2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfгистологическим и иммуногистохимическим особенностям эти опухоли делятся на четыре типа: желудочный, кишечный, панкреатобили-арный и онкоцитарный. Возможно прогресси-рование опухолевой трансформации вплоть до внутрипротоковой карциномы.
Зрелая тератома является доброкачественной экстрагонадной опухолью, состоит из нескольких тканей, представляющих три зародышевых листка. Опухоль выглядит в виде одноили многокамер-
ного образования и обычно расценивается как дермоидная киста.
Пограничные опухоли (опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности) представляют собой медленно растущие новообразования с хорошим прогнозом при радикальной резекции. При длительном существовании они могут озлока-чествляться и давать метастазы.
Муцинозно-кистозная опухоль с умеренной дис-плазией может быть одноили многокамерной. Аналогично своей доброкачественной форме встречается исключительно у женщин и локализуется преимущественно в теле или хвосте поджелудочной железы. При микроскопии цилиндрический муцин-продуцирующий эпителий образует сосочковые структуры или криптообразные инвагинации. Ядра клеток лежат базально, их размеры варьируют, имеют заметные ядрышки. Отмечают фигуры митоза, умеренную дисплазию и псевдостратификацию эпителия. Характерным дифференциально-диагностическим признаком данной опухоли, позволяющим отличить ее от муцинозной цистаденокарциномы, является отсутствие экспрессии р53 протеина и меньшая частота K- ras мутаций. Подлежащая строма представлена клеточной соединительной тканью, напоминающей строму яичников, в которой иногда встречаются железистые структуры без признаков атипии. Характерно отсутствие связи с протоковым эпителием.
Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль с умеренной дисплазией представлена цилиндрическими муцин-продуцирующими клетками с умеренной дисплазией и очаговой атипией, образующими разнообразные сосочковые структуры. Характерны гиперхромные, полярно расположенные ядра с выраженным полиморфизмом и фигуры митоза. При молекулярно-генетиче-ском исследовании показано наличие мутаций K-ras генов. В этой опухоли отсутствуют признаки выраженной дисплазии и карциномы in
situ, однако она может трансформироваться во вну-трипротоковую папиллярномуцинозную карциному. В отличие от муцинозной цистоаденомы, в данной опухоли никогда не наблюдается овари-оподобная строма.
Солидно-псевдопапиллярная опухоль составляет 1-2% общего числа опухолей экзокринной части и около 5% кистозных новообразований поджелудочной железы. Встречается в основном у женщин, средний возраст которых составляет 22 года. Клинические проявления неспецифичны. Больные обычно предъявляют жалобы на
тошноту, рвоту, ощущение дискомфорта и боли в брюшной полости. Несколько чаще опухоль локализуется в хвосте поджелудочной железы, представляя собой узел 2-17 см в диаметре, как правило, с выраженными кровоизлияниями. Микроскопически построена из мономорфных клеток, образующих солидные или псевдопапиллярные структуры (рис. 13.16, см. цв. вклейку). Ядра опухолевых клеток округлой или овальной формы, митозы редки. Всегда отмечаются ядра с продольной бороздкой, что делает их похожими на кофейные зерна. В электронном микроскопе такие ядра имеют характерный многолопастной вид (рис. 13.17, см. цв. вклейку).
Цитоплазма прозрачная или светло-эозино-фильная, может содержать PASположительные гранулы, резистентные к диастазе. Кроме того, встречаются пенистые клетки и кристаллы холестерина, окруженные клетками типа инородных тел.
При иммуногистохимическом анализе наблюдается положительная реакция с цитокератином, вимен-тином, α1-антитрипсином, нейроноспецифической енолазой, CD56,
рецепторы прогестерона. При этом интенсивность реакции на виментин обратно пропорциональна реакции с цитокератином. Весьма специфичны нарушения экспрессии Е-кадхерина и β-катенина: ядерная и цитоплазматическая локализация β-катенина и только ядерная - Е-кадхерина. Развитие кровоизлияний в ее ткани - характерный признак связывают с циклическими изменениями уровней прогестерона во время менструального цикла и большим количеством рецепторов к прогестерону в клетках опухоли.
