2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfспециальных красителей (конго рот, рис. 14.13, см. цв. вклейку), особенно посредством выявления эффекта двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе после окрашивания конго красным. Амилоид обнаруживают в капиллярных петлях большинства клубочков, артериолах и артериях, мембранах канальцев. Просвет канальцев расширен, забит цилиндрами, в их эпителии много липидов. Наблюдают диффузный склероз стромы мозгового вещества.
У больных возможна тяжелая протеинурия, а впоследствии и нефротический синдром, заканчивающийся разрушением почечных клубочков и
смертью от уремии. Клинически выделяют следующие стадии амилоидоза почек:
•латентную;
•протеинурическую;
•нефротическую;
•азотемическую.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ КАНАЛЬЦЕВ И ИНТЕРСТИЦИЯ
Большинство форм повреждения канальцев распространяется и на интерстиций почек. Различают ишемические или токсические повреждения канальцев, приводящие к их острому некрозу и острой почечной недостаточности, а также воспалительные изменения канальцев и интерсти-ция (тубулоинтерстициальный нефрит).
Острый некроз канальцев (некротический нефроз, некронефроз; МКБ-10: N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом) морфологически характеризуют разрушением эпителиальных клеток канальцев, а клинически - острым подавлением функции почек. Это наиболее частая причина острой почечной недостаточности, которая проявляется острым подавлением функции почек и мочевыделения (выводится менее 400 мл мочи в течение 24 ч). Острая почечная недостаточность развивается в связи с обтурацией внутри-почечных сосудов, вызванной их вовлечением в патологический процесс при таких заболеваниях и процессах, как узелковый полиартериит, злокачественная гипертензия и гемолитико-уремический синдром, а также при тяжелых гломерулярных заболеваниях: быстро прогрессирующем гломеруло-нефрите, остром тубулоинтерстициальном нефрите, чаще связанном с гиперчувствительностью к лекарствам. Кроме того, обтурация сосудов может развиваться при массивной инфекции (пиелонефрите), особенно сопровождаемой папиллярным некрозом; ДВС-синдроме; обтурации мочевыводя-щих путей опухолями; стенозе уретры гипертрофированной предстательной железой или сгустками крови; остром некрозе канальцев. Выделяют три стадии острой почечной недостаочности:
1)шоковая;
2)олигоанурическая;
3)восстановления диуреза.
Острый некроз канальцев - обратимое повреждение почек, связанное с периодом неадекватного кровотока в периферических органах, обычно сопровождаемого выраженной гипотензией и шоком. Разновидность острого некроза канальцев,
развивающаяся при шоке, - ишемический острый некроз канальцев. Переливание несовместимой крови и другие гемолитические кризы, вызывающие гемоглобинурию, а также тяжелые повреждения скелетных мышц, сопровождаемые
миоглобинурией, приводят к развитию изменений, напоминающих ишемический острый некроз канальцев. Это так называемый острый некроз канальцев, связанный с пигментами. Другая разновидность ишемического острого некроза канальцев
- нефротоксический острый некроз канальцев, связанный с применением многочисленных лекарств, таких как гентамицин и другие антибиотики, рентгеноконтрастных веществ, ядов, в том числе тяжелых металлов (например, ртути), и органических растворителей (четыреххлористого углерода и др.).
Патогенез. Критический момент как при ишемическом, так и при нефротоксическом остром некрозе канальцев - их повреждение. Эпителиальные клетки канальцев особенно чувствительны к аноксии и подвержены действию токсинов. Ишемия вызывает многочисленные структурные и функциональные нарушения в эпителиальных клетках. Функционально важное событие - потеря клетками полярности. Поскольку мозговое вещество получает меньшую часть кровотока, оно особенно чувствительно к ишемии. Повреждение канальцев приводит к развитию ОПН путем одного из следующих механизмов. Повреждение канальцев вызывает спазм приносящих артериол, приводя к снижению скорости клубочковой фильтрации посредством гломеру-лярно-тубулярного механизма обратной связи. Спазм сосудов активирует ренин-ангиотензино-вую систему. Кроме того, имеет значение потеря активности сосудорасширяющих факторов. Повреждение канальцев может само по себе приводить к олигурии, так как остатки канальцев способны блокировать пути оттока мочи и вызывать повышение внутриканальцевого давления и одновременно уменьшение скорости клубочковой фильтрации. Жидкость из разрушенных канальцев может проникать в интерстиций, приводя к повышению интерстициального давления и коллапсу канальцев. Существуют данные о прямом воздействии токсинов на коэффициент ультрафильтрации стенки гломерулярных капилляров.
