидно-сквамоз- ная, аденоидно-кистозная и переходноклеточная карциномы.
Меланома - наблюдается в основном у пожилых женщин в области большой половой губы. Различают поверхностный и узловатый варианты, которые встречаются с одинаковой частотой. Характерная особенность меланомы - инвазия в виде очагов. Содержание меланина в клетках опухоли вариабельное, и при его отсутствии (амеланотическая меланома) диагностика поражения представляет значительные трудности. При затруднениях в дифференциальной диагностике рекомендуются определение белка S- 100 и специфическая окраска на меланин. Прогностически значимыми факторами являются возраст больной, глубина инвазии опухоли, метастазы в лимфатические узлы и др.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА
Влагалище начинается за девственной плевой и заканчивается (у шейки матки) сводами - передним, двумя боковыми и задним. У женщин детородного возраста влагалище длиной 7-9 см, шириной 2-3 см со слабовыраженными складками, передняя стенка короче задней. Стенка влагалища состоит из слизистой оболочки, мышечного слоя и адвентиции.
Патология влагалища представлена воспалительными заболеваниями (вагинитами), опухоле-подобными состояниями и доброкачественными
опухолями, интраэпителиальной неоплазией, злокачественными опухолями (как первичными, так и метастазами рака шейки матки, вульвы, эндометрия, яичников, мочевой системы и прямой кишки).
Вагиниты - воспалительные заболевания влагалища (МКБ-10: N76. Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы) нередко сочетаются с воспалительным процессом вульвы. Развиваются вследствие инфицирования хламидиями, HPV, гонококками, грибами, трихомонадами, мико-плазмами. Диагностика вагинита основана на клинической картине, результатах цитологического и бактериологического исследований содержимого влагалища и обычно не требует биопсии.
Эмфизематозный вагинит представлен газосо-держащими кистозными образованиями, расположенными вблизи многослойного плоского эпителия, в стенке кист - признаки хронического воспалительного процесса, гигантские многоядерные клетки инородных тел.
Опухолеподобные состояния и доброкачественные опухоли (МКБ-10: D28.1. Доброкачественное новообразование влагалища).
Эпителиальная инклюзионная киста образуется вследствие травмы слизистой оболочки во время акушерских или хирургических вмешательств. Кисты обычно выстланы неороговевающим многослойным плоским эпителием, в просвете кисты - отторгшиеся клетки, детрит.
Мюллеровы кисты выстланы эпителием эндо-цервикального, эндосальпингеального или эндо-метриоидного типа, большинство из них возникают из аденоза.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Мезонефроидная киста (протока Гартнера) выстлана кубическим или уплощенным эпителием, не содержащим мерцательных клеток; развивается из остатков мезонефроса в боковых стенках влагалища.
Фиброэпителиальный полип наблюдается нередко у женщин репродуктивного возраста и в постменопаузе. Это фиброзный полип, покрытый многослойным плоским эпителием, в строме - отростчатые клетки и тонкостенные сосуды. При атипии ядер клеток, которая отмечается преимущественно во время беременности, поражение необходимо дифференцировать от ботриоидной саркомы.
Эндометриоз. Нередко располагается в области сводов. Необходимо дифференцировать от адено-за.
Аденоз - железистые структуры в стенке влагалища, выстланные эндоцервикальным эпителием. Часто отмечается у молодых женщин, подвергшихся в период внутриутробного развития воздействию диэтилстильбэстрола, а также после лазеротерапии и лечения 5-фторурацилом. Возможно самопроизвольное излечение.
Плоскоклеточная папиллома - папиллярная опухоль, нередко множественная в области гимена. В покровном многослойном плоском эпителии атипия и признаки папилломавирусной инфекции отсутствуют.
Остроконечные кондиломы - папиллярные соединительнотканные образования, покрытые многослойным плоским эпителием с акантозом и койлоцитозом.
Мюллерова папиллома наблюдается у детей. Может быть солитарным или множественным образованием со скудной соединительнотканной стромой, покрытой эпителием мюллерова типа, местами возможна плоскоклеточная метаплазия.
Лейомиома и фиброма имеют обычное строение.
