2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfС5b, 6, 7) привлекают лейкоциты, из которых примерно 70% - моно-цитарные макрофаги. Микробные Аг переносятся макрофагами на CD4+-Т-клетки, ответственные за иммунологическую память, и извращают ее. Макрофаги вырабатывают ряд цитокинов, в частности ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, вызывающих пролиферацию и дифференцировку B- лимфоцитов, ответственных за образование АТ. В динамике васкулитов стенка сосудов и периваскулярная соединительная ткань подвергаются мукоидному и фибриноидному набуханию, затем в перива-скулярной строме формируются специфические, «цветущие» ревматические гранулемы. Входящие в их состав макрофаги и другие активированные клетки вырабатывают ТФР-β, стимулирующий образование соединительной ткани. Реакция ГНТ сменяется реакцией ГЗТ, ревматические
гранулемы «увядают», развивается склероз сосудов и пери-васкулярной соединительной ткани, в том числе сердца и суставов.
Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение определяются сочетаниями и сменой реакций ГНТ и ГЗТ, что обусловливает плазмоклеточную трансформацию, гиперплазию лимфоидной ткани, а также полисерозиты.
Патоморфология. Гистологическая диагностика ОРЛ стала возможной при светооптическом изучении операционного материала ушек сердца. Это позволило установить сочетание специфических и неспецифических признаков ревматического поражения, указывающих на активность заболевания.
К специфическим компонентам относятся клеточные воспалительные реакции, проявляющиеся формированием ревматических гранулем Ашоффа-Талалаева в различных стадиях их развития. Ревматические гранулемы в миокарде описал Л. Ашофф в 1904 г., они получили название узелков Ашоффа. Позже В.Т. Талалаев уточнил их гистогенез, и их стали называть гранулемами Ашоффа-Талалаева. Ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани клапанного аппарата, пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов. Их можно встретить в редуцированном варианте в перитонзилляр-ной, периартериальной и межмышечной соединительной тканях.
Гранулема имеет определенную динамику, отражающую реакции иммунокомпетентной системы. Процесс начинается повреждением соединительной ткани и формированием «цветущих», или «зрелых», ревматических гранулем, в составе которых
преобладают макрофаги (рис. 16.1, см. цв. вклейку). Специфическая ашофф-талалаев-ская гранулема при ревматизме формируется в ответ на фибриноидный некроз стенки сосуда микроциркуляторного русла и периваскулярной соединительной ткани. В ашоффталалаевской гранулеме происходит фагоцитоз некротических масс, содержащих остатки иммунных комплексов. Вокруг очага фибриноидного некроза появляются крупные макрофаги с базофильной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с центральным расположением хроматина («совиный глаз»). Эти клетки называют клетками Аничкова, они патогномоничны для ревмокардита. Иногда встречаются многоядерные гистиоциты - гигантские клетки Ашоффа. Макрофаги обладают высокой фагоцитарной способностью и ориентируются вокруг фибриноида в виде палисада. Они богаты РНК, содержат в цитоплазме глыбки гликогена, секретируют ФНО-α и ИЛ-1, под влиянием
которых пролиферируют и активируются Т- и B-лимфоциты, которые также входят в состав ревматической гранулемы. В дальнейшем реакции ГНТ сменяются ГЗТ, в гранулеме появляются фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшается («увядающая» гранулема) (рис. 16.1, см. цв. вклейку). Процесс завершается
образованием «рубцующейся» гранулемы, в состав которой входят фибробласты, между которыми появляются аргирофильные, а затем коллагеновые волокна. Некроз отсутствует. Все этапы развития гранулем сопровождаются лимфоцитами и плазматическими клетками вокруг узелка. Ревматические гранулемы появляются также в суставных сумках,
апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, в строме других органов, но они не имеют типичного вида ашофф-талалаевских гранулем, поскольку не содержат клеток Аничкова.