Какой из этих механизмов наиболее важен в развитии олигурии неясно, но очевидно, что для ее развития необходима их комбинация. Один из этих механизмов может преобладать (в зависимости от повреждающего фактора).
Патологическая анатомия. Ишемический острый некроз канальцев характеризуют их фокальным некрозом во многих участках по ходу нефрона, часто его сопровождают разрывы базаль-ных мембран (тубулорексис) и окклюзия просвета канальцев белковыми цилиндрами. Некроз канальцев часто едва заметен, но иногда бывает выражен отчетливо. Прямая часть проксимального канальца и восходящая толстая часть петли Генле в мозговом веществе почек обычно наиболее
уязвимы, но местные некротические изменения встречают и в дистальном канальце, часто наряду с цилиндрами. Эозинофильные гиалиновые цилиндры, так же как и пигментированные зернистые цилиндры, весьма распространены, особенно в дистальных канальцах и собирательных трубках. Эти цилиндры состоят главным образом из белка Тамма-Хорсфалла (E. Tamm, A. Horsfall) - специфического мочевого гликопротеина, связанного с гемоглобином, миоглобином и другими белками плазмы, который в норме секретируется клетками восходящего толстого отдела петли нефрона и дистальных канальцев. Другие наиболее распространенные признаки ишемического острого некроза канальцев - интерстициальный отек и накопление лейкоцитов в расширенных прямых сосудах, продолжающих выносящие артериолы юкстамедуллярных клубочков (vasa recta). Часто видны признаки регенерации эпителия: уплощенные эпителиальные клетки с гиперхромными ядрами и фигурами митоза. С течением времени восстановительные процессы в канальцах могут быть настолько выражены, что от повреждения подчас не остается следа.
Токсический острый некроз канальцев начинается с их острого повреждения, наиболее заметного в проксимальных извитых канальцах. Гистологически этот некроз бывает
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
неспецифическим, но иногда отчетливо связан с некоторыми повреждающими агентами. Так, при отравлении хлоридом ртути отдельные клетки могут содержать крупные ацидофильные включения. Позже такие клетки некротизируются, слущива-ются в просвет канальцев и могут подвергаться кальцификации. Воздействие четыреххлористым углеродом, наоборот, характеризуют накоплением нейтральных липидов в поврежденных клетках. Этиленгликоль вызывает заметное набухание и гидропическую, или вакуольную, дистрофию проксимальных извитых канальцев. Кристаллы оксалата кальция часто обнаруживают в просвете канальцев при воздействии ядов.
Тубулоинтерстициальный нефрит характеризуют гистологическими и функциональными нарушениями, затрагивающими преимущественно канальцы и интерстиций. Гломерулярные и сосудистые повреждения здесь тоже встречают, хотя они слабо выражены и развиваются лишь в период развернутой клинической картины болезни. Тубулоинтерстициальный нефрит имеет разные причины и патогенетические механизмы. Его классифицируют в зависимости от причины или характера первичного заболевания (например, анальгетический нефрит, лучевой нефрит). В последнем случае тубулоинтерстициальный нефрит приобретает статус осложнения.
Заболевание может быть острым или хроническим. Острый тубулоинтерстициальный нефрит
клинически имеет острое начало, а гистологически его характеризуют интерстициальным отеком, часто сопровождаемым лейкоцитарной инфильтрацией и фокальным некрозом канальцев. При хроническом тубулоинтерстициальном нефрите наблюдают инфильтрацию стромы мононукле-арными клетками, выраженный интерстициаль-ный фиброз, а также распространенную атрофию канальцев. Клинически это заболевание в обеих формах отличают от гломерулярных поражений отсутствием на ранних стадиях таких главных признаков повреждения клубочков почек, как нефритические и нефротические синдромы, а также наличием нарушенных функций канальцев. Функциональные нарушения могут быть слабыми, их характеризуют нарушением способности к концентрации мочи, выявляемым клинически благодаря полиурии; потерей соли; снижением способности выделять кислоты (метаболический ацидоз), изолированными дефектами канальцевой реабсорбции или секреции. Выраженные формы такого нефрита, однако, бывает трудно клинически отличить от других заболеваний, приводящих к почечной недостаточности.
