2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfМакроскопически это солитарный, плотный, четко отграниченный, без капсулы, узел серовато-коричневого или желто-коричневого цвета диаметром от 1 до 25 см. Опухоль может быть одиночной или множественной. Примерно в половине наблюдений, на разрезе наблюдается так называемый
центральный рубец звездчатой формы, от которого фиброзная ткань распространяется к периферии, разделяя узел на меньшие узелки (рис. 13.4, см. цв. вклейку). При гистологическом исследовании в центральном рубце и отходящих от него фиброзных прослойках наблюдаются толстостенные артериальные сосуды с фиброзно-мышеч-ной гиперплазией, не сопровождающиеся ветвями воротной вены. Сами узлы образованы толстыми тяжами из 2-3 гипертрофированных печеночных клеток. Отмечается пролиферация желчных протоков, а также лимфоплазмоцитарная инфильтрация. При иммуногистохимическом исследовании наблюдается положительная экспрессия маркеров цитокератина 7 и 19 в клетках желчных протоков и цитокератинов 8 и 18 в гепатоцитах. Изредка отмечаются осложнения в виде разрывов и кровотечений.
Аденома внутрипеченочных желчных протоков
встречается очень редко, несколько чаще у мужчин. Рассматривается в качестве реактивного процесса в ответ на локальное повреждение ткани печени. Как правило, протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости или на аутопсии.
Имеет вид солитарного узла (реже носит множественный характер) размером 0,5-1 см с четкими границами, но без капсулы. Локализуется субкапсулярно. Микроскопически опухоль состоит из пролиферирующих мелких желчных
протоков, расположенных в фиброзной строме и выстланных одним слоем кубических или расположенных в фиброзной строме и выстланных одним слоем обычных кубических или цилиндрических клеток, но различной формы. Протоки имеют различную форму. При иммуногистохимическом исследовании в эпителии отмечается положительная реакция с цитокератином 19, раково-эмбриональным антигеном и эпителиальным мембранным антигеном. Имеются отдельные описания озлокачест-вления аденом, но большинство исследователей отвергают возможность ее злокачественной трансформации.
Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков составляет менее 5% всех опухолей желчных протоков, поражает преимущественно женщин. Многие авторы относят ее к аномалиям развития желчных протоков, связанным с эктопией элементов эмбрионального желчного пузыря в печень. Клиническое течение обычно бессимптомное за исключением внутрипротоковой цистаденомы, которая уже на ранних стадиях развития может осложняться механической желтухой. Локализуется, как правило, в левой доле печени или на внепеченочных желчных протоках. Морфологически представляет собой солитарную многокамерную кисту, стенки которой выстланы
кубическим или цилиндрическим муцин-секре-тирующим эпителием с подлежащей овариопо-добной стромой (рис. 13.5, см. цв. вклейку). При иммуногистохимическом исследовании наблюдается положительная экспрессия цитокератина, РЭА, эпителиального мембранного антигена и СА 19-9 в эпителиальных клетках.
Злокачественные эпителиальные опухоли (МКБ-
10: С22).
Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак) (МКБ-10: С22.0) - наиболее часто встречающееся новообразование среди первичных злокачественных опухолей печени, составляет около 85-90%. Оно занимает 8-е место по частоте распространения среди злокачественных новообразований в мире, причем в Европе и США встречается относительно редко, а в Центральной Африке и Восточной Азии - очень часто.
Возрастание частоты рака печени связано в первую очередь с учащением циррозов печени. Большое значение также придается возрастающей алкоголизации населения, нарушениям питания и ухудшению экологической ситуации. Получены доказательства прямого канцерогенного действия вирусов гепатитов В (HBV) и С (HCV). Через 10 лет после развития острого гепатита в 10% наблюдений развивается хронический гепатит, через следующие 10 лет в 25-50% развивается цирроз печени и лишь спустя еще 10 лет у 3-10% больных возникает гепа-тоцеллюлярный рак.
Макроскопически выделяют три основные формы гепатоцеллюлярного рака: экспансивную (или нодулярную) в виде больших узлов с четкими
границами, массивную (инфильтративную) и муль-тифокальную (диффузную). В печени без признаков цирроза встречается, как правило, массивная форма, при циррозе чаще выявляется нодулярная или диффузная формы.
В табл. 13.1 представлена характеристика и классификация стадий ТNМ. Как видно, определяющее значение при характеристике первичного узла имеют его величина и наличие инвазии. При этом макроскопические признаки инвазии воротной вены отмечаются в 35-80% наблюдений, печеночных вен - в 20-25% и желчных протоков - в 1- 7%. В отдельных случаях имеется поражение и нижней полой вены.
По гистологическому строению выделяют четыре типа гепатоцеллюлярного рака. Трабекулярный (синусоидальный), когда опухолевые клетки формируют трабекулы толщиной в 2-3 гепатоцита, разделенные синусоидами. Последние выстланы уплощенными эндотелиальными клетками и звездчатыми макрофагами (клетками
Купфера), позволяющими более четко выявлять опухолевые трабекулы. Фиброз при этом отсутствует или минимальный (небольшое количество коллагеновых волокон отмечается в стенках синусоидов).