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения влагалища [SIL/Vaginal Intraepithelial Neoplasia (VаIN), дисплазия, карцинома in situ; МКБ-10: N89. Другие невоспалительные болезни влагалища]. Причины их развития, морфологические особенности и диагностические критерии аналогичны таковым при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях шейки матки. Различают поражение легкой (VaIN1; МКБ-10: N89.0. Слабовыраженная дисплазия влагалища), умеренной (VaIN2; МКБ-10: N89.1. Умеренная дисплазия влагалища), высокой (VaIN3; МКБ-10: N89.2. Резко выраженная дисплазия влагалища, не классифицированная в других рубриках) степени тяжести и карциному in situ (VaIN3; МКБ-10: D07.2. Карцинома in situ влагалища). VaIN1 с кой-лоцитозом часто подвергается регрессии. В отношении VaIN2 и VaIN3 рекомендуется лазерная абляция или эксцизия поражения; криохирургию применять не следует.
Злокачественные опухоли (МКБ-10: C52. Злокачественное новообразование влагалища).
Плоскоклеточная карцинома наблюдается в верхней трети влагалища. Варианты плоскоклеточной карциномы: ороговевающая, неороговевающая, папиллярная, базалоидная, веррукозная и бородавчатая (кондиломатозная). Микроскопическая картина заболеваний сходна с плоскоклеточными карциномами шейки матки или вульвы. При одновременном поражении влагалища и шейки матки первичная опухоль чаще расположена в шейке матки.
Светлоклеточная карцинома наблюдается преимущественно у молодых женщин (средний возраст - 19 лет), нередко располагается на передней стенке верхней трети влагалища. Опухоль состоит из солидных участков, кистозных формирований, папиллярного вида с наличием светлых клеток и клеток типа «сапожного гвоздя с большой шляпкой».
Эндометриоидная, муцинозная и мезонефроидная карциномы сходны с таковыми в шейке матки. Лейомиосаркома имеет обычное строение.
Рабдомиосаркома наблюдается у девочек. Имеет вид полиповидных масс, напоминающих гроздь винограда. Характеризуется камбиальным слоем с компактно расположенными клетками с мелкими гиперхромными ядрами, иногда внедряющимися в эпителий. Центральная часть опухоли представлена миксоидной стромой с небольшим числом клеток, некоторые из них - с дифференцировкой в направлении поперечно-полосатых мышечных волокон. Опухоль отличается агрессивным местным ростом, что приводит к летальному исходу.
Злокачественная меланома, пигментированная или амеланотическая, - относительно частое поражение нижней трети влагалища, нередко с изъязвлениями. Микроскопическая картина не отличается от поражений в других областях.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
ГИСТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ШЕЙКИ МАТКИ
Цервикальная эктопия (МКБ-10: N88. Другие невоспалительные болезни шейки матки). Ее образование обусловлено особенностями морфогенеза шейки матки. У большинства новорожденных соединение высокого цилиндрического (эндо-цервикального) и многослойного плоского эпителия происходит на влагалищной части шейки матки. Различия в размерах цервикальной эктопии (рис. 17.1, см. цв. вклейку) связаны с интенсивностью миграции плоского эпителия из нижней трети влагалища на шейку матки в период внутриутробного развития плода. Цервикальная эктопия имеется у многих женщин детородного возраста. Увеличению цервикальной эктопии способствуют беременность, прием пероральных контрацептивов, особенно прогестинов. Цервикальная эктопия не должна рассматриваться как патологическое состояние шейки матки.
Зона трансформации. Под воздействием кислого рН влагалища, гормональных и иных факторов в цервикальной эктопии происходит формирование многослойного плоского эпителия. Плоскоклеточная метаплазия начинается с появления под высоким цилиндрическим эпителием слоя резервных клеток, происхождение которых остается недостаточно ясным. Пролиферация резервных клеток сопровождается развитием незрелой и зрелой плоскоклеточной метаплазии. При незрелой плоскоклеточной метаплазии клетки более мелкие, не содержат гликогена и имеют особенности, свойственные эндоцервикальному (наличие муцина) и многослойному (кератин промежуточных филаментов) плоскому эпителию. Дифференцировка этих клеток приводит к появлению зрелого метапластического эпителия, клетки которого мало отличаются от клеток многослойного плоского эпителия.
