2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfДифференциальный диагноз первичных МК НЭК МЖ обязательно включает МК НЭК легкого (TTF-1-позитивный), карциному из клеток
Меркеля (ЦК20-позитивную) и МК НЭК ЖКТ
(CDX-2- и виллин-позитивных). Относительно прогноза НЭО МЖ нет единого мнения: одни авторы считают, что он более благоприятный, чем для карцином МЖ неспецифического типа и долько-вых карцином; другие, напротив, считают его менее благоприятным. Это, скорее всего, связано с тем, что диагностике НЭО МЖ до сих пор сопутствуют большие проблемы при интерпретации результатов. Однако достоверно известно, что ВД муцинозные карциномы МЖ с нейроэндокринными признаками и высоким статусом экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону характерны сравнительно благоприятным клиническим течением.
Нейроэндокринные опухоли простаты [ICD-0 codes (Классификация ВОЗ 2016 г.).
Аденокар-цинома с нейроэндокринной дифференци-ровкой (8574/3). Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль (8240/3). Низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы: мелкоклеточная нейроэндокринная карцино-
ма (8041/3), крупноклеточная нейроэндокринная карцинома(8013/3)].
Использовать термин «карциноид» для НЭО простаты не рекомендуют. Отдельно выделена АК простаты с нейроэндокринной дифференцировкой - это АК с очаговой нейроэндокринной дифференцировкой, которую встречают в 10-100% случаев в ацинарных АК. Хотя есть много данных о наличии зависимости между андроген- рецептор-направленной терапией и пропорциональным увеличением эндокринного компонента в раке простаты, но четкой корреляции между выживаемостью пациентов в зависимости от этого компонента обнаружить пока не удалось. Выделен также особый тип рака простаты - АК с Paneth-клеточной дифференцировкой, для которого характерны клетки с экспрессией нейроэндокрин-ных маркеров и с эозинофильными гранулами в цитоплазме клеток. Paneth-клеточную дифферен-цировку обычно встречают в высокодифференци-рованных железах рака простаты Gleason 3, реже Gleason
5. Первичную высокодифференцированную НЭО простаты встречают исключительно редко, и такой диагноз можно ставить только в тех случаях, когда достоверно установлено отсутствие сочетания с АК. По гистологическому строению эти опухоли подобны карциноидам ЖКТ, но они позитивны к общим нейроэндокринным маркерам и негативны к PSA. Хотя первичные НЭО простаты диагностируют редко, но, по некоторым данным, они даже при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы имеют достаточно благоприятный прогноз. Низкодифференцированные мелкоклеточные НЭК простаты по прогнозу, морфологическому строению и иммунофенотипу аналогичны соответствующим опухолям других органов. Большинство мелкоклеточных НЭК (50-60%) входят в состав смешанных карцином, второй компонент которых - АК Gleason 8 и более. В НЭК простаты в 17-25% случаев выявляют очаговую (а не диффузную, как в раке простаты) экспрессию PSA и других простатических маркеров. Экспрессию р53 и высокомолекулярных цитокератинов выявляют в 24-35% случаев, в отличие от АК простаты, в которых экспрессия этих маркеров отсутствует. В мелкоклеточных НЭК простаты часто наблюдают экспрессию р53 и более чем в 50% случаев - экспрессию TTF- 1. Средний срок выживания пациентов с МК НЭК простаты около 19 мес. Крупноклеточные НЭК простаты необходимо дифференцировать с крупноклеточным раком и его метастазами. Это очень агрессивные опухоли, которые имеют неблагоприятный прогноз, а средний срок выживания пациентов составляет около 7 мес. КК НЭК простаты могут быть компонентом смешанных опухолей, в частности сочетаться с МК НЭК.
Нейроэндокринные опухоли пениса встречают редко, относят к категории «другие редкие опухоли», они не имеют специального кода в классификации ВОЗ. Для этой локализации описаны сме-
шанные эндокринно-плоскоклеточные варианты, мелкоклеточные НЭК и карцинома Меркеля.
