2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfвторично вызывает поражение других. Вместе с тем компенсаторные резервы почек велики. Поэтому прежде выраженной функциональной недостаточности органа в нем обычно развиваются отчетливые компенсаторные и приспособительные изменения.
Следует подчеркнуть, что широкое использование биопсии почек изменило представление о почечных заболеваниях и их морфологии. Для этого используют светооптические, иммуногисто-химические, электронно-микроскопические методы, которые позволяют выявить детали повреждений почек на молекулярном, субклеточном и клеточном уровнях.
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ
Гломерулярные (клубочковые) болезни составляют основной раздел современной нефрологии. Наибольшее значение среди этих болезней имеет гломерулонефрит - двустороннее диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков. Причиной поражения клубочков могут быть различные факторы, их повреждения развиваются и при ряде системных заболеваний.
Различают:
•первичный гломерулонефрит, при котором почки - единственный или преимущественно поврежденный орган;
•вторичный гломерулонефрит, при котором почки повреждены в результате какого-либо общего заболевания.
Патогенез гломерулярных повреждений. В основе большинства случаев первичного гломе-рулонефрита и многих вторичных гломерулопатий лежит иммуно-опосредованное воспаление, механизмы которого описаны в главе 6.
Острое воспаление в почечном клубочке характеризуют гиперклеточностью, набуханием клеток, некрозом и отложениями фибрина в капиллярных петлях, инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами. Некроз гломерулярных клеток выражен кари-орексисом и пикнозом ядер, накоплением фибрина вместо разрушенных клеток и лизисом матрикса (фибриноидный некроз). В основе этих изменений - выделение комплекса медиаторов, включая компоненты комплемента, факторы коагуляции, метаболиты кислорода, протеазы, эйкозаноиды, цитокины и многое др. Помимо этого, воспаление сопровождается появлением в почечных клубочках отложений иммунных комплексов.
Существуют две формы иммунных повреждений почечных клубочков: 1) повреждения, связанные с осаждением растворимых циркулирующих иммунных комплексов; 2) повреждения, вызываемые антителами, связанными in situ с гломеруляр-ными антигенами.
1.Отложение циркулирующих иммунных комплексов долгое время рассматривалось как наиболее важный фактор иммунокомплекс-ного гломерулонефрита. Гранулярное свечение иммуноглобулинов и комплемента в клубочках, стенках сосудов и базальной мембране канальцев при иммунофлуоресцент-ной микроскопии свидетельствует об участии иммунных комплексов в патогенезе гломеру-лонефрита, васкулита и тубуло- интерстици-ального нефрита.
2.Осаждение иммунных комплексов in situ лежит в основе другого механизма повреждения почечного клубочка. При этой форме повреждения антитела реагируют непосредственно с постоянными компонентами клубочка, например коллагеном IV типа в гломерулярной базальной мембране (ГБМ) или антигенами, внедренными в гломерулярный фильтр (связывание
кати-онных гетерогенных белков с ГБМ). Линейное свечение иммуноглобулинов вдоль ГБМ при иммунофлюоресцентной микроскопии указывает на связывание in situ антител к
ГБМ с компонентами ГБМ. В настоящее время этот механизм рассматривают как ведущий в патогенезе большинства форм гломерулонефрита. Нередко антитела к гломерулярной базаль-ной мембране перекрестно реагируют с другими базальными мембранами, особенно легочных альвеол, вызывая одновременное повреждение легких и почек (синдром Гудпасчера, см. ниже). Антительный нефрит встречают менее чем в 5% случаев гломерулонефрита человека. Большинство случаев антительного нефрита характеризуют тяжелыми гломерулярными повреждениями и развитием быстро прогрессирующей почечной недостаточности.
Клеточно-обусловленный иммунитет при гло-мерулонефрите. Хотя антителоопосредованные механизмы могут инициировать многие формы гломерулонефрита, существуют неопровержимые доказательства, что сенсибилизированные нефри-тогенные Т-лимфоциты могут вызывать повреждение почечных клубочков и участвуют в про-грессировании многих форм гломерулонефрита. Ключом к объяснению этого феномена служит наличие моноцитов/макрофагов и Т- лимфоцитов в почечных клубочках при некоторых формах гло-мерулонефрита (см. главу
6).