Помимо гранулем, при ОРЛ наблюдаются компоненты неспецифических клеточных реакций, которые в настоящее время преобладают в операционном материале. В связи с этим при анализе гистологического материала необходимо сопоставление выявленных изменений с диагностическими критериями заболевания.
Неспецифические изменения в тканях позволяют говорить об аллергическом компоненте процесса. Эти проявления могут иметь очаговый или диффузный характер, и к ним относятся:
•набухание, пролиферация и слущивание эндо-кардиального эндотелия;
•очаговая или диффузная лимфогистиоцитар-ная инфильтрация вплоть до перифокального воспаления вокруг ашофф-талалаевских гранулем;
•отек стромы и пролиферация мезенхимальных элементов;
•очаговые и диффузные лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты в строме миокарда и васкулиты;
•набухание и пролиферация эндотелия сосудов.
Рекомендуемые критерии активности могут быть выявлены как на замороженных, так и на парафиновых препаратах. Наличие трех перечисленных признаков и более указывает лишь на возможную активацию ревматического процесса в послеоперационном периоде. Неспецифическое воспаление, как и признаки дезорганизации соединительной ткани (за исключением мукоидно-го набухания), не свидетельствует об активности заболевания и подлежит трактовке в контексте клинических симптомов и лабораторных показателей.
Склероз как исход воспаления и дезорганизации соединительной ткани наиболее выражен в сердце и серозных оболочках. Первичный склероз и гиалиноз развиваются в исходе фибриноидных
изменений коллагена, а вторичный - в исходе клеточных пролифераций и гранулем. В итоге развиваются диффузный кардиосклероз и склероз клапанов, обусловливающие симптоматику ХРБС.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
Клинико-морфологические формы ОРЛ выделяют на основании преимущественного поражения того или иного органа. Различают кардиова-скулярную, полиартритическую, церебральную и нодозную формы. Это деление условно, так как при ОРЛ поражение сердца встречается всегда.
Кардиоваскулярная форма заболевания развивается чаще других. При этом всегда развивается ревматический эндокардит. При сочетанном поражении эндокарда, миокарда и перикарда говорят о ревматическом панкардите, при поражении эндо-и миокарда - о ревматическом кардите (ревмокардите).
Эндокардит (МКБ-10: I01.1. Острый ревматический эндокардит) - воспаление эндокарда, чаще всего развивается в клапанном аппарате сердца (клапанный эндокардит). В процесс могут быть вовлечены хордальные нити - хордальный эндокардит, а также пристеночный эндокард предсердий или желудочков - пристеночный (париетальный) эндокардит.
• Чаще всего поражается митральный клапан (65-70%), на втором месте наблюдается комбинированное поражение - митрального и аортального клапанов (25%), на третьем
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
месте - аортального клапана (5-10%). Клапаны правой половины сердца поражаются редко и, как правило, в сочетании с поражением слева.
