2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfПрогноз. Смерть больных наступает от осложнений.
БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА
Болезнь Шегрена (БШ) (М35.0), или первичный синдром Шегрена, - системное заболевание неизвестной этиологии, является хроническим аутоиммунным и лимфопролиферативным экзо-кринопатией с преимущественным поражением слюнных и слезных желез, что обусловливает развитие ксеростомии и сухого кератоконъюнкти-вита. Изменения в малых и больших слюнных железах коррелируют, поэтому исследование био-птатов нижней губы имеет большое диагностическое значение. Основным патоморфологическим признаком, в соответствии с Международными классификационными критериями БШ, является инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами, моноцитами и плазматическими клетками в различном соотношении, нередко с развитием эктопических очагов лимфопоэза.
Российские диагностические критерии болезни Шегрена:
1)сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит;
2)паренхиматозный сиалоаденит, подтвержденный морфологически в биоптатах
(очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация более двух фокусов из 100 и более клеток в 4 мм2 в четырех железах);
3) лабораторные признаки аутоиммунного заболевания:
•положительный тест на РФ; или
•положительный анализ на антинуклеарный фактор (титр ≥1:160); или
•обнаружение антиядерных антител Ro/La.
Диагноз БШ может быть поставлен при наличии первых двух критериев и не менее одного признака из третьей группы при исключении СКВ, ССД, РА или другого аутоиммунного заболевания.
Патоморфология. Гистологическим диагностически значимым признаком считается обнаружение более одного фокуса из 50 лимфоцитов и более на 1 мм2 площади слюнной железы. Такая
инфильтрация появляется в междольковых перегородках вокруг протоков, разрушая их базаль-ные мембраны. Степень выраженности клеточной инфильтрации коррелирует с клиническими проявлениями. В дальнейшем лимфоциты проникают в дольки, окружая ацинусы. Исчезают белковые полулуния, а слизьсекретирующий аппарат редуцируется. При PAS-реакции выявляется резкое снижение количества слизи с появлением PASположительного материала в строме. Имеют место продуктивные и продуктивнодеструктивные васкулиты. Описанные изменения характерны для выраженной стадии заболевания. В поздней стадии лимфоплазмоцитарный инфильтрат может замещать полностью дольки. При селективной окраске выявляется выраженный перидукталь-ный, периваскулярный и стромальный склероз. Патогномоничным для БШ являются полное замещение паренхимы лимфоидными элементами и формирование эпимиоэпителиальных островков, представленных конгломератами из эпителиальных и миоэпителиальных клеток протоков. Крайнее выражение этих изменений - формирование лимфоцитарного сиалоаденита (доброкачественного лимфоэпителиального поражения слюнных желез). Больные с такими изменениями в слюнных железах являются группой риска развития лимфопролиферативных заболеваний. Именно поэтому ИГХИ обязательно для исключения или раннего выявления лимфом.
При БШ имеет место поражение мелких сосудов всех органов и тканей. Изучение биоптатов кожи показало, что в микроциркуляторном русле развиваются продуктивные,
продуктивно-деструктивные васкулиты или их сочетание. В базальных мембранах откладываются IgG, IgM и СЗ-фракция комплемента, что доказывает иммунокомплексную природу сосудистых изменений. Исходом является склероз с облитерацией сосуда. Эти изменения сочетаются с патологией коллагена, в котором видны все стадии его дезорганизации. Гаммаглобулинемическая пурпура чаще коррелирует с развитием продуктивного васкулита, тогда как криоглобулинемия - с деструктивным васкулитом.
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
Системные васкулиты занимают особое место в ревматологии. При отсутствии лечения смертность через год после начала заболевания достигает 80%. Это группа заболеваний неизвестной этиологии, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности заболевания.
Эпидемиология. Распространенность системных васкулитов колеблется от 0,4 до 14 случаев и более на 100 тыс. населения. Системные васкулиты относятся к числу относительно редких заболеваний, но в последние годы отмечена тенденция к увеличению их распространенности. Системными васкулитами болеют чаще мужчины. Могут развиваться в любом возрасте, но преимущественно на 4-5-м десятилетии жизни, за исключением геморрагического васкулита и болезни Кавасаки, для которых характерно преобладание больных детского и юношеского возраста. Пик заболеваемости нередко приходится на зиму и весну.