Медиаторы повреждения почечного клубочка. Лейкоциты, инфильтрирующие почечный клубочек, как и клетки самого почечного клубочка, выделяют медиаторы, вызывающие как повреждения, так и реактивные изменения, характерные для острого и хронического воспаления (см. главу 4). При иммунологически обусловленном повреждении происходит агрегация в почечных клубочках тромбоцитов - источника эйкозаноидов и ростовых факторов. Резидентные гломерулярные клетки, особенно мезангиальные, после стимуляции тоже способны к образованию воспалительных медиаторов - свободных радикалов кислорода, цитокинов, факторов роста, эйко-заноидов, оксида азота и эндотелина. В отсутствие лейкоцитарной инфильтрации они могут инициировать воспалительный ответ в почечных клубочках.
Многие виды гломерулонефрита сопровождаются появлением в интерстиции воспалительных клеток - лимфоцитов и макрофагов. В некоторых случаях, например при антительном гломерулонефрите, появление инфильтрата индуцируют перекрестно реагирующие антитела к базальной мембране канальцев. В других случаях развитие инфильтрата связано с гиперчувствительностью замедленного типа.
Клинико-морфологические формы гломеруло-нефрита:
•острый (до 1 года);
•быстропрогрессирующий (до 1,5 лет);
•хронический (свыше 1 года).
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Острый гломерулонефрит характеризуют острым воспалением и повреждениями почечных клубочков. Клинически у больных обычно обнаруживают гематурию, цилиндры из эритроцитов в моче, азотемию, олигурию и слабую или умеренно выраженную гипертензию.
Острый постстрептококковый (пролифератив-ный) гломерулонефрит (ОПГН) (острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит; МКБ-10: N00. Острый нефритический синдром) - диффузное заболевание гломерул, которое возникает обычно через 1-4 нед после стрептококковой инфекции глотки или кожи, чаще его встречают у детей в возрасте 6-10 лет, однако могут болеть и взрослые в любом возрасте.
Этиология и патогенез. Возбудители - некоторые штаммы β-гемолитического стрептококка группы А. Постстрептококковый гломерулонеф-рит - это иммунологически
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
обусловленное заболевание. Наличие гранулярных иммунных депозитов в клубочках позволяет предполагать включение иммунокомплексного механизма.
Патологическая анатомия. Морфологическую картину заболевания характеризуют увеличенными в размерах, многоклеточными, относительно малокровными клубочками. Увеличение количества клеток связано с пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток, отложением иммунных комплексов на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны (ГБМ), наличием нейтрофилов в просвете капиллярных петель, пролиферацией мезангиальных клеток (рис. 14.1, см. цв. вклейку).
Сочетание пролиферации, набухания и лейкоцитарной инфильтрации ведет к облитерации просвета капилляров. В их просвете и в мезан-гии видны мелкие депозиты фибрина. Помимо этого, в строме (интерстиции) нередко возникают отек и воспаление, а канальцы с признаками дистрофии эпителия содержат в просвете цилиндры из эритроцитов. При иммунофлю-оресцентной микроскопии в мезангии и вдоль ГБМ обнаруживают гранулярные депозиты IgG (рис. 14.2, см. цв. вклейку), IgM и комплемента С3. При электронной микроскопии электронно-плотные депозиты на эпителиальной стороне мембраны часто имеют вид «горбов» (рис. 14.3, см. цв. вклейку).
Нестрептококковый острый гломерулонефрит - сходная со стрептококковой форма гломерулонеф-рита, спорадически возникает в связи с другими
инфекционными заболеваниями - бактериальными (стафилококковый эндокардит, пневмококковая пневмония, менингококкемия), вирусными (гепатит В, свинка, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз и др.) и паразитарными инфекциями (малярия, токсоплазмоз).
ПОДОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Быстропрогрессирующий (полулунный) гломерулонефрит - [БПГН (RPGN-Rapidly
Progressive Glomerulonephritis)] (МКБ-10: N01. Быстро прогрессирующий нефритический синдром) проявляется в стремительном и прогрессирующем снижении функции почек, нередко с тяжелой олигурией и анурией, в течение нескольких недель или месяцев приводящем к необратимой острой или хронической почечной недостаточности (ОПН или ХПН). Все случаи RPGN сопровождаются формированием эпителиальных полу-луний в большинстве почечных клубочков.
