2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfчаще. Папиллярный тип характеризуется наличием сосочков на короткой фиброваскулярной ножке, выстланных клетками с признаками дисплазии. Почти всегда отмечается скачкообразный переход от нормального призматического эпителия к интраэпителиальной неоплазии. При иммуногистохимических исследованиях клетки экспрессируют раково-эмбрио-нальный антиген и СА 19-9. В некоторых случаях отмечается экспрессия р53.
В наблюдениях, когда клетки имеют все признаки злокачественного роста, имеется большое количество фигур митозов и выраженная псевдостратификация, применяется термин «карцинома in situ». Вначале опухолевые клетки появляются на поверхности, а позже распространяются в инвагинации эпителия и железы антрального типа. На
поздних стадиях карциномы in situ гистологическая картина характеризуется наличием желез, расположенных по типу «спинка к спинке» в собственной пластинке и часто контактирующих с поверхностным эпителием. Выделяют
несколько гистологических вариантов карциномы in situ. Карцинома in situ кишечного типа представлена бокаловидными, призматическими клетками, клетками Панета и эндокринными клетками. Вариант карциномы in situ кишечного типа состоит из клеток, которые при световой и электронной микроскопии напоминают клетки карциномы толстой кишки. Редкими вариантами карциномы in situ является гигантоклеточный и перстневидно-клеточный.
Развитие опухолей во многом обусловлено действием онкогенов и экспрессией молекул адгезии. Большое значение придается роли циклина D1, который способен стимулировать переход клеток в фазу S клеточного цикла посредством фосфорилирования, связанного с циклин D-зависимой киназой (CDK4/ CDK6) и высвобождением белка
ретинобластомы (retinoblastoma protein - Rb). Повышение активности CDK4/CDK6 ограничивается белком р16.
Полипы желчного пузыря. Наиболее часто встречаются холестероловые (холестериновые) полипы, которые составляют более 50% всех неопухолевых полипов пузыря.
Холестериновые полипы выявляются преимущественно у женщин в возрасте 40-50 лет. Имеют вид небольших желтоватых округлых наложений на слизистой оболочке и представляют собой поли-повидный вариант холестероза желчного пузыря. Размеры большинства полипов менее 10 мм, хотя иногда встречаются полипы более 20 мм. Такой желчный пузырь называют «земляничным» или «малиновым». Холестериновые полипы образуются в результате скопления наполненных липидами макрофагов под эпителием в собственной пластинке слизистой оболочки. Часто они носят множественный характер и очень редко сочетаются с диффузным холестерозом и холелитиазом.
Лимфоидные полипы могут иметь тонкую ножку или широкое основание, быть одиночными и множественными и обычно развиваются при хроническом холецистите. В некоторых случаях развитие их связано с инфицированием S. typhi. Микроскопически они представлены лимфоидными фолликулами, покрытыми эпителиальными клетками.
Воспалительные полипы. При холецистите в желчном пузыре могут формироваться полипы с фиброзно-воспалительными изменениями (так называемые воспалительные полипы). Грануляционные полипы состоят из грануляционной ткани с признаками хронического воспаления. Фиброзные полипы возникают в исходе воспалительного процесса и представлены отечной фиброзной стромой с незначительным количеством клеток воспаления.
Эпителиальные злокачественные опухоли (МКБ-10: С22.1, С23, С24)
Холангиокарцинома. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 60-70 лет, женщины заболевают раком желчного пузыря в 3-4 раза чаще, чем мужчины.
Точная этиология рака желчного пузыря до сих пор не известна. Однако установлено несколько сочетанных факторов, играющих существенную роль в его возникновении. Отмечено, что этот рак значительно чаще развивается при наличии камней в пузыре.
Факторами риска также являются ожирение, курение, хроническое инфицирование Salmonella typhi, длительное воздействие химических веществ при
производстве каучука, металлов, первичный склерозирующий холангит и врожденные аномалии желчевыводящих протоков. Важную роль в канцерогенезе при раке желчного пузыря и желчных протоков играют некоторые генетические нарушения, включающие мутации генов K-ras, p53 и p16. В отличие от рака внепече-ночных желчных протоков, развитие рака желчного пузыря не связано с наличием ЯК.