Этиология возникновения большинства первичных системных васкулитов неизвестна. Лишь некоторые формы этих заболеваний удается четко связать с определенными пусковыми факторами, такими как лекарственная гиперчувствительность, вирусы гепатитов В или С, цитомегаловирус, пар-вовирус В19 или ВИЧ-инфекция. Обострения некоторых форм васкулитов ассоциируются с бактериальным поражением верхних дыхательных путей, особенно с носительством золотистого стафилококка. Большое значение имеют генетически обусловленные нарушения иммунной системы. Патогенез системных васкулитов изучен далеко не полностью. Выделяют несколько основных патогенетических механизмов, определяющих клинические особенности той или иной формы заболевания:
•поражение сосудов, связанное с иммунными комплексами;
•поражение сосудов, связанное с антинейтро-фильными цитоплазматическими антителами
(АНЦА);
•поражение сосудов, связанное с органоспеци-фическими антителами;
•поражение сосудов, связанное с нарушением клеточного иммунного ответа и образованием гранулем.
Перечисленные механизмы могут участвовать в развитии заболеваний как в отдельности, так и в сочетании.
АНЦА - семейство антител, направленных против компонентов первичных гранул цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов. Наибольшую клиническую значимость имеют антитела со специфичностью к протеиназе-3 (ПР-3) и миелопероксидазе (МПО). При непрямой иммунофлюоресценции имеется цитоплазматическое или перинуклеарное свечение.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
АНЦА через Fab2- и Fc-фрагменты связываются с антигенами ПР-3 и МПО, которые экспрессируются на поверхности клеточных мембран нейтрофилов и моноцитов. Таким образом, ней-трофилы активируются в пределах сосудистого русла. Впоследствии увеличивается цитотоксич-ность нейтрофилов в отношении эндотелиальных
клеток, повышается экспрессия молекул адгезии, способствуя дальнейшей трансэндотелиальной миграции активированных нейтрофилов, усиливается периваскулярная инфильтрация с нарушением апоптоза нейтрофилов, стимулируется пролиферация Т-лимфоцитов. Эти процессы приводят к индукции хронизации воспаления в сосудах и тканях.
Классификация системных васкулитов принята в 2012 г. на согласительной конференции в Чапел-Хилл (Chappel Hill, США). Она выделяет основные группы системных васкулитов, в первую очередь в зависимости от калибра преимущественно пораженных сосудов (крупные, средние, мелкие) и по возможности учитывает особенности иммунных механизмов. Особое внимание уделяется наличию антител к цитоплазмам нейтрофилов.
Классификация васкулитов (2012)
1. Васкулиты крупных сосудов:
- артериит Такаясу;
- гигантоклеточный артериит (гигантоклеточ-ный темпоральный артериит или болезнь Хортона).
2. Васкулиты средних сосудов:
-узелковый полиартериит;
-болезнь Кавасаки.
3. Васкулиты мелких сосудов:
а) АНЦА-ассоциированные васкулиты:
-микроскопический полиангиит;
-гранулематозные васкулиты:
-гранулематоз с полиангиитом (Вегенера);
-эозинофильный гранулематоз с полиангии-том Черджа-Стросс.
б) иммунокомплексные васкулиты:
-IgA-васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха);
-заболевания, ассоциированные с антителами к базальной мембране клубочков (синдром Гудпасчера антиБМК);
-криоглобулинемический васкулит;
-гипокомплементемический уртикарный васкулит (анти-C1q-ассоциированный васкулит).
4. Вареабельные васулиты:
-болезнь Бехчета;
-синдром Когана.
5. Васкулиты единственного органа:
- кожный лейкоцитокластический васкулит;
- первичный васкулит ЦНС.
6.Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями.