По мере замещения высокого цилиндрического эпителия цервикальной эктопии незрелым и зрелым метапластическим эпителием образуется новая граница между эндоцервикальным и многослойным плоским эпителием. Область между первоначальной границей соединения эндоцер-викального и многослойного плоского эпителия у новорожденных и образующейся впоследствии в связи с плоскоклеточной метаплазией новой границей между двумя эпителиями представляет собой зону трансформации (рис. 17.2, см. цв. вклейку). В процессе плоскоклеточной метаплазии местами в зоне трансформации могут сохраняться участки цервикальной эктопии. При формировании зоны трансформации метапластический эпителий может частично или полностью заполнять крипты, а при закрытии выхода из них - способствовать образованию ретенционных кист вследствие блокирования оттока слизистого секрета. Расположение и величина зоны трансформации изменяются в зависимости от возраста, гормональных параметров, инфицирования и других факторов. В постменопаузе в связи с инволюцией шейки матки зона трансформации смещается в нижнюю треть цервикального канала.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Плоскоклеточная метаплазия наблюдается не только в зоне трансформации, но и в эндоцер-виксе, полипе слизистой оболочки цервикального канала, при других патологических состояниях шейки матки.
Концепция зоны трансформации имеет большое значение для понимания развития предраковых состояний и патогенеза плоскоклеточного рака шейки матки, поскольку именно в ней наблюдаются интраэпителиальные поражения и начальные этапы инвазивного рака.
ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Воспалительные заболевания шейки матки
(МКБ-10: N72. Воспалительная болезнь шейки матки) вызывают те же микроорганизмы, что и вагиниты. Острый и хронический воспалительный процесс может развиться в результате непосредственного воздействия популяции микроорганизмов на шейку матки, распространения инфекции из соседних органов или гематогенным путем. Среди возбудителей преимущественно встречаются хламидии, ВПЧ и ВПГ, гонококки, трихомона-ды, грибы рода Candida.
Острый цервицит наблюдается при послеродовой инфекции (стрепто- и стафилококки), вирусном поражении, инфицировании гонококками.
Макроскопически шейка матки отечная, имеются гноевидные выделения. Микроскопически - выраженные инфильтрация ПЯЛ, кровенаполнение
сосудов, отек подэпителиальной ткани. В эпителиальных клетках - дистрофические изменения. Некроз вызывает изъязвление, появление
гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности, лишенной эпителия, слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые впоследствии по мере дифференцировки образуют многослойный плоский эпителий.
Хронический цервицит. Наиболее часто причиной заболевания является инфицирование хлами-диями и микоплазмами.
Макроскопически шейка матки отечная, с очагами красноватого и белесоватого цвета. При микроскопии характерными являются наличие в подэпи-телиальной ткани инфильтрации лимфоцитами и плазмоцитами, полнокровие сосудов. При интенсивном воспалительном процессе последний может распространяться на базальный и параба-зальный слои эпителия и прилежащие шеечные крипты. Возможно развитие пролиферативных изменений эпителия и папиллоподобных образований, которые могут локализоваться вблизи наружного зева и ошибочно приниматься за мелкие полипы, если они выходят за его пределы. При тяжелом хроническом цервиците в многослойном плоском эпителии можно наблюдать преходящие изменения в виде гиперкератоза, акантоза, полиморфизма ядер и клеток, снижение или отсутствие гликогена в клетках. Подобные изменения экзоцервикса следует отличать от плоскоклеточных интраэпителиальных поражений. Репаративный процесс сопровождается активной регенерацией с восстановлением исходного состояния шейки матки или формированием ретенционных кист в связи с блокированием выхода слизистого секрета из крипт.
Хронический эндоцервицит. Макроскопически отмечается гиперемия вокруг наружного зева. Микроскопически - складки слизистой оболочки цервикального канала с лимфоидно- гистиоци-тарной инфильтрацией с примесью плазмоци-тов и ПЯЛ, отеком, полнокровными сосудами. Усиливается секреция слизи, среди которой находятся отторгшиеся и дистрофически измененные клетки эпителия и воспалительного инфильтрата.
Прогноз при остром цервиците благоприятный, хронический процесс труднее поддается терапии.