Нейроэндокринные опухоли почки [ICD-0 codes (Классификация ВОЗ 2016 г.). Высоко-
дифференцированные нейроэндокринные опухоли (8240/3). Низкодифференцированные ней-роэндокринные карциномы: мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома (8041/3) и крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (8013/3). Параганглиома (8700/0)].
Первичные НЭО почек обычно нефункциони-рующие, возникают в любом возрасте (21-87 лет). Наиболее частые симптомы НЭО почек - гематурия и абдоминальные боли. ВД НЭО почек обычно имеют желтый цвет, крупные размеры (до 8 см), чаще всего они образованы из плотно упакованных одноиди многорядных трабекул, встречают листовидные и гнездные структуры. Клетки мономорф-ные, ядра с незаметными ядрышками, митотическая активность низкая (менее 4 митозов в 10 РПЗ). В редких случаях они могут быть ассоциированы с тератомой. Низкодифференцированные НЭК обычно имеют крупные размеры, почти всегда с очагами некроза. По особенностям строения и иммунофе-нотипу низкодифференцированные крупноклеточные и мелкоклеточные НЭК почек мало отличаются от аналогичных опухолей других локализаций: кроме общих нейроэндокринных маркеров, они экспрессируют WT1, ЦК7 и 20, часто также TTF-1. Основной фактор прогноза - TNM-стадия и Grade. Для высокодифференцированных НЭО почек обычно характерно медленное клиническое течение, хотя иногда они дают метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. НЭК почек - это агрессивные опухоли с очень неблагоприятным прогнозом. Параганглиомы почек или экстраадренальные феохромоцитомы очень редкие опухоли. Обычные симптомы: головная боль, тахикардия. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, злокачественные опухоли встречают редко.
Нейроэндокринные опухоли мочевого пузыря. Классификация ВОЗ 2013 г. классифицирует ней-роэндокринные опухоли мочевого пузыря (МП) на 3 категории: 1) карциноид; 2) мелкоклеточная НЭК; 3) параганглиома (8693/1). Крупноклеточную НЭК МП встречают очень редко и в классификацию не включают. Первичные карциноиды МП встречают очень редко и рассматривают как потенциально злокачественные опухоли, которые возникают в среднем возрасте, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. Обычно опухоли имеют вид полипа небольших размеров (2-10 мм). Чаще всего они построены из псевдожелезистых структур с гириформной или ацинарной компоновкой клеток, митозы встречают редко, некрозы отсутствуют. Клетки с обильной цитоплазмой, ядра с хроматином по типу «соль-перец». Наиболее частый симптом этих опухолей - гематурия. Прогноз обычно
благоприятный, но примерно у 25% пациентов выявляют метастазы в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы. Мелкоклеточные НЭК МП очень редкие опухоли, составляющие 0,5-1% всех опухолей этого органа. Они ассоциированы с курением, их чаще встречают у мужчин 6-7-й декады жизни. Наиболее частый симптом - гематурия, иногда сопровождаемая паранеопластиче-скими синдромами - гиперкальцитонинемией, гипофосфоремией, эктопической секрецией АКТГ (АКТГэктопированный синдром). Опухоли чаще всего имеют вид солидной и полиповидной массы, по строению их не отличают от соответствующих опухолей легкого и других локализаций. Истинную мелкоклеточную НЭК МП встречают в 10-30% случаев, чаще в сочетании с другими компонентами - уротелиальной карциномой, АК, плоскоклеточным раком. Иммунофенотип не отличают от других МК НЭК и характеризуют экспрессией СИН, CD56, а также точечной (dote-like типа) экспрессией ЦК широкого спектра и ХрА, а
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
в 40% - TTF-1. Прогноз неблагоприятный, как для всех мелкоклеточных НЭК, у пациентов на момент диагностики обычно уже существуют метастазы в регионарные лимфатические узлы, кости, печень, легкие. Пятилетняя выживаемость варьирует от 8 до 40% в зависимости от стадии заболевания. Крупноклеточная НЭК МП - исключительно редкая опухоль, которую выявляют обычно на поздней стадии, имеет очень плохой прогноз. Дифференциальный диагноз крупноклеточной НЭК МП следует обязательно проводить с крупноклеточной не-нейроэндокринной карциномой. Параганглиома МП - редкая опухоль, которая происходит из параганглиоцитов, локализованных в стенке МП. Обычно опухоли имеют вид полипов, первые симптомы - гематурия и (или) приступы гипертензии во время мочеиспускания. Иммунофенотип клеток параганглиом
характеризуют экспрессией нейроэндокринных маркеров (СИН, ХрА, CD56), в отличие от НЭО, не отмечают экспрессию ЦК широкого спектра и часто наблюдают экспрессию виментина; в этих опухолях почти всегда есть популяция поддерживающих (сустентекулярных) клеток, которые экспрессируют протеин S-100. В 20% случаев опухоли мультифокальные. Главный критерий для постановки диагноза «злокачественная параганглиома» МП, как и для феох-ромоцитом надпочечников, - наличие метастазов. Неблагоприятные факторы прогноза: молодой возраст пациентов (2-я декада жизни), приступы гипертензии при мочеиспускании, инвазия опухоли в стенку МП. На поздних стадиях опухоли могут давать метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Основной метод лечения -
Нейроэндокринные карциномы кожи из клеток Меркеля [ICD-0 codes (опухоли кожи.