В зависимости от локализации холангицеллю-лярный рак подразделяют на внутри- и внепеченоч-ный. В свою очередь, внепеченочные поражения разделяют на воротные, расположенные в области конфлюенса - опухоль Клатскина, и дистальные внепеченочные опухоли, расположенные между бифуркацией и верхней границей поджелудочной железы. В зависимости от локализации опухоли Клатскина делят на четыре типа. Опухоли I типа локализуются ниже слияния печеночных протоков, опухоли II типа поражают область слияния, при типе III рак распространяется с общего печеночного протока на правый (IIIа) или левый (IIIб) печеночный проток, IV
тип характеризуется билатеральным поражением области слияния с переходом на правый и левый печеночные протоки (рис. 13.8).
Рис. 13.8. Классификация опухолей Клатскина
Частота поражения правого или левого печеночных протоков составляет около 10%, области слияния - 20%, проксимальной части общего желчного протока - 30%, дистальных отделов общего желчного протока порядка 20-25%. В 5% наблюдений отмечается мультифокальный рост опухоли.
Рак желчного пузыря выявляется в 0,2-3% наблюдений при морфологическом изучении операционного материала больных после холецистэктомий.
Макроскопически рак желчного пузыря и протоков имеет вид инфильтрирующих беловато-сероватых масс. В некоторых случаях опухоль характеризуется диффузным утолщением и уплотнением стенки. Сосочковый (папиллярный) рак обычно имеет вид полипа или «цветной капусты». Для муциноз-ного и перстневидно-клеточного рака характерна мукоидная или желатинозная поверхность разреза. При всех вариантах рака
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
могут встречаться участки некрозов, однако в большей степени это характерно для недифференцированного гигантоклеточного и мелкоклеточного рака. Перстневидноклеточный и мелкоклеточный варианты рака склонны к под-слизистому распространению.
Таким образом, выделяют три основных макроскопических вида поражений желчного пузыря:
•очаговое или диффузное утолщение стенки пузыря;
•полиповидное образование, исходящее из стенки пузыря и распространяющееся в его полость (рис. 13.9, см. цв. вклейку);
•обширное образование, полностью замещающее желчный пузырь и распространяющееся на печень.
Аналогичного вида новообразования встречаются и во внепеченочных желчных протоках. Тактика лечения и прогноз заболевания зависят от стадии, которая определяется в соответствии с критериями TNM (табл. 13.2, 13.3).
Таблица 13.2. ТNM-классификация рака желчного пузыря
Региональные лимфатические узлы (N)
NX |
Лимфатические узлы не могут быть оценены |
|
|
N0 |
Отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах |
|
|
N1 |
Имеются метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах |
|
|
N2 |
Имеются метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах |
||
Отдаленные метастазы (M) |
|
|
|
M0 |
Нет отдаленных метастазов |
|
|
M1 |
Имеются отдаленные метастазы |
|
|
Стадии |
|
|
|
Стадия |
T |
N |
M |
I |
T1 |
N0 |
M0 |
IIA |
T2a |
N0 |
M0 |
IIB |
T2b |
N0 |
M0 |
IIIA |
T3 |
N0 |
M0 |
IIIB |
T1-3 |
N1 |
M0 |
IVA |
T4 |
N0-1 |
M0 |
IVB |
Любая Т |
N2 |
M0 |
IVB |
Любая Т |
Любые N |
M1 |
Окончание табл. 13.2
Первичная опухоль (Т) |
|
Tis |
Карцинома in situ |
T1 |