Пиелонефрит - одно из наиболее распространенных заболеваний почек, сопровождаемое поражением канальцев, интерстиция и почечных лоханок. По течению может быть острым и хроническим. Острый пиелонефрит - острое воспаление лоханки, чашечек и почечной паренхимы (преимущественно интерстициальной ткани). Его характеризют повреждением почек, связанным с инфекционным поражением мочевыво-дящих путей. Хронический пиелонефрит - более сложное заболевание: бактериальная инфекция
здесь тоже играет доминирующую роль, однако в патогенезе участвуют и другие факторы (вези-коуретеральный рефлюкс, обструкция мочеточников). Термин инфекция мочевыводящих путей включает в себя вовлечение в воспалительный процесс мочевого пузыря (цистит), мочеточников и/или почек - почечных лоханок и чашечек (пиелонефрит). Инфекционные поражения мочевыводящих путей широко распространены, причем бактериальный процесс может протекать бессимптомно (бессимптомная бактериурия) или поражать только мочевой пузырь, без вовлечения почек. Однако инфекция мочевыводящих путей всегда угрожает распространением воспаления на почку.
Этиология и патогенез. Доминирующие этиологические факторы, встречаемые более чем в 85% случаев инфекции мочевыводящих путей, - грамотрицательные бактерии, которые и в норме присутствуют в желудочно-кишечном тракте. Наиболее распространенные
возбудители - E. coli (самая частая причина пиелонефрита), а также Proteus, Klebsiella и Enterobacter.
Существуют два пути распространения микробов, посредством которых они достигают почек: через кровеносное русло (гематогенная инфекция) и через нижние отделы мочевыводящих путей (восходящая инфекция). Хотя гематогенный путь встречают относительно редко, острый пиелонефрит все же может возникнуть как следствие инфекции, рассеянной из отдаленных очагов при септицемии и инфекционном эндокардите. Чаще гематогенная инфекция развивается при обтурации мочеточника камнем, у ослабленных больных, при иммуносу-прессивной терапии, а также под воздействием бактерий неэнтерогенного происхождения, таких как стафилококк и некоторые грибы.
Восходящая инфекция - наиболее распространенная причина пиелонефрита. Обычно микробы, попадающие в мочевой пузырь, выводятся с помощью перистальтики стенок мочевыводящих путей и антибактериальных механизмов. Однако стеноз уретры или атония мочевого пузыря приводят к его неполному опорожнению и появлению остаточного объема мочи. При задержке мочи бактерии, попавшие в мочевой пузырь, могут размножаться в его поврежденной стенке. Кроме того, инфекцию мочевыводящих путей особенно часто встречают у больных с нарушением тока мочи в нижних отделах мочевого тракта, например при доброкачественной гиперплазии (аденоме) простаты, опухолях и камнях в мочеточнике или мочевом пузыре.
Хотя стеноз мочеточников - важный предрасполагающий фактор в патогенезе восходящей инфекции, все же именно недостаточность вези-ко-уретерального отверстия служит причиной того, что бактерии поднимаются по мочеточникам в лоханки почек. Кроме того, инфекция мочевого пузыря сама по себе, видимо в результате воздействия бактериальных и воспалительных продуктов на сократительную способность мочеточника, может вызвать или усиливать везикоуретеральный рефлюкс, особенно у детей. Воздействие везикоуретерального рефлюкса сходно с действием частичной обструкции мочеточника, в результате которой появляется «остаточная» моча, способствующая росту бактерий. Кроме того, вези-коуретеральный рефлюкс представляет собой механизм, с помощью которого инфицированная моча забрасывается в почечные лоханки и проникает в паренхиму почек через открытые протоки на сосочках (интраренальный рефлюкс). Интраренальный рефлюкс характерен для верхних и нижних полюсов почки, где сосочки имеют плоские или вогнутые кончики.
Острый пиелонефрит (МКБ-10: N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит) - острое воспаление лоханки, чашечек и почечной паренхимы (преимущественно интерстициальной ткани) - острое гнойное воспаление почек, вызванное бактериальной инфекцией, которая попадает в почку гематогенным или восходящим путем и связана с везикоуретеральным рефлюксом.