Классификация и патогенез. Указанный гломе-рулонефрит подразделяют на 2 группы:
1) постинфекционный (постстрептококковый)
БПГН;
2) БПГН при системных заболеваниях.
Не существует единого патогенетического механизма, который мог бы объяснить все случаи быстропрогрессирующего гломерулонефрита. При системной красной волчанке (СКВ) и постстрептококковых формах БПГН патогенез связан с иммунными комплексами.
БПГН, связанный с синдромом Гудпасчера (см. ниже), - классический пример антительного гломерулонефрита, при котором циркулирующие антитела к ГБМ обнаруживают в более чем 95% случаев. Эти антитела перекрестно реагируют с базальными мембранами легочных альвеол, что клинически проявляется легочными кровоизлияниями в сочетании с почечной недостаточностью. Линейные депозиты IgG и во многих случаях комплемента С3 можно обнаружить вдоль гломеруляр-ной и альвеолярной базальных мембран с помощью иммуногистохимических методов.
Идиопатический БПГН встречают примерно в половине наблюдений всех форм гломерулонеф-рита, он может быть вызван различными патогенетическими механизмами: иммунными комплексами, антителами к ГБМ, ANCA. Во всех случаях в почечных клубочках находят наиболее выраженные гломерулярные повреждения.
Патологическая анатомия. Почки увеличены в размерах, бледные, часто с петехиальными кровоизлияниями на поверхности. В зависимости от причины повреждения в клубочках может развиваться фокальный некроз, диффузная или очаговая пролиферация эндотелия и пролиферация мезангиальных клеток. Однако в гистологической
картине доминирует образование характерных клеточных фигур - полулуний (рис. 14.4, см. цв. вклейку). Они образуются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство. Между капсулой и капиллярным тельцем клубочка. между слоями клеток в полулуниях обнаруживают полоски фибрина. С помощью электронной микроскопии у некоторых пациентов выявляют субэпителиальные депозиты, однако во всех случаях наблюдают отчетливые разрывы гломерулярной базальной мембраны. Со временем большинство полулуний склерозируется.
Нефротический синдром (МКБ-10: N04. Нефротический синдром) характеризуют массивной протеинурией, гипоальбуминемией, генерализованным отеком и гиперлипидемией. Он всегда сопровождает такие гломерулярные заболевания,
как мембранозная гломерулопатия, болезнь малых отростков подоцитов (минимальные изменения), фокально-сегментарный гломерулосклероз.
У детей нефротический синдром почти всегда связан с первичным поражением почек, а у взрослых часто - с системными заболеваниями. Как правило, нефротический синдром развивается при СКВ, сахарном диабете (СД) и амилоидозе. Наиболее распространенные первичные поражения почечного клубочка, приводящие к нефроти-ческому синдрому, - мембранозная нефропатия и болезнь малых отростков подоцитов (минимальные изменения). Последнюю чаще встречают у детей, а мембранозную нефропатию - у взрослых. Фокальный сегментарный гломерулоскле-роз часто приводит к развитию нефротического синдрома.
Мембранозную нефропатию (МКБ-10: N00.2. Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит) характеризуют наличием электронноплотных депозитов, содержащих иммуноглобулины и расположенных вдоль эпителиальной стороны (субэпителиально) базаль-ной мембраны. Mембранозная нефропатия сопровождает течение ряда распространенных заболеваний: злокачественных эпителиальных опухолей, особенно карцином легких, толстой кишки, а также меланом, СКВ, последствий воздействия неорганических солей (золото, ртуть), лекарств (перицикламин, каптоприл), инфекций (гепатита В, сифилиса, шистоматоза, малярии), метаболических заболеваний (СД, тиреоидита). Вместе с тем примерно у 85% больных заболевание считают идиопатическим.