Эрозия шейки матки (МКБ-10: N86. Эрозия и эктропион шейки матки) - отторжение эпителия в результате воспаления, химического воздействия, диатермокоагуляции или радиационной терапии; при этом отсутствие покровного эпителия обычно кратковременное, поэтому данная патология наблюдается исключительно редко. Макроскопия: на шейке матки имеется ярко-красный участок, кровоточащий при дотрагива-нии. Микроскопия: покровный эпителий отсутствует, видны отложения фибрина и элементы крови.
В подэпителиальной соединительной ткани - выраженный воспалительный процесс. Прогноз благоприятный.
Цервициты инфекционного генеза
Герпетическая инфекция (МКБ-10: A60.0. Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта; МКБ-10: N77.0*. Изъязвление вульвы при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках). Вызывает ВПГ 2-го типа. В месте поражения многослойного плоского эпителия на фоне гиперемии возникают очаговые скопления мелких пузырьков с серозным содержимым, при тяжелом течении процесса их содержимое геморрагическое. Пузырьки вскрываются с изъязвлением, в последующем на их месте образуются пигментные пятнышки, вскоре исчезающие в связи с репа-ративным процессом.
Папилломавирусная инфекция (МКБ-10: A63. Другие болезни, передающиеся преимущественно половым путем, не классифицированные в других рубриках; МКБ-10: D26.0. Доброкачественное новообразование шейки матки). HPV типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35 и других вызывают образование кондилом и имеют большое значение в развитии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений. Структурными вариантами папилломавирусного поражения шейки матки являются остроконечная кондилома (экзофитный тип) и плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени тяжести (Law grade Squamous Intraepithelial Lesion - LSIL) (рис. 17.3, см. цв. вклейку).
При папилломавирусной инфекции/LSIL изменения отмечаются в клетках поверхностных слоев эпителия и сочетаются с акантозом и паракератозом. Изменения в эпителии состоят в нарушении дифференцировки клеток, снижении в них содержания гликогена, появлении клеток с гиперхромными, пикнотичными ядрами и перинуклеарным гало (койлоцитоз), двуядерных клеток. Нередко койлоцитоз отмечается при плоскоклеточном интраэпителиальном поражении высокой степени тяжести (High grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL). В связи с этим не исключается зависимость между инфицированием HPV типов 16 и 18 и других с высоким онко-генным риском и развитием SIL и инвазивного рака. SIL, независимо от локализации и размеров, удаляют с обязательным гистологическим исследованием.
Хламидиоз (МКБ-10: A56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта) - ведущий инфекционный фактор возникновения цервицитов. Инфекция передается половым путем. Первично поражается цервикальный канал, затем может возникнуть восходящее и нисходящее
инфицирование. Наблюдаются микроабсцессы, очаги некроза и изъязвления, в строме - воспалительный инфильтрат, возможны лимфоидные фолликулы (фолликулярный цервицит). При длительном течении воспалительного процесса возникают сосочковые разрастания, состоящие из стромы, покрытой высоким цилиндрическим эпителием, что рассматривается как дополнительный фактор для роста хламидий.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Трихомоноз (МКБ-10: A59.0. Урогенитальный трихомоноз). При морфологическом исследовании (биопсия производится крайне редко) в слизистой оболочке шейки матки наблюдаются выраженная васкуляризация, отек, воспалительная инфильтрация, дистрофические изменения и изъязвления в многослойном плоском эпителии. При тяжелой инфекции наблюдают резервно-клеточную гиперплазию, усиление плоскоклеточной метаплазии, поверхностный папилломатоз эпителия эндоцер-викального типа.
Кандидоз, кандидамикоз [МКБ-10: B37.3+. Кандидоз вульвы и вагины (N77.1*)]. Наблюдается в сочетании с вагинитами и вульвовагинитами. Вызывается грибами рода Candida, особенно С. аlbicans. Грибы паразитируют на клетках эпителия, создавая благоприятные условия для внедрения других патогенных микроорганизмов.