Таблица 13.1. ТNM-классификация и стадии гепатоцеллюлярного рака печени
Первичная опухоль (Т)
Т1 |
Солитарный узел не более 2 см или более 2 см без сосудистой инвазии |
Т1a |
Солитарный узел не более 2 cм |
T1b |
Солитарный узел более 2 см без сосудистой инвазии |
Т2 |
Солитарный узел более 2 см с признаками сосудистой инвазии или |
|
множественные узлы диаметром не более 2 см |
Т3 |
Множественные узлы диаметром более 5 см |
T4 |
Опухоль с инвазией в крупную ветвь воротной или печеночной вены, или с |
|
прямой инвазией в соседние органы (включая диафрагму и исключая желчный |
|
пузырь), или с инвазией в висцеральную брюшину |
Региональные лимфатические узлы (N) |
|
N0 |
Нет метастазов в региональных лимфатических узлах |
N1 |
Имеются метастазы в региональных лимфатических узлах |
Отдаленные метастазы (М) |
|
Мх |
Невозможно оценить |
М0 |
Нет отдаленных метастазов |
М1 |
Имеются отдаленные метастазы |
Стадии |
|
IA |
Т1aN0M0 |
I B |
T1bN0M0 |
II |
T2N0M0 |
IIIAT3N0M0 |
|
IIIB T4N0M0 |
|
IVAТ любая N1 M0 |
|
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
IVB T любая N любые М1
Псевдожелезистый (ацинарный) (рис. 13.6, см. цв. вклейку), при котором опухолевые гепатоциты формируют железистоподобные структуры в виде канальцев и протоков, в просвете которых могут выявляться желчные пигменты, коллоидоподоб-ное содержимое или экссудат с макрофагами.
Компактный (солидный) вариант является разновидностью трабекулярного, когда отмечается очень тесное сближение трабекул, в результате чего синусоиды практически не определяются и наблюдается картина солидных структур. В периферических участках трабекул опухолевые клетки лежат в виде колонн.
Скиррозный вариант обычно выявляется у больных после облучения или химиотерапии. В этих случаях наблюдаются обширные участки фиброзной ткани, разделенные тяжами опухолевых клеток, что напоминает холангиоцеллюлярный рак. При иммуногистохимическом исследовании отмечается положительная реакция на α- фетопротеин, Hepar, цитокератин 8 и 18.
Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков) (МКБ-10: С22.1) составляет порядка 10% всех первичных опухолей печени.
Развитию новообразования способствуют паразитарные заболевания и глистные инвазии. К факторам риска также относят склерозирующий холангит, ЯК, аденому желчных протоков, множественный папилломатоз желчных протоков, панкреатоби-лиарные мальформации. Макроскопически выделяют три типа холангиокарциномы: массивный, перипротоково-инфильтрирующий и внутрипро-токовый (с папиллярным ростом или формированием опухолевого тромба). Печень, как правило, без признаков цирроза, несколько увеличена в размерах. Опухолевая ткань плотная на ощупь, беловатого или желтовато-коричневого цвета. При поражении капсулы наблюдается ее втяжение.
На гистологических препаратах наблюдается картина типичной высокодифференцированной адено-карциномы. Опухолевые клетки представлены кубическим или цилиндрическим эпителием с прозрачной или слабоэозинофильной цитоплазмой, формирующим железистые, трабекулярные, ацинарные или солидные структуры. Иммуногистохимически выявляется положительная реакция цитокератинов 7 и 19. Прогноз неблагоприятный, поскольку продолжительность жизни составляет 1,5-4 мес.
Цистаденокарцинома желчных протоков (гепа-тобилиарная цистаденокарцинома) (МКБ10: С22.1) составляет около 1% общего числа первичных раков печени. Встречается практически с одинаковой частотой у взрослых мужчин и женщин (средний возраст 59 лет). Опухоль представлена многокамерным кистозным образованием размером 3-25 см, содержащим прозрачную или окрашенную желчью слизь. В единичных случаях эти кисты могут сообщаться с внутрипеченочными желчными протоками. Стенка кист представлена плотной фиброзной тканью и выстлана атипичными эпителиальными клетками, образующими сосочковые структуры. У женщин опухоли, как правило, имеют овариоподобную строму с небольшим количеством коллагена и гладкомышечных волокон. Подобно цистаденоме в эпителиальных структурах цистаденокарциномы выявляется экспрессия цитокератинов, ЭМА, РЭА, СА 19-9, в строме - α-актина гладкомышечного, десмина, а также эстрогена и прогестерона.
Гепатобластома (МКБ-10: С22.2) является редкой опухолью и поражает преимущественно детей до 4-летнего возраста независимо от пола. Она составляет порядка 27% от общего числа опухолей печени у детей. Нередко гепатобластомы сочетаются с врожденными пороками развития или другими заболеваниями и состояниями: аплазией левого надпочечника, двусторонней косолапостью, синдромом Бадда-Киари, семейным полипозом толстой кишки. Обычно гепатобластома локализуется
в правой доле печени и макроскопически выглядит как одиночный узел размером до 25 см. На разрезе имеет пестрый вид из-за наличия сосудистых полостей, заполненных
кровью, участков кровоизлияний и некроза. Часто узел имеет тонкую капсулу и четко отграничен от окружающей паренхимы печени. По своему микроскопическому строению опухоль напоминает печень в различные сроки внутриутробного развития: от периода закладки органа (3,5-4 нед) до фетального периода. В этой связи при гистологическом исследовании выделяют эпителиальный и эпителиально-мезенхимальный (смешанный) варианты, гораздо реже встречаются анапластический мелкоклеточный, макротрабекулярный, тератоидный и миксоидный варианты. Основными морфологическими критериями, позволяющими дифференцировать эмбриональные и фетальные опухолевые клетки, являются высокая митотическая активность и отсутствие гликогена, липидов и желчных пигментов в цитоплазме эмбриональных клеток. В смешанном варианте гепатобластомы наряду с эпителