2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfЗаболевание считается достоверным при наличии четырех критериев или более из 11.
В 2012 г. приняты критерии SLICC (Systemic Lupus International Collaborating
Clinics). Диагноз достоверен при наличии хотя бы одного клинического и одного любого иммунологического критерия. Наличие волчаночного нефрита в биоптатах почки в сочетании с АНА или антителами к двуспиральной ДНК дает основание постановки диагноза СКВ. Однако эти критерии приняты для клинических испытаний, а не для клинической диагностики.
Поражения кожи наблюдают у 85-90% больных: дискоидное - очаги напоминают по форме монеты с гиперемированными краями, атрофией в центре и депигментацией; нодулярное; эрите-матозный дерматит носа и скул по типу бабочки; фотосенсибилизация - кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет; алопеция; поражения, обусловленные васкули-том, - панникулит; крапивница; микроинфаркты; сетчатое ливедо (древовидный рисунок на коже нижних конечностей вследствие венулита).
Характерно поражение слизистых оболочек - хейлит, эрозии; суставов (у 95% больных) - артралгии, артриты, артропатии (синдром Жакку) со стойкими деформациями суставов; мышц (у 30-40% больных) - миалгии, миозит, миопатия. Легких (у 50-80% больных): плеврит - проявляется шумом трения плевры; пневмонит - инфильтраты нередко сопровождаются кровохарканьем; легочная гипертензия. Сердца: перикардит; эндокардит Либмана-Сакса - может сопровождаться эмболиями, нарушениями функции клапанов и присоединением инфекции; миокардит с нарушениями проводимости, аритмиями и развитием
сердечной недостаточности. Почек (у 50% больных) - различные формы хронического гломе-рулонефрита. ЖКТ (у 50% больных): ослабление перистальтики пищевода; изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; интестинальный васкулит с инфарктами кишечника, перфорациями и кровотечениями. ЦНС (у 50% пациентов): генерализованные проявления - депрессия, психозы, судороги; очаговые - геми-парезы, дисфункции черепных нервов, миелиты и нарушения движений, хорея. Могут развиваться синдром Шегрена, синдром Рейно и др.
Патоморфология. Изменения при СКВ носят генерализованный характер. Микроскопическая картина имеет ряд особенностей, позволяющих поставить диагноз. Наиболее характерные изменения развиваются в почках, коже, суставах, ЦНС, сердце, селезенке, легких.
Характерные микроскопические признаки
Феномен ядерной патологии клеток мезенхималь-ного происхождения. Антитела к ядерному материалу реализуют свое действие, разрушая хроматин. Этот феномен является патогномоничным признаком СКВ, включающей центральный хроматолиз (вплоть до нулевых ядер), кариопикноз, карио-рексис (вплоть до формирования ядерной пыли), а также гематоксилиновые тельца. Ядерная патология наблюдается в клетках всех органов и тканей.
Волчаночно-клеточный феномен (LE-феномен, Харгрейвса феномен) - фагоцитоз ядерного детрита нейтрофилами или макрофагами с образованием волчаночных клеток (LE-клеток, Харгрейвса клеток). Цитоплазма лейкоцитов заполнена фагоцитированным ядром. Ядро самого лейкоцита распластывается над фагоцитированным. LE-клетки обнаруживают в костном мозге, лимфоидных органах, периферической крови.
Фибриноидный некроз соединительной ткани и стенок мелких кровеносных сосудов отличается наличием в нем ядерного распада (гематоксилино-вых телец).
Периартериальный «луковичный» склероз развивается в селезенке.
Дезорганизация соединительной ткани сопровождается межуточным воспалением всех органов с вовлечением в процесс сосудов микроциркулятор-ного русла. Инфильтраты состоят из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. Васкулиты и межуточное воспаление сопровождаются дистрофией и очаговыми некрозами паренхимы органов.
При наличии общих признаков морфогенеза заболевание в каждом органе имеет морфологические особенности.