7.Васкулиты, ассоциированные с определенной этиологией:
-криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита С;
-узелковый полиартериит, ассоциированный с вирусом гепатита В;
-аортит, ассоциированный с сифилисом;
-лекарственный иммунокомплексный васку-лит;
-лекарственный АНЦА-ассоциированный васкулит;
-паранеопластический васкулит;
-другие состояния.
Гистологическое исследование и заключение включены в критерии диагностики васкулитов. Интерпретация морфологических изменений является совокупностью клинических данных, объекта исследования и его размера (вида ткани), давности и стадии заболевания и приема препаратов в сочетании с опытом патологоанатома. Должна быть проведена биопсия органа-мишени. При темпоральном артериите - это височная артерия; при неспецифическом аортоартериите - крупный сосуд; при узелковом полиартериите - почка; при гранулематозе с полиангиитом - пораженная ткань (параорбитальные ткани, слизистая оболочка верхних дыхательных путей, легкое и т.д.).
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) (МКБ-10: М31.4. Синдром дуги аорты Такаясу) обусловлен панартериитом магистральных сосудов эластического и мышечного типов. Чаще всего поражаются дуга аорты и отходящие от нее ветви, но могут поражаться и другие отделы.
Диагностические критерии неспецифического артериита Такаясу (1990):
1)начало заболевания в возрасте менее 40 лет;
2)перемежающаяся хромота;
3)ослабление пульса на плечевой артерии;
4)разница систолического артериального давления более 10 мм рт.ст. при его измерении на правой и левой плечевых артериях;
5)шум, выявляемый при аускультации, над обеими подключичными артериями или брюшной аортой;
6)изменения на ангиографии.
Наличие трех и более любых критериев позволяет поставить достоверный диагноз.
Патоморфология. Динамика морфологических изменений имеет определенную закономерность. В острой фазе болезни выявляется гранулематоз-ный артериит с преобладанием в инфильтрате мононуклеаров с небольшим количеством гигантских многоядерных клеток. На этом этапе процесс локализуется в адвентиции и средней оболочке сосуда, а также в области vasa vasorum. При прогрессировании заболевания формируются фиброзные гранулемы, разрушаются эластические волокна, некротизируются гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Со временем возникает утолщение интимы и средней оболочки сосуда, что обусловлено пролиферацией гладкомышеч-ных клеток, депозицией коллагена и мукопо-лисахаридов. Возможно развитие пристеночных тромбозов. В конечной стадии воспаления, в том числе на фоне
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
проводимой терапии, наблюдаются фиброз интимы и адвентиции, явления дегенерации средней оболочки сосуда со скудной
мононуклеарной инфильтрацией. Впоследствии развиваются сегментарные аневризмы различного размера. При медленном течении болезни отмечается выраженное развитие коллатерального кровообращения.
Морфологической особенностью гиганто-клеточного темпорального артериита (болезни Хортона) (МКБ-10: М31.5. Гигантоклеточный артериит с
ревматической полимиалгией) является сегментарное некротическое поражение артерий всех калибров, но с преимущественной локализацией в височных артериях. Гистологические препараты должны быть серийные среды, сделанные перпендикулярно просвета сосуда.
Диагностические критерии гигантоклеточного артериита (1990):
1)начало болезни в возрасте старше 50 лет;
2)вновь появившиеся головные боли;
3)утолщение (расширение) или пульсация височных артерий (не связанные с атеросклерозом) или локальная чувствительность при пальпации;
4)увеличение СОЭ более 50 мм по Вестергрену за 1 ч;
5)патологические изменения при биопсии артерий: преобладание инфильтрации мононукле-арными клетками или гранулематозное воспаление с многоядерными гигантскими клетками.
Диагноз может быть поставлен при наличии трех из пяти перечисленных критериев.
Патоморфология. Стенка сосуда утолщена и инфильтрирована лимфоцитами, гистиоцитами и гигантскими многоядерными клетками, встречаются плазматические клетки. Иммуноморфологическими методами установлено, что в инфильтрате присутствуют преимущественно CD4+-клетки. Обнаруживаются также дендритные клетки с рецепторами для IL-2. Можно встретить эозинофилы, однако лейкоциты отсутствуют. Как правило, эндотелий пролифери-рует, отмечаются сужение и деформация просвета сосуда. Могут быть организованные или свежие тромбы. В местах обнаружения гигантских клеток наблюдаются разрывы и фрагментация коллагено-вых волокон и эластической мембраны. Следует отметить, что гигантские клетки встречаются нередко и при других системных васкулитах, их нельзя расценивать как патогномоничный признак данного заболевания.