В зависимости от морфологических особенностей выделяют:
•диффузный эндокардит (вальвулит Тала-лаева) - в толще эндокарда возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания, без повреждения эндотелия, что обусловлено отсутствием на них наложений тромбо-тических масс. Нередко в глубине створок появляются ревматические гранулемы. При своевременной адекватной терапии процесс обратимый, может остаться лишь незначительное утолщение. Сходные изменения, заканчивающиеся склерозом, могут развиваться в сухожильных хордах. Если патологический процесс не купирован, то он прогрессирует с развитием следующих форм:
•острый бородавчатый эндокардит - на неизмененном клапане, по линии смыкания створок клапанов, формируются те же изменения, что и при вальвулите, но с более выраженным фибриноидом, клеточной реакцией и с вовлечением в процесс эндотелия клапанов. Это
обусловливает образование мелких (1-2 мм) тромбов, которые располагаются по замыкающему краю створок в виде бородавок серого цвета. Происходит постепенное склерозирование клапана, а в исходе развивается васку-ляризация (в норме в клапанах кровеносных сосудов нет);
•возвратный бородавчатый эндокардит - развивается на измененном клапане, на фоне склероза, гиалиноза и деформаций створок клапанов. При этом дезорганизация соединительной ткани происходит как в интактной строме, так и в уже склерозированных тром-ботических бородавках, эндотелий которых вовлекается в воспалительный процесс. При этом могут наблюдаться сращение клапанов по линии смыкания и склероз свободного края с укорочением хордальных (сухожильных) нитей, в результате чего соответственно формируются стеноз устья и/или недостаточность клапанов. Острый бородавчатый и возвратно-бородавчатый эндокардиты могут осложняться тромбоэмболией сосудов большого или малого круга кровообращения. Следствием таких тромбоэмболий являются инфаркты селезенки, почек, головного мозга, миокарда, сетчатки глаза, иногда легких, изредка гангрена кишки или нижних конечностей;
•фибропластический эндокардит - по современным представлениям, не является исходом диффузного эндокардита, а представляет собой самостоятельную форму, которая наблюдается при затяжных и латентных формах ревматизма, когда мукоидные и фибриноидные изменения в клапане минимальны, но резко выражена фибропластическая реакция. Клапан постепенно утолщается и укорачивается - развивается недостаточность клапанов. В исходе эндокардита развиваются склероз, гиа-линоз и деформация клапанных заслонок. Часто они срастаются друг с другом, нередко развиваются склероз и петрификация фиброзного кольца. Хорды клапанов также утолщены, укорочены и спаяны друг с другом. Отверстие клапанов обычно резко сужено, имеет вид рыбьего рта.
Миокардит (МКБ-10: I01.2. Острый ревматический миокардит) - воспаление миокарда, встречается в трех формах: узелковый (гранулематозный), диффузный межуточный экссудативный, очаговый межуточный экссудативный.
• Узелковый (гранулематозный) миокардит характеризуется образованием в периваскулярной ткани стромы миокарда ревматических гранулем. Наибольшее их количество обнаруживают в ушке левого предсердия, стенке левого желудочка сердца, в межжелудочковой перегородке и в сосочковых мышцах. Гранулемы могут быть в разных фазах раз-
вития. Кардиомиоциты находятся в состоянии белковой или жировой дистрофии вплоть до образования микронекрозов. В исходе узелкового миокардита развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
•Диффузный межуточный экссудативный миокардит часто развивается при ревматизме у детей. Клинически проявляется тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью. Макроскопически полости сердца резко расширены, миокард дряблый, тусклый. Микроскопически сосуды полнокровные, интерстиций миокарда пропитан серозным экссудатом, инфильтрирован лимфоцитами, гистиоцитами, ПЯЛ. Мышечные волокна разволокняются, в кардиомиоцитах выраженные дистрофические изменения, определяются очаги некроза мышечных клеток. В исходе развивается диффузный кардиосклероз.
•Очаговый межуточный экссудативный миокардит встречается при латентном течении ревматизма. Он характеризуется очагами незначительной лимфогистиоцитарной инфильтрации с примесью ПЯЛ в интерсти-ции миокарда. Отмечаются очаговая дистрофия и некроз кардиомиоцитов. В исходе - очаговый кардиосклероз.
Перикардит (МКБ: I01.0. Острый ревматический перикардит). В перикарде развивается серозное, серозно-фибринозное и фибринозное воспаление («волосатое сердце»). При организации фибринозного экссудата образуются синехии и возникает облитерация полости перикарда. Иногда происходит обызвествление образовавшейся соединительной ткани («панцирное сердце»).
ДРУГИЕ ФОРМЫ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
Ревматические васкулиты (МКБ-10: M05.2+. Ревматический васкулит) имеют генерализованный характер и обнаруживаются почти постоянно. Наиболее характерно поражение сосудов микро-циркуляторного русла. В артериях и артерио-лах - фибриноидные изменения стенок, тромбоз; в капиллярах - пролиферация и слущивание эндотелия (ревматический эндотелиоз), муфты из пролиферирующих адвентициальных клеток; в исходе - склероз сосудов (артериосклероз, арте-риолосклероз, капилляросклероз).
Полиартритическая форма характеризуется поражением крупных суставов с развитием очагов дезорганизации в синовиальной оболочке (сино-вит), васкулитов с гиперемией сосудов, перива-скулярными лимфоидными инфильтратами в виде муфт, появлением серозного и серозно-фибриноз-ного выпота в полости сустава. Суставной хрящ в процесс не вовлекается, поэтому деформации суставов при ревматизме не происходит.
Нодозная (узловатая) форма характеризуется появлением под кожей на разгибательной стороне крупных суставов, по ходу позвоночника, в фасциях, апоневрозах, сухожилиях узелков и узлов, состоящих из очага фибриноидного некроза, окруженного инфильтратом из лимфоцитов и макрофагов. В исходе на месте узелков формируются рубчики. Для этой формы характерно и поражение
сердца.
Церебральная форма называется малой хореей. В головном мозге обнаруживают артерииты, микроглиальные узелки, дистрофические изменения нервных клеток, изредка очаги кровоизлияний. Поражение других органов и систем не выражено.
Осложнения. При ОРЛ в процесс могут вовлекаться все органы и системы. Возможно развитие инфекционного эндокардита, ревматической пневмонии, ревматического очагового или диффузного гломерулонефрита, полисерозитов с развитием спаечных процессов в полостях перикарда, плевры, брюшины, очагов восковидного некроза в скелетных мышцах, кольцевидной эритемы или сыпи на коже, дистрофических и атрофических изменений эндокринных желез, а также тромбо-эмболического синдрома.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Исходы ревматизма связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Атака ревматизма может сопровождаться острой сердечно-сосудистой недостаточностью и аритмиями. При сформированных сердечных пороках и ревматическом кардиосклерозе развивается хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (РА) (МКБ-10: M05. Серопозитивный ревматоидный артрит; M06. Другие ревматоидные артриты) - аутоиммунное хроническое ревматическое заболевание, основу которого составляет системная дезорганизация соединительной ткани с прогрессирующим симметричным эрозивным поражением в основном периферических (синовиальных) суставов, развитием продуктивного синовита и последующей деформацией и анкилозом суставов, а также с воспалительным поражением внутренних органов.
Эпидемиология. Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения составляет от 0,5 до 2%. Соотношение мужчин и женщин - 3:1. Страдают все возрастные группы, с возрастом риск развития РА возрастает.
Этиология ревматоидного артрита неизвестна. Предполагают триггерную роль различных возбудителей, но наибольшее значение придают вирусу Эпстайна-Барр, поскольку обнаружена антигенная мимикрия между вирусом, коллагеном типа II и эпи-топами β- цепи HLA-DR, что может индуцировать
аутоиммунный ответ к коллагену типа II. Показано также, что у больных ревматоидным артритом имеется более высокий титр антител к стрессорным белкам микобактерий. Кроме того, антигены микобакте-рий способны вызывать пролиферацию негативных T- лимфоцитов в синовиальной оболочке сустава.
Классификация. Согласно МКБ-10, выделяют следующие варианты заболевания:
- М05. Серопозитивный ревматоидный
артрит; - М05.0. Синдром Фелти; - М05.1. Ревматоидный артрит с поражением
легких («ревматоидное легкое»); - М05.2. Ревматоидный артрит, сопровождающийся васкулитом (ревматоидный васку-лит);
-М05.3. Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (кардит, эндокардит, миокардит, миопатия, полиневропатия);
-М05.8. Другие серопозитивные ревматоидные артриты;
-М06.0. Серонегативный ревматоидный артрит;
-М06.1. Болезнь Стилла, развившаяся у
взрослых; - М06.2. Ревматоидный бурсит; - М06.3. Ревматоидные узелки; - М06.8. Другие уточненные ревматоидные
артриты;
- М06.9. Ревматоидный артрит неуточненный; - М08. Юношеский (ювенильный) артрит.