Поражения кожи и внутренних органов
Кожа. В биоптатах кожи выявляются деструктивные и продуктивные васкулиты. Наиболее частый вариант кожных изменений при СКВ -
эритематозные пятна различных очертаний и величины, с четкими границами в области переносицы и щек (по типу бабочки) (рис. 16.5, см. цв. вклейку). При обострении заболевания изменения появляются на других участках кожи. В дерме видны отек, васкулиты с фибриноидным некрозом стенок сосудов, периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация. При затухании процесса развиваются склероз дермы, атрофия и гиперкератоз эпидермиса, вакуолизация клеток базального слоя. Поражение волосяных фолликулов ведет к алопеции. При иммуногистохимическом исследовании выявляют депозиты Ig и комплемента в области дермоэпидермального стыка.
Почки. Характерный признак поражения почек при СКВ - периодическое изменение гистологической картины в зависимости от активности процесса или проводимой терапии. При иммуно-гистохимическом и ЭМ-исследованиях практически у всех больных СКВ в мезангии и базальных мембранах клубочковых капилляров выявляются депозиты (отложения) иммунных комплексов, состоящие из ДНК, антиДНК АТ и
формирующиеся in situ. Локализация иммунных отложений в той или иной зоне базальной мембраны, возможно, определяет форму гломерулонефрита (рис. 16.6, см. цв. вклейку).
В основе отечественной классификации гломе-рулонефрита при СКВ лежат характер морфологических изменений и распространенность процесса. Выделяют следующие типы гломерулонефрита:
1)очаговый волчаночный пролиферативный;
2)диффузный волчаночный пролиферативный;
3)мембранозный;
4)мезангиомембранозный;
5)мезангиопролиферативный;
6)мезангиокапиллярный;
7)фибропластический.
При всех типах гломерулонефрита могут развиваться тубулоинтерстициальные изменения, обусловленные гранулярными депозитами иммунных комплексов в базальной мембране канальцев (в 50% случаев).
Сочетание субэндотелиальных и субэпителиальных депозитов иммунных комплексов характерно для волчаночного нефрита (люпус-нефрита). Макроскопически почки увеличены, пестрые, с участками мелких кровоизлияний. Микроскопически волчаночный нефрит характеризуется наличием ядерной патологии (гематокси-линовых телец), утолщением базальных мембран капилляров клубочков, принимающих вид проволочных петель, очагов фибриноидного некроза, появлением гиалиновых тромбов в капиллярах клубочков. Феномен проволочных петель обусловлен массивным субэндотелиальным
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
отложением иммунных комплексов в базальной мембране капилляров клубочков. При электронной микроскопии в эндотелии капилляров выявляют вирусные включения.
В 2003 г. консенсусная комиссия ВОЗ приняла классификацию гломерулонефритов (ГН), в соответствии с которой выделены шесть классов. Почечная патология характеризуется сочетанием острых и хронических изменений. К острым повреждениям относят, вопервых, фибриноидный некроз мезангиального вещества и петель клубочка, во-вторых, ядерную патологию, в-третьих, пролиферацию клеточных элементов капсулы (эпителия) с формированием клеточных полулуний, капилляров (эндотелия) и мезангиальных клеток.
Классификация гломерулонефрита (ВОЗ, 2003)
I. Минимальные изменения (отложения иммунных комплексов при иммунофлюоресцентном или электронно-микроскопическом исследовании).
II. Мезангиальный пролиферативный гломе-рулонефрит (расширение мезангия, пролиферация мезангиальных клеток, субэпителиальное или субэндотелиальное отложение небольшого количества иммунных комплексов).
III. Очаговый (фокальный) гломерулонеф-рит. Активное или неактивное сегментарное или тотальное эндоили экстракапиллярное поражение ≤50% клубочков:
-А - активные изменения (фокальная пролиферация мезангиальных клеток);
-А/Х - активные и хронические изменения (фокальная пролиферация и склероз);
-Х - хронические неактивные изменения с рубцеванием (фокальный склероз).