Опухоль прорастает собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную |
|
оболочку |
T1а |
Опухоль прорастает собственную пластинку слизистой оболочки |
T1b |
Опухоль прорастает мышечную оболочку |
T2 |
Опухоль прорастает околомышечную соединительную ткань до серозной оболочки и |
|
без инвазии в печень |
T2a |
Опухоль прорастает околомышечную соединительную ткань до серозной оболочки |
T2b |
Опухоль прорастает околомышечную соединительную ткань без инвазии в печень |
T3 Опухоль прорастает серозную оболочку(висцераль-ную брюшину) и/или в печень, и/или прилежащие органы и структуры (желудок, двенадцатиперстную кишку, ободочную кишку, поджелудочную железу, сальник или внепеченочные желчныепротоки)
T4 Опухоль прорастает ствол воротной вены или печеночную артерию, или прорастает в два и более внепеченочных органа или структуры
Таблица 13.3. ТNM-классификация рака внепеченочных желчных протоков
Первичная опухоль (Т) |
|
|
|
|
||
Tx |
Первичная опухоль не может быть оценена |
|
|
|
||
T0 |
Отсутствие данных о первичной опухоли |
|
|
|
||
Tis |
Карцинома (рак) in situ/выраженная дисплазия |
|
|
|||
T1 |
Опухоль поражает стенку желчного протока на глубину менее 5 мм |
|
|
|||
T2 |
Опухоль поражает стенку желчного протока на глубину 5-12 мм |
|
|
|||
T3 |
Опухоль прорастает стенку желчного протока на глубину более 12 мм |
|
|
|||
T4 |
Опухоль прорастает в чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и/или общую |
|
||||
|
печеночную артерию |
|
|
|
|
|
Региональные лимфатические узлы (N) |
|
|
|
|||
Nx |
Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены |
|
|
|||
N0 |
Нет метастазов в региональных лимфатических узлах |
|
|
|||
N1 |
Имеются метастазы в |
1-3 региональных лимфатически хузлах |
|
|
||
N2 |
Имеются метастазы в |
4 и более региональных лимфатических узлах |
|
|
||
Отдаленные метастазы (М) |
|
|
|
|||
Mx |
Невозможно оценить отдаленные метастазы |
|
|
|
||
M0 |
Нет отдаленных метастазов |
|
|
|
||
M1 |
Имеются отдаленные метастазы |
|
|
|
||
Окончание табл. 13.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадии |
|
|
|
|
|
|
Стадия |
T |
|
N |
M |
|
|
0 |
|
Tis |
|
N0 |
M0 |
|
I |
T1 |
|
N0 |
M0 |
|
|
IIA |
T1 |
|
N1 |
M0 |
|
|
|
|
T2 |
|
N0 |
M0 |
|
IIB |
T2 |
|
N1 |
M0 |
|
|
|
|
T3 |
|
N0 |
M0 |
|
|
|
T3 |
|
N1 |
M0 |
|
IIIA |
T1 |
|
N2 |
M0 |
|
|
|
|
T3 |
|
N2 |
M0 |
|
IIIB |
T4 |
|
N0 |
M0 |
|
|
|
|
T4 |
|
N1 |
M0 |
|
|
|
T4 |
|
N2 |
M0 |
|
IV |
Любая T |
Любые N |
M1 |
|
||
Исходя из гистогенеза, злокачественные эпителиальные опухоли делятся на карциному (рак) и эндокринно-клеточные новообразования.
Аденокарцинома - наиболее частая гистологическая форма рака желчного пузыря и желчных протоков, которая составляет 85% общего числа первичных раков. Она построена из коротких или длинных трубчатых желез, выстланных опухолевыми кубическими или призматическими клетками, напоминающими эпителий желчевыводящих путей (рис. 13.10, см. цв. вклейку).
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
В большинстве наблюдений опухолевые клетки содержат муцин, реже он выявляется во внеклеточном пространстве, где может подвергаться
обызвествлению. Иммуногисmохимически в опухолевых клетках выявляется экспрессия панцито-кератина и цитокератина 7, РЭА, эпителиального мембранного антигена (ЭМА) и
СА 19-9.