Патогенез РА до конца не изучен. В его основе лежит сложное и недостаточно изученное сочетание генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных имму-норегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Вероятно, триггером заболевания является артритогенный микробный фактор, который персистирует в сенсибилизированном организме.
Доказана генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту на основании ассоциации HLA-DR4 и/или антиген-неидентифицированных возбудителей скрытых инфекций или микроорганизмов-комменсалов и в силу антигенной мимикрии - на собственные Аг, что вызывает ауто-агрессию и хроническое воспаление.
Важнейшую роль в воспалительном процессе при ревматоидном артрите играют CD4+-Т- клетки типа Th1. Аутоантигены, индуцирующие аутоимму-низацию, точно не установлены. Обсуждается роль коллагена типа II, RANA - ядерного Аг ревматоидного артрита, гликопротеина gp39 суставного хряща. Активированные Т-клетки инициируют развитие синовита, продуцируя многочисленные цитокины,
непосредственно взаимодействуя с макрофагами и синовиоцитами. Развиваются активация и пролиферация макрофагов, B-лимфоцитов, эндотели-альных клеток капилляров синовиальной оболочки, синовиоцитов. Кроме того, при ревматоидном артрите выявляют разнообразные аутоантитела, в том числе класса IgM, иногда IgG, а также IgA, к Fc-фрагменту IgG, получившие название «ревматоидный
фактор». Ревматоидный фактор выявляется и при других ревматических заболеваниях. При этом в синовиальной оболочке могут образовываться как АТ, так и Аг. Например, ревматоидный фактор класса IgG продуцируется плазматическими клетками синовиальной оболочки; затем эти АТ взаимодействуют друг с другом (аутоассоциация), так как один из них выступает в роли Аг, поддерживая тем самым воспаление в суставе. У части больных ревматоидный фактор отсутствует (серо-негативный ревматоидный артрит), поэтому он не является обязательным в патогенезе ревматоидного артрита, но соучаствует в формировании подкожных ревматоидных узлов и других внесустав-ных поражений. Для РА также характерно наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), которые обладают высокой специфичностью и важны для ранней диагностики РА у серонегативных по РФ больных. Цитруллин - нейтральная аминокислота, которая приводит к изменению структуры и увеличению иммуноген-ности модифицированных белков. При РА возрастает аффинность модифицированных белков к DR4 и их способность активировать Т-лимфоциты. Цитруллинирование белков универсальное и ассоциируется с воспалением. АЦЦП - гетерогенная группа белков, роль которых заключается в раннем появлении (до четко очерченного суставного синдрома), поэтому они позволяют в подавляющем большинстве случаев точно идентифицировать ранний РА и уровень его запущенности.
Кроме гипотезы нарушений функций T-лимфоцитов в патогенезе РА, существует теория развития синовита, основанная на изменении синовиоцитов, которые приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками. В синовиоци-тах обнаруживают изменение экспрессии молекул, регулирующих апоптоз (например, CD95), и про-тоонкогенов (например, ras и myc), возможно, под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНО-α. Эти изменения не вызывают опухолей, но приводят к увеличению экспрессии молекул адгезии, которые участвуют во взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса, и активации синтеза ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструкцию сустава.
Клинические проявления. Выделяют поражения суставов и внесуставные (системные) проявления.
1. Поражение суставов (артриты, анкилозы) (рис. 16.2, см. цв. вклейку) и воспалительные пора-
жения околосуставных тканей [тендосиновиты, бурситы, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера), амиотро-фии, поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций, миозиты].
2. Системные проявления: ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, язвы на коже голеней, плеврит, перикардит, синдром Фелти, периферическая невропатия, поражение
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
глаз, сердца, легких, почек, анемии. Эти симптомы коррелируют с активностью болезни, могут преобладать в клинической картине и являются факторами риска летальности.
Патоморфология. Основные морфологические изменения при ревматоидном артрите развиваются в суставах и во всей системе соединительной ткани. Гистологические изменения в синовии гетерогенны, синовит выявляется даже в клинически неизмененном суставе.