IV. Диффузный нефрит:
-IVС (A) - активные диффузные сегментарные изменения;
-IVТ (A) - активные диффузные тотальные изменения;
-IVС (A/Х) - активные и хронические сегментарные пролиферативные и склеротические изменения;
-IVТ (A/Х) - активные и хронические тотальные пролиферативные и склеротические изменения;
-IVС (Х) - диффузный сегментарный склероз;
-IVТ (Х) - диффузный тотальный склероз.
V. Мембранозный нефрит.
Сегментарные или тотальные субэпителиальные иммунные депозиты могут ассоциироваться с III, или IV, или VI типом гломерулонефрита.
VI. Выраженные склеротические изменения (нефросклероз) (поражение ≥90% клубочков).
Суставы. Изменения укладываются в картину острого, подострого или хронического синови-та с особенностями СКВ. Характерно развитие неэрозивного синовита без развития деформаций суставов. Микроскопически отмечается слущи-вание кроющих синовиоцитов, в подлежащей
ткани - васкулиты с фибриноидным некрозом стенок и периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Встречаются склерозированные ворсинки.
Центральная нервная система. Патогенез поражения ЦНС при СКВ связан с антифосфолипидными, антинейрональными антителами, антителами к синаптической мембране. В основе многообразной неврологической симптоматики лежат следующие морфологические нарушения:
1)продуктивный или продуктивно-деструктивный васкулит с тромбозом и последующим склерозом и гиалинозом сосудов мягкой мозговой оболочки;
2)тромбозы сосудов без признаков васкулита;
3)ишемические инфаркты и геморрагии;
4)поражение ядер нейронов, некроз нейроци-тов.
Сердце и сосуды. Воспалительные изменения могут возникать во всех слоях сердца с развитием перикардита, миокардита и абактериального бородавчатого эндокардита Либмана-Сакса (синдром Капоши-Либмана-Сакса). У больных СКВ отмечено более частое развитие атеросклероза венечных артерий сердца. В сосудах микроциркуляторного русла - артериолиты, капилляриты, венулиты. В сосудах крупного калибра, в том числе в аорте, - эластолиз и эластофиброз вследствие поражения vasa vasorum.
Селезенка увеличена в размерах. Микроскопически отмечаются гиперплазия фолликулов, плазмоклеточная инфильтрация пульпы, луковичный периартериальный склероз.
Легкие. Наиболее характерным для СКВ является развитие плеврита. Поражение собственно легких при СКВ (люпус-пневмонит) встречается редко, сопровождается васкулитом, в последующем - интерстициальным фиброзом, клинически проявляющимся синдромом легочной гипертен-зии.
Вилочковая железа и лимфатические узлы. У детей отмечается гиперплазия паренхимы вилоч-ковой железы. Лимфатические узлы увеличены в размерах, содержат крупные фолликулы, наблюдается плазматизация лимфоидной ткани.
Осложнения и исходы: сепсис, преднизолоно-вый туберкулез, гематологический криз (панцито-пения и аутоиммунная гемолитическая анемия), катастрофический антифосфолипидный синдром, острая или хроническая почечная недостаточность с развитием уремии.
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
Системная склеродермия (ССД) (системный склероз) (МКБ-10: M34. Системный склероз; М34.0. Прогрессирующий системный склероз; М34.1. Синдром CREST; М34.2. Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями; М34.8. Другие формы
системного склероза) - хроническое аутоиммунное ревматическое заболевание, обусловленное распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.
Эпидемиология. Заболеваемость системной склеродермией составляет 0,37-1,9 случая на 100 тыс. населения в год. Болеют чаще женщины, чем мужчины (в соотношении 5-7:1), в возрасте 30-60 лет. У детей системная склеродермия встречается очень редко, протекает острее, чем у взрослых, болеют чаще девочки (соотношение - 3:1).