Злокачественные опухоли (МКБ-10: C25.0)
Протоковая аденокарцинома является наиболее частой формой рака поджелудочной железы, составляя 75-85% всех ее первичных опухолей. Количество пациентов, страдающих этим раком составляет 2,1% от общего числа больных злокачественными новообразованиями. Протоковая аденокарцинома несколько чаще встречается у мужчин, при этом редко до 40 лет. Факторами риска развития новообразования являются возраст, курение, особенности питания (низкое содержание в пище растительных волокон и высокое содержание жиров и мясных продуктов), ожирение, хронический панкреатит. Примерно в 10% наблюдений рак поджелудочной железы имеет наследственную природу. По микроскопической картине в качестве предраковых изменений рассматривается панкреатическая интраэпителиальная неоплазия (ПанИН,
PanIN), которая определяется как опухолевая пролиферация эпителия протоковой системы поджелудочной железы без признаков инвазии. ПанИН представлена слизистым эпителием с различной степенью атипии клеток и нарушения архитектоники, замещающим нормальный цилиндрический эпителий протоков. Выделяют следующие ее формы:
•PanIN-IА: эпителий протоков однослойный без признаков атипии с базально расположенными ядрами;
•PanIN-IВ: эпителий без признаков атипии с наличием микрососочков;
•PanIN-II: эпителий с признаками клеточной атипии и образованием сосочков;
•PanIN-III: эпителий в виде сосочков с увеличенными ядрами и гиперхроматозом, наличием митозов, в том числе патологических;
•картина карциномы in situ.
Протоковая аденокарцинома в 50-70% случаев локализуется в головке поджелудочной железы. В 6-20% отмечается диффузный рост опухоли с поражением нескольких отделов поджелудочной железы. У большинства пациентов этот рак диагностируется на поздних стадиях. Одной из причин этого является скудность клинической симптоматики. Основными клиническими проявлениями являются боль в брюшной полости, иррадиирующая в спину, потеря веса в среднем на 1-2 кг в месяц и прогрессирующая желтуха. Опухоль имеет вид плотного узла неправильной формы без четких границ, на разрезе белесовато-серого или беловато-желтого цвета, волокнистого вида. Нередко в ее центре имеются очаги распада с формированием полостей неправильной формы. Микроскопически опухоль представлена муцин-продуцирующими клетками,
формирующими атипичные железистые структуры, окруженные фиброзной тканью. Характерным гистологическим признаком является перинев-ральная инвазия, при этом продолжительность жизни больных значительно меньше, чем без нее. При иммуногистохимическом исследовании отмечается экспрессия РЭА, СА 19-9, М1, цитокератинов, DuPan2, повышение уровня пролиферации клеток (Ki-67). Уровень ряда опухолевых маркеров повышен и в сыворотке крови, что используется для ранней диагностики. При имму-номорфологическом исследовании операционного материала в опухолевых клетках выявляется муцин MUC 1, который не наблюдается в клетках нормальной поджелудочной железы и при хроническом панкреатите. По степени
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
морфологической дифференцировки выделяют высокодиффе-ренцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциномы (рис. 13.18, см. цв. вклейку).
В большинстве наблюдений при протоковой аденокарциноме выявляются точечные мутации гена K-ras в кодоне 12, частота которых прямо коррелирует со степенью дифференцировки опухоли. Основными факторами, определяющими исход заболевания и прогноз жизни больных, являются TNM-классификация (табл. 13.4) и стадия развития опухоли, а также резектабельность.
На основании критериев TNM определяется стадия рака поджелудочной железы. Согласно рекомендациям Американской объединенной комиссии по раку (American Joint Committee on Cancer), опубликованным в 2006 г., выделяют четыре стадии (табл. 13.5).