Аденокарциному подразделяют на высоко-дифференцированный, умеренно дифференцированный и низкодифференцированный варианты. Диагноз высокодифференцированной аденокар-циномы ставится в том случае, если не менее 95% опухолевой ткани представлено атипичными железистыми структурами. Умеренно дифференцированная аденокарцинома характеризуется наличием 40-94% желез, низкодифференциро-ванная - 5-39%. При наличии в опухоли менее 5% железистых структур ставят диагноз недифференцированного рака.
Одним из показателей степени дифференци-ровки рака желчного пузыря является уровень экспрессии р53. Последний является тумор-супрес-сорным белком и регулирует транскрипцию гена bcl-2. Уровень экспрессии р53 возрастает по мере снижения степени дифференцировки опухоли: аденома → высокодифференцированная аденокарцинома → умеренно дифференцированная аденокарцинома → низкодифференцированная аденокарцинома.
Папиллярная (сосочковая) аденокарцинома составляет 6% всех опухолей желчного пузыря и характеризуется экзофитным ростом. На гистологических препаратах она состоит преимущественно из сосоч-ковых или ворсинчатых структур, выстланных кубическими или призматическими опухолевыми клетками с различным содержанием муцина (рис. 13.11, см. цв. вклейку). В клетках отмечают высокое ядер-но-цитоплазматическое отношение, гиперхроматоз ядер с наличием четких ядрышек, а также фигуры митоза. В ряде наблюдений отмечаются признаки кишечной дифференцировки, проявляющиеся наличием бокаловидных и эндокринных клеток, а также клеток Панета. При этой форме аденокарци-номы реже развиваются инвазия в венозные сосуды и метастазы в лимфатические узлы.
Аденокарцинома кишечного типа - редкий вариант аденокарциномы желчного пузыря. Она состоит из железистых и сосочковых структур, образованных преимущественно клетками кишечного фенотипа (бокаловидными и толстокишечного типа). Опухолевые клетки характеризуются гиперхромными, базально расположенными ядрами, часто имеются признаки псевдостратификации.
Муцинозная аденокарцинома составляет около 5% общего числа опухолей. Микроскопическим признаком является наличие участков внеклеточного
муцина, занимающих более 50% ткани опухоли. Различают два гистологических варианта муцинозной аденокарциномы желчного пузыря. Первый характеризуется наличием расширенных за счет муцина желез, образованных призматическими клетками со слабой или умеренно выраженной атипией ядер. Второй вариант представлен мелкими комплексами и скоплениями клеток, расположенными среди масс муцина.
При иммуногистохимическом исследовании в опухолевых клетках выявляется положительная реакция с панцитокератином, РЭА, ЭМА, цитокератином 7. Муцинозная аденокарцинома рака желчного пузыря имеет неблагоприятный прогноз.
Светлоклеточная аденокарцинома относится к редким вариантам карцином и представлена преимущественно богатыми гликогеном клетками, имеющими четкие контуры и гиперхром-ные ядра. Эти светлые опухолевые клетки формируют железистые и сосочковые структуры, а также могут образовывать пласты, гнезда, тяжи и трабекулы. Наряду с этим в опухоли отмечаются участки, типичные для обычной аденокарцино-мы, что позволяет отличить первичную опухоль от метастаза светлоклеточной
аденокарциномы. Иммуногистохимически выявляется положительная реакция с KL-1, EMA, ACE и отрицательная - с виментином, CD10 и CD15.
Перстневидно-клеточный рак составляет менее 3% всех злокачественных новообразований желчного пузыря и протоков. Микроскопически опухоль характеризуется наличием
клеток, содержащих в цитоплазме муцин, оттесняющий ядро на периферию, и опухолевые клетки напоминают перстни. Этот тип клеток составляет более 90% всей клеточной популяции. Опухолевые клетки могут формировать трабеку-лярные, железистоподобные, гнездные структуры. В опухоли также имеется различное количество внеклеточного муцина.
Железисто-плоскоклеточный рак составляет порядка 5,3-10,6% всех карцином желчного пузыря и представлен двумя компонентами: железистым и плоскоклеточным (рис. 13.12, см. цв. вклейку).