Классификация ВОЗ 2016 г.): опухоль из клеток
Меркеля (8247/3)]. Впервые термин карцинома из клеток Меркеля (МКК) был предложен в 1980 г. de Wolf-Peeters. МКК это редкая и очень агрессивная первичная опухоль кожи, которая обычно возникает у пациентов пожилого возраста со сниженным уровнем иммунитета. Клетки Меркеля в норме существуют в базальном слое дермы и в потовых железах, тесно взаимодействуют с сенсорными аксонами кожи и обладают свойствами механорецепторов, которые чувствительны к прикосновению и давлению. Эти клетки широко представлены в коже (в базальном слое дермы), слизистой оболочке ротовой полости, анального отверстия и влагалища. Относительно происхождения МКК есть несколько гипотез. По первой - они могут происходить непосредственно из клеток Меркеля, по другой - из полипотентных стволовых предшественников. Существование опухолей с дивергентной дифференцировкой, когда МКК сочетаются с АК, плоскоклеточным раком, рабдо-миосаркомой, лейомиосаркомой, фибросаркомой или другими типами опухолей, - веский аргумент в пользу последней гипотезы. Чаще всего (до 31% случаев) МКК сочетается с плоскоклеточной карциномой. Важный механизм, который провоцирует возникновение МСС, - полиомовирус МКК (MCPyV), играющий роль в возникновении 80% МКК. В связи с этим МКК подразделяют на 2 группы: на MCPyV-позитивные и MCPyV-негативные. Средний возраст пациентов с МКК составляет 72-76 лет. Риск возникновения МКК резко повышен у иммунодефицитных пациентов: у носителей вируса иммунодефицита и тех, которые длительно лечатся иммунодепрессантами - реципиентов с пересаженными органами, лимфопролиферативными заболеваниями. Чаще всего МКК возникают на открытых участках кожи, которые постоянно подвержены воздействию солнечных лучей, - голове, шее, руках, значительно реже на закрытых участках кожи - туловище, языке, полости носа и рта, еще реже - в желудке, влагалище, слюнных железах. В части случаев первичный очаг МКК может регрессировать, и его не удается установить, при этом опухоль продолжает прогрессировать и давать метастазы, чаще всего в лимфатические узлы и отдаленные органы. По клиническим проявлениям первичная МКК кожи - это быстро растущая и безболезненная опухоль розового или светло-сиреневого цвета, в редких случаях пигментированная, мягкая, с гладкой и неизъязвлен-ной поверхностью. Встречаются мультифокальные варианты МКК. На момент постановки диагноза МКК у пациентов
обычно уже существуют метастазы в регионарные лимфатические узлы, часто метастазы в отдаленные органы - радужную оболочку глаза, головной и спинной мозг, десны, ротоглотку, сердце, органы ЖКТ, ПЖ, половые органы, мягкие ткани. МКК образованы округлыми или слегка веретеновидными клетками мелких и средних размеров, с гиперхромными
ядрами и скудной цитоплазмой, многочисленными митозами, апоптозными тельцами и очагами некроза. Основные морфологические структуры гнездные, трабекулярные, широкие ленты и тяжи. По преимущественному типу строения МКК подразделяют на трабекулярные, промежуточного типа и мелкоклеточные (рис. 15.20, см. цв. вклейку). По данным последних лет, чаше всего MCPyV-позитивные МКК относят к мелкоклеточному варианту. Строма опухолей в большинстве случаев миксоидная, рыхлая, иногда склерозированная, иногда с депозитами амилоида. Верификация диагноза МКК обязательно требует проведения ИГХ-исследования: в первую очередь с помощью нейроэндокринных маркеров необходимо подтвердить нейроэндокринную дифференцировку опухоли, а также экспрессию ЦК20 по