Поражение суставов. Выделяются следующие отличительные признаки поражения суставов.
1.Гиперплазия, гипертрофия и фибриноидный некроз ворсин синовиальных оболочек с их отторжением в полость сустава.
2.Образование в суставной полости серозной жидкости с нейтрофилами.
3.Пролиферация кроющих и глубоких синови-оцитов.
4.Продуктивные васкулиты в синовиальной оболочке.
5.Выраженная диффузная и очаговая воспалительная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных агрегатов (фолликулоподобные структуры со светлыми центрами размножения), состоящих из CD4+-T-клеток на периферии, плазматических клеток в центре, а также макрофагов.
6.Образование паннуса - пласта грануляционной ткани с воспалительным инфильтратом. Паннус разрушает и замещает суставной хрящ.
7.Усиление остеоклазии, особенно в области субхондральной пластинки и в месте прикрепления суставной капсулы, с формированием суб-хондральных кист, а также остеопороз суставных концов костей.
8.Развитие фиброзных и костных анкилозов. Поражение суставов носит характер синовита,
в его развитии выделяют три стадии.
• В I стадии синовиальная оболочка становится отечной, полнокровной, с очагами мукоид-ного и фибриноидного набухания, кровоизлияниями. В полости сустава накапливается серозный выпот, часть нейтрофилов которого содержит ревматоидный фактор. Такие клетки называют рагоцитами, они выделяют медиаторы воспаления. Часть ворсин, подвергшихся фибриноидному некрозу, образует плотные слепки - «рисовые тельца». На ранней стадии выражены капилляриты, пролиферативные и
пролиферативно-некротические васкулиты (главным образом мелких венул, реже артериол), в стенках сосудов - фибриноид и иммунные комплексы. Изменения суставного хряща на этой стадии не выражены. Эта стадия может продолжаться несколько лет.
• В II стадии синовита происходит выраженная пролиферация синовиоцитов, присутствуют гигантские клетки, выражена гипертрофия ворсинок. Строма инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. В ней образуются лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами (рис. 16.3, см. цв. вклейку). Сосуды - в состоянии продуктивного воспаления. На поверхности синовиальной оболочки отмечают наложения фибрина, способствующего пролиферации фибробластов. На суставных концах костей формируется грануляционная ткань, которая в виде пласта (паннуса) наползает на хрящ и врастает в него и в синовиальную оболочку. Хрящ под паннусом истончается, в нем появляются глубокие трещины, узуры, участки обызвествления. Затем происходит замещение хряща фиброзной тканью и пластинчатой костью. Паннус резко суживает суставную полость, что обусловливает развитие
тугоподвижности сустава, могут развиваться вывихи или подвывихи. Характерна ульнарная (наружная) девиация пораженных суставов («плавники моржа»). В суставных концах костей нарастают осте-опороз, множественные эрозии с образованием субхондральных псевдокист, которые соответствуют внутрикостным ревматоидным гранулемам (ревматоидным узлам), возможны переломы. Между остатками костной ткани разрастаются грануляционная и фиброзная ткани с очагами фибриноидного некроза и инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками. Наряду с деструкцией костной ткани отмечается и ее репарация, результатом которой являются костные анкилозы.
• В III стадии (может развиваться через 15-30 лет) формируются фиброзно-костные анкилозы, обусловливающие прогрессирующую обездвиженность больного. Однако процессы дезорганизации тканей суставов продолжаются и на этой стадии, о чем свидетельствуют очаги фибриноида, выраженная воспалительная инфильтрация грануляционной ткани.
Внесуставные (системные) проявления РА наблюдаются у 20-25% больных и характеризуются дезорганизацией соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла серозных оболочек, почек, сердца, легких, кожи, скелетных мышц, органов иммунной системы, сосудов.