Актиномикоз (МКБ-10: A42.8. Другие акти-номикозы). Инфицирование происходит при хирургическом вмешательстве, прерывании беременности, применении внутриматочных контрацептивов. Диагностируется на основании обнаружения актиномицетов в центре абсцессов шейки матки желтого цвета (из-за наличия гранул серы), состоящих из ветвящихся грамположительных филаментов с периферическим палисадообразным расположением. Хроническая инфекция может привести к фиброзу шейки матки. Микоплазмоз (МКБ-10: A49.3. Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная).
Заражение Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum происходит половым
путем. Патогенез микоплаз-менной инфекции связан с продуктами жизнедеятельности этих микроорганизмов, прежде всего перекисями; микоплазмы рассматриваются как поверхностные паразиты. При морфологическом исследовании отмечается картина хронического цервицита с преимущественным поражением эпителия. Латентно протекающая микоплазменная инфекция может активизироваться при беременности, во время родов, аборта, при стрессовых ситуациях и быть причиной возникновения тяжелых осложнений: пуэрперального сепсиса, септического аборта, инфекционных процессов у плода и новорожденного, тяжелых воспалительных процессов в половых органах.
Туберкулез (МКБ-10: A18.1+. Туберкулез мочеполовых органов). Диагноз требует подтверждения
путем идентификации микобактерий туберкулеза в срезах, окрашенных по ЦилюНильсену, с использованием метода ПЦР или при культивировании ткани (см. главу 21).
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные плоскоклеточные поражения, согласно классификации ВОЗ (2014), включают плоскоклеточную метаплазию, остроконечную кондилому (см. выше), плоскоклеточную папиллому и переходноклеточную метаплазию.
Плоскоклеточная папиллома (фиброэпители-альный полип) - редкая мелкая (несколько миллиметров в диаметре), обычно солитарная опухоль папиллярного вида на экзоцервиксе или в зоне трансформации шейки матки. Состоит из папил-ломатозных структур с многослойным плоским эпителием с акантозом и паракератозом, митозы - в незначительном числе или отсутствуют, фиброзная строма с богатой васкуляризацией, признаками хронического воспалительного процесса лишена признаков папилломавирусной инфекции. Иногда плоскоклеточная папиллома со значительным содержанием соединительнотканной стромы диагностируется как фиброэпителиальный полип, который представляет собой экзофитное фиброэпителиальное образование экзоцервикса. Поражение шейки матки наблюдается реже, чем влагалища,
диагностируется в любом возрасте, в основном у беременных. Лечение состоит в удалении новообразования.
Переходноклеточная метаплазия наблюдается в эпителии экзоцервикса у женщин в постменопаузе. Эпителий представлен слоями клеток с ядрами от овальной до вытянутой формы, обычно ориентированных вертикально к базальной мембране и высоким ядерноцитоплазматическим соотношением. В части клеток имеется перинуклеарная зона просветления, ядра в виде кофейного зерна. Митозы редкие или отсутствуют. При данной метаплазии клетки иммунореактивны в отношении СК 13, СК 17 и СК 18, которые характерны и для урогени-тального переходноклеточного эпителия. Однако, в отличие от последнего, клетки при переходнокле-точной метаплазии лишены экспрессии СК 20.
Доброкачественные железистые поражения
Полип эндоцервикса (МКБ-10: D26.0. Доброкачественное новообразование шейки матки) - очаговое гиперпластическое образование складки эндоцервикса, имеющее ножку; иногда располагается в зоне трансформации. Проявляется спонтанными или контактными кровянистыми выделениями, лейкореей; у большинства симптомы отсутствуют. Может достигать в длину 2-3 см, становится видимым, когда выступает за пределы наружного зева.
Микроскопия. В зависимости от соотношения эпителиального и стромального компонентов различают железистый, фиброзный и железисто-фиброзный полипы. Они покрыты эндоцерви-кальным эпителием, могут быть очаги резервно-клеточной пролиферации и гиперплазии, плоскоклеточной метаплазии и микрожелезистой гиперплазии, но с воспалительными явлениями в подэпителиальной ткани, которые могут сопровождаться развитием грануляционной ткани. Соединительнотканная строма - с многочисленными кровеносными сосудами, особенно в центре полипа и в его ножке. При беременности у некоторых женщин в строме полипа наблюдается децидуальная реакция. Малигнизации подвергается крайне редко. Прогноз благоприятный.