Таблица 13.4. ТNМ-классификация опухолей экзокринной части поджелудочной железы
Первичная опухоль (T)
ТX |
Первичная опухоль не может быть оценена |
|
|
|
|
Т0 |
Отсутствие данных о первичной опухоли |
|
|
|
|
Тis |
Карцинома in situ |
|
|
|
|
T1 |
Опухоль с наибольшим размером не более 2 см |
|
|
||
T1a |
Опухоль с наибольшим размером не более 0,5 см |
|
|
||
T1b |
Опухоль с наибольшим размером более 0,5 см и менее 1 см |
|
|
||
T1c |
Опухоль с наибольшим размером 1-2 см |
|
|
|
|
T2 |
Опухоль с наибольшим размером более 2 см, но не более 4 см |
|
|
||
T3 |
Опухоль с наибольшим размером более 4 см |
|
|
|
|
T4 |
Опухоль распространяется на чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и / |
|
|||
|
или общую печеночную артерию |
|
|
|
|
Региональные лимфатические узлы (N) |
|
|
|
||
NX |
Лимфатические узлы не могут быть оценены |
|
|
|
|
N0 |
Нет поражения региональных лимфатических узлов |
|
|
||
N1 |
Есть метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах |
|
|
||
N2 |
Есть метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах |
|
|
||
Отдаленные метастазы (M) |
|
|
|
||
|
МХНевозможно оценить |
|
|
|
|
М0 |
Нет отдаленных метастазов |
|
|
|
|
М1 |
Имеются отдаленные метастазы |
|
|
|
|
Таблица 13.5. Классификация стадий рака поджелудочной железы |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Стадия |
T |
N |
M |
|
|
IA |
|
T1 |
N0 |
M0 |
|
IB |
|
T2 |
N0 |
M0 |
|
IIA |
|
Т3 |
N0 |
M0 |
|
IIB |
|
T1 |
N1 |
M0 |
|
|
|
T2 |
N1 |
M0 |
|
|
|
T3 |
N1 |
M0 |
|
III |
|
T1 |
N2 |
M0 |
|
|
|
T2 |
N2 |
M0 |
|
|
|
T3 |
N2 |
M0 |
|
|
|
T4 |
Любой Т |
M0 |
|
IV |
|
Любая T |
Любой N |
M1 |
|
В международной Гистогенетической классификации опухолей экзокринной части поджелудочной железы помимо разделения протоковых
аденокарцином по степени дифференцировки выделяют ряд других, более редких ее вариантов.
Муцинозно-некистозная карцинома составляет 1-3% общего числа злокачественных новообразований поджелудочной железы. Состоит из клеток кубического эпителия, формирующих железистые структуры. Более 50% опухолевой ткани представлено муцином, что придает раку жела-тинозную или коллоидную поверхность на разрезе. Микроскопически наблюдаются «озера» слизи (муцина), в которых «плавают»
небольшие группы или пласты опухолевых клеток. Опухолевые клетки характеризуются кишечным фенотипом, что подтверждается положительной реакцией с MUC-2, MUC-5, CDX2 и отрицательной - с MUC-1.
Перстневидно-клеточная карцинома составляет менее 1%. Состоит из клеток,
содержащих муцин и имеющих перстневидноподобный вид. Иммуногистохимически в перстневидных клетках наблюдается положительная реакция с РЭА и CDX2. Для данной формы опухоли характерен выраженный инфильтрирующий рост с поражением практически всей поджелудочной железы и множественные метастазы. Железисто-плоскоклеточный рак составляет 2-4% экзокринных опухолей поджелудочной железы. Чаще поражается головка поджелудочной железы. Микроскопически состоит из железистого и плоскоклеточного компонента. Последний занимает не менее 30% объема опухолевой ткани и имеет различную степень дифференцировки. При иммуногистохимическом исследовании почти во всех наблюдениях отмечается экспрессия цито-кератинов (AE1:AE3, CK 1), в большинстве препаратов - положительная реакция с СА 19-9 и СЕА, а также мутации гена K-ras. В метастазах же железистоплоскоклеточного рака может наблюдаться только железистый компонент опухоли - аденокарцинома. Прогноз заболевания неблагоприятный.