Патогенез. Из-за того, что в субэпителиальных депозитах одновременно встречают иммуноглобулины и комплемент, есть основания считать, что мембранозная нефропатия представляет собой форму хронического процесса, обусловленного
реакцией «антиген-антитело». Циркулирующие антитела взаимодействуют in situ с антигенным комплексом на подоцитах. Образованные иммунные комплексы связываются с компонентами ГБМ и как бы погружаются в нее из-за активного накопления компонентов ГБМ между депозитами иммунных комплексов. Образованные иммунные комплексы активируют мембраноатакующий комплекс (С5b-C9) (см. главу 6), индуцирующий про-теазы и метаболиты кислорода, частично растворяющие иммунные комплексы.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Патологическая анатомия. В ранней стадии заболевания под световым микроскопом клубочки выглядят нормальными, либо в них обнаруживают некоторое утолщение стенки гломеру-лярных капилляров (рис. 14.5, см. цв. вклейку). Электронно-микроскопически отмечают утолщение капиллярной стенки, вызванное расположенными между базальной мембраной и слоем эпителиальных клеток депозитами, которые утрачивают отростки (рис. 14.6, см. цв. вклейку). Вещество базальной мембраны расположено между этими депозитами и выглядит под световым микроскопом в виде шипиков, пронзающих ГБМ. Шипики (скопления вещества ГБМ) наиболее четко выявляют при серебрении срезов. В дальнейшем скопления вещества ГБМ, образуя куполообразные выступы, окутывают иммунные депозиты и погружают их в сильно утолщенную базальную мембрану. При иммуногистохимиче-ском исследовании обнаруживают, что зернистые депозиты содержат как иммуноглобулины, так и комплемент.
При идиопатической мембранозной нефро-патии депозиты иммунных комплексов локализуются в ГБМ и мезангии. По мере прогрес-сирования заболевания происходит утолщение базальной мембраны и сужение просвета капилляров, а также склероз мезангия. Активация про-теаз в подоцитах и мезангиальных клетках ведет к полному или частичному растворению депозитов иммунных комплексов, и утолщенная ГБМ приобретает «кружевной вид». В дальнейшем почечные клубочки полностью гиалинизируются. Эпителиальные клетки главных отделов нефрона находятся в состоянии гиалиново-капельной и гидропической дистрофии. Кроме того, возможна массивная мононуклеарная инфильтрация интер-стиция.
Болезнь малых отростков подоцитов (болезнь минимальных изменений, липоидный нефроз) (МКБ-10: N00.0. Нефротический синдром, незначительные гломерулярные нарушения) - относительно доброкачественное заболевание, часто причина нефротического синдрома у детей.
Этиология и патогенез. Несмотря на отсутствие иммунных депозитов в клубочке, что исключает иммунокомплексный механизм, некоторые осо-
бенности заболевания тем не менее указывают на его иммунологическую основу. Эти особенности позволили выдвинуть гипотезу об участии в патогенезе болезни малых отростков подоци-тов иммунной дисфункции, проявляющейся продукцией цитокиноподобных циркулирующих веществ, которые поражают висцеральные эпителиальные клетки (подоциты) и вызывают протеи-нурию. Ультраструктурные изменения отчетливо указывают на первичность повреждения подоци-тарных клеток.
Патологическая анатомия. Под световым микроскопом клубочки выглядят нормальными. При электронной микроскопии базальная мембрана тоже не изменена. Основные повреждения развиваются в подоцитах, ножки отростков которых сливаются (рис. 14.7, см. цв. вклейку). Эти изменения, часто неправильно называемые «слиянием» ножек отростков подоцитов, на самом деле представляют собой распластывание и набухание ножек отростков эпителиальных клеток клубочков. Такое исчезновение ножек отростков наблюдают и при других протеинурических состояниях (например, мембранозной нефропатии, СД). Диагноз минимальных изменений может быть поставлен лишь в том случае, когда слияние ножек отростков происходит в гистологически нормальных клубочках (рис. 14.8, см. цв. вклейку). Изменения подоцитов полностью обратимы и исчезают после корти-костероидной терапии и ремиссии протеинурии. Эпителиальные клетки проксимальных канальцев часто загружены липидами, отражающими реаб-сорбцию канальцами липопротеинов, проходящих сквозь поврежденные клубочки (отсюда название липоидный нефроз). При иммуногистохимическом исследовании не удается выявить ни иммуноглобулинов, ни комплемента.
Несмотря на массивную протеинурию, функция почки сохранена. Протеинурия обычно высоко селективная. Гипертензия и гематурия отсутствуют. Подавляющее большинство детей (более 90%) хорошо поддается кортикостероидной терапии.
Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) (МКБ-10: N00.1. Нефротический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения) характеризуют склерозом отдельных клубочков, а в пораженных клубочках - вовлечением лишь части капиллярных петель. Это заболевание можно разделить на четыре формы:
•идиопатический ФСГС, встречается в 10 и 15% заболеваний нефротическим синдромом у детей и взрослых соответственно;
•ФСГС, наслаивающийся на другое первичное гломерулярное заболевание, например IgA-
нефропатию, мембранозную нефропатию, синдром Альпорта;
•ФСГС, связанный с уменьшением массы почечной ткани, что наблюдают на поздних стадиях
других заболеваний почек, таких как реф-люкс-нефропатия, анальгетическая нефропа-тия, односторонняя агенезия почек; • вторичный ФСГС, связанный с другими известными заболеваниями или этиологическими факторами (ВИЧ-инфекцией, употреблением героина).
Патогенез. Идиопатический ФСГС представляет собой самостоятельное заболевание или фазу эволюции болезни малых отростков подоцитов (липоидно-го нефроза). Полагают, что характерные фокальные повреждения подоцитов (их отслойка от ГБМ) представляют собой заключительную стадию диффузных изменений подоцитов, типичных для липоидного нефроза, т.е. в основе ФСГС лежат повреждения подоцитов. Гиалиноз и склероз развиваются вследствие отложения белков плазмы в зонах спадения капиллярных петель с оголением ГБМ, что чрезвычайно усиливает их проницаемость в этих участках, а также реакции мезангиальных клеток на осаждение белков и фибрина. Возникновение рецидива про-теинурии у больных с ФСГС уже через 24 ч после пересадки почки позволяет думать о наличии некого системного фактора.
К основным патогенетическим механизмам развития ФСГС, учитывая возможность «перехода» части случаев «липоидного нефроза» в ФСГС, в настоящее время относят: нарушение клубочко-вой проницаемости; гиперфильтрацию; липидные нарушения; гипертрофию клубочков.
Патологическая анатомия. В процесс вовлечены отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения), остальные клубочки на первых этапах заболевания интактны. Внутри клубочка изменения могут располагаться в различных его частях, однако чаще - в области, близко расположенной ко входу и выходу артериол, - рукоятки клубочка, а также в месте выхода S1 сегмента проксимального канальца из боумановской капсулы. Первоначально страдают юкстамедуллярные клубочки, затем повреждение становится более распространенным. В склерози-рованных сегментах наблюдают коллапс капиллярных петель, увеличение мезангиального матрикса и накопление гиалиновых масс (гиалиноз), часто с липидными каплями (рис. 14.9, см. цв. вклейку). При световой микроскопии клубочки выглядят нормальными на ранней стадии заболевания, но в них можно наблюдать незначительное увеличение зоны мезангия и потерю тургора в ряде капиллярных петель - первые признаки коллапса. При электронной микроскопии участков клубочков без признаков склероза наблюдают диффузное исчезновение ножек отростков, характерное для болезни с минимальными изменениями. Однако, кроме этого, происходит выраженная фокальная отслойка подоцитов с обнажением подлежа-
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
щей ГБМ. Образуются нежные синехии (адгезия) между периферическими капиллярными петлями клубочка и капсулой Боумена, возникающие в результате «охвата» (покрытия) части капиллярных петель, лишенных подоцитов, рядом расположенными париетальными клетками капсулы Боумена. При иммуногистохимическом исследовании в гиалиновых массах склерозированных участков выявляют IgM и С3. Помимо фокального склероза, часто встречают выраженное утолщение афферентных артериол за счет отложения гиалина, а также полностью склерозированные клубочки (глобальный склероз). По мере про-грессирования заболевания вовлекается все большее количество клубочков, а склероз затрагивает каждый клубочек - происходит увеличение мезангиального матрикса. Со временем развиваются тотальный склероз клубочков, выраженная атрофия канальцев и интерстициальный фиброз. В настоящее время в рамках «классического» ФСГС, опираясь на данные клинико-морфологи-ческих исследований, выделяют ряд гистологических вариантов:
•«клеточный» вариант с выраженной пролиферацией клеток почечного клубочка;
•«концевой» тип повреждений, развивающихся в зоне выхода проксимального канальца;