Мюллерова папиллома - редкое доброкачественное солитарное или мультифокальное, папиллярного вида поражение шейки матки у детей. Гистогенез остается недостаточно ясным. Папиллярные образования состоят из скудной фиброзно-сосудистой стромы, покрытой кубическим эпителием мюллерова типа, на отдельных участках возможна плоскоклеточная метаплазия. В строме часто отмечается инфильтрация лимфоцитами. Лечение заключается в эксцизии поражения.
Ретенционная (наботова) киста образуется в связи с перекрытием устья крипт (в процессе плоскоклеточной метаплазии в зоне трансформации неизмененной шейки матки или при хроническом цервиците) с последующим накоплением в них слизи. Кисты могут достигать в диаметре 1 см и более, они выстланы однослойным цилиндрическим или уплощенным эпителием, могут располагаться не только вокруг наружного зева, но и в слизистой оболочке цервикального канала.
Обструкционная кистозная гиперплазия («пучок туннелей») - группы компактно расположенных железистых структур в эндоцервиксе без кистозных структур и с кистозными образованиями. Частота диагностирования подобных изменений эндоцервикса увеличивается с возрастом. Клинические симптомы отсутствуют, патология диагностируется при исследовании конусовидной биопсии или удаленной шейки матки, произведенных в связи с другой патологией.
Микрожелезистая гиперплазия (МКБ-10: N88. Другие невоспалительные болезни шейки матки) развивается у женщин детородного возраста. Макроскопически имеет вид микрополиповид-ного образования на поверхности или в криптах эндоцервикса или цервикальной эктопии.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Микроскопия. Многочисленные мелкие железистые или тубулярные структуры расположены близко друг к другу, выстланы уплощенным, кубическим или низкоцилиндрическим эпителием с эозинофильной цитоплазмой, в просвете желез - слизистый секрет, в кистозно расширенных железах - с примесью ПЯЛ. На
отдельных участках имеются структуры типа папиллярных с покровным эпителием без признаков пролиферации и скудной цитоплазмой. Под покровным и железистым эпителием нередко отмечаются пролиферация резервных клеток и плоскоклеточная метаплазия. Строма в незначительном количестве, отечная, с множеством сосудов и инфильтрацией лейкоцитами, лимфоцитами и плазмоцитами.
Железистая и железисто-кистозная гиперплазии характеризуются очаговым утолщением слизистой оболочки цервикального канала, железы различной формы и величины, с эпителием эндоцерви-кального типа. Железисто-кистозная гиперплазия отличается наличием кистозно расширенных желез с уплощенным эпителием, плотной стро-мой, иногда с отеком.
Дольковая железистая гиперплазия эндоцервикса
(lobular endocervical glandular hyperplasia) представляет собой редко наблюдаемую пролиферацию мелких и/или средней величины железистоподобных образований, нередко вокруг относительно крупного, кистозно измененного железистоподобного формирования, глубина распространения обычно не превышает половины стенки цервикального канала, иногда данная патология имеет вид поли-повидного образования. Расположенные среди фиброзной и клеточной стромы железистоподоб-ные образования выстланы муцинозным эпителием, базально расположенные ядра могут быть с реактивными изменениями, митозы единичные, не более двух в 10 полях зрения. Эпителиальные клетки содержат нейтральный PAS-позитивный муцин, иммунореактивный в отношении HIK 1083 и MUC6, специфичных для муцина пилорических желез; от муцинозной карциномы отличается очаговым характером поражения, его более поверхностной локализацией в стенке цервикального канала, отсутствием стромальной реакции.
Диффузная ламинарная железистая гиперплазия эндоцервикса (diffuse laminar endocervical glandular hyperplasia) является редким доброкачественным процессом преимущественно у женщин в пре-менопаузе. Поражение наблюдается в слизистой оболочке цервикального канала, четко отграничено от подлежащей стромы. При микроскопическом исследовании слизистая оболочка церви-кального канала представлена многочисленными, компактно расположенными мелкими и средней величины железистоподобными образованиями округлой, овальной и ветвящейся формы, выстилающий их эпителий без атипии клеток и митозов. При сочетании с воспалением можно обнаружить реактивные изменения ядер эпителиальных клеток и редкие митозы. Диффузная ламинарная железистая гиперплазия эндоцервикса отличается от муцинозной карциномы желудочного типа
поверхностным расположением, четкой границей со стромой стенки цервикального канала, отсутствием признаков злокачественности эпителиальных клеток.
Остатки и гиперплазия мезонефроса представлены щелевидного типа протоком в окружении мелких железистых структур, выстланных низким цилиндрическим или кубическим безреснитчатым эпителием, не содержащим гликоген и слизь, располагаются глубоко в боковых стенках шейки матки. Просвет заполнен гомогенным эозинофильным, PAS-позитивным материалом. Возможны развитие очаговой или диффузной гиперплазии, образование кисты мезонефроса. Патологические изменения остатков мезонефроса диагностируются при исследовании шейки матки, удаленной в связи с другими заболеваниями.
Эндометриоз (МКБ-10: N80. Эндометриоз) наблюдается в поверхностном отделе экзо- и эндо-цервикса в связи с имплантацией эндометриальной ткани в области травмы шейки матки во время родов, после хирургического вмешательства и лечебных мероприятий. Не исключается возможность его возникновения вследствие метапласти-ческого процесса. Преимущественно протекает без симптомов, у части женщин имеются кровянистые выделения. Имеет вид темно-красных или сине-багровых очагов, иногда - картина хронического цервицита. Лечение заключается в удалении очага эндометриоза. Метапластические изменения эпителия
Наряду с плоскоклеточной метаплазией, в эндоцервиксе наблюдаются и иные метапластические изменения эпителия.
Мерцательноклеточная метаплазия, при которой эпителий слизистой оболочки цервикального канала приобретает сходство с таковым в маточных трубах (мерцательные, безреснитчатые и «вставочные» клетки). Подобная метаплазия может вызвать подозрение на AIS, однако наличие мерцательных клеток позволяет исключить злокачественный процесс.
Эндометриоидная метаплазия возникает нечасто, преимущественно в верхней трети эндоцер-викса, вблизи внутреннего зева.
Тубоэндометриоидная метаплазия с эпителием, состоящим из мерцательных клеток и клеток эндометриоидного типа с повышенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, в связи с чем возможно подозрение на AIS. Наблюдается редко.
Метаплазия кишечного типа изредка развивается в эндоцервиксе, в основном при сочетании AIS с инвазивным поражением.
Атипическая оксифильная метаплазия эндоцер-викса сопровождается появлением крупных, кубической или полигональной формы эпителиальных клеток с эозинофильной цитоплазмой, содержащей вакуоли, и вариабельной величины ядрами.
Эпидермальная метаплазия выражается в появлении ороговевающего многослойного плоского эпителия, напоминающего эпидермис; изредка сопровождается наличием в подэпителиальной ткани сальных желез и волосяных фолликулов.
Эктопия ткани предстательной железы - редкая доброкачественная необычная пролиферация железистых структур с морфологическими и иммунофенотипическими особенностями ткани простаты. Эктопия ткани предстательной железы была обнаружена случайно у женщин, в основном в постменопаузе, изредка имеет полипообразную форму, иногда клинически может имитировать лейомиому. Обычно локализуется в подэпителиальных отделах экзоцервикса и зоны трансформации и представляет собой протоки и ацинусы с интенсивной плоскоклеточной диф-ференцировкой разной степени зрелости, формированием папиллярных и криброзных структур, отсутствием воспалительной реакции и десмо-пластических изменений в окружающей строме. Плоскоклеточный компонент представлен клетками с мелкими ядрами и эозинофильной или светлой цитоплазмой. Железистый компонент состоит из наружного (базального) слоя уплощенных или кубических клеток со скудной цитоплазмой с овальными или вытянутыми мелкими ядрами, внутренний (люминальный) слой клеток имеет более обильную эозинофильную цитоплазму, пенистую или гранулярного типа, и мелкие округлые ядра. В большинстве метаплазий железистый компонент иммунопозитивен в отношении простатоспецифического антигена (PSA) и проста-тоспецифической щелочной фосфатазы (PSAP), которые отсутствуют в плоскоклеточном компоненте. Проводят дифференциальную диагностику с аденоидной базальной карциномой, железистоплоскоклеточной карциномой и AIS, которые характеризуются позитивной экспрессией р16.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/