2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdf• Степень G3 характеризуют отчетливо выраженными атипией и полиморфизмом беспорядочно расположенных раковых клеток с гиперхромными ядрами и высокой митотиче-ской активностью. Присутствуют указанные признаки метаплазии.
Около половины всех форм рака мочевого пузыря имеют высокую степень гистологической дифференцировки (G1) и низкую степень злокачественности. Таким опухолям присущ преимущественно экзофитный рост. По системе TNM стадии распространения (инвазии) рака мочевого пузыря обозначают следующим образом:
•Tа - опухоль не имеет инвазии;
•Т1 - ткань опухоли распространена не глубже подслизистого слоя органа;
•Т2-Т3 - существует инвазия через мышечные слои или за пределы стенки мочевого пузыря, при этом опухолевой рост смешанный;
•Т4 - опухоль распространена на органы и ткани, соседние с мочевым пузырем.
Метастазы обозначают следующим образом:
•N1 - поражен один региональный лимфатический узел;
•N2 - поражены узлы на обеих сторонах мочевого пузыря, но эти узлы смещены;
•N3 - несмещаемые метастазы в региональных узлах;
•N4 - метастазы в отдаленных лимфатических узлах;
•М1 - существуют отдаленные гематогенные метастазы.
Плоскоклеточный рак составляет 3-5% опухолей мочевого пузыря. Возникает преимущественно в участках плоскоклеточной метаплазии уротелия мочевого пузыря. «Смешанные» переходно-клеточные карциномы с очагами плоскоклеточной метаплазии (см. выше) встречают чаще, чем «чистые» плоскоклеточные раки. Хотя плоскоклеточные карциномы могут быть in situ, но большинство обладает инвазивным, инфильтрирующим ростом с изъязвлением.
Папиллярную форму роста здесь почти никогда не встречают. Уровень гистологической диф-ференцировки опухолевой паренхимы может сильно варьировать - от высоко дифференцированного, представленного многочисленными «раковыми жемчужинами» из кератогиалина, до очень анаплазированных опухолей, почти лишенных плоскоклеточной дифференцировки. Плоскоклеточный рак часто покрывает большие участки мочевого пузыря и обладает выраженным инвазивным ростом.
Литература
1.Серов В.В., Варшавский В.А., Куприянова Л.А. Иммунология почек. - М.: Медицина,
1983. - С. 170.
2.Шулутко Б.И. Патология почек. - М.: Медицина, 1983. - С. 295.
3.Шулутко Б.И. Нефрология. - Ренкор, 2002. - С. 779.
4.Agati V.D., Jennette J.C., Silva F.G. Non-Neoplastic Kidney Distases / Ed. K.S. Sguazzo. - Arp Press, 2005. -
721 р.
5. Jennette J.C., Olson J.L., Schwartz M.M. Heptinstalls Pathology of the Kidney / Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. - 1491 р.
Глава 15. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
О.В. Зайратьянц, Л.Е. Гуревич, Б.Б. Салтыков
Болезни эндокринной системы включают патологию ее центральных органов (гипоталамуса, эпифиза - органов нейроэндокринной системы, и гипофиза) и периферических структур (щитовидной и околощитовидных желез, коркового и мозгового вещества надпочечников, вилочковой железы, или тимуса, одновременно - центрального органа иммунной системы, островкового аппарата поджелудочной железы, эндокринной части гонад, плаценты, параганглиев), а также клеток диффузной эндокринной системы - APUD-системы и других эндокринных клеток, присутствующих во всех органах и тканях.
Взаимодействие компонентов эндокринной системы происходит через прямые и обратные, положительные и отрицательные связи. Тесная взаимосвязь на разных уровнях нервной, эндокринной и иммунной систем с участием нервных и гуморальных (гормонов, нейроиммунотрансмит-теров, нейроиммунопептидов, физиологических аутоантител к гормонам и их рецепторам) механизмов позволяет говорить о существовании единой нейро-эндокринно-иммунной системы, контролирующей структурный и
биохимический гомеостаз. Патология любой из составляющей ее структур неизбежно оказывает влияние на другие компоненты системы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
В основе этиологии и патогенеза заболеваний эндокринной системы лежат следующие врожденные (в том числе наследственные) и приобретенные механизмы:
•недостаточное или избыточное выделение гормона (гипоили гиперфункция эндокринных желез);
•секреция аномального гормона, нарушение ритма (циркадного - суточного, сезонного и т.д.) выделения гормона;
•резистентность или повышенная чувствительность к действию гормона органов- и клеток-мишеней;
•аномалии транспорта и метаболизма гормонов;
•множественные аномалии (сочетания разных механизмов патогенеза).