dote-like типу, которая специфична для данного типа опухолей. По некоторым данным, до 38% из них ЦК7-позитивные и ЦК20негативные. В 77-83% случаев экспрессия в ядрах клеток MCPyV при использовании клона антител к Т-антигену этого вируса (клон СМ2В4) - весомый аргумент, подтверждающий диагноз МКК. Часто в МКК наблюдают экспрессию р53, протеина ретинобластомы (RB), в 50% случаев - CD117, они могут экспрессировать также ряд маркеров лим-фоидного ряда - PAX5, TdT, ALK, bcl-2, и подавляющее большинство этих опухолей негативны к TTF-1. Дифференциальный диагноз МКК всегда включает первичные опухоли кожи, такие как базальноклеточная и плоскоклеточная карцинома, меланома, Т-клеточная лимфома, а также метастазы опухолей других органов - МК НЭК легких или других органов, саркомы Юинга, лимфомы и опухолей других типов. По данным регистра SEER (США), 10-летняя выживаемость у пациентов с МКК выше у женщин, чем у мужчин (68,4% и 50,5% соответственно). Более благоприятный прогноз при локализации опухоли (в порядке ухудшения) на верхних конечностях, в области головы-шеи, нижних конечностях, туловище, при небольших размерах опухолей (до 2 см). В случае выявления МКК на поздних стадиях для лечения используют ХТ и облучение. По данным последних лет, часть МКК экспрессируют рецепторы к соматостатину, что позволяет расширить возможности терапии за счет использования аналогов к соматостатину, которые связывают с этими рецепторами.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С НЕЙРОЭНДОКРИННЫМИ ОПУХОЛЯМИ
Синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа - МЭН-1. В 15-25% случаев НЭО ПЖ возникают на фоне синдрома МЭН-1. Этот синдром обусловлен мутацией в перицентрической
области хромосомы 11 (11q13), наследуется по аутосомно-доминантному типу, реже - результат спонтанной мутации (которая затем передается по наследству), приводит к нерегулируемой пролиферации эндокринных клеток. МЭН-1 сопровождается поражением обязательной триады органов: это синхронная или асинхронная гиперплазия и (или) опухоли 1-4 паращитовидных желез, НЭО ПЖ и передней доли гипофиза. Реже синхронно или асинхронно возникают НЭО двенадцатиперстной кишки (чаще всего гастриномы), желудка, еще реже - тимуса, легких, щитовидной железы, надпочечников. Клинические проявления синдрома МЭН-1 очень вариабельны, но симптомы гиперпаратиреоза и клиническая манифестация заболевания возникают обычно в 3-4 декаде жизни. Среди опухолей ПЖ на фоне МЭН-1 преобладают клинически нефункционирующие, а из гиперфункциональных эндокринных синдромов - СЗЭ и гипогликемии, реже - синдромы Вернера-Моррисона (випомы), глюкагономы, еще реже - синдромы Кушинга и акромегалии. Инсулиномы при МЭН-1 чаще множественные (в 40%
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
их 5 и более) и более злокачественные, чем спорадические. При МЭН-1 в ткани ПЖ существуют характерные множественные эндокринные микроаденомы. Группа риска по наличию синдрома МЭН-1 - субъекты с сочетанием первичного гиперпаратиреоза, НЭО ПЖ и гипофиза, наличием гиперфункциональных синдромов (гипе-ринсулинемии, СЗЭ, Вернера-Моррисона и др.), а также с патологией сразу нескольких эндокринных органов, которая возникает до 50-летнего возраста. Синдром von Hippel-Lindau (VHL) описан в 1926 г. A. Lindau (церебро-ретино-висцеральный ангиоматоз) - аутосомно-доминантный семейный синдром, способствующий развитию множественных доброкачественных и злокачественных новообразований. Развитие синдрома обусловлено мутациями генасупрессора опухолей VHL, расположенного на хромосоме 3р25. Чаще всего у пациентов возникают гемангиобластомы сетчатки, опухоли мозжечка и спинного мозга, рак почек, феохромоцитомы, НЭО ПЖ. Встречают гемангио-мы лица, надпочечников, легких, печени, кисты почек и ПЖ. Мутации в гене VHL могут приводить к возникновению нескольких вариантов синдрома: VHL-1 тип с низким риском возникновения феохромоцитом и VHL-2 тип с высоким риском возникновения феохромоцитом, с подтипами VHL 2А - с низким риском и VHL 2В - с высоким риском возникновения рака почек, а также VHL 2С, когда возникают только феохромоцитомы, но без рака почек и гемангиобластом. Синдром VHL встречают с частотой 1:35 000 новорожденных, его первые симптомы могут возникать на 2-4 декаде жизни, у половины пациентов наблюдают только 1 признак болезни, и в семейных случаях этого достаточно
для постановки диагноза. НЭО ПЖ при синдроме VHL обычно сформированы тубулярно- желе-зистыми структурами из пухлых светлых округлых клеток, по гистологическому строению очень напоминающих серозно-кистозные опухоли, с которыми их в первую очередь следует дифференцировать.
Туберозный склероз (ТС) (болезнь Бурневиля). При этом редком генетическом заболевании, которое характерно поражением нервной системы, кожи и образованием опухолей различных органов, могут возникать также НЭО ПЖ. Частота ТС составляет 1:30 000 населения, а среди новорожденных - 1:6000 до 1:10 000. В 80% случаев ТС наследуют по аутосомно-доминантному типу, в остальных он возникает в результате спонтанной мутации. Заболевание обусловлено мутациями 2 генов-супрессоров на хромосомах 9 (ТС 1-го типа, мутация гена TSC1, кодирующего белок гамартин) и 16 (ТС 2-го типа, мутация гена TSC2, кодирующего белок туберин). Кожные изменения при ТС имеют вид гипопигментных пятен, ангиофибром лица, участков «шагреневой кожи», околоногтевых фибром, фиброзных бляшек. Характерны белые пряди волос, гамартомы сетчатки и зрительного нерва, могут возникать опухоли внутренних органов - почек,
сердца (рабдомиомы), легких, НЭО ПЖ. Нейрофиброматоз 1-го типа (NF-1), или болезнь Реклингаузена - аутосомно-доминантное заболевание. Ген, ответственный за это заболевание, локализованный на хромосоме 17 (локус 17q11.2), - ген-супрессор опухолей, отвечает за продукцию белка нейрофибро-мина. Основные проявления нейрофиброматоза 1-го типа - пятна типа «кофе с молоком», нейро-фибромы
(доброкачественные опухоли футляров периферических нервов), веснушки в области кожных складок, узелки Лиша на радужке (гамар-томы), дисплазии длинных трубчатых костей и крыльев клиновидной кости. Клиническая выраженность разнообразна даже в пределах одной семьи. При этом синдроме могут возникать множественные опухоли, в том числе и нейроэн-докринные - билатеральные феохромоцитомы, НЭО Фатерова соска. Во всех случаях, когда у пациентов существуют множественные опухоли соответствующих типов, следует провести их более тщательное обследование для исключения или подтверждения наследственного синдрома, провести генетическое исследование с изучением семейного анамнеза и скринингом близких родственников.
Литература
1.Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2012.
2.Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. - М.: Медицина, 2005.
3.Бокарев И.Н., Великов В.К., Шубина О.И. Сахарный диабет: руководство для врачей. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006.
4.Гуревич Л.Е. // руководство по иммуногистохими-ческой диагностике опухолей человека / под ред.