Патологическая анатомия. В основе острого пиелонефрита лежит интерстициальное гнойное воспаление и некроз канальцев (рис. 14.14, 14.15, см. цв. вклейку). Нагноение встречают в виде ограниченных абсцессов, поражающих одну или обе почки, или крупных клинообразных участков нагноения (карбункул). Локализация очагов поражения носит случайный характер, однако при пиелонефрите она связана с рефлюксом и повреждения обычно встречают в нижних или верхних полюсах почек. На самых ранних стадиях процесса нейтрофильная инфильтрация ограничивается пределами интерстициальной ткани. Вскоре, однако, воспаление распространяется на канальцы и приводит к образованию характерных абсцессов с разрушением канальцев. Характерно, что клубочки резистентны к инфекции. Вместе с тем на крупных участках некроза в процесс могут быть вовлечены и клубочки, а при грибковом пиелонефрите (например, кандидозном) клубочки поражаются часто.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Известны три основных осложнения острого пиелонефрита: папиллярный некроз, пионефроз и перинефритический абсцесс. Папиллярный некроз возникает при СД и заболеваниях, сопровождаемых закупоркой мочевыводящих путей. Он бывает двусторонним, иногда односторонним. Обычно поражена одна, реже все пирамиды почки. На разрезе некротизированные кончики или дистальные 2/3 пирамид имеют серо-белый или желтый цвет и напоминают изменения при инфаркте почки. Микроскопически некротизированная ткань имеет вид, характерный для инфарктного коагу-ляционного некроза с сохраненными контурами канальцев. Лейкоцитарный инфильтрат располагается на границе сохранившейся и разрушенной ткани. Пионефроз развивается при полной или почти полной обструкции мочевыводящих путей, особенно при закупорке мочеточника на высоком уровне. Поскольку дренирование гнойного экссудата невозможно, он скапливается в почечных лоханках, чашечках и мочеточниках, вызывая пио-некроз.
При околопочечном абсцессе гнойное воспаление сквозь капсулу почки распространяется в паранефральную ткань.
Хронический пиелонефрит и рефлюксная нефро-патия (МКБ-10: N11. Хронический тубулоин-терстициальный нефрит) представляет собой тубулоинтерстициальное заболевание почек и проявляется хроническим тубулоинтерстициаль-ным воспалением и рубцеванием почечной ткани, сопровождаемым вовлечением чашечек и лоханок, служит частой причиной терминального поражения почек, его обнаруживают у 11-20% больных с пересаженной почкой, находящихся на гемоди-
ализе. Различают две формы хронического пиелонефрита: хронический обструктивный и хронический рефлюксный пиелонефрит (рефлюксная нефропатия).
Хронический обструктивный пиелонефрит. При этой форме хронического пиелонефрита закупорка мочевыводящих путей предшествует инфекции, которая накладывается на диффузные или местные обструктивные повреждения и приводит к рецидивирующему воспалению и рубцеванию паренхимы почек, сопровождаясь клиническими признаками хронического пиелонефрита.
Рефлюксная нефропатия - наиболее распространенная форма хронического пиелонефритиче-ского рубцевания. Рефлюксную нефропатию обнаруживают в раннем детском возрасте как результат наслоения мочевой инфекции на врожденный везикоуретеральный и внутрипочечный рефлюкс.
Патологическая анатомия. Как правило, почки неравномерно сморщены, а при двустороннем поражении - асимметричны, в отличие от хронического гломерулонефрита, при котором этот орган диффузно и симметрично сморщен. В основе указанного заболевания лежит образование грубых, дискретных, кортикомедуллярных рубцов, связанное с расширенными и деформированными чашечками. Количество рубцов колеблется от одного до нескольких, их встречают в одной или обеих почках, в основном в верхних и нижних полюсах, что совпадает с частотой рефлюкса в этих местах. Микроскопические изменения возникают в основном в канальцах и интерстиции в виде атрофии одних и гипертрофии других канальцев либо их дилатации. Расширенные канальцы могут быть заполнены коллоидными цилиндрами («тиреои-дизация» канальцев, т.е. превращение их в структуры, напоминающие фолликулы щитовидной железы, заполненные эозинофильным коллоидом) (рис. 14.16, см. цв. вклейку). Наблюдают разную степень выраженности хронического интерсти-циального воспаления и фиброза в корковом и мозговом веществе. При активной инфекции в интерстиции появляются нейтрофилы, а в канальцах - гнойные цилиндры. На участках рубцевания в дуговых и междольковых артериолах развивается облитерирующий эндартериит, а при гипер-тензии - гиалиноз и артериолосклероз. Вокруг слизистой оболочки чашечек часто развивается фиброз и обильный хронический воспалительный инфильтрат. Клубочки могут выглядеть нормальными, хотя имеет место перигломерулярный фиброз. У больных хроническим
пиелонефритом и рефлюксной нефропатией в поздней стадии заболевания развивается вторичный фокальный сегментарный гломерулосклероз.