БОЛЕЗНИ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ
СИСТЕМЫ
Классификация
1. Заболевания с установленным гипоталамиче-ским генезом
1.1.Опухоли (краниофарингиома и другие супраселлярные опухоли головного мозга и его оболочек, лимфомы, мягкотканные и тератоидные новообразования, метастазы опухолей)
1.2.Генетические гипоталамические нарушения (синдромы Сото, Лоренса-Муна-Барде- Бидля, Прадер-Вилли)
1.3.Гипоталамические нарушения роста и полового развития (синдром Каллманна, гипоталамический гипогонадизм, гипоталамические формы нанизма)
1.4.Синдром «изолированного гипофиза»
2. Заболевания с предполагаемым гипоталамиче-ским генезом
2.1.Пубертатно-юношеский диспитуитаризм
2.2.Липодистрофии и липогипертрофии
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
3. Заболевания гипоталамо-гипофизарного генеза
3.1.Гиперпролактинемический гипогонадизм
3.2.Акромегалия и гипофизарный гигантизм
3.3.АКТГ-зависимый гипофизарный синдром Кушинга
3.4.Несахарный диабет
3.5.Синдром неадекватной секреции АДГ
4. Заболевания с установленным гипофизарным генезом
4.1.Синдром «пустого» турецкого седла
4.2.Тотальный гипопитуитаризм, синдром Симмондса, синдром Шихана (или Шиена)
4.3.Гипофизарный нанизм
4.4.Синдромы парциального гипопитуитариз-ма (изолированный дефицит АКТГ, гипогонадо-тропный гипогонадизм, гипофизарный нанизм с сохраненной секрецией гонадотропинов)
Примечание. Гормональноактивные опухоли аденогипофиза и обусловленные гиперпродукцией его тропных гормонов заболевания принято включать в классификации болезней гипофиз-зависимых желез (щитовидной железы, коры надпочечников и гонад).
Этиология и патогенез. Нарушения продукции либеринов (рилизинг-гормонов) и статинов, антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина) и окситоцина гипоталамуса, а также тропных гормонов аденогипофиза могут быть
врожденными (в том числе наследственными) и приобретенными, обусловленными опухолями и их метастазами, воспалительными, сосудистыми, травматическими, ятрогенными и другими поражениями гипоталамуса и гипофиза.
Опухоли гипоталамуса (супраселлярные опухоли) гормонально неактивны и в зависимости от их локализации сопровождаются неврологическими и психическими нарушениями, синдромом внутричерепной гипертензии, эндокринно-обмен-ными синдромами, нарушениями терморегуляции, вторичным иммунодефицитным синдромом. В части случаев снятие ингибирующего влияния дофамина гипоталамуса на секрецию пролактина аденогипофизом приводит к развитию синдрома гиперпролактинемии, а утрата рефрактерно-сти к гонадотропинам в допубертатном периоде - к преждевременному половому созреванию.
Вовлечение в патологический процесс гипоталамуса и гипофиза возможно при черепномозговых травмах, цереброваскулярных болезнях, инфекционно-воспалительных локальных (ней-роинфекциях) и генерализованных заболеваниях с поражением гипоталамо-гипофизарной системы (туберкулезе, сифилисе, сепсисе, ВИЧ-инфекции и др.), внутричерепной гипертензии любой этиологии, при разнообразных системных заболеваниях различной природы (саркоидозе, лимфомах и лейкозах, гистиоцитозе из клеток Лангерганса, васкулитах и ревматических болезнях и т.д.).
Изолированное неопухолевое поражение гипофиза может быть обусловлено аутоиммунным лимфоцитарным гипофизитом (и сопровождаемо как гипер-, так и гипосекрецией тропных гормонов), ишемическим инфарктом, кровоизлиянием при шоке, коллапсе, ДВС-синдроме (синдромах Шихана и Симмондса), атрофией от давления при инвагинации мягкой мозговой оболочки в область турецкого седла.
Среди ятрогенных поражений гипоталамо-гипофизарной системы различают медикаментозные, травматические (при хирургических вмешательствах на головном мозге и др.), при лучевой терапии.