В плоскоклеточном компоненте могут наблюдаться скопления кератина (так называемые «раковые жемчужины»), а в железах - признаки продукции муцина. Степень дифференцировки обоих компонентов обычно умеренная, однако может варьировать. В большинстве наблюдений отмечается граница между участками аденокар-циномы и плоскоклеточного рака. Железисто-плоскоклеточные формы рака реже метаста-зируют в регионарные лимфатические узлы по сравнению с аденокарциномами.
Недифференцированный рак характеризуется отсутствием типичных для аденокарциномы железистых структур (рис. 13.13, см. цв. вклейку). Согласно рекомендациям ВОЗ, выделяют четыре гистологических варианта этого типа опухоли:
•веретеноклеточный и гигантоклеточный;
•недифференцированный с остеокластоподоб-ными гигантскими клетками;
•мелкоклеточный;
•нодулярный или лобулярный.
Нейроэндокринные опухоли
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) очень редко поражают желчный пузырь и желчные протоки, хотя в желчном пузыре они выявляются чаще, чем в желчных протоках. Различают высоко-дифференцированный карциноид и низкодиффе-ренцированный мелкоклеточный рак.
Эндокринные опухоли возникают у пациентов в более молодом возрасте по сравнению с новообразованиями эпителиальной природы. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,2. При этом мелкоклеточный рак желчного пузыря чаще развивается у женщин (соотношение мужчин и женщин равно 1:1,8). Наиболее часто больные с карцинои-дом желчного пузыря жалуются на периодические боли в верхнем квадранте живота. Другими клиническими признаками являются наличие объемного образования в брюшной полости, желтуха, асцит.
Эндокринные опухоли обычно имеют вид серовато-белых или желтоватых узелков, расположенных под слизистой оболочкой, или полиповид-
ных образований на слизистой оболочке. Иногда заметно поражение мышечной оболочки.
Карциноид (высокодифференцированная эндокринная опухоль) построен из мономорфных клеток с эозинофильной цитоплазмой, округлыми или овальными ядрами и плохо различимыми ядрышками. Опухолевые клетки могут формировать солидные, тубулярные и трабекулярные структуры. Для выявления данных клеток используется окрашивание по
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Гримелиусу. При имму-ногистохимическом исследовании в них наблюдается положительная реакция на хромогранин, нейрон-специфическую енолазу и ряд гормонов, включая серотонин, гастрин и соматостатин. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, отдаленных метастазов, а также признаков агрессивного роста в виде инвазии в стенку желчного пузыря и периневральной инвазии такие опухоли трактуют как высокодифферен-цированные эндокринные карциномы (злокачественный карциноид).
Мелкоклеточный рак (низкодифференцированная эндокринная карцинома) несколько чаще развивается у пожилых женщин и практически всегда сочетается с холелитиазом. При низкодифферен-цированной эндокринной карциноме клетки и характер их роста в целом имеют характеристики, сходные с таковыми при мелкоклеточном раке легкого. В большинстве наблюдений опухоли построены из округлых или веретенообразных клеток, формирующих солидные участки, тяжи, гнездные или фестончатые структуры. Иногда встречаются розеткообразные и железистоподобные образования. Почти всегда отмечают обширные некрозы. Характерным является субэпителиальный рост опухоли. Отмечается большое количество митозов, число которых может варьировать от 15 до 206 (в среднем 75) в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа.
Смешанный эндокринно-экзокринный рак характеризуется сочетанием участков аденокарциномы с участками эндокринно-клеточного рака, который обычно представлен солидными и/или тра-бекулярными образованиями из клеток с арги-рофильной цитоплазмой и иммунопозитивных на эндокринные маркеры (нейрон-специфическую енолазу, хромогранин, серотонин, гастрин). Аденокарцинома обычно состоит из тубулярных или папиллярных структур, образованных цилиндрическими клетками, бокаловидными клетками и иногда клетками Панета.