Этиология не установлена. Предположительно, одним из этиологических факторов является цито-мегаловирус. В последнее время этиологическое значение придают микрохимеризму - явлению, связанному с преодолением эмбриональными
клетками плацентарного барьера во время беременности и их циркуляции в материнском кровеносном русле или фиксации в тканях различных органов. Явление называют
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
микрохимеризмом, поскольку в организме рожениц обнаруживают незначительное число клеток, генетически отличающихся от ее собственных. Персистирующие в организме больных системной склеродермией клетки могут участвовать в патогенезе заболевания, индуцируя патологические процессы по типу хронической реакции «трансплантат против хозяина».
Генетические факторы. О роли этих факторов свидетельствует ассоциация системной склеродермии с некоторыми антигенами тканевой совместимости (HLA-10, -B35, -Cw4) в общей группе пациентов с системной склеродермией и с антигенами HLA-B8 при начале заболевания в возрасте до 30 лет.
У больных системной склеродермией выявляются особенности гуморального иммунитета: обнаруживаются специфические для системной склеродермии антицентромерные и антитопоизо-меразные антитела (анти-Scl-70), антинуклеоляр-ные аутоантитела и антитела к клеточным мембранам фибробластов, коллагену типов I и IV.
Имеет значение также воздействие химических агентов, травмы, вибрации, охлаждения, инфекций на эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций. Высокий риск заболеваемости имеют шахтеры.
Классификация. Различаются шесть основных
форм ССД.
•Диффузная склеродермия (dSSc). При этой форме наблюдается распространенное поражение кожи с ранним вовлечением в процесс внутренних органов.
•Лимитированная склеродермия (lSSc). Характеризуется специфическим поражением пальцев, предплечий и лица. Висцеральные изменения развиваются позже, чем при dSSc.
•CREST-синдром. При этой форме часто находят кальциноз (Calcinosis) мягких тканей,
синдром Рейно (Raynaud), поражение пищевода (Esophageal
dysmotility), склеродактилию (Sclerodactyly), телеангиэктазии (Telangiectasia).
•Склеродермия без склеродермии. Отсутствует уплотнение кожи, тогда как феномен Рейно может развиться задолго до дебюта ССД. Выраженный легочный фиброз, острая скле-родермическая почка, поражение сердца и желудочно-кишечного тракта, выявление АНА (Scl-70, антицентромерные, антинуклеолярные антитела) характерны для этой формы ССД.
•Перекрестный синдром. Обсуждается выделение третьей формы заболевания в рамках перекрестного (overlap) синдрома: сочетание проявлений системной склеродермии и признаков ревматоидного артрита (системная склеродермия + ревматоидный артрит), дермато- и полимиозита (системная склеродермия + дерматомиозит/полимиозит) или СКВ (системная склеродермия + СКВ).
•Ювенильная склеродермия. Начало болезни - до 16 лет; кожа поражается по типу очаговой или линейной склеродермии, характерны склонность к контрактурам, умеренная висцеральная патология.
Патогенез. Неизвестный этиологический фактор запускает неуточненный иммунный ответ, ведущий к активации фибробластов и повреждению сосудистой стенки, что в итоге обусловливает фиброз. Повреждение эндотелия сосудов неясной этиологии (показано, что антитела к цитомегало-вирусу могут вызывать апоптоз эндотелиальных клеток) ведет к агрегации и активации тромбоцитов. Вазоконстрикторные стимулы (холод, отрицательные эмоции, тромбоксан А2, серотонин) вызывают спазм сосудов и формирование феномена Рейно в коже и внутренних органах. При поражении сосудов почек возникают ишемия их коры, активация юкстагломерулярного комплекса и
стимуляция ренин-ангиотензиновой системы. В связи с прогрессированием системной склеродермии эти изменения приобретают характер порочного круга. Активированные в результате адгезии к базальной мембране сосудов тромбоциты высвобождают факторы, стимулирующие перива-скулярный фиброз. Сенсибилизированные CD4+-Т-клетки аккумулируются в коже и других органах и высвобождают цитокины, которые стимулируют тучные клетки и макрофаги, вырабатывающие ряд цитокинов, усиливающих коллагенообразование фибробластами.