В клинике при острых инфекционных поражениях гипоталамо-гипофизарной области на первый план выступают интоксикация и нарушения деятельности ЦНС, а гипоталамические расстройства чаще ограничены синдромом неадекватной секреции АДГ.
Пангипопитуитаризм (МКБ-10: E23.0. Гипо-питуитаризм; Е23.1. Медикаментозный гипопиту-итаризм и др.)
Классификация
•Первичный (90% наблюдений) - при первичном поражении гипофиза.
•Вторичный - при нарушении регуляции синтеза гормонов гипофиза (поражение надгипоталамических отделов ЦНС, гипоталамуса, ножки гипофиза).
•Идиопатический.
Синдром Шихана - пангипопитуитаризм, чаще развивающийся после родов в результате тотального или субтотального ишемического инфаркта или кровоизлияния в гипертрофированный при беременности аденогипофиз. Встречают при массивной (более 1 л) кровопотере, сепсисе, шоке, ДВС-синдроме или тромбоэмболии сосудов. При доброкачественном, иногда многолетнем течении типичен синдром «7 А» (аменорея, агалактия, потеря аксиллярного оволосения, депигментация ареол, «алебастровая» бледность кожи, апатия, адинамия).
Синдром Симмондса - наиболее тяжелый вид пангипопитуитаризма, послеродовый тотальный некроз аденогипофиза (или массивное кровоизлияние в него) с быстро прогрессирующей «кахексией Симмондса» и развитием гипофизарной комы (острой аденогипофизарной недостаточности в виде сочетания острой надпочечниковой недостаточности и гипотиреоидной комы).
Синдром изолированного гипофиза - результат сдавливания ножки гипофиза при любом патологическом процессе в гипоталамо-гипофизарной области.
Синдром «пустого» турецкого седла - первичная (при внутричерепной гипертензии)
или вторичная, развившаяся при гипоталамо-гипофизарных заболеваниях, а также ятрогенная (после нейрохирургического вмешательства) недостаточность
диафрагмы турецкого седла, приводящая к инвагинации в его полость мягкой мозговой оболочки, сдавливанию и атрофии от давления гипофиза, что клинически может проявляться тотальным, чаще - парциальным гипопитуитаризмом. Также термином «вторичный синдром "пустого" турецкого седла» обозначают выраженную атрофию гипофиза после специфического медикаментозного лечения его опухолей, резидуальный гипофиз после инфарктов и гематом (при синдроме Шихана).
Соматотропная недостаточность (МКБ-10: Е23.0) - группа врожденных и приобретенных синдромов, объединенная дефицитом СТГ.
Классификация
•Врожденный дефицит СТГ (наследственный, при пороках развития гипоталамо- гипофизар-ной системы, идиопатический).
•Приобретенный дефицит СТГ (опухоли гипоталамуса, гипофиза, головного мозга, черепно-мозговая травма, инфекции, гидроцефалия, сосудистая патология, тяжелые
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
хронические соматические заболевания, хирургические травмы, системные болезни, лучевая и химиотерапия, а также транзиторный и психоэмоциональный нанизм).
• Периферическая резистентность к действию CTΓ или инсулиноподобному фактору роста-1.
Гипофизарный нанизм - наиболее яркая форма соматотропной недостаточности.
Нанизм - полиэтиологический клинический синдром, характерный резким отставанием в росте и физическом развитии (мужчины ниже 130 см, женщины - 120 см), связанным с абсолютной или относительной недостаточностью CTΓ. До 65-75% случаев - идиопатические. У большинства больных, кроме того, страдает продукция ФCΓ, ЛΓ, TTΓ, что сопровождается сочетанием эндокринных и обменных нарушений (крайний вариант
- пангипопитуитарный нанизм).
Гиперпролактинемический гипогонадизм (МКБ-10: Е22.1. Γиперпролактинемия).
Классификация
•Первичный (эссенциальный): при пролакти-номах аденогипофиза.
•Вторичный, в сочетании с другими гипотала-мо-гипофизарными заболеваниями.
•Cимптоматический: при поражении периферических эндокринных желез - поли- и склерокистозе яичников, гипотиреозе, эстро-генпродуцирующих опухолях, врожденной дисфункции коры надпочечников; при приеме лекарственных препаратов с антидофаминомиметической активностью; наркомании; использовании внутриматочных контрацептивов; печеночной или почечной недостаточности; внегипофизарной эктопической продукции пролактина опухолями легких и других органов; нейрогенных нарушениях и т.д.