Токсины и лекарства могут вызывать повреждение почек тремя способами:
•путем интерстициальной иммунологической реакции, вызванной такими препаратами, как метициклин;
•при ОПН;
•при незначительном, но кумулятивном (прогрессирующем) повреждении канальцев, которое проявляется через годы и приводит к ХПН К таким случаям относят анальгетическую нефропатию, которую обычно можно распознать лишь после развития ХПН. Наибольшее значение в практике имеют две формы ятрогенного, в частности лекарственного, поражения почек: острый лекарственный интерстициальный нефрит и анальгети-ческая нефропатия.
Острый лекарственный интерстициальный нефрит чаще всего развивается после применения синтетических пенициллинов (метицилли-на, ампициллина), других синтетических антибиотиков (рифампицина), диуретиков (тиазидов), нестероидных противовоспалительных препаратов (бутадиона) и некоторых других лекарств (циметидина).
Многие особенности заболевания свидетельствуют об иммунном механизме его развития. У некоторых больных увеличено содержание IgE в сыворотке крови, а IgE-содержащие плазматические клетки и базофилы иногда оказываются в месте повреждения, что позволяет предполагать IgE-связанный механизм развития гиперчувствительности. Мононуклеарный или гранулематоз-ный инфильтрат одновременно с положительным кожным тестом на лекарственные гаптены позволяют думать о реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Почки слегка увеличены. Гистологически изменения обнаруживают в интерстиции, в котором наблюдают выраженный отек и инфильтрацию мононуклеарными клетками, главным образом лимфоцитами и макрофагами. Встречают эози-нофилы и нейтрофилы, часто в большом количестве, а также плазматические клетки и базо-филы - в малых количествах. Под действием некоторых веществ (например, метициллина, тиа-зидов) возникают интерстициальные гранулемы с гигантскими клетками. Наблюдают некроз и регенерацию канальцев разной степени выраженности. Клубочки не изменены, за исключением повреждений, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами, когда как конкурирующие заболевания развиваются болезнь с минимальными изменениями и некротический синдром.
Повреждения почек, вызванные лекарственными препаратами, важно распознавать, так как после удаления повреждающих факторов наступает выздоровление. И хотя в течение нескольких месяцев функция почек возвращается к норме,
у пожилых больных обычно наблюдают необратимые повреждения.
Анальгетическая нефропатия связана с чрезмерным использованием анальгетиков, и морфологически она представлена хроническим тубулоин-терстициальным нефритом с некрозом почечных сосочков (т.е. вершин пирамид). Эта нефропатия широко распространена. Ее частота отражает традиции употребления анальгетиков в разных популяциях. В Западной Европе это заболевание - одна из наиболее частых причин ХПН. Макроскопически почки выглядят нормальными или слегка уменьшенными в размерах. В корковом веществе чередуются участки запа-дения и выбухания. Участки западения представляют собой атрофию коркового вещества над некротизированными вершинами пирамид (сосочками). В сосочках наблюдают разные стадии некроза, кальцификации,
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
фрагментации и отторжения. Такой внешний вид отличают от некроза сосочков при СД, когда все сосочки находятся на одной и той же стадии острого некроза. Микроскопически изменения в сосочках представлены участками некроза, однако
при тяжелых формах заболевания сосочки некро-тизируются полностью и часто выглядят как бесструктурные массы, содержащие контуры канальцев и фокусы дистрофического обызвествления. Сегменты сосочков в дальнейшем могут слущиваться и выделяются с мочой.
Изменения коркового вещества представлены исчезновением и атрофией канальцев, интерсти-циальным фиброзом и воспалением. Эти изменения обычно обусловлены главным образом обструктивной атрофией, вызванной повреждением канальцев в сосочках, однако могут присоединиться и пиелонефритические изменения. Мелкие сосуды сосочков и подслизистой оболочки мочевыводящих путей характеризуются утолщением PAS-положительной базальной мембраны (анальгетическая микроангиопатия).