Ревматоидный узел является характерным морфологическим признаком ревматоидного артрита
(рис. 16.4, см. цв. вклейку), который обнаруживается во многих органах и тканях, но чаще в коже и синовиальной оболочке суставов. В основе формирования узлов лежат иммунопатологические реакции, проявляющиеся процессами дезорганизации соединительной ткани (мукоидное набухание, фибриноидный некроз) и продуктивным воспалением. Макроскопически выявляются узлы диаметром от 0,5 до 3 см, на разрезе - крошащиеся серо-желтые массы, окруженные фиброзной капсулой. Микроскопически выявляются массы фибриноидного некроза, окруженные валом из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, иногда гигантских многоядерных клеток. Характерны также генерализованный васкулит и полисерозит.
Нередки поражения почек в виде ревматоидной мембранозной нефропатии, хронического интер-стициального нефрита, мембранопролифератив-ного гломерулонефрита, пиелонефрита, а также амилоидоза почек с отложением АА-амилоида. Поражение сердца при ревматоидном артрите проявляется в виде перикардита, миокардита, эндокардита, изменений проводящих путей сердца, коронарита, ревматоидных узлов, кардиосклероза, амилоидоза. В легких - фиброзирующий аль-веолит, легочный артериит, ревматоидные узлы, плеврит с исходом в фиброз плевры. В скелетных мышцах - очаговый или диффузный миозит и атрофия. Поражение структур иммунной системы - гиперплазия лимфатических узлов и селезенки с их плазмоклеточной трансформацией, плазмоцитоз костного мозга.
Осложнения: нефропатический амилоидоз, подвывихи и вывихи мелких суставов, обусловленные фиброзными и костными анкилозами, переломы костей, анемия.
Исход - хроническая почечная недостаточность, обусловленная амилоидозом, или смерть от присоединения вторичной инфекции.
ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
В эту группу входят такие заболевания, как:
1)системная красная волчанка;
2)системная склеродермия;
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
3)диффузный эозинофильный фасциит;
4)дерматомиозит/полимиозит;
5)болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) и др.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либмана-Сакса) (МКБ-10: M32. Системная красная волчанка) - системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся дезорганизацией соединительной
ткани и синтезом широкого спектра органонеспе-цифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспаление внутренних органов (таких как почки, серозные оболочки, кожа, суставы).
Эпидемиология. Заболеваемость СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100 тыс. населения в год. В 70% случаев болезнь начинается в возрасте 14-40 лет, наиболее часто - в 14-25 лет. Женщины страдают СКВ в 8-10 раз чаще мужчин, а среди детей и больных старше 65 лет соотношение женщин и мужчин составляет 2:1.
Этиология СКВ остается неясной. Выдвинута вирусная концепция этиологии СКВ на основании обнаружения при электронно-микроскопическом исследовании в эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах вирусоподобных включений, сходных с парамиксовирусами. На это же указывает наличие маркеров персистирующей вирусной инфекции и АТ к вирусам кори, краснухи, парагриппа.
Выявленная у больных СКВ бактериальная сенсибилизация, наличие очагов хронической инфекции, частые ангины легли в основу концепции бактериального генеза болезни. Некоторые лекарственные препараты, а также ультрафиолетовое облучение способны изменить антигенные свойства ДНК, кроме того, под влиянием ультрафиолетовых лучей усиливается продукция ИЛ-1 кератиноцитами.
Установлена ассоциация СКВ с некоторыми антигенами тканевой совместимости, особенно HLA-DR2 и HLA-DR3. У 6% больных СКВ выявлен наследственный дефицит С2- или С4-фракций комплемента.
Широкая распространенность заболевания среди женщин детородного возраста указывает на роль гормональных факторов. Считают, что эстрогены существенно подавляют активность супрес-сорных Т-клеток, что обусловливает усиление выработки антител. Возможно, что возникновению СКВ в этих условиях способствует применение некоторых лекарственных препаратов.