Патоморфология. У женщин - гиперплазия и гипертрофия железистых структур молочных желез с апокриновой секрецией, но в финале болезни - их липоматоз; незрелые или кистоз-но-измененные фолликулы и склероз стромы яичников (клинически - бесплодие), гирсутизм, умеренное ожирение (ранее, напротив, на фоне обильной галактореи чаще наблюдалась кахексия - «молочная сухотка»). У заболевших в допубертатный период - гипоплазия внутренних и наружных половых органов. При гиперпролакти-немии, обусловленной первичным гипотиреозом в допубертатном периоде, происходит преждевременное половое созревание, галакторея, менометроррагии (синдром Ван-Вика-Хеннеса-Росса). У мужчин - гинекомастия (редко с апокриновой секрецией и галактореей), в яичках - различные варианты блокады сперматогенеза, дистрофические и атрофические изменения клеток Лейдига (бесплодие). У лиц обоего пола - остеопороз и другие проявления, зависящие от вида гиперпролактинемии.
Несахарный диабет (МКБ-10: E23.2. Несахарный диабет) - клинический синдром, обусловленный снижением способности почек концентрировать мочу, связанный с абсолютной или
относительной недостаточностью АДΓ. Несахарный диабет может входить в состав врожденного (аутосом-но-рецессивного) синдрома Вольфрама (синдрома DIDMOAD - несахарный диабет, CД, атрофия зрительных нервов, глухота и атония мочевого пузыря).
Классификация
•Центральный (первичный, нейрогенный, гипоталамо-гипофизарный, врожденный или приобретенный с абсолютной недостаточностью секреции АДΓ).
•Нефрогенный (врожденный и приобретенный, с относительной недостаточностью АДΓ.
•Дипсогенный (первичная, нервная полидипсия).
•Идиопатический.
Этиология и патогенез. Дефицит АДΓ или патология V2-рецепторов эпителия дистальных извитых канальцев нефрона приводит к выделению мочи с низкой осмолярностью (полиурии), уменьшению объема внеклеточной жидкости, повышению осмолярности сыворотки крови, стимуляции центра жажды (полидипсии).
Акромегалия и гипофизарный гигантизм (МКБ-10: Е22.0 - Акромегалия и гипофизарный гигантизм.
Классификация
•Центральная и гипоталамическая формы.
•Γипофизарная форма - соматотропинома (99% наблюдений).
•Эктопическая форма.
•Периферическая форма.
•Cоматотропинома как компонент синдрома множественных эндокринных неопла-зий 1- го типа (МЭН-1), комплекса Карни (первично-множественные опухоли с ауто-сомно- доминантным типом наследования - соматотропинома, миксома сердца, пигментная узловая дисплазия надпочечников и др.); составная часть синдрома Мак-Кьюн- Олбрайта (фиброзная дисплазия костей, преждевременное половое созревание, гиперфункция других эндокринных желез, очаги гиперпигментации кожи).
Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит абсолютный, реже - относительный (повышение активности соматомединов тканей) избыток CTΓ. Различают доброкачественное, медленно прогрессирующее и злокачественное течение болезни, а также дезертирующую форму (со спонтанными ремиссиями). Проявления зависят от степени завершенности остеогенеза: у взрослых - увеличение конечных участков тела (акромегалия), у детей и подростков (до обызвествления эпифизов) - значительное увеличение роста (гигантизм).
Морфология. У детей и подростков - чрезмерно высокий рост, у взрослых - непропорциональное увеличение кистей, стоп, носа, нижней челюсти, надбровных дуг, губ, ушей, языка (макроглос-сия), себорея. Характерны перестройка, дистрофия (остеохондроз) и воспаление (остеохондрит) костной и хрящевой ткани, разрастания остеоидной ткани, спланхномегалия с прогрессирующим склерозом стромы, ишемией паренхимы и развитием недостаточности - сердечной, легочной (например, гипертрофической, в финале - дилатационная кардиомиопатия), склероз стенок сосудов, узловой или диффузный зоб, аденоматозная гиперплазия коры надпочечников, фибрознокистозная мастопатия, поликистоз яичников, полипоз кишечника и т.д. В финале - вторичный СД, нарушения фосфорно-кальциевого и жирового обмена, вторичные гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм, синдром репродуктивных расстройств, мочекаменная болезнь. Значительно возрастает риск развития новообразований разных органов.