•«коллабирующую» гломерулопатию с выраженными признаками коллапса почечных клубочков и быстрым развитием ХПН.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Сборная группа ряда заболеваний и патологических процессов почек клинически проявляется следующими формами: латентной, гемату-рической, гипертонической, нефротической, смешанной (нефротически-гипертонической). Морфологически чаще всего выявляют два типа: мембранопролиферативный и мезангиопролифе-ративный гломерулонефрит.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) (мембранозно-пролиферативный,
хронический гипокомплементный; МКБ-10: N00.5. Диффузный мезангиокапиллярный гломеруло-нефрит) включает группу заболеваний, характеризованных утолщением ГБМ и пролиферацией мезангиальных клеток. Поскольку клеточную пролиферацию наблюдают наиболее часто в мезангии, используют синоним МПГН - мезангиокапилляр-ный гломерулонефрит. Мембранопролиферативный гломерулонефрит встречается в 5-10% наблюдений идиопатического нефротического синдрома у детей и взрослых, вызванного повреждениями ГБМ. Выраженная клеточная пролиферация часто сопровождается гематурией. Как и во многих других случаях гломерулонефрита, это поражение может быть связано с другими системными заболеваниями и известными этиологическими фак-
торами (например, вторичным МПГН при СКВ). На основе ультраструктурных, иммуногистохими-ческих и, возможно, патогенетических признаков различают три типа МПГН:
•I тип МПГН - с субэндотелиальными депозитами;
•II тип МПГН - с плотными депозитами внутри ГБМ, «болезнь плотных депозитов»;
•III тип МПГН - с субэндотелиальными и субэпителиальными депозитами.
Патогенез. В большинстве случаев МПГН I типа обнаруживают иммунные комплексы в клубочках, а также активацию системы комплемента по классическому пути. И наоборот, у большинства больных со II типом МПГН обнаружены признаки активации комплемента по альтернативному пути. У этих больных постоянно снижено содержание С3комплемента в сыворотке крови. III тип МПГН занимает промежуточное место.
Патологическая анатомия. При световой микроскопии морфология всех типов гломеруло-нефрита похожа. Почечные клубочки - крупные, многоклеточные, имеют дольчатый (лобулярный) вид (рис. 14.10, см. цв. вклейку), что связано с пролиферацией
мезангиальных клеток и увеличением мезангиального матрикса, хотя в ряде случаев обнаруживают инфильтрацию почечных клубочков лейкоцитами, а также полулуния из париетального эпителия. ГБМ диффузно утолщена, особенно на периферии капиллярных петель. При окрашивании серебром и при ШИК-реакции стенка гломерулярных капилляров часто имеет двухконтурность, которую называют «трамвайными путями», расщеплением, удвоением ГБМ. Этот эффект связан с проникновением отростков мезангиальных клеток на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия) под эндотелием и синтезом ими компонентов внеклеточного матрикса. В результате между мезангиальными клетками и эндотелием формируется как бы дополнительная мембрана.
Разные типы МПГН имеют ультраструктурные и иммуногистохимические отличия. I тип мембранопролиферативного гломерулонефрита в 2/3 случаев характеризуют наличием субэндо-телиальных электронно-плотных депозитов. Встречают и мезангиальные депозиты. Иммуно-гистохимически часто обнаруживают гранулярные депозиты С3 и IgG (рис. 14.11, см. цв. вклейку). При II типе МПГН lamina densa гломерулярной базальной мембраны трансформируется в неправильную лентовидную электронно-плотную структуру, появление которой связано с осаждением плотного вещества неизвестного происхождения. В связи с этим такой тип гломерулонефрита получил название болезни плотных депозитов. При II типе МПГН комплемент С3 встречают на любой стороне неровных гломерулярно-линейных участков базальной мембраны, но не в плотных депозитах. С3-фракцию комплемента
определяют и в мезангии в виде характерных округлых включений (мезангиальные кольца). IgG обычно отсутствует. III тип МПГН характеризуют сочетанием субэпителиальных и субэндотелиальных депозитов.
Вторичный мембранопролиферативный гломе-рулонефрит обычно представлен I и III типами. Болезнь развивается при СКВ, гепатите В и С, идиопатической криоглобулинемии, инфицированных желудочково-предсердных шунтах, шисто-сомиазе, дефиците α1-антитрипсина и некоторых злокачественных новообразованиях.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит как самостоятельное заболевание в настоящее время не рассматривают. Это, скорее, групповое понятие, объединяющее ряд заболеваний, в частности первичный затянувшийся острый гло-мерулонефрит, СКВ (мезангиальную форму), синдром Шенлейна-Геноха, инфекционный эндокардит, ревматоидный артрит, гепатит А, IgM-нефропатию, заболевания печени и некоторые другие.