В основе узелкового полиартериита (УП) (МКБ-10: М30.0. Узелковый полиартериит) лежит поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра в месте их ветвления. Классический УП является идиопатическим некротизирующим системным васкулитом мелких и средних артерий, реже вен, и никогда не вовлекаются крупные артерии эластического типа.
Эпидемиология. Ежегодно регистрируется 0,2-1 новый случай узелкового полиартериита на 1 млн
населения. Среди мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем среди женщин (2:1), у детей - с такой же частотой, как и у взрослых.
Этиология не установлена. Заболевание ассоциируется с носительством вируса гепатита С, определенное значение в развитии заболевания придают вирусу гепатита В. Отмечена связь между развитием узелкового полиартериита и инфекцией, вызванной цитомегаловирусом, парвовирусом В19, вирусом СПИДа. В качестве предрасполагающих факторов рассматриваются стрептококковая инфекция, ЛС (сульфаниламиды и
антибиотики), яды, вакцинации, роды. Началу болезни, возможно, способствует инсоляция, но заболеваемость узелковым полиартериитом не зависит от времени года. Связь заболевания с носительством определенных антигенов HLA не выявлена.
Патогенез. Основная роль принадлежит имму-нокомплексному механизму поражения сосудов. В последние годы определенное значение придается клеточным иммунным реакциям.
Диагностические критерии узелкового полиартериита (1990):
1)потеря массы тела с момента начала заболевания более чем на 4 кг, не связанная с особенностями питания;
2)сетчатое ливедо;
3)болезненность и припухлость яичек;
4)миалгия и мышечная слабость, боль при пальпации мышц ног;
5)моно/полиневропатия или мононеврит multiplex, симптомы поражения ЦНС;
6)гипертония (диастолическое АД >90 мм рт.ст.);
7)повышение сывороточного креатинина более 1324,5 мкмоль/л или сывороточной мочевины более 40 мг%;
8)инфицирование вирусом гепатита B (HBs-антиген или анти-HB-IgG);
9)артериографические данные: аневризма, окклюзия;
10)биопсия: типичные гистологические изменения мелких или средних артерий и инфильтрация сосудистой стенки полиморфноядерными лейкоцитами.
Наличие трех любых критериев и более позволяет поставить достоверный диагноз.
Патоморфология. Наиболее часто поражаются сосуды почек, сердца, центральной нервной системы, органов брюшной полости. Для гистологической диагностики наиболее безопасной является биопсия подкожного узелка или nervus suralis. Особенностью этой патологии является сегментарность поражения с чередованием неизмененных и некротизированных участков. Ангиографически выявляется картина микроаневризм. В первую очередь повреждается внутренняя эластическая мембрана. В результате отложения
иммунных комплексов наступает альтерация эндотелия. Внутренняя эластическая мембрана инфильтрирована лейкоцитами, макрофагами. Граница между сосудом и интерстицием стирается. Фибриноидный некроз сосудистой стенки способствует экссудации полиморфноядерных лейкоцитов и эозинофилов. Именно в этих участках формируются аневризмы, тромбозы и инфаркты. Позже лейкоциты вытесняются лимфоцитами и эпителиоидными клетками, обеспечивающими заживление сосудов и организацию тромбов. Характерной морфологической особенностью являются утолщения пораженных артерий в виде муфт. Описанные изменения имеют сегментарный, узелковый характер. Еще один характерный признак узелкового полиартериита - сосуществование различных морфологических изменений, отражающих последовательные стадии васкулита, на протяжении одного и того же сосуда. Все стадии васкулита наблюдаются одновременно: в одном препарате можно увидеть деструктивные васкули-ты, тромбозы и склероз сосудов, что придает морфологической картине полиморфный характер. Диагностические ошибки при выявлении УП обусловлены рядом причин:
а) сегментарные изменения сосудов, поэтому небольшие тканевые фрагменты часто показывают отрицательные результаты;
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
б) часто одни и те же морфологические изменения могут быть при различных заболеваниях, в частности, при СКВ, РА и др. Изолированный фибри-ноидный некроз сосудов не характерен для УП, но встречается при вторичных васкулитах при СКВ, РА и при злокачественной легочной гипертензии;
в) изолированные или очаговые изменения, похожие на УП, могут быть обусловлены феноменом Артюса в аппендиксе, желчном пузыре и женских половых органах;
г) выявленные изменения могут быть перекрестными с изменениями при гранулематозе Вегенера и синдроме Черджа-Стросс;
д) такие состояния, как фиброзно-мышечная дисплазия, жировая эмболия и др., могут симулировать картину УП. Целесообразно подчеркнуть, что во избежание ошибок необходимо сопоставление клинико-лабораторных и гистологических данных.