БОЛЕЗНИ ЭПИФИЗА
В настоящее время изучены в основном заболевания, обусловленные опухолями эпифиза (пине-алоцитомой и пинеалобластомой - синтезирует серотонин и мелатонин; глиальными новообразованиями, тератомами и т.д.). Важнейшие проявления - нарушения полового созревания, гипо-гонадизм, синдромы поражения ЦНС, нарушения циркадных (суточных) ритмов функционирования нейро-эндокринно-иммунной системы.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Общепринятой международной классификации заболеваний щитовидной железы нет. В России применяют классификацию, предложенную И.И. Дедовым и соавт. (1994), в основу которой положено функциональное состояние щитовидной железы.
Классификация А. Синдром тиреотоксикоза. 1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы.
1.1.Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова).
1.2.Функциональная автономия щитовидной железы: унифокальная (в том числе тиреотокси-ческая аденома); мультифокальная (в том числе многоузловой токсический зоб); диссеминирован-ная функциональная автономия.
1.3.Йод-индуцированный тиреотоксикоз.
1.4.Аутоиммунный тиреоидит в тиреотоксиче-ской фазе.
1.5.ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз: ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза; синдром
неадекватной секреции ТТГ (резистентность тире-отрофов к тиреоидным гормонам).
1.6.Трофобластический тиреотоксикоз.
1.7.Гестационный транзиторный тиреотоксикоз.
2.Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы (струма яичников, метастазы рака щитовидной железы, продуцирующие тиреоидные гормоны).
3.Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной
железы (ятрогенный и артифициальный, тиреотоксическая фаза подо-строго тиреоидита де Кервена).
Б. Синдром гипотиреоза.
1. Первичный гипотиреоз.
1.1.Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы: гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития щитовидной железы (врожденный гипотиреоз); послеоперационный гипотиреоз; гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы (атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита); пострадиационный гипотиреоз; гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы; гипотиреоз на фоне новообразований в щитовидной железе.
1.2.Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов: эндемический зоб с гипотиреозом; спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов); медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатических средств и ряда других препаратов); зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества.
2. Гипотиреоз центрального генеза (гипофизар-ного или гипоталамического).
В. Заболевания щитовидной железы без нарушения ее функций (эутиреоз).
1.Эутиреоидный зоб, диффузный, узловой (обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов: эндемический; спорадический; ятро-генный- медикаментозный, обусловленный зобо-генными веществами, содержащимися в пище).
2.Тиреоидная неоплазия.
2.1.Доброкачественные опухоли: аденома, тератома.
2.2.Злокачественные опухоли: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный раки, другие злокачественные опухоли (мягкотканные, лимфомы, плоскоклеточный рак
и др.).
3. Тиреоидиты.
3.1.Острый: острый гнойный, острый негнойный.
3.2.Подострый (вирусный, де Кервена).
3.3.Хронический: аутоиммунный, инвазивный фиброзный, безболевой и послеродовый.
Пороки развития щитовидной железы (МКБ-10: Q89.2. Пороки развития щитовидной железы). Различают добавочную пирамидную долю (вариант нормы у 30% населения), кольцевидную щитовидную железу, эктопированные или добавочные щитовидные железы (по пути миграции ее зачатка в процессе эмбрионального развития - от корня языка до диафрагмы), аплазию (агенезия), гипоплазию и истинные кисты щитовидной железы (щитоподъязычного протока, бранхиогенные кисты - выстланы мерцательным, цилиндрическим или плоским эпителием).
Зоб, струма - патологическое увеличение щитовидной железы, связанное с диффузной или очаговой (узловой) гипертрофией и (или) гиперплазией ее паренхимы. Клиническое понятие «узел» (образование диаметром 1 см и более) не соответствует морфологическому. Клиническими терминами «узловой» или «многоузловой зоб» обозначают наличие в щитовидной железе узла (узлов) даже без увеличения ее объема (последний может быть уменьшен).
Классификация
•По локализации: односторонний, двусторонний, на шее, загрудинный, зоб эктопированной щитовидной железы (в корне языка, в средостении и т.д.).