Недифференцированный (анапластический)
рак составляет около 2-7% всех злокачественных новообразований поджелудочной железы. Выявляется в основном у пациентов в возрасте 70-80 лет. Заболевание проявляется общей слабостью, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, диареей, снижением массы тела. Опухоль с одинаковой частотой поражает головку и тело/хвост поджелудочной железы, характеризуется большими размерами (в среднем 11 см) и развитием некрозов. Микроскопически представлена крупными полиморфными, гигантскими и/или веретенообразными клетками, что может напоминать саркому.
При иммуногистохимическом исследовании в опухолевых клетках выявляется цитокератин и достаточно часто - виментин. Прогноз крайне неблагоприятный, продолжительность жизни больных около 2 мес.
Недифференцированный рак с остеокластоподоб-ными гигантскими клетками встречается в основном в пожилом возрасте, частота его около 0,2% общего
числа наблюдений рака поджелудочной железы. Макроскопически представляет хорошо отграниченное опухолевидное образование размером 5-10 см, мясистой консистенции. На разрезе дольчатого вида, беловато-желтоватого цвета, нередко с участками некроза в центральной части новообразования. Микроскопически данная опухоль содержит две популяции клеток: опухолевые клетки и неопухолевые остеокластоподобные гигантские клетки (содержащие более 20 однотипных маленьких ядер). Опухолевые клетки веретеновидной, овоидной и/или полиморфной формы, имеют слабо эозинофильную цитоплазму и крупное гиперхромное ядро с четкими ядрышками. Прогноз заболевания при недифференцированном раке с остеокластопобными гигантскими клетками несколько лучше по сравнению с протоковой аде-нокарциномой.
Смешанная протоково-эндокринная карцинома составляет 0,2% всех опухолей поджелудочной железы. На гистологических препаратах представлена интимно перемешанными опухолевыми протоковыми и эндокринными клетками, последние при
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
этом занимают не менее 30% общего объема опухоли. Протоковые клетки продуцируют муцин и дают положительную реакцию с РЭА. Эндокринные клетки имеют положительную реакцию с основными нейроэндокринными и гормональными маркерами. Поведение опухоли определяется в основном протоковым компонентом.
Муцинозная цистаденокарцинома представляет собой одноили многокамерное кистозное образование. Частота ее достигает 3,3% общего числа злокачественных новообразований железы. При микроскопическом исследовании стенок кист выстилающий эпителий имеет признаки тяжелой дисплазии и/или карциномы in situ. Эпителиальные опухолевые клетки с выраженной атипией ядер и большим количеством митозов часто формируют сосочковые или ветвящиеся структуры. В зависимости от отсутствия или наличия инвазии стенки кисты и фиброзных перегородок выделяют неинвазивный и инвазивный типы муцинозной цистаденокарциномы. При иммуно-гистохимическом исследовании в
эпителиальных клетках выявляется экспрессия РЭА, СА 19-9, а также различных цитокератинов (в основном ЦК7, ЦК20). Помимо MUC5AC в инвазивном компоненте может наблюдаться реакция с MUC1. В клетках стромы отмечается положительная реакция с антителами к виментину, гладкомышечному актину-α и в 20-70% случаев - к рецепторам эстрогена и прогестерона.
Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома (рак) представлена муцин-
продуци-рующим эпителием с признаками клеточной атипии и формированием сосочковых структур. Макроскопически отмечается расширение протоков с наличием сосочковых образований. Выделяют неинвазивную и инвазивную формы рака. По гистологическим и иммуногистохими-ческим подразделяют на четыре типа: желудочный, кишечный, панкреатобилиарный и онко-цитарный.