Неэпителиальные опухоли
Неэпителиальные опухоли - очень редкие новообразования желчного пузыря и желчных протоков. Их частота составляет 1,4 на 1000 опухолей желчного пузыря. Наиболее часто встречающейся неэпителиальной опухолью внепеченочных
желчных протоков считается зернисто-клеточная опухоль, поскольку составляет порядка 10% общего их количества. Женщины страдают примерно в 9 раз чаще. Обычно опухоль локализуется в общем желчном протоке (около 50%), а также наблюдается в пузырном протоке (37%), общем печеночном протоке (11%), желчном пузыре (4%) и внутрипеченочных желчных протоках (4%).
Зернисто-клеточная опухоль имеет вид одиночного узла, но описаны случаи ее мультицентриче-ского роста, а также одновременное развитие зер-нисто-клеточной опухоли в желчных путях и других органах, в частности в коже. Гистологически опухоль представлена крупными полигональными клетками с эозинофильной гранулярного вида цитоплазмой и центрально расположенными маленькими гиперх-ромными ядрами. Зернистые клетки часто расположены группами или балками. Иногда встречаются митозы. Цитоплазма опухолевых клеток окрашивается ШИК-реактивом, а также имеет положительную реакцию с ингибином.
В желчном пузыре и протоках могут также развиваться лейомиомы, лейомиосаркомы, парагангли-омы, нейрофибромы, липомы, гемангиомы, лимфан-гиомы, которые имеют сходное строение с аналогичными новообразованиями других локализаций. БОЛЕЗНИ ЭКЗОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основными заболеваниями органа, нарушающими его внешнесекреторную функцию, являются панкреатит и опухоли. Различают острый и хронический панкреатит.
Острый панкреатит (МКБ-10: К85. Острый панкреатит) - острое, как правило, асептическое воспаление поджелудочной железы, часто приводящее к некрозу ацинарной ткани и окружающей жировой клетчатки. Причинами этой патологии являются желчнокаменная болезнь и алкоголизм (на долю которых приходится свыше 80% случаев заболевания), а также воздействие инфекционных, лекарственных (азатиоприн, фуросемид, тиазиды, эстрогены, тетрациклин, сульфаниламиды и др.) и
травматических (в том числе операционных) факторов, наличие опухоли фатерова соска, глистной инвазии в панкреатический проток, эмболии ветвей чревной и верхней брыжеечной артерий, гипертриглицеридемии и гиперкалиемии.
При желчнокаменной болезни основное значение придается закупорке камнем панкреатического выводного протока на уровне большого сосочка двенадцатиперстной кишки, периампу-лярному воспалению и/или продолжительному спазму сфинктера Одди. Это вызывает застой панкреатического сока в протоке и, как правило, его восходящее инфицирование (реже - гематогенное или лимфогенное). Закупорка большого
сосочка двенадцатиперстной кишки инициирует холедохопанкреатический рефлюкс (заброс желчи в панкреатический проток). Желчь, модифицированная бактериальными метаболитами, оказывает токсический эффект на выстилку панкреатических протоков, что сочетается с повышением внутрипротокового давления и частичной активацией панкреатических ферментов. Возникает разрыв стенок мелких панкреатических протоков и попадание активированного секрета в паренхиму железы с ее последующим самоперевариванием, геморрагиями и стеатоне-крозом. При этом из разрушенных ацинарных клеток высвобождаются медиаторы воспаления с последующим формированием зоны вторичной альтерации и дополнительной внутритканевой активацией пищеварительных ферментов. При повреждении ацинарных клеток под воздействием цитокиназы происходит активация трипсина и химотрипсина, а также фосфолипазы А, липазы и калликреина, что способствует еще большим деструктивным изменениям в ткани железы. Этот процесс принимает самоподдерживающийся характер в случае недостаточности сдерживающих факторов: ингибиторов внутритканевой активации пищеварительных ферментов (α2-макроглобулина, ингибитора секреторного трипсина и др.), ингибиторов секреции пищеварительных ферментов (пептид YY, панкреатический полипептид, соматостатин), системы противовоспалительных медиаторов.