•По объему (классификация ВОЗ 1994 г.): I степень (размеры доли больше величины дистальной фаланги большого пальца. Зоб пальпируется, но не виден); II степень - зоб пальпируется и виден. По данным УЗИ, увеличение объема щитовидной железы у женщин - более 18 мл (см3), у мужчин - 25 мл (см3).
•По макроскопическим особенностям: узловой, многоузловой, диффузный, смешанный.
•По микроскопическим особенностям: коллоидный (макрофолликулярный,
микрофолликулярный, смешанный), паренхиматозный, смешанный.
•По характеру пролиферации тиреоцитов (для коллоидного зоба): интерфолликулярная, экстрафолликулярная, смешанная формы.
•По степени пролиферации тиреоцитов (для коллоидного зоба): без пролиферации, частично пролиферирующий, активно пролифериру-ющий, аденоматозный (образование очагов, напоминающих по строению аденому, без инкапсуляции).
•По состоянию функции щитовидной железы: гипертиреоидный (токсический),
эутиреоид-ный, гипотиреоидный.
Диффузный токсический зоб (МКБ-10: E05.0. Диффузный токсический зоб, болезнь Γрейвса, болезнь Базедова) - аутоиммунное органоспе-цифическое заболевание, характерное стойким
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
патологическим повышением продукции тиреоид-ных гормонов (тиреотоксикозом, гипертиреозом), как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой с последующим развитием патологических изменений в различных органах и системах, прежде всего в сердечно-сосудистой системе, ЦНC и печени.
По степени тяжести тиреотоксикоза различают следующие его формы:
•легкую (субклиническую);
•средней тяжести (манифестную);
•тяжелую (осложненную) формы.
По степени увеличения щитовидной железы выделяют 5 степеней (I-V).
Этиология и патогенез: в основе гиперпродукции тиреоидных гормонов и стимуляции пролиферации тиреоцитов лежат аутоантитела к TTΓ-рецепторам тиреоцитов (тиреотропин-рецеп-тор-стимулирующие антитела или тиреостиму-лирующие иммуноглобулины). Предполагают генетический дефект T-лимфоцитов-супрессоров или приобретенные нарушения иммунологического контроля над системой В-лимфоцитов. Наблюдают семейную предрасположенность, связанную с наличием генов HLA-B8 и DR3 (слабая ассоциация).
Провоцируют развитие болезни стресс, инсоляция, инфекционные заболевания, прием избытка йода после его дефицита. Диффузный токсический зоб может сочетаться с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями в рамках аутоиммунных полигландулярных синдромов. Опасно развитие тиреотоксического криза (утяжеление симптомов тиреотоксикоза, присоединение признаков надпочечниковой, печеночной, сердечной недостаточности) и тиреотоксической комы, сердечно-сосудистой недостаточности, недостаточности надпочечников. В основе тиреотоксическо-го криза лежит повышение чувствительности к катехоламинам под влиянием триггерного механизма (инфекции, другие острые заболевания, стресс, хирургические операции), причем уровень тиреоидных гормонов в крови может быть не повышен.
Патоморфология. В щитовидной железе фолликулы разных размеров, выстланы крупными тиреоцитами кубической или цилиндрической формы, отмечают их интрафолликулярную пролиферацию с формированием сосочков, фолликулярных «подушек» Cандерсона (классический вариант); экстрафолликулярную пролиферацию с образованием фолликулоподобных, тубуляр-ных, ацинарных структур (паренхиматозный вариант). Выявляют признаки активной резорбции коллоида (ослабление окраски, вакуолизация). В строме - лимфоцитарная инфильтрация, формирование лимфоидных фолликулов с активными светлыми центрами. Пролиферация клеток Ашкинази-Гюртля не характерна (рис.