На основании этого выделяют АНЦА-ассо-циированные и АНЦА-неассоциированные васку-литы.
Осложнения: профузные кровотечения вследствие разрыва сосуда, перитонит в результате перфорации пораженной язвенно-некротическим процессом кишки. Наиболее часто причиной смерти является почечная недостаточность.
Прогноз без лечения неблагоприятный, летальность - 75-90%.
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) (ГрП) (МКБ-10: М32.3) - аутоиммунное гранулематоз-
ное воспаление стенок сосудов, захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды. Хотя ГрП характеризуется классической триадой васкулита, некротизирующим гранулематозом верхних дыхательных путей и фокальным сегментарным некротизирующим гломерулонефритом, в патологический процесс может быт вовлечен любой орган. Классическая триада встречается менее чем в 50% случаев.
Диагностические критерии гранулематоза с полиангиитом (1990):
1)воспаление слизистой оболочки носа и полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа;
2)изменения в легких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости;
3)изменения мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи;
4)биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периартериальном и экстраваскулярном пространствах, некротизирующий васкулит мелких сосудов.
Два критерия и более подтверждают диагноз гранулематоза Вегенера.
Патоморфология. Гистологические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей часто неспецифичны и лишь в 15% случаев диагностически значимы. В основе морфологических изменений лежат деструктивный васкулит, грану-лематозное воспаление и некроз. Классическим морфологическим признаком является очаго-во- сливной «географический» рисунок некроза ткани, а также присутствие многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса и некротизирующие васкулиты. Эти изменения могут быть выявлены лишь в препаратах, полученных при открытой легочной биопсии. Гранулема может быть связана с пораженным сосудом или располагаться отдельно от него. Различное количество эозинофилов присутствует в препаратах. Но выраженность этого признака несравнима с таковым при синдроме Черджа-Стросс. Очаговые некрозы
(микроабсцессы) с гранулематозным воспалением или без него, васкулиты и кровоизлияния выявляются не только в легких, но и в других пораженных органах.
Синдром Черджа-Стросс (полиартериит с поражением легких) [МКБ-10: М30.1.
Полиартериит с поражением легких (Черджа-Стросс)] - грануле-матозное воспаление с вовлечением дыхательных путей, связанное с бронхиальной астмой и эози-нофилией, а также некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.
Диагностические критерии синдрома ЧерджаСтросс (1990):
1)бронхиальная астма;
2)эозинофилия не менее 10%;
3)аллергия в анамнезе;
4)мононевропатия, множественная мононевропатия или полиневропатия по типу перчаток или чулок;
5)мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании;
6)синусит;
7)биопсия - выраженная тканевая эозинофи-лия).
Наличие у больного любых четырех признаков и более позволяет поставить достоверный диагноз.