Патоморфология. В коже и внутренних органах последовательно развиваются стадии дезорганизации соединительной ткани с нерезкой клеточной воспалительной реакцией и исходом в склероз и гиалиноз. Характерны три фазы развития пато-морфологических изменений при системной склеродермии.
•Ранняя (отечная) фаза - характеризуется нарушением функции фибробластов, что влияет на синтез и созревание коллагена и приводит к повреждению микроциркуляторного русла по типу микроангиопатии.
•Индуративная фаза - проявляется активацией фибробластов в условиях отека и тканевой гипоксии и усиленным синтезом коллагена. Имеются редукция сосудистого русла, атрофия придатков кожи, фрагментация коллагена, преимущественно в сосочковом слое дермы. Видны очаги гиалиноза дермы.
•Заключительная (атрофическая) фаза - характеризуется атрофией паренхиматозных элементов, грубым склерозом и гиалинозом стро-мы органов и сосудов.
Поражения кожи и внутренних органов
•Кожа. В участках поражения кожа отечная, тестообразной консистенции, глянцевая. Микроскопически выявляют периваскуляр-ные инфильтраты из CD4+-Т-клеток и плазматических клеток вокруг мелких сосудов в дерме, признаки дезорганизации соединительной ткани; стенка капилляров и мелких артериол утолщена, просвет их сужен. Эти изменения ведут к грубому склерозу дермы, гиалинозу мелких сосудов, атрофии эпидермиса, а также потовых, сальных желез и волосяных фолликулов. Наблюдаются повреждение эндотелия капилляров и мелких артериол, повышение проницаемости сосудистой стенки с развитием интерстициального отека и прогрессирование тканевой гипоксии. Уже на ранней стадии ССД в коже обнаруживаются изменения, характерные для развернутой стадии процесса. Эпидермис атрофичен, с вакуолизацией клеток базального слоя и накоплением меланина. Сосочки сглажены, а сосочковый слой сужен. Присутствуют лимфоцитарные инфильтраты в периваску-лярных пространствах. Может развиваться кальциноз кожи, преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно. В заключительной фазе отмечают маскообразность, склеродактилию, выраженные трофические нарушения (изъязвления, гнойники, деформацию ногтей, облысение) вплоть до самоампутации пальцев.
•Суставы. Преимущественно на ранней стадии болезни развивается полиартрит с поражением мелких суставов кистей. Ранняя фаза характеризуется очаговой или диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией синовиальной оболочки в сочетании с гипертрофией и гиперплазией синовиоцитов. Деструкция тканей сустава (в отличие от ревматоидного артрита) при системной склеродермии не характерна. В исходе развивается склероз синовиальной оболочки с облитерацией сосудов.
•Легкие. Поражение легких встречается более чем в 50% наблюдений системной склеродермии. В ранней фазе отмечается развитие альвеолита с инфильтрацией лимфомакро-фагальными элементами и ПЯЛ. Позднее развивается базальный, а затем
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
диффузный интерстициальный пневмофиброз, сопровождающийся легочной гипертензией. Часто выявляется фиброз плевры, реже - фибринозный плеврит.
• Почки. Поражение почек отмечается у 75% больных системной склеродермией.
В соответствии с клинической картиной выделяют несколько видов почечной патологии:
1)склеродермический почечный криз;
2)почечный криз с нормальным давлением;
3)гломерулонефрит, ассоциированный с васку-литом;
4)пенициллинамин-ассоциированное заболевание почек;
5)нефропатия, ассоциированная с антифосфо-липидами;
6)изолированное снижение скорости клубоч-ковой фильтрации;
7)микроальбуминурия и протеинурия;
8)склеродермо-ассоциированная васкулопатия с нормальными почечными показателями и эндо-телиальными маркерами.