IgA-нефропатия (Болезнь Берже; МКБ-10: N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия) входит в группу мезангиопролиферативного гломе-рулонефрита, ее характеризуют депозитами IgA в мезангии, выявляемыми с помощью иммунофлюоресцентной микроскопии. Болезнь можно заподозрить и при светооптическом исследовании био-птатов почек, однако окончательно диагноз ставят только с помощью иммуногистохимической техники. IgA-нефропатия - частая причина рецидивирующей макро- и микрогематурии и, возможно, самый распространенный тип гломерулонефрита. Обычно выявляют и слабую протеинурию, возможен нефротический синдром. В редких случаях в исходе IgA-нефропатии развивается быстропро-грессирующий «полулунный» гломерулонефрит. Хотя IgA-нефропатия - изолированное почечное заболевание, депозиты IgA встречают и при системных заболеваниях у детей, например пурпуре ШенлейнаГеноха (J.L. Schoenlein, E.H. Genoch), которая имеет много общего с IgA-нефропатией. Кроме того, вторичную IgA-нефропатию наблюдают при заболеваниях печени и кишечника.
Патогенез. IgA - основной иммуноглобулин, который встречают в секрете слизистых оболочек. В норме IgA выявляют в сыворотке крови в незначительных количествах, главным образом в мономерной форме, так как полимерные формы катаболизованы в
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
печени. У больных с IgA-нефропатией содержание полимерного IgA1 (но не IgA2) в сыворотке крови увеличено. Кроме того, у некоторых больных обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы IgA1. Выраженное отложение IgA в мезангии позволяет предполагать захват иммунных комплексов IgA, а отсутствие
C1q и C4 в клубочках свидетельствует об активации альтернативного пути активации комплемента. Все это позволяет думать о врожденной или приобретенной аномалии иммунной регуляции, приводящей к усилению синтеза IgA слизистой оболочкой в ответ на экспозицию в дыхательной системе или желудочно-кишечном тракте факторов окружающей среды (например, вирусов, бактерий, пищевых белков).
Патологическая анатомия. Гистологически в клубочках очень часто расширена зона мезангия за счет пролиферации мезангиальных клеток. В некоторых клубочках встречают сегментарную пролиферацию (по типу фокального пролиферативного гломерулонефрита), в других - диффузную пролиферацию мезангиальных клеток (по типу мезангиопролифе-ративного гломерулонефрита) или, реже, «полулунный» гломерулонефрит. Рубцевание фокальных пролиферативных изменений может привести к фокальному склерозу. Для заболевания иммуноги-стохимически типична картина мезангиальных депозитов IgA (рис. 14.11, см. цв. вклейку), нередко вместе с комплементом С3, пропердином и небольшими количествами IgG или IgM. Других компонентов комплемента обычно не встречают. При электронной микроскопии в большинстве случаев возможны электронно-плотные депозиты в мезангии.
Фокальный пролиферативный и некротизирую-щий гломерулонефрит представляет собой гистологический вариант заболевания, при котором пролиферация захватывает сегменты отдельных клубочков, вовлекая лишь часть почечных клубочков. Повреждение носит преимущественно проли-феративный характер и отличается от такового при фокальном склерозе. Часто встречают фокальный некроз и выпадение фибрина в зоне повреждения. Фокальный гломерулонефрит характеризуют тремя особенностями:
1)он может быть ранним проявлением системного заболевания, при котором в процесс вовлечены все клубочки (СКВ, узелковый периартериит, пурпура Шенлейна-Геноха, синдром Гудпасчера, подострый бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера);
2)способен стать компонентом известных гломерулярных заболеваний, таких как IgAнефропатия;
3)может представляет собой форму первичного идиопатического фокального гломерулонеф-рита.