C. В. Петрова, Н.Т. Райхлина. - 4-е изд., доп. и перераб. - Казань, 2012. - Глава 34. - С. 469482,
с. 624.
5.Гуревич Л.Е., Казанская И.А., Корсакова Н.А. Морфологическая диагностика нейроэндокринных новообразований желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы. Цветной атлас. - М.: PaTISS, 2015.
6.Доказательная эндокринология: пер. с англ. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
7.Михалева Л.М., Горшунова Н.К., Андреева Н.В. Диабетическая микроангиопатия в пожилом и старческом возрасте. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009.
8.Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Катрану / Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж.К.; пер. с англ.; под ред. Е.А. Коган, Р.А. Серова, Е.А. Дубова, К.А. Павлова. - В 3 т. - Т. 3. - М.: Ло-госфера, 2016.
9.Салтыков Б.Б., Пауков В.С. Диабетическая микроангиопатия. - М.: Медицина, 2002.
10.Ткачева О.Н., Верткин А.Л. Диабетическая автономная нейропатия: руководство для врачей. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009.
11.Щеголев А.И., Паклина О.В., Галил-Оглы Г.А. Опухоли поджелудочной железы
(Приложение к журналу «Архив патологии»). - М.: Медицина, 2006.
12.Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008.
13.Bosman F.T., Carneiro F.T., Hrubon R.H. et al. (Eds) World Health Organization Classification of Tumours, Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System // IARC Press: Lyon, France. - 2010.
14.Klimstra D.S., Modlin I.R., Adsay N.V. et al. Pathology reporting of neuroendocrine tumours: application of the Delphic consensus process to the development of minimum pathology data sate // J. Surg. Pathol. - 2010. - Vol. 34. - N 3. - P. 300-313.
15.Kloppel G., Rindi G., Anlauf M. et al. Site-specific biology and pathology of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors // Virchows Arch. - 2007. - Vol. 5451 (suppl. 1). - P. 9-27.
16.Lack E.E. Pathology of the pancreas, gallbladder, extrahepatic biliary tract and ampullary region. - Oxford,
2003.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
17. Neuroendocrine Tumors: Review of Pathology, Molecular and Therapeutic Advances / Editors: A. Nasir,
D. Coppola. - Springer. - 2016. - P. 543.
18.Travis W.D., Brambilla E., Burke A.P., Marx A., Nicholson A.G. WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. - 4rd ed. - Lyon: IARC, 2015.
19.World Organisation Classifacation of the Tumors of Endocrine Organs / Ed. by DeLellis R., Lloyd R.V., Heitz C.E. // Pathology & Genetics. - Lyon, 2004.
20.Yao J.C., Hassan M., Phatt A., Dagohoy C., Leary C., Mares F.E., Abdalla E.K., Fleming J.B., Vauthey J.-N., Rashid A., Evans D.B. One Hundred Years after «Carcinoid»: Epidemiology of and Prognostic Factors for Neuroendocrine Tumors in 35,825 Cases in the United States // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26. -
Р. 3063-3072.
Глава 16. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
С.Г. Раденска-Лоповок, А.Б. Пономарев
Ревматические болезни - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся аутоиммунным генезом локального или диффузного поражения соединительной ткани и сосудов. Ревматические заболевания входят в ХIII класс Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) «Болезни костно-мышечной системы». Общие признаки ревматических заболеваний:
•нарушения иммунного гомеостаза в виде реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов;
•системное поражение соединительной ткани;
•генерализованный васкулит;
•хроническое течение с обострениями;
•хронический инфекционный очаг;
•суставной синдром.
Различают четыре последовательные фазы дезорганизации соединительной ткани:
•мукоидное набухание;
•фибриноидные изменения;
•воспалительные клеточные реакции;
•склероз.
Стадии мукоидного набухания и фибрино-идных изменений являются морфологическим выражением реакций ГНТ и указывают на активность процесса. В основе мукоидного набухания лежит перераспределение кислых гликозамино-гликанов, обусловливающее диффузную или очаговую γ-метахромазию при окраске толуиди-новым синим. Эта фаза дезорганизации соединительной ткани является поверхностной и обратимой. Фибриноидные изменения указывают на наступление глубокого, необратимого поражения соединительной ткани, которое сопровождается гомогенизацией коллагеновых волокон, пропитыванием их белками плазмы, в том числе фибрином, и гибелью. Склероз является заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани.