Алкоголь стимулирует секрецию поджелудочного сока и одновременно вызывает спазм сфинктера Одди, что приводит к резкому повышению внутрипротокового давления и обратному забросу частично активированных ферментов в ацинарную ткань. Кроме того, алкоголь способствует внутритканевой активации пищеварительных ферментов из-за нарушения баланса между протеазами и их ингибиторами.
Выделяют следующие формы острого панкреатита.
• Интерстициальный (межуточный), характеризующийся серозным воспалением (серозный панкреатит) и отеком железы, расширением межацинарных пространств, незначительной лейкоцитарной инфильтрацией. Ацинарные клетки большей частью сохранены.
•Геморрагический, отличающийся геморрагическим пропитыванием некротизированных участков железы.
•Некротический (панкреонекроз).
При панкреонекрозе железа увеличена в размерах, с участками жировых некрозов, пропитанных кровью. При микроскопическом исследовании отмечается диффузный
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
выраженный лейкоцитарный инфильтрат, разрушение многих ацинар-ных клеток. Участки стеатонекроза при окраске
гематоксилином и эозином принимают синеватый цвет из-за пропитывания солями кальция. Выраженные изменения развиваются в окружающих железу тканях - некроз забрюшинной жировой клетчатки и большого сальника.
Осложнения: перитонит (вначале асептический, а затем бактериальный), шок (вызванный интоксикацией и коллаптоидными реакциями), острая почечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, а также образование абсцессов и псевдокист поджелудочной железы. При вторичном присоединения кишечной инфекции возможно развитие гнойного воспаления железы (флегмонозного и абсцедирующего).
Хронический панкреатит (МКБ-10: К86.0. Хронический панкреатит алкогольной этиологии, К86.1. Другие хронические панкреатиты) - хроническое воспаление и склероз поджелудочной железы с нарастанием ее функциональной недостаточности. Основным этиологическим фактором заболевания является алкоголь. Сравнительно редко встречается наследственный (например, при муковисцидозе), алиментарный (при длительном изнуряющем голодании) и идиопатиче-ский панкреатиты. Хроническое употребление алкоголя, особенно в сочетании с приемом пищи с избыточным количеством белков, способствует повышению концентрации содержащихся в панкреатическом соке протеинов с образованием белковых пробок и камней в протоках поджелудочной железы. Образование камней усиливается осаждением солей кальция изза снижения содержания в протоках цитратов и специфического белка, поддерживающих кальций в водорастворимом состоянии. Наличие камней вызывает изъязвление протоков и перидуктальное воспаление с последующей атрофией ацинарной ткани и фиброзом. Пролиферация фиброзной ткани способствует появлению стриктур, сдавливающих панкреатические протоки, что дополнительно снижает их проходимость.
При патологоанатомическом исследовании отмечается плотная консистенция уменьшенной в размерах поджелудочной железы и отсутствие на разрезе обычного долькового строения, что является проявлением диффузного фиброза. Крупные протоки расширены, содержат кистовидные полости с обызвествленными камнями.
При микроскопии ткани в протоках выявляется воспалительный экссудат и белковые преципитаты, а в зоне пери-дуктального фиброза - гиперплазия мелких протоков. По мере развития патологии происходит все большее обызвествление белковых преципитатов, закупорка ими даже крупных протоков, перидук-тальный фиброз и атрофия ацинусов. При этом островки Лангерганса (эндокринная часть поджелудочной железы), в отличие от ацинарной ткани, повреждаются относительно мало.
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа является смешанной железой пищеварительной системы, включающей экзокринную и эндокринную части. Соответственно этому выделяют опухоли экзокринной и эндокринной части поджелудочной железы.
Экзокринные опухоли
Экзокринные новообразования подразделяют на доброкачественные, пограничные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли (МКБ-10: D13.6) представлены кистозными новообразованиями, общее количество которых составляет примерно 10% общего числа опухолей поджелудочной железы.