Важнейшее значение имеет склеродермическая микроангиопатия с поражением преимущественно междольковых артерий, в которых отмечаются концентрическая гиперплазия интимы, мукоидное набухание и фибриноидный некроз стенок сосудов с тромбозом их просветов, вследствие чего развиваются инфаркты почек и ОПН (истинная склеро-дермическая почка). Изменения почечных артерий лежат в основе развития артериальной гипертен-зии, встречающейся у 30% больных системной склеродермией. Реже наблюдается поражение по типу хронического гломерулонефрита.
•Сердце страдает у 30% больных системной склеродермией. Характерно развитие продуктивного васкулита, мелко- и крупноочагового кардиосклероза («склеродермическое сердце»), склероза париетального и клапанного эндокарда, сухожильных хорд с формированием склеродермического порока сердца.
•ЖКТ. Поражение органов пищеварения наблюдается у 90% больных системной склеродермией. Наиболее выраженные изменения выявляются со стороны пищевода в виде нарушений его моторики и рефлюкс-эзофагита в результате склероза мышечной оболочки, особенно в нижней трети пищевода, поэтому характерны стриктуры пищевода, пептиче-
ские язвы и метаплазия эпителия (метаплазия Барретта). Нарушения моторики, склероз и атрофия слизистой оболочки развиваются и в других органах ЖКТ, что ведет к синдрому мальабсорбции. Возможно развитие дивертикулов и дивертикулитов в толстой кишке. • Печень. Первичный билиарный цирроз печени
встречают при CREST-синдроме. Прогноз. У больных системной склеродермией обычно развивается недостаточность тех органов или систем, в которых преобладают поражения (уремия, нарушение ритма сердца, сердечно-сосудистая или сердечно-легочная недостаточность и др.).
ДЕРМАТОМИОЗИТ
Дерматомиозит/полимиозит (ДМ/ПМ) (МКБ-10: М33. Дерматомиозит; M33.0.
Юношеский дер-матомиозит; M33.1. Другие дерматомиозиты) и полимиозит (МКБ-10: M33.2. Полимиозит) - ревматическое заболевание, основным клинико-морфологическим проявлением которого является системная дезорганизация соединительной ткани с поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, а также кожи. В случаях заболевания без поражения кожи говорят о полимиозите.
В основе заболевания лежит идиопатическое воспалительное поражение мышц. Сходные поражения мышечной ткани наблюдаются при некоторых других формах миопатий, поэтому эти заболевания объединены в группу так называемых идиопатических воспалительных миопатий.
Эпидемиология. Заболеваемость идиопатиче-скими воспалительными миопатиями составляет 0,2-1,0 случая на 100 тыс. населения в год. Дерматомиозит чаще встречается у детей. Полимиозит преимущественно развивается в 40-60 лет. Дерматомиозит/полимиозит встречается у женщин чаще, чем у мужчин (2,5:1). При полимиозите, ассоциированном с опухолями, распределение больных по полу составляет 1:1.
Этиология заболевания до конца не изучена. В возникновении болезни предполагается роль вирусов Коксаки типа В, пикорнавирусов (ECHO-вирусов и кардиовирусов), бактериальных, паразитарных инфекций, лекарственных средств (пеницилламин, зидовудин). Развитию идиопатических воспалительных миопатий может
предшествовать избыточная физическая нагрузка. Существенную роль в развитии заболевания играют генетические факторы. Так, больные дерматомиозитом часто являются носителями антигенов HLA-B8 и -DR3, а больные миозитом, осложняющим диффузные болезни соединительной ткани, - HLA-B14 и -В40. Кроме того, носительство определенных антигенов HLA коррелирует с продукцией миозитоспецифических аутоантител.