Патоморфология. Васкулиты при синдроме Черджа-Стросс выявляются в биоптатах всегда, а внесосудистые гранулемы - в менее 50% случаев. Изменения могут быть распространенными (тогда выделяют системную форму заболевания) или изолированными (локальная форма). Подкожные и/или внутрикожные некротические узлы, иногда называемые гранулемами Черджа-Стросс, неспецифичны и могут быть выявлены при многих системных заболеваниях. Особенностью морфологических изменений является массивная тканевая эозинофилия в сочетании с деструктивными лейкоцитокластическими васкулитами.
Вариабельные васкулиты - могут вовлекаться различные по размеру (мелкие, средние, крупные) и типу (артерии, вены, капилляры) сосуды.
Васкулиты артерий и вен любого калибра в одном органе, без признаков системности.
Вовлеченный орган должен быть указан в заключении, например: «Кожный васкулит», «Васкулит центральной нервной системы» и т.д. Васкулит может быть очаговым или диффузным. Васкулит одного органа может в любой момент перейти в системный васкулит.
Литература
1.Введение в молекулярную медицину / под ред. М.А. Пальцева. - М.: Медицина, 2004. -
496с.
2.Внутренние болезни: в 2 т. / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
3.Детская ревматология / под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. - М.: Союз педиатров России, 2011. - 236 с. (Серия «Клинические рекомендации для педиатров»).
4.Раденска-Лоповок С.Г. Ревматические заболевания. Морфологическая диагностика: руководство для врачей / под ред. Г.А .Франка и Р.М. Балабановой. - М.: Практическая медицина, 2014. - 96 с.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
5.Пальцев М.А., Аничков Н.М., Литвицкий П.Ф. Патология человека: учебник: В 2 т. - Т. 2.
Частный курс. - Ч. 1. - М.: Медицина, 2009. - С. 81-86.
6.Kelley's Textbook of Rheumatology / G.S. Firestein, R.C. Budd, E.D. Harris, Jr., I.B. Mclnnes, S. Ruddy and J.S. Sergent. - 8th ed. - Philadelphia, London: Saunders, 2008. - 2000 p.
7.Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease / V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto, J. Aster. - 8th ed. - Philadelphia, London: Saunders, 2009. - 1464 p.
Глава 17. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Н.И. Кондриков, И.А. Казанцева, И.В. Баринова
Женская половая система состоит из двух яичников, двух маточных труб, тела и шейки матки, влагалища, наружных половых органов (вульвы), а также молочных желез (МЖ).
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ
Вульва включает лоно, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища. За исключением преддверия влагалища, вульва покрыта ороговевающим многослойным плоским эпителием. Дерма и строма вульвы богаты коллагеновыми волокнами, кровеносными сосудами и клетками типа миофибробластов, для которых характерна экспрессия десмина. Многие заболевания вульвы относятся к дерматологическим (см. главы 21 и 25), хотя имеются и поражения, свойственные именно этой области женской половой системы.
НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Склеротический лишай (МКБ-10: L90.0. Лишай склеротический и атрофический) - депигмен-тированное поражение вульвы. Наиболее часто наблюдается в постменопаузе. Этиология неизвестна. Сначала в эпидермисе появляется гиперкератоз, в субэпидермальном отделе дермы - отек, который сопровождается гомогенизацией коллагеновых волокон и облитерацией сосудов. В последующем - спонгиоз и дезорганизация в базальном слое эпидермиса с отделением клеток от базальной мембраны, исчезновение сосочкового слоя. Клетки базального слоя иммунореактивны в отношении р53. В среднем отделе дермы - воспалительные изменения. С прогрессированием заболевания в эпидермисе снижается число мела-ноцитов, уменьшается высота эпителия, усиливается гиперкератоз, исчезают эластические волокна. Злокачественный потенциал низкий, но при сочетании с плоскоклеточной гиперплазией риск озлокачествления повышается.
Хронический простой лишай (МКБ-10: L91.8. Другие гипертрофические изменения кожи). Эпителий утолщен, с акантозом и часто с пара-и гиперкератозом, могут наблюдаться митозы в парабазальном и базальном слоях эпидермиса. Учитывая неспецифические изменения, диагностика поражения основана на исключении иных дерматозов, микотической и папилломавирусной инфекции, плоскоклеточных интраэпителиальных поражений вульвы. Больные нуждаются в наблюдении, поскольку возможно развитие SIL/VIN и инвазивной плоскоклеточной карциномы.