Ацинарно-клеточная карцинома (рак) представлена опухолевыми клетками с ацинарно- клеточ-ной дифференцировкой, среди которых иногда встречаются эндокринные клетки. Опухоль составляет около 1% всех экзокринных опухолей поджелудочной железы у взрослых пациентов и порядка 15% - у детей. Несколько чаще поражается головка железы. Клиническая картина может проявляться неспецифическими признаками: похудением, болью в брюшной полости, тошнотой, рвотой, иногда развитием желтухи. Примерно у 16% больных имеется характерная симптоматика, обусловленная высвобождением липазы из опухолевых клеток, - так называемый синдром гиперсекреции липазы, синдром Шмид (Schmids): подкожные жировые некрозы, эритемная сыпь, полиартралгии и эозинофилия. Микроскопически опухоль характеризуется высокой клеточностью и слабо развитой стромой. Опухолевые клетки имеют относительно однотипные округлые, базально расположенные ядра. Весьма специфичным признаком клеток, особенно в участках солидного строения, является наличие крупных одиночных четких ядрышек и фигур митозов. Цитоплазма эозинофильная, гранулярного вида, ШИКпозитивна. При иммуноги-стохимическом исследовании в опухолевых клетках выявляют панкреатические ферменты: трипсин (в 97% наблюдений), липаза (84,5%), химотрипсин (66,1%), α1-антитрипсин (61%), амилаза (14,3%), а также лизоцим и
фосфолипаза А2. Молекулярно-генетические нарушения при ацинарно-клеточном раке аналогичны таковым при протоковой адено-карциноме: мутации K-ras онкогена и аномалии р16, р53, DPС4.
Панкреатобластома относится к группе карцином поджелудочной железы, характерных для детского возраста, обычно до 15 лет, редко у взрослых. Чаще встречается у мальчиков. Частота ее составляет порядка 0,5% всех неэндокринных опухолей или 0,2-0,5% общего числа новообразований поджелудочной железы. Предполагают, что панкреатобластома является гамартомой и возникает вследствие нарушений эмбриогенеза вентральной части зачатков поджелудочной железы. При этом ткань опухоли напоминает строение поджелудочной железы 7-недельного
эмбриона, в которой имеются плюрипотентные клетки, способные к дифференцировке во все три типа клеток поджелудочной железы: ацинарные, эндокринные и протоковые. Макроскопически новообразование плотной консистенции, размером около 9
см, имеет капсулу, на разрезе бело-серого цвета с участками некроза и обызвествления. При гистохимических исследованиях в опухолевых клетках выявляется положительная реакция на глюкозо-6-фосфатазу, кислую фосфатазу, эстеразу, энтеропротеазу, а также α1- антитрипсин, хромогранин, синаптофизин, нейрон-специфическую енолазу, цитокератин, СА 19-9. Наиболее характерным молекулярно-генетическим признаком панкреатобластомы является потеря плеча 11р-хромосомы. Более 15% пациентов к моменту диагностики новообразования уже имеют метастазы, примерно у трети пациентов - в лимфатических узлах.
Солидно-псевдопапиллярная карцинома составляет около 15% общего числа солидно-
псевдопапиллярных опухолей у взрослых пациентов и 13% у детей. Единственным четким доказательством карциномы является наличие метастазов. Типичными местами локализации метастазов являются регионарные лимфатические узлы (25%), печень (42%), брюшина (42%). Условными критериями злокачественности опухолей являются периневральная и сосудистая инвазии, а также глубокое прорастание опухоли в прилежащую ткань поджелудочной железы. Агрессивный характер роста новообразования отмечается, как правило, при наличии обширных участков некроза и полей саркоматоид-ного строения, атипии ядер и высокого митотиче-ского индекса.
Эндокринные опухоли (МКБ-10: D13.7)
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) поджелудочной железы встречаются менее 1 случая на 100 тыс. населения. Они составляют 1-2% всех новообразований поджелудочной железы, при этом одно наблюдение эндокринной опухоли приходится в среднем на 125 протоковых адено-карцином. Пик заболеваемости находится между 40 и 60 годами. У детей опухоли встречаются редко. В целом мужчины и женщины страдают с одинаковой частотой, но среди отдельных видов новообразований имеются определенные межполовые различия. Эндокринные опухоли могут поражать любой отдел поджелудочной железы, но в большинстве наблюдений (около 60%) встречаются в области хвоста. Микроскопически новообразования эндокринной части представлены одним или комбинацией нескольких типов опухолевых клеток, синтезирующих различные гормоны. На основании клинических проявлений эндокринные новообразования подразделяют на функционирующие и нефункционирующие.