Патогенез. Важнейшее значение имеет активация B-лимфоцитов с образованием аутоанти-тел, которая может быть обусловлена наследственными дефектами регуляции пролиферации В-лимфоцитов, усилением активности CD4+-Т-клеток или нарушением функции супрессорных Т-клеток. В настоящее время наибольшее значение придается олигоклональной Т-зависимой стимуляции B-клеток, поскольку патогенные, положительно заряженные аутоантитела к собственной клеточной ДНК вырабатываются в ответ на стимулирующее влияние CD4+-Т-клеток.
В основе развития заболевания лежат дефекты регуляторных механизмов, обеспечивающих толерантность к собственным антигенам и клиренс фрагментов клеток в состоянии апоптоза.
• Аутоантигены, которыми могут быть ядерная ДНК, гистоны, нуклеосомы, - антихроматиновые антитела к дезоксирибонуклеопро-теину, LE-клеточный фактор, экстрагируемый ядерный антиген (Sm, Ro/SSA, La/SSB). Sm-антиген (Smith) состоит из 5 полипептиды
малых ядерных РНК; Ro/SS-A (Robert) - полипептиды 60 и 52 кДа; La/SS-B (Lane) - нуклеоцитоплазматический комплекс (48 кДа), рибонуклеопротеин, кардиолипин, коллаген, мембранные антигены нейронов и клеток крови, включая эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы и др.
•Аутоантитела. Антинуклеарные антитела (АНА) - гетерогенная группа аутоантител,
реагирующих с различными компонентами ядра. При тестировании методом непрямой имму-нофлюоресценции их обозначают как антину-клеарный фактор (АНФ). Образующиеся ауто-антитела вызывают различные патологические нарушения: антитела к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам приводят к иммунным цитопениям; антинейронные антитела, проникая через гематоэнцефалический барьер, повреждают нейроны; АНА вызывают повреждение ядер различных клеток. Большинство висцеральных поражений при СКВ связано с циркуляцией и отложением иммунных комплексов в базальных мембранах сосудов микроциркуляции и капилляров почечных клубочков. ДНК-содержащие иммунные комплексы способствуют возникновению аутоиммунного поражения почек у больных СКВ. Волчаночный антикоагулянт (ВА) - группа антител против фосфолипидов, которые находятся в составе клеточных мембран. ВА относится к IgG. Антифосфолипидные антитела (АФЛ) - гетерогенная группа, распознающая антигенные детерминанты фосфолипидов, а также комплексные эпитопы, образующиеся при взаимодействии фосфолипидов с фосфо-липидсвязывающими белками плазмы крови.
•Дефекты апоптоза. Нарушения регулятор-ных механизмов апоптоза, возможно, играют ведущую роль в патогенезе СКВ. Нарушение процессов элиминации апоптотически измененных клеток, сопровождающееся усилением апоптоза, накоплением аутоантигенов на мембранах апоптозных телец, может вести к патологическому накоплению клеточного материала с вторичной стимуляцией аутоим-мунизации. Так, у больных СКВ часто обнаруживают дефицит или аутоантитела к компоненту комплемента С1q, играющего важную роль в освобождении от апоптозного материала. Кроме того, аутоиммунизация может быть результатом нарушения отрицательной селекции Т-клеток в тимусе. Клинические проявления. Диагностические критерии системной красной волчанки (1997):
1)сыпь на скулах (эритема в виде бабочки);
2)дискоидная сыпь на коже;
3)фотосенсибилизация;
4)изъязвления в полости рта или носоглотки;
5)неэрозивный артрит;
6)серозиты;
7)поражение почек;
8)поражение центральной нервной системы (судороги, психоз);
9)гематологические нарушения (гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения <4,0×109/л, тромбоцитопения <100×109/л, не индуцированная лекарственными препаратами);
10)иммунологические изменения [антитела к двуспиральной ДНК, антиSm, АФЛ, ВА, стойкая ложноположительная реакция Вассермана (≥6 мес) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса];
11)повышение титров АНФ (при отсутствии лекарственных препаратов, вызывающих волча-ночноподобный синдром).
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/