УРОЛИТИАЗ (КАМНИ ПОЧЕК)
Камни могут образовываться на любом уровне мочевыводящих путей, но чаще всего их встречают в почках. Уролитиаз поражает 5-10% населения, преимущественно мужчин. Заболевание начинается в возрасте 20-30 лет. Известна семейная и генетическая предрасположенность к образованию камней. Многие страдают врожденными нарушениями метаболизма, такими как подагра, цистину-рия, первичная гипероксалурия, представляющими собой состояния, сопровождаемые избыточным выделением камнеобразующих веществ.
Различают четыре основных типа камней. Большая часть (около 75%) содержит кальций, представленный главным образом «чистым» оксалатом
кальция или оксалатом кальция, смешанным с фосфатом кальция, другие 15% камней состоят из фосфата магния (струвиты). Еще 6% построены из солей мочевой кислоты, а 1- 2% содержат цистин. Органический матрикс камней состоит из мукопротеина. Хотя существует много причин для начала образования камней, наиболее важная - повышение концентрации в моче солей, входящих в состав камней.
Камни из оксалата кальция находят приблизительно у 5% больных как с гиперкальциемией, так и гиперкальциурией, развивающимися при гиперпаратироидизме, диффузных заболеваниях костей (остеопорозе), саркоидозе и других кальциемических состояниях. Примерно у 55% больных гиперкальциурия развивается без гиперкальциемии. Примерно у 20% населения повышена секреция мочевой кислоты (гипе-рурикозурический кальциевый нефролитиаз) с гиперкальциурией или без нее. Механизм кам-необразования состоит в обволакивании окса-лата кальция кристаллами мочевой кислоты в собирательных трубках. У 5% больных образование камней связано с гипероксалурией, а также врожденным (первичная оксалурия), а чаще приобретенным повышенным всасыванием кальция в тонкой кишке у страдающих болезнями этого отдела кишечника. У последних развивается так называемая энтеральная гипероксалурия. Ее встречают и у вегетарианцев, так как их диета богата оксалатами. Гипоцитратурия, связанная с ацидозом и хронической диареей неизвестного происхождения, тоже может привести к образованию камней. У большой группы больных с кальциевыми камнями причины их образования неизвестны.
Камни из фосфата магния обычно образуются после инфекций, возбудители которых расщепляют мочевину (например, proteus и некоторые разновидности стафилококков), превращая ее в аммоний. В результате щелочная моча вызывает преципитацию фосфата магния. Затем образуются крупные камни. Мочекислые камни встречают у больных с гиперурикемией, в том числе при подагре и лейкозах. Однако более чем у половины
больных с уратными камнями нет гиперурикемии. Полагают, что предрасположенность к выделению мочи с рН 5,5 может приводить к образованию мочекислых камней, так как мочевая кислота не растворяется в относительно кислой моче. В отличие от рентгеноположительных кальциевых камней, мочекислые камни рентгеноотрицательны. Образование цистиновых камней связано с генетически детерминированным дефектом транспорта через почки некоторых аминокислот, в том числе цистина.
Таким образом, повышенная концентрация в моче веществ, идущих на образование камней,
изменение рН мочи, уменьшение ее объема и наличие бактерий влияют на образование камней. Однако многие камни возникают и без воздействия этих факторов и, наоборот, у больных с гиперкаль-циурией, гипероксалурией и гиперурикозурией камни часто не образуются вовсе. Показано, что образование камней усилено при дефиците ингибиторов кристаллообразования в моче. К этим ингибиторам относят множество веществ, в том числе пирофосфат, дифосфат, цитрат, гликоза-миногликаны и гликопротеин, который называют нефрокальцином.
У 80% больных встречают односторонние камни. Предпочтительно местами их формирования служат чашечки и лоханки почек, а также мочевой пузырь. Камни, сформированные в почечных лоханках, мелкие, в среднем диаметром 2-3 мм, могут иметь гладкие контуры или неправильную форму с массой шипов. Часто много камней находят в одной почке. Обычно прогрессирующее выделение солей ведет к развитию ветвистых структур, известных как камни в виде оленьих рогов: они повторяют форму чашечно- лоханоч-ной системы (коралловые камни). При обтурации мочевыводящих путей конкрементами часто развивается гидронефроз в сочетании с хроническим пиелонефритом.