15.1, см. цв. вклейку). На поздних стадиях прогрессирует склероз стромы. Иногда при диффузном токсическом зобе в мягких тканях шеи (в толще мышц, жировой ткани) вокруг щитовидной железы встречают островки ее ткани (также в состоянии гиперплазии), что может потребовать дифференциальной диагностики с опухолью. Полагают, что это гиперплазия эктопических очагов. В сердце («тиреотоксическое сердце» - тиреотоксическая кардиомиопатия) - серозно-лимфоцитарный миокардит, жировая дистрофия и очаговые некрозы кардиомиоци-тов, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз при длительном течении болезни. В печени («тиреотоксическая печень») жировая дистрофия гепатоцитов, очаговый или диффузный гепатит (лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы и слабый перипортальный фиброз). В лимфоидных органах (тимус-периваскулярных пространствах, лимфатических узлах, селезенке, лимфоидной ткани слизистых оболочках, миндалинах) - генерализованная гиперплазия лим-фоидной ткани (Т- и В-зависимых зон). В пери-васкулярных пространствах тимуса
возникают крупные лимфоидные фолликулы со светлыми центрами. В ЦНС - дистрофия нейронов промежуточного и продолговатого мозга, микроцир-куляторные нарушения и отек головного мозга. В костях - остеопороз.
Эндокринная офтальмопатия (экзофтальм) - самостоятельное аутоиммунное заболевание, в 95% случаев сочетающееся с аутоиммунными болезнями щитовидной железы. В его основе - аутоанти-тела к ТТГ-подобным рецепторам фибробластов ретро- и периорбитальных тканей, стимулирующие синтез коллагена и пролиферацию клеток. Возникают лимфоцитарная инфильтрация, отек, разрастание жировой и соединительной ткани, мукоидные и фибриноидные изменения с прогрессирующим склерозом увеличенной в объеме ретро- и периорбитальной ткани.
Узловой токсический зоб (МКБ-10: E05.1. Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом, Е05.2. Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом) - гипертиреоз вследствие либо одной, реже - нескольких токсических аденом щитовидной железы (болезнь Пламмера), либо автономно функционирующих неопухолевых узлов в моно-или мультинодулярном зобе (моно-, мультиили диссеминированной функциональной автономии щитовидной железы).
Зоб эутиреоидный и гипотиреоидный. По нарушению функции щитовидной железы выделяют эути-реоидный и гипотиреоидный зоб, по этиологии - спорадический, эндемический, обусловленный абсолютной или относительной йодной недоста-
точностью, зобогенными веществами - тиоциа-натами, тиооксизолидонами, солями кальция, фтором, амиодароном, радиацией, аутоиммунными факторами (см. классификацию заболеваний щитовидной железы).
Морфология. В щитовидной железе возникают гипертрофия или гиперплазия фолликулов (разная степень пролиферации), кистозные изменения части фолликулов, коллоид плотный, тиреоци-ты кубические или уплощенные, очаги склероза, очаговая лимфоцитарная инфильтрация (лимфо-идные фолликулы встречают редко). Постоянно встречают разной величины узлы, многие инкапсулированы (их бывает сложно дифференцировать с аденомами). Гистологические изменения бывают чрезвычайно гетерогенными. Иногда встречают фокусы пролиферации тиреоцитов в виде папиллярных разрастаний или подушек Сандерсона, особенно в стенках кистозно-измененных фолликулов, фолликулы из клеток Ашкинази-Гюртле, очаги обызвествления, кровоизлияний, единичные гистиоцитарно-гигантоклеточные гранулемы в местах повреждения фолликулов и выхода коллоида в строму.
Во внутренних органах изменения зависят от функционального состояния щитовидной железы (отсутствуют при эутиреоидном зобе). При гипотиреозе, обусловленном первичным дефицитом тиреоидных гормонов, характерна гипертрофия ТТГпродуцирующих клеток аденогипофиза (чаще хромофобных) - «клетки тиреоидэктомии». При этом в коже развиваются гиперкератоз и атрофия эпидермиса, в тканях и органах - микседематоз-ные отеки, полисерозиты, ожирение; в скелетных мышцах - лизис миофибрилл, лимфогистиоци-тарная инфильтрация (миозит); в миокарде - отек стромы, жировая дистрофия и слабо выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация; наблюдают атрофию коры надпочечников, демиелиниза-цию нервных волокон; атрофию и воспалительные изменения слизистой оболочки ЖКТ; кисты яичников. Для гипотиреоза у взрослых характерно быстрое прогрессирование и тяжелое течение атеросклероза с развитием инфаркта миокарда, инсультов и т.п.
Гипотиреоидная кома, для которой типичны клинические
«маски» гипотиреоза: терапевтические (миокардит, ИБС, гипертоническая болезнь, пиелонефрит, гепатит и т.д.), гематологические (железодефицитные анемии), хирургические (желчнокаменная
болезнь), дерматологические (алопеция), эндокринные (ожирение, задержка полового
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/