В группу ревматических болезней включены острая ревматическая лихорадка, хронические ревматические болезни сердца, ревматоидный артрит, диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, полимиозит/дерматомиозит, болезнь Шегрена), серонегативные спондилоартриты (анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивные артриты и др.), системные васкулиты (гигантоклеточный артериит, узелковый полиартериит, гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит и др.). Для каждой нозологической формы характерны
изменения преимущественно того или иного органа, что определяет специфику клиникоморфологических особенностей заболевания.
острая ревматическая лихорадка. хроническая ревматическая болезнь сердца
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) (болезнь Сокольского-Буйо) (МКБ-10: I00-I02.
Острая ревматическая лихорадка): постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванное β-гемолитическим стрептококком типа А, в виде системной воспалительной дезорганизации соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (ревмокардит), суставов (мигрирующий полиартрит), головного мозга (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки). Острый ревматизм и ревматизм в активной фазе являются устаревшими терминами и в настоящее время не применяются.
Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) (МКБ-10: I05-I09. Хронические ревматические болезни сердца) - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки.
Эпидемиология. Чаще болеют ОРЛ дети и подростки в возрасте от 7 до 15 лет, реже молодые люди (до 23 лет). Ревматическая лихорадка встречается во всех странах мира, однако заболеваемость в развивающихся странах варьирует от 100 до 200 случаев в год на 100 тыс. населения, тогда как в промышленно развитых государствах - значительно ниже и не превышает 5 на 100 тыс. человек. Заболеваемость в Российской Федерации в 2013 г. составила 1,3 на 100 тыс. населения, но варьирует между различными регионами и возрастными группами. В последние годы частота ОРЛ в мире снижается. Несмотря на существенные успехи в лечении и профилактике ОРЛ, эта проблема еще окончательно не решена и сохраняет свою актуальность. Негативные социальные явления могут способствовать вспышкам ОРЛ. В 2013 г. частота впервые выявленной ХРБС (в том числе ревматических пороков сердца) составила 0,08 на 1000 населения. Распространенность ХРБС среди детей и подростков составляет 0,3 и 0,58 на 1000 соответственно, а среди взрослого населения - 2,08 на 1000 населения.
Этиология. Этиологическим фактором ОРЛ является β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) преимущественно М-серотипов 3 и 18, вызывающий фарингит, тонзиллит и ангину, нередко протекающие хронически, и обусловливающий сенсибилизацию организма. На поверхности клеточной стенки штаммов этого стрептококка находят специфические белки, так называемый PARF-мотив (Protein Associated with Rheumatic Fever) - белок, ассоциированный с ревматической лихорадкой.
Стрептококки образуют ряд ферментов и веществ, оказывающих патогенное действие на ткани и клетки организма-хозяина. К ним относятся разрушающая соответствующий хемотак-сический фактор C5a-пептидаза, повреждающий мембрану клеток-мишеней пневмолизин, стрепто-лизины О и S, активирующая плазминоген стреп-токиназа, что приводит к образованию плазмина и растворению фибрина, а также облегчающая перемещение бактерий по соединительной ткани гиалуронидаза, ДНКаза и др.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Персистенцию стрептококка связывают с образованием L-форм, реверсия которых вызывает атаку. Вспышки ОРЛ связывают также с возможными мутациями в геноме стрептококков, кодирующих М-белок клеточной стенки, предохраняющий бактерии от фагоцитоза. Каждый новый эпизод рассматривается как новое заболевание.
Поскольку ОРЛ развивается лишь у 1-3% людей, инфицированных стрептококком, считают, что существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Так, установлено, что заболевание чаще развивается в семьях, в которых кто-то из родителей болен ревматической лихорадкой. Выявлена ассоциативная связь между риском развития ОРЛ и антигенами HLA II класса: DR7, DR53, DR9, DR4, DQA, DQB.