Функционирующие опухоли обязательно связаны с определенным гормональным клиническим синдромом, в отличие от нефункционирующих опухолей. Последние могут сопровождаться повышением уровня гормонов в крови или их иммуноморфологической экспрессией, но они все равно относятся к группе нефункционирующих, и к ним применяется термин «бессиндромные эндокринные опухоли». Функционирующие НЭО встречаются с частотой 3,6-4 на 1 млн населения, доля нефункционирующих новообразований составляет 15-30% общего числа эндокринных опухолей. Среди функционирующих опухолей преобладают инсулиномы, которые составляют
42% (табл. 13.6).
Таблица 13.6. Международная гистологическая классификация опухолей эндокринной части поджелудочной железы
1. Высокодифференцированная эндокринная опухоль (аденома)
1.1Функционирующая
1.1.1 Инсулин-продуцирующая (инсулинома)
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
1.1.2Глюкагон-продуцирующая (глюкагонома)
1.1.3Соматостатин-продуцирующая (соматостатинома)
1.1.4Гастрин-продуцирующая (гастринома)
1.1.5Вип-продуцирующая (випома)
1.1.6Другие
1.2 Нефункционирующая
1.2.1Микроаденома (<0,5 см)
1.2.2Другие
2. Высокодифференцированная эндокринная карцинома
2.1Функционирующая
2.1.1Инсулин-продуцирующая (инсулинома)
2.1.2Глюкагон-продуцирующая (глюкагонома)
2.1.3Соматостатин-продуцирующая (соматостатинома)
2.1.4Гастрин-продуцирующая (гастринома)
2.1.5Вип-продуцирующая (випома)
2.1.6Серотонин-продуцирующая с карциноидным синдромом
2.1.7АКТГ-продуцирующая с синдромом Кушинга
2.2Нефункционирующая
3.Низкодифференцированная эндокринная карцинома - мелкоклеточная карцинома
4.Смешанная экзокринно-эндокринная карцинома
5.Опухолеподобные процессы
5.1Гиперплазия островков
5.2Незидиобластоз
5.3Эндокринная дисплазия
Макроскопически большинство эндокринных опухолей четко отделены от паренхимы железы, на разрезе они желтовато-белого или розовато-коричневого цвета, преимущественно мягкой консистенции.
Размеры нефункционирующих опухолей от 3 до 5 см и выше. Диаметр продуцирующих панкреатических эндокринных опухолей колеблется в пределах 1-5 см. Инсулиномы, как правило, имеют меньшие размеры (менее 2 см) по сравнению с другими функционирующими опухолями. Однако размеры функционирующих опухолей не отражают степени выраженности гормональных нарушений.
Гистологическая картина высокодифферен-цированных эндокринных опухолей достаточно изменчива и включает несколько вариантов строения: солидный, трабекулярный, железисто-подобный, в виде псевдорозеток или извилин, которые могут в различных соотношениях присутствовать в пределах одной и той же опухоли. Опухолевые клетки относительно одинаковой формы и размеров с эозинофильной цитоплазмой (рис. 13.19, см. цв. вклейку).
Ядра мономорфные округлой или овальной формы, расположены центрально или по периферии. В участках высокодифференцированных опухолей хроматин имеет вид
грубых глыбок и обозначается как «соль и перец». Диагностика эндокринных опухолей основана на выявлении эндокринных гранул методом серебрения, при помощи иммуногистохимических методик или электронного микроскопа. При иммуноморфологических исследованиях следует одновременно применять основные маркеры: синаптофизин, хромогранин (рис. 13.20, см. цв. вклейку), нейрон-специфическую енолазу. Дополнительно определяют специфические типы опухолей, идентифицируемые на основе определения гормонов и развития соответствующего клинического синдрома. Определение типа эндокринной опухоли осуществляют по имму-ногистохимической реакции опухолевых клеток с маркерами соответствующих гормонов: инсулина, глюкагона, соматостатина и т.д. При этом диагноз конкретного вида опухоли (инсулинома, глюкагонома, соматостатинома и т.д.) ставится по преобладающей популяции клеток, составляющей более половины опухолевых клеток. Согласно критериям ВОЗ, выделяют четыре группы эндокринных опухолей: высокодифференцированные опухоли (или аденомы), пограничные (или опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности), высокодифференцированные карциномы (или низкой степени злокачественности) и низкодифференцированные карциномы (опухоли высокой степени злокачественности, мелкоклеточные карциномы) (табл. 13.7). Основными критериями являются наличие метастазов, признаков инвазии, размеры первичной опухоли, количество митозов и пролиферирующих клеток (рис. 13.21, см. цв. вклейку).