Классификация дерматомиозита/полимиозита:
1)первичный полимиозит;
2)первичный дерматомиозит;
3)ювенильный дерматомиозит;
4)полимиозит/дерматомиозит, осложняющий диффузные болезни соединительной ткани;
5)полимиозит/дерматомиозит, ассоциирующийся с опухолями;
6)миозит с включениями;
7)миозит, ассоциирующийся с эозинофилией;
8)оссифицирующий миозит;
9)локализованный миозит;
10)гигантоклеточный миозит.
Различают острые, подострые, непрерывно рецидивирующие и хронические формы течения заболеваний.
Патогенез. Точный механизм развития ауто-иммунизации при идиопатических воспалительных миопатиях неизвестен. Предполагается, что имеет значение антигенная мимикрия неуточнен-ных инфекционных агентов и аутоантигенов. При этом, возможно, аутоиммунный процесс развивается вследствие нарушений в идиотипической сети. Почти у 90% больных идиопатическими воспалительными миопатиями в сыворотке обнаруживается широкий спектр аутоантител, направленных против собственных цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот. Аутоантитела, которые обнаруживают исключительно у больных идиопатическими воспалительными миопатиями, называют миозитоспецифическими. При полимиозите/дерматомиозите они определяются у 40% больных. Так, у больных дерматомиозитом определяются антиMi2 (антитела к ядерному белковому комплексу с неизвестной функцией), а у больных полимиозитом - антиJo1 (антитела к гистидил-тРНК-синтетазе) и антиSRP (антитела к частицам сигнального распознавания). При дер-матомиозите, вероятно, основной
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
мишенью антител и комплемента становятся интрафасциальные капилляры, что подтверждается обнаружением компонентов мембраноатакующего комплекса в мелких сосудах. Эти депозиты предшествуют воспалительной инфильтрации. При дерматомиозите в инфильтрате, локализующемся в периваскуляр-ном пространстве и перимизии, отмечается преобладание B-лимфоцитов и CD4+-T-лимфоцитов. В развитии идиопатических воспалительных мио-патий также имеют значение реакции клеточного иммунитета, особенно при полимиозите и миозите с включениями. При полимиозите в эндомизиаль-ном пространстве (в клеточном инфильтрате) преобладают цитотоксические CD8+-T-лимфоциты. Предполагается, что поражение мышц при полимиозите связано с развитием Т-клеточной цито-токсичности против мышечных клеток, экспресси-рующих аутоантигены в ассоциации с антигенами HLA класса I.
Диагностическими критериями дерматомиози-та/полимиозита (1995) являются:
1) изменения кожи:
-гелиотропная сыпь;
-признак Готтрона - эритема на разгиба-тельной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами:
2)симметричная проксимальная мышечная слабость;
3)повышение активности креатинфосфокина-зы и/или альдолазы в сыворотке крови;
4)боль в мышцах при пальпации или миалгия;
5)миогенные изменения на электромиограмме;
6)обнаружение анти-Jo1-антител (антител к гистидил-тРНК-синтетазе);
7)недеструктивный артрит или артралгии;
8)признаки системного воспаления (лихорадка >37 С, повышение концентрации СРБ или увеличение СОЭ >20 мм/ч);
9)морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту.
Дерматомиозит устанавливают при наличии, по крайней мере, одного типа поражения кожи и не менее четырех вышеперечисленных признаков (пункты 2-9). Диагноз полимиозита ставят при наличии минимум четырех признаков из вышеперечисленных.
Морфологические изменения в мышцах носят сегментарный характер. В связи с этим особенно важны принципы получения и исследования материала. Выбор места взятия биоптата мышцы определяется клинически умеренно выраженной слабостью мышцы и предполагает достаточную информативность гистологического исследования. Магнитнорезонансное исследование может помочь в выборе места взятия биоптата. Предпочтительна открытая биопсия, так как она позволяет получить достаточно большой образец, подходящий для обнаружения разнообразных по выраженности и характеру воспалительных очагов.