ОПУХОЛИ ПОЧЕК
В почках встречают как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Первые чаще всего обнаруживают случайно на вскрытии, они редко имеют клиническое значение. Злокачественные опухоли, напротив, играют очень важную роль. Наибольшее значение придают почечно-клеточной карциноме, опухоли Вильмса, характерной для детского возраста, а также уротелиальным опухолям чашечек и лоханок.
Почечно-клеточная карцинома (гипернефрома, гипернефроидный рак, аденокарцинома почки). Почечно-клеточные аденокарциномы составляют 1-3% всех наблюдений висцерального рака у взрослых. Чаще всего их встречают у больных пожилого возраста, обычно на 6-7-м десятилетии жизни, причем мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Изза желтого цвета и преобладания клеток, напоминающих светлые клетки коркового вещества надпочечников, эти опухоли еще называют гипернефромами. В настоящее время известно, что почечно-клеточный рак происходит из эпителия канальцев, его относят к аденокар-циномам. Показано, что аденокарциному почек чаще всего встречают у больных, злоупотребляющих курением. Важную роль играют генетические факторы. Приблизительно у 2/3 третей больных с синдромом Гиппеля-Линдау (E. von Hipel, A. Lindau) развиваются гемангиобластомы цент-
ральной нервной системы или сетчатки и двусторонние, часто множественные почечноклеточные карциномы. Последние исследования свидетельствуют об участии в канцерогенезе гена синдрома Гиппеля-Линдау или гена, связанного с синдромом ГиппеляЛиндау и расположенного на хромосоме 3.
Макроскопически опухоли имеют характерный вид. Они могут быть расположены в любой части почки, однако чаще всего их обнаруживают в области полюсов, особенно верхних. Обычно эти новообразования встречают в виде односторонних и одиночных узлов сферической формы диаметром 3-15 см. Они состоят из светлой желто-серо-белой
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
ткани, строение которой отличают от почечной ткани. Как правило, обнаруживают крупные участки ишемического серо-белого некроза, фокусы кровоизлияний и участки размягчений. Это создает пеструю картину. Границы опухоли могут быть четкими благодаря наличию капсулы у основного узла. Однако в окружающей ткани часто обнаруживают мелкие добавочные узелки. Это свидетельствует об агрессивном характере опухолевого роста. По мере роста опухоль может проникать в чашечки и лоханки, а также прорастать в стенки мочевыводящей системы, включая мочеточник. Одна из особых характеристик почечно-клеточ-ного рака - его тенденция к проникновению в почечные вены и росту в виде солидных столбцов клеток внутри вен. Дальнейший рост опухоли может приводить к прорастанию в нижнюю полую вену и даже попаданию раковой ткани в правые отделы сердца.
Гистологически паренхима почечно-клеточного рака имеет вид папиллярной, солидной, трабеку-лярной (тяжеподобной) или тубулярной (похожей на канальцы) структуры. В одной и той же опухоли могут быть представлены все варианты опухолевой дифференцировки. Наиболее распространенная разновидность раковых клеток (70% случаев) здесь - крупные клетки округлой или полигональной формы с обильной светлой цитоплазмой. В их цитоплазме с помощью специальных красителей выявляют гликоген и липиды. 15% случаев составляют папиллярные новообразования из светлых или гранулярных клеток (грану-лярно-клеточная карцинома). Клетки такого рака содержат умеренно эозинофильную цитоплазму. Папиллярно-клеточный рак имеет саркоматозный тип роста и плохой прогноз. Большинство почеч-но-клеточных карцином имеют довольно высокую гистологическую дифференцировку, но некоторые обладают выраженной клеточной атипией в виде ядер причудливой формы и гигантских клеток. Строма опухоли обычно скудная, но хорошо васкуляризированная.
Метастазирует почечно-клеточный рак лим-фогенно и гематогенно.
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Болезни мочевого пузыря, особенно воспаление (цистит), составляют значительную урологическую проблему. Эти заболевания практически не бывают смертельными, но вызывают длительное снижение трудоспособности. Цистит чаще всего встречают у молодых женщин репродуктивного возраста, но он возможен у лиц обоего пола, особенно в пожилом возрасте. Опухоли мочевого пузыря - важная причина заболеваемости и смертности.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Острый цистит (МКБ-10: N30.0. Острый цистит) и хронический цистит [(МКБ-10:
N30.1. Интерстициальный цистит (хронический)]. Основные этиологические агенты цистита - кишечная флора (E.cоli, Proteus, Klebsiella и Enterobacter). Вирусы (например, аденовирус), а также Chlamidia и Mycoplasma тоже могут быть причиной цистита. Туберкулезный цистит почти всегда приводит к туберкулезу почек. Инфекции мочевого пузыря - частая причина бактериального пиелонефрита, развивающегося в результате ретроградного попадания микроорганизмов в почку и ее собирательную систему. У больных, получающих цитотоксические противоопухолевые препараты, такие как циклофосфан и миело-сан, иногда развивается геморрагический цистит. Наконец, облучение области мочевого пузыря подчас приводит к развитию радиационного цистита.