Таблица 13.7. Клинико-морфологические характеристики эндокринных опухолей поджелудочной железы
1. Высокодифференцированная эндокринно-клеточная опухоль (аденома)
1.1Доброкачественное течение: не прорастает капсулу органа, нет инвазии сосудов, размеры менее 2 см, не более 2 митозов и 2% Ki-67-позитивных клеток в 10 п. з.
1.1.1Функционирующие: инсулинома
1.1.2Нефункционирующие
1. Высокодифференцированная эндокринно-клеточная опухоль (аденома)
1.2Пограничное поведение: не прорастает капсулу органа, размеры более 2 см, более 2 митозов, более 2% Ki-67-позитивных клеток в 10 п. з. или инвазия кровеносных сосудов
1.2.1Функционирующие: гастринома, инсулинома, випома, глюкагонома, соматостатинома, опухоли с несвойственным синдромом
1.2.2Нефункционирующие
2. Высокодифференцированная эндокринно-клеточная карцинома
2.1Низкой степени злокачественности с выраженным инвазивным ростом и/или метастазами
2.1.1Функционирующие: гастринома, инсулинома, випома, глюкагонома, соматостатинома, опухоли с несвойственным синдромом
2.1.2Нефункционирующие
3. Низкодифференцированная эндокринно-клеточная карцинома (мелкоклеточная карцинома), высокой степени злокачественности
Примечания: 1 - размеры менее 2 см характеризуют доброкачественное течение в 100% наблюдений, менее 3 см - в 90% наблюдений;
2 - несвойственный синдром - синдром Кушинга, акромегалия или гигантизм, гиперкальциемия и т.д.; п. з. - поле зрения
Стадии эндокринного рака определяются на основании критериев TNM (табл. 13.8, 13.9).
Таблица 13.8. ТNМ-классификация эндокринных опухолей поджелудочной железы
Первичная опухоль (Т)
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
TXПервичная опухоль не может быть оценена
T0 Отсутствие данных о первичной опухоли
T1 Опухоль размером менее 2 см, находится в пределах поджелудочной железы
T2 Опухоль размером 2-4 см, находится в пределах поджелудочной железы
T3 Опухоль размером более 4 см находится в пределах поджелудочной железы или прорастает в двенадцатиперстную кишку или желчный проток
Окончание табл. 13.8
T4 |
Опухоль прорастает в соседние органы (желудок, селезенку, толстую кишку, |
||||
|
надпочечники) или стенку крупных сосудов (чревный ствол или верхняя |
||||
|
брыжеечная артерия) |
|
|
|
|
Для любой Т добавляется m в случае множественной опухоли |
|
|
|||
Регионарные лимфатические узлы (N) |
|
|
|
||
NX |
Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены |
|
|
||
N0 |
Нет поражения регионарных лимфоузлов |
|
|
||
N1 |
Имеются метастазы в регионарные лимфоузлы |
|
|
||
Отдаленные метастазы (М) |
|
|
|
||
MX |
Отдаленные метастазы не могут быть оценены |
|
|
||
M0 |
Нет отдаленных метастазов |
|
|
|
|
M1 |
Имеются отдаленные метастазы |
|
|
|
|
M1a |
Метастазы в печени |
|
|
|
|
M1b |
Метастазы хотя бы одной локализации вне печени (легкое, яичник, кости, |
||||
|
нерегиональный лимфатический узел) |
|
|
|
|
M1c |
Метастазы в печени и других местах |
|
|
|
|
Таблица 13.9. Стадии эндокринных опухолей поджелудочной железы |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Стадия |
T |
N |
M |
|
|
I |
|
T1 |
N0 |
M0 |
|
IIа |
|
T2 |
N0 |
M0 |
|
IIb |
|
T3 |
N0 |
M0 |
|
I IIa |
|
T4 |
N0 |
M0 |
|
IIIb |
|
Любая T |
N1 |
M0 |
|
IV |
|
Любая T |
Любые N |
M1 |
|
Литература |
|
|
|
|
|
1.Гуревич Л.Е. Иммуногистохимическая диагностика опухолей поджелудочной железы // Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. - Казань: Титул, 2004. - С. 76-92.