Криостатные срезы из замороженных биопта-тов дают возможность применить гистохимическое исследование ферментов и иммуногистохимиче-ское определение главного комплекса гистосовме-стимости (Major Histocompatibility Complex - МНС-I) или комплемента, а также выявить субклассы Т-лимфоцитов. Современные наборы реактивов позволяют выявлять маркеры и на парафиновых срезах материала, фиксированного в забуференном 10% формалине. Электронно-микроскопический метод не является рутинным, но достаточно полезен в определенных условиях для научных исследований и может быть рекомендован для применения.
При наличии характерных морфологических признаков этих заболеваний отсутствуют гистологические трудности диагностики. Проблемы возникают при отсутствии патогномоничных изменений,
и тогда необходимы клинико-патологические корреляции, консультация эксперта или даже проведение повторной биопсии.
При полимиозите в эндомизии и перимизии наблюдаются множественные очаги воспаления, представленные лимфоцитами, макрофагами и гистиоцитами (рис. 16.7, см. цв. вклейку).
Изредка могут встречаться плазматические клетки и эозинофилы. Диагностическое значение имеют крупные макрофаги с признаками избыточного фагоцитоза, внедрившиеся в некроти-зированное мышечное волокно. В этих очагах выявляются CD8+-Т-клетки, которые проникают в неизмененные мышечные волокна и экспрессирующие антиген МНС-I, который располагается на поверхности большинства волокон. МНС-I/ CD8+-комплекс характерен для полимиозита. В мононуклеарах также экспрессируется IL-1α. Наряду с этим IL-1β экспрессируется в инфильтратах перимизия и вокруг некоторых неизмененных мышечных волокон, тогда как в эндотелиальных клетках IL-1β отсутствует. Инфильтраты локализуются преимущественно вокруг некротизированных мышечных волокон, но могут выявляться и вокруг неизмененных волокон. Инфильтрат носит очаговый и/или диффузный характер. Кроме межмышечной прослойки, он может обнаруживаться и периваскулярно вокруг сосудов микроциркуляторного русла и вен. Стенки сосудов пропитаны плазменными белками. Имеют место васкулиты различной степени выраженности. Некробиотические процессы в миофибриллах сочетаются с их выраженной регенерацией: ядра пролиферирующих волокон располагаются в виде цепочек вдоль сарколеммы. Длительно протекающее заболевание характеризуется пролиферацией клеток-сателлитов, атрофией и гипертрофией миоцитов, а также нарастанием фиброза и склероза эндо- и перимизия.
Дерматомиозит является комплементзависи-мой микроангиопатией, ведущей к разрушению капилляров, повышенной инфильтрации плазмой и воспалительными клетками в перифасци-кулярных пространствах. Патология скелетных мышц менее выражена и аналогична изменениям при полимиозите. Внедрение лимфоцитов между волокнами встречается реже. В инфильтрате преобладают плазматические клетки, В- лимфоциты и СD4+-лимфоциты.
Вэндотелиальных клетках выявляется выраженная экспрессия IL-1α. Этот цитокин обнаруживается и в мононуклеарах, входящих в состав крупных периваскулярных инфильтратов пери-мизия. Воспаление - преимущественно пери-васкулярное, но может выявляться перифас-цикулярно и сочетается с перифасцикулярной атрофией мышечных волокон. Наличие перифас-цикулярной атрофии, даже при отсутствии воспаления, повышает вероятность дерматомиозита.
Вкоже выявляются множественные продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты всех слоев дермы. В периваскулярных пространствах обнаруживаются множественные лимфоцитарные инфильтраты. Поражения сосудов приводят к умеренным деструктивным процессам в коллагене. В пигментированных участках кожи эпидермис истончен, дерма склерозирована и расширена, с минимальной лимфоцитарной инфильтрацией. Следует подчеркнуть, что продуктивные васкулиты не имеют нозологической специфичности этого заболевания.
Осложнения: дыхательная недостаточность вследствие мышечной слабости, бронхопневмония, миокардит, кардиосклероз, токсическое поражение легких, обусловленное действием некоторых лекарственных средств, интерстициальный фиброз легких.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/