Серозная цистаденома составляет 1-2% всех опухолей экзокринной части поджелудочной железы, встречается преимущественно у пожилых женщин. Развивается из
центроацинарных клеток и/или внутридолькового протокового эпителия. У большинства пациентов существуют бессимптомно и выявляются, как правило, случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Макроскопически выделяют микрокистозные, макрокистозные (или олигокистозные) и смешанные (микромакрокистозные) серозные циста-деномы. Микрокистозная форма составляет 70% общего числа серозных цистаденом, напоминает губку или швейцарский сыр.
Опухоль состоит из многочисленных мелких кист, размерами от 0,01 см до 0,5 см в диаметре, радиально расходящихся от центрального рубца тонких перегородок, придающих ему звездчатую форму. Олигокистозные серозные аденомы состоят из нескольких более крупных кист диаметром от 1 см до 6 см и обычно локализуются в глубине головки поджелудочной железы. Все внутренние кисты заполнены прозрачным серозным содержимым. На гистологических препаратах стенки кист выстланы кубическими или уплощенными клетками с прозрачной или светло-эозинофиль-ной цитоплазмой (рис. 13.14, см. цв. вклейку). Под слоем эпителиальных клеток отмечается большое количество кровеносных капилляров. По данным гистохимического и ультраструктурного исследований клетки эпителия содержат в цитоплазме гранулы гликогена.
Муцинозная цистаденома (слизистая цистаде-нома) характеризуется наличием выстилки из цилиндрического эпителия, продуцирующего муцин, и подлежащей овариоподобной стромы. Частота ее составляет около 10% всех панкреатических кист и 1% общего числа новообразований поджелудочной железы. Встречается только у женщин в возрасте 40-50 лет. Клиническими проявлениями являются жалобы на боль и наличие объемного образования в брюшной полости, нарушение и потерю аппетита. Опухоль представлена
единичным узлом размером от 6 до 35 см округлой формы с фиброзной псевдокапсулой и слизистым содержимым (рис. 13.15, см. цв. вклейку). При гистологическом исследовании в клетках эпителия наблюдается базальное расположение ядер. Из-за наличия слизи цитоплазма клеток окрашивается ШИК-реактивом и альциановым синим.
Подлежащая строма по микроскопическому строению напоминает строму яичников, в которой также встречаются так называемые лютеи-низированные клетки - эпителиоидные клетки с прозрачной цитоплазмой. При иммуногисто-химическом исследовании в эпителиальных клетках выявляется экспрессия РЭА, цитокератинов (7, 8, 18, 19), СА 19-9, MUC 5A/C, фактора роста гепатоцитов, а в клетках стромы - виментина, десмина, гладкомышечного актина-α, кальретина, α-ингибина. В ядрах клеток овариоподобной стро-мы наблюдается реакция с рецепторами к эстрогену и прогестерону.
Цистаденома характеризуется медленным ростом, однако может трансформироваться в пограничную опухоль и муцинозную аденокарциному.
Внутрипротоковая папиллярномуцинозная аденома составляет от 0,5% до 9,8% всех новообразований экзокринной части поджелудочной железы. Преобладает у мужчин (соотношение мужчин и женщин - 2,4:1), диагностируется, как правило, в возрасте 60-70 лет. Больные обычно предъявляют жалобы на периодические панкреа-титоподобные боли в верхних квадрантах живота, иррадиирующие в спину. Эта опухоль обычно поражает головку поджелудочной железы и исходит из главного панкреатического протока, но может развиваться и из более мелких протоков. В последнем случае из-за выраженной гиперсекреции муцина отмечается кистозное расширение протоков, а также может развиться деструктивный панкреатит. Выраженная гиперсекреция муцина лежит и в основе характерного клинического признака: вытекания слизи из фатерова соска при эндоскопическом исследовании больных. Микроскопически опухоль состоит из цилиндрических муцин-продуцирующих клеток, формирующих сосочковые структуры. Сосочки ветвятся, имеют различные размеры и фиброваскулярную основу. Характерным морфологическим признаком является отсутствие овариоподобной стромы. По
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/