2.Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуно-гистохимической диагностике опухолей человека. - Казань: Титул, 2004.
3.Щеголев А.И., Мишнев О.Д., Тинькова И.О. Онкомор-фология печени. - М.:
Издательство РГМУ, 2006.
4.Щеголев А.И., Дубова Е.А., Мишнев О.Д. Онкоморфо-логия поджелудочной железы. - М.: Издательство
РГМУ, 2009.
5.Diagnostic immunohistochemistry / Ed. D.J. Dabbs. - 2th ed. - Elsevier, 2006.
6.Koo S.H., Ihm C.H., Kwon K.C. et al. Genetic alterations in hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma // Cancer Genet. Cytogenet. - 2001. - V. 130. - P. 22-28.
7.Koss'cytology and its histopathologic bases / Ed. L.G. Koss, M.R. Melamed. - 5th ed. - Philadelphia et al. - Lippincott Williams Wilking, 2006.
8.Rosai and Ackerman's Surgical pathology / Ed. J. Rosai. Edinburg et al. - Mosby, 2004.
9.Underwood J.C.E. General and Systemic Pathology. -
4th ed. - Toronto, 2004.
10. Щеголев А.И., Дубова Е.А., Мишнев О.Д. и др. Онко-морфология желчного пузыря. - М.: Издательство
РГМУ, 2008.
11.TNM classification of malignant tumours / Ed. J.D. Bri-erley, M.K. Gospodarowicz, C. Wittekind. - 8th ed. - NY: Wiley-Blackwell, 2016.
12.Pathology and genetics of tumours of endocrine organs / Eds. R.A. DeLellis, R.V. Lloyd, P.U. Heitzet al. - IARC
Press, 2004. - P. 175-208.
13. Pathology and genetics of tumours of the digestive system / Ed. S.R. Hamilton, L.A. Aaltonen. - Lyon:
IARC Press, 2000. - P. 219-251.
14. Ramage J.K., Davies A.H.G., Ardillt J. et al. Guidelines for the management of gastroenteropfncreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours // Gut. -
2005. - Vol. 54. - Suppl. IV. - P. 1-16.
15. Thompson L.D.R., Heffes C.S. Pancreas // Sternberg's diagnostic surgical pathology / Sen. Ed. S.E. Mills. Philadelpha et al. - Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
P. 1603-1654.
16. Underwood J.C.E. General and Systemic Pathology. - 4th ed. - Toronto, 2004. - P. 401-432.
Глава 14. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
В.А. Варшавский
Почки - парный, непрерывно функционирующий орган. Постоянно образуя мочу, они выводят метаболические шлаки, регулируют водно-солевой обмен между кровью и другими тканями, участвуют в регуляции артериального давления и кислотно-щелочного равновесия крови, выполняют эндокринные функции.
Заболевания почек занимают существенное место в структуре заболеваемости и смертности, они распространены в разных географических регионах и у различных этнических групп. Среди заболеваний мочеполовой системы преобладают инфекции как самих почек, так и нижних отделов мочевыводящих путей, а также камни почек и обструктивные заболевания мочеточников.
Болезни почек можно разделить на четыре группы в зависимости от того, какая их структура поражена в большей степени - клубочки, канальцы, строма (интерстиций) или кровеносные сосуды. При этом этиология поражения разных структур почек не одинакова. Однако все структуры почек неразрывно связаны друг с другом, и эта взаимозависимость приводит к тому, что повреждение одной из них почти всегда
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/