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Киста большой железы преддверия влагалища
развивается в связи с облитерацией выводного протока. Диагноз основан на идентификации в стенке кисты структур большой железы преддверия влагалища.
Эндометриоз (МКБ-10: N80. Эндометриоз) развивается вследствие имплантации эндометриаль-ных клеток в области травмы, во время менструации или эпизиотомии во время родоразрешения.
Вестибулярная (плоскоклеточная) папиллома (МКБ-10: D28.0. Доброкачественное новообразование вульвы) обычно длиной менее 5 мм, шириной 1-2 мм. Неороговевающий многослойный плоский эпителий без атипии, строма состоит из рыхлой соединительной ткани. Папиллома может быть изолированной и множественной. Наблюдается почти исключительно у женщин детородного возраста. Этиология неизвестна.
Остроконечные кондиломы [МКБ-10: A63.0. Аногенитальные (венерические) бородавки] - папиллярные образования с фиброзной, васкуля-ризированной стромой, покрытой многослойным плоским эпителием с акантозом, гиперплазией парабазального слоя, койлоцитозом, пара- и гиперкератозом. В подэпителиальной соединительной ткани - хроническая воспалительная реакция. Заболевание вызывает HPV типов 6, 11 и 16 с высоким онкогенным потенциалом. При инфицировании HPV с низким онкогенным потенциалом отмечается экспрессия MIB в 2/3 эпителия. Сочетается с остроконечными кондиломами влагалища и шейки матки.
Папиллярная гидраденома (МКБ-10: L75. Болезни апокринных потовых желез) - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль вульвы. При малом увеличении имеет сходство с высокодифференцированной аденокарциномой. Состоит из трабекулярных, тубулярных и папиллярных структур и ацинусов, выстланных крупными клетками с морфологическими особенностями секреторных клеток апокринных потовых желез, под которыми располагаются миоэпителиальные клетки; митозы редкие. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Squamous Intraepithelial Lesion (SIL)/Vulvar Intraepithelial Neoplasia (VIN); (МКБ-10: N90.
Другие невоспалительные болезни вульвы и промежности).
Для этих заболеваний характерны акантоз, повышенная митотическая активность, нарушение созревания кератиноцитов и полярности клеток, полиморфизм ядер с увеличением ядер-но-цитоплазматического соотношения, выраженный зернистый слой с пара- и гиперкератозом. В 1/3 наблюдений происходит вовлечение в патологический процесс придатков кожи, при этом в области волосяного покрова оно не должно превышать в глубину 2,7 мм, вне волосяного покрова - 1 мм.
Согласно гистологической классификации ВОЗ (2014) и классификации Международного общества по изучению заболеваний вульвы, различают плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой (от англ. law grade; LSIL/VIN1) и высокой (от англ. high grade; HSIL/VIN2, VIN3) степени тяжести и дифференцированную VIN.
Дифференцированная VIN (МКБ-10: 90.0. Слабовыраженная дисплазия вульвы) представляет собой ВПЧ-негативное интраэпителиальное поражение с утолщенным эпидермисом, паракера-тозом, наличием кератиновых «жемчужин», глубоким распространением патологически измененного эпителия в прилежащую дерму.
LSIL/VIN1 характеризуется клиническими и морфологическими проявлениями продуктивной папилломавирусной инфекции с койлоцитозом.
HSIL/VIN2, VIN3 (МКБ-10: N90.1. Умеренная дисплазия вульвы; МКБ-10: N90.2. Резко выраженная дисплазия вульвы, не классифицированная в других рубриках; МКБ-10: D07.1. Карцинома in situ вульвы) нередко ассоциирована с HPV типа 16. Выделяют базалоидный и бородавчатый (кондиломатозный) варианты поражения.
• Базалоидный вариант состоит из мелких однообразных клеток со скудной цитоплазмой, нечеткой цитоплазматической оболочкой, крупными гиперхромными ядрами, грубым хроматином, с многочисленными митозами.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/