Нефросклероз (вторично сморщенная почка) -
терминальная стадия заболеваний почек, которой заканчивается большинство указанных выше болезней. Острый гломерулонефрит обычно предшествует хроническому гломерулонеф-риту с последующим развитием нефросклероза. Если больные быстро прогрессирующим гломе-рулонефритом переживают острый эпизод, то
обычно у них вскоре развивается нефросклероз. Мембранозная нефропатия, мембранопролифе-ративный гломерулонефрит и IgA-нефропатия медленно прогрессируют в ХПН, тогда как при фокальном сегментарном склерозе ХПН развивается быстрее. Однако иногда невозможно определить форму гломерулонефрита, предшествовавшую нефросклерозу. Такие случаи представляют собой конечный результат относительно бессимптомных форм гломерулонефрита, которые заканчиваются уремией.
Патологическая анатомия. Почки симметрично сморщены и имеют диффузно зернистую поверхность. На разрезе корковое вещество истончено, вокруг лоханок разрастается
жировая ткань. Гистологические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания, например мембраноз-ного или мембранопролиферативного гломеру-лонефрита. Возможна облитерация клубочков в результате отложения гиалина, приводящая к образованию бесклеточных эозинофильных ШИК-положительных масс. Поскольку нефро-склероз нередко сопровождается гипертензией, здесь может быть выражен склероз артерий и арте-риол. Наблюдают также выраженную атрофию канальцев, неравномерный склероз интерстиция и лимфоцитарную инфильтрацию (рис. 14.12, см. цв. вклейку). В почках больных с терминальной стадией заболевания при длительном гемодиализе развиваются своеобразные «диализные изменения», которые не связаны с первичным заболеванием. Они заключаются в утолщении внутренней оболочки артерий, вызванном накоплением глад-комышечных клеток и богатой протеогликана-ми стромы кальцификацией, наиболее заметной в почечном клубочке и в базальной мембране канальцев; выраженном выпадении кристаллов оксалата кальция в канальцах и интерстиции; приобретенной кистозной болезни; возрастает частота аденом и аденокарцином почек.
Осложнения. У больных нефросклерозом развиваются патологические изменения и вне почек. Они связаны с уремией и возможны также при других формах ХПН. Эти важные изменения выражены уремическим перикардитом, уремическим гастроэнтеритом, вторичным гиперпаратироидиз-мом, сопровождающимся нефрокальцинозом и почечной остеодистрофией; гипертрофией левого желудочка сердца, обусловленной гипертензией. В легких могут развиваться связанные с уремией диффузные повреждения альвеол (уремический пневмонит).
Наследственный нефрит. Под этим заболеванием понимают группу гетерогенных наследственно-семейных расстройств, проявляющихся повреждениями клубочков. Наиболее известное состояние
в этой группе - синдром Альпорта (A.C. Alport), при котором нефрит сопровождается глухотой и различными заболеваниями глаз, включая дислокацию хрусталика, заднюю катаракту и дистрофию роговиц. Мужчины болеют чаще и тяжелее женщин, у них раньше развивается почечная недостаточность. Наиболее частое проявление заболевания - макроили микрогематурия, нередко с образованием эритроцитарных цилиндров. Можно наблюдать протеинурию и реже - нефротический синдром. В основе заболевания лежит нарушение синтеза ГБМ.
Гистологически почечные клубочки поражены всегда. Чаще всего речь идет о мезангиопролифе-ративном гломерулонефрите. В некоторых случаях гломерулярные и канальцевые эпителиальные клетки имеют пенистый вид из-за скоплений нейтрального жира и мукополисахаридов («пенистые клетки»). По мере прогрессирования заболевания развивается нефросклероз, происходит сужение сосудов, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз. При электронной микроскопии у некоторых больных выявляют характерные изменения ГБМ. В ней появляются неправильной формы участки утолщения
иистончения с выраженным расщеплением и расслоением lamina densa. Сходная картина
ив базальной мембране канальцев. Хотя такие изменения встречаются и при других заболеваниях, наиболее выраженный и распространенный характер они имеют при синдроме Альпорта. Вторичные гломерулопатии, обусловленные различными системными заболеваниями, изложены в соответствующих разделах патологии. Амилоидоз почек. Общий амилоидоз может сопровождаться отложением масс амилоида в почечных клубочках. Типичные амилоидные фибриллы встречают в мезангии и под эндотелием капилляров, а также в субэпителиальном пространстве. Они могут полностью облитериро-вать почечные клубочки. Отложения (депозиты) амилоида обнаруживают и в стенке кровеносных сосудов, по ходу базальной мембраны эпителия канальцев и в интерстиции почек. Амилоид можно выявить при световой микроскопии с помощью
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/