В большинстве случаев цистит протекает в форме неспецифического острого или хронического воспаления мочевого пузыря. Под микроскопом наблюдают гиперемию слизистой оболочки, иногда сопровождаемую появлением воспалительного экссудата. Если в экссудате присутствует геморрагический компонент, процесс называют геморрагическим циститом. Такая форма цистита нередко развивается после лучевой или противоопухолевой химиотерапии. Аденовирусная инфекция тоже способна
индуцировать геморрагический цистит. Скопление гнойного экссудата может привести к развитию флегмонозного цистита. Когда под воздействием гноеродной флоры развивается изъязвление больших участков слизистой оболочки или всей слизистой оболочки мочевого пузыря, то возникает язвенный цистит. Длительная персистен-ция инфекции приводит к хроническому циститу, который отличают от острого только характером воспалительного инфильтрата. Хронизация воспаления сопровождается фиброзным утолщением собственной пластинки слизистой оболочки с одновременным утолщением и потерей эластичности стенки мочевого пузыря.
Гистологические изменения в большинстве вариантов острого и хронического неспецифического цистита такие же, как при любом неспецифическом воспалении. Специфической формой хронического воспаления можно считать фолликулярный цистит, при котором происходит накопление лимфоцитов в лимфоидных фолликулах, расположенных в слизистой оболочке и подлежащих слоях стенки мочевого пузыря. Эозинофильный цистит характеризуют инфильтрацией подслизистого слоя эозинофилами одновременно с развитием фиброза и появлением гигантских клеток.
ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Опухоли мочевого пузыря (МКБ-10: С67. Злокачественное новообразование мочевого пузыря; D30.3. Доброкачественное новообразование мочевого пузыря) делят на доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезен-химальные. Несмотря на существенные успехи в исследовании причин возникновения опухолей, а также в совершенствовании методов диагностики и лечения новообразований мочевого пузыря, они все еще частая причина заболеваемости и смертности. Около 95% таких новообразований имеют уротелиальное переходноклеточное происхождение, остальные относят к мезенхимальным опухолям.
Переходноклеточный рак. Этот тип опухолей составляет до 90% карцином мочевого пузыря. Чаще бывает поражена зона треугольника Льето или заднебоковые части стенки органа. Макроскопически все формы рака мочевого пузыря выглядят как грубоворсинчатые или бляшковид-ные, экзофитные или инвазивные. Папиллярный рак представляет собой экзофитную опухоль, связанную ножкой со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Инвазию раковых клеток за пределы базальной мембраны встречают здесь не всегда. Бляшковидный рак представляет собой то или иное утолщение слизистой оболочки без образования отчетливых папиллярных структур. Такое новообразование гистологически может быть карциномой in situ, но чаще - инвазивным раком, причем эти новообразования, в отличие от папиллярных, обычно имеют тенденцию к постепенному развитию анаплазии.
Для оценки степени гистологической диффе-ренцировки (G) переходноклеточного (уротели-ального) рака мочевого пузыря приняты критерии морфологической градации, исходя из степени его дифференцировки, стадий инвазии и распространения.
• При степени дифференцировки G1 (т.е. высокой степени) раковые клетки в уротелии, покрывающем грубые ворсины опухоли, обладают минимальными признаками атипии.
В выстилке ворсин, как правило, насчитывают более 7 слоев клеток. Присущие норме различия между базальным слоем и слоями промежуточной зоны уротелия, а также фигуры митоза отсутствуют.
• При степени дифференцировки G2 в умеренно дифференцированной выстилке ворсин исчезает разница между покровной, промежуточной и базальной зонами уротелия. При бляшковидном типе роста тоже нет зональной дифференцировки ракового эпителия.
Признаки клеточной атипии и полиморфизма более отчетливы. Существуют очажки плоскоклеточной и/или железистой метаплазии опухолевой паренхимы. Встречают фигуры митоза.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/