Продолжительность эпизодов ОРЛ составляет от нескольких недель до 6 мес.
Классификация
I. Клинические формы: ОРЛ, повторная ревматическая лихорадка.
II. Клинические проявления.
А. Основные (большие критерии):
1)кардит;
2)полиартрит;
3)хорея;
4)кольцевидная эритема;
5)подкожные ревматические узелки.
Б. Дополнительные:
1)артралгия;
2)лихорадка;
3)абдоминальный синдром;
4)серозиты.
III. Исходы.
А. Выздоровление.
Б. Хроническая ревматическая болезнь
сердца:
1)без порока сердца;
2)с пороком.
IV. Недостаточность кровообращения.
А. По классификации Н.Д. Стражеско и
В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III). Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации - NYHA (функциональные классы I, II, III,
IV). Лабораторные показатели: увеличение СОЭ, положительный тест на СРБ и данные, подтверждающие предшествующую инфекцию β-гемолитического стрептококка А: положительная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена; повышенные или повышающиеся титры противострептококко-вых антител.
Наличие двух клинических проявлений или одного клинического проявления и двух дополнительных в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию β-гемолитическим стрептококком А, свидетельствует о вероятном диагнозе.
Ревматический кардит (ревмокардит) встречается у 70-85% детей, впервые заболевших ревматизмом, и чаще - при повторных эпизодах ОРЛ. Клинические симптомы: одышка и ортопноэ, кардиалгия, увеличение сердца, аритмии, ослабление тонов сердца, появление III тона и систолического шума.
Ревматический полиартрит наблюдается у 70-80% детей при первой атаке ревматизма и примерно у половины больных при обострении заболевания. Его специфические признаки:
1)поражение крупных суставов;
2)симметричность поражения;
3)летучесть болей;
4)отсутствие изменений на рентгенограммах, восстановление функций суставов.
В современных условиях преобладает олигоар-трит, реже моноартрит. Вовлекаются коленные, лучезапястные, локтевые суставы. Классический полиартрит встречается редко. Течение артритов может быть персистирующим, приводящим к развитию синдрома Жакку (безболезненная деформация кистей рук с ульнарной девиацией без воспаления и нарушения функций сустава) [МКБ-10: M12.0. Хроническая постревматическая артропатия (Жакку)].
Малая хорея (хорея Сиденхэма) связана с поражением подкорковых узлов мозга и развивается у 6-30% больных, преимущественно у девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Хорея характеризуется гипер-кинезами, сатокоординационными нарушениями, снижением мышечного тонуса. У 5-7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ.
Подкожные узлы в последние годы встречаются крайне редко (1-3% случаев). Они чаще расположены в периартикулярной ткани, в местах прикрепления сухожилий. Их размеры - от нескольких миллиметров до 1-2 см, безболезненные, плотные.
Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) встречается на коже туловища и конечностей примерно у 4-17% больных в виде розовых или красных пятен с бледным центром и четко отграниченными неровными краями. Кольцевидная эритема бывает преходящей, но может рецидивировать.
Патогенез заболевания нельзя считать полностью изученным. Болезнь обычно начинается в возрасте 7-15, изредка - в 4-5 лет. В 20% случаев первая атака ревматизма развивается у юношей или людей более старшего возраста.
Четко установлена связь иммунного ответа на антиген стрептококка с развитием реакций ГНТ и ГЗТ. При этом существенное значение имеет антигенное сходство (мимикрия) между соматическими фрагментами стрептококков и антигенами сарколеммы кардиомиоцитов, а также между М-белком клеточной стенки бактерии и антигенами стромы миокарда и соединительной ткани клапанов сердца и суставов. Именно поэтому персистиру-ющая инфекция может привести к образованию перекрестно реагирующих антител и преодолению толерантности Т-клеток по отношению к соединительной ткани и, прежде всего, сердца, что индуцирует аутоиммунизацию. Ее механизм связан с образованием ЦИК и их фиксацией на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла. Возникает реакция ГНТ, для которой характерна морфология острого иммунного воспаления. Активируется комплемент, а его хемотаксические компоненты (С3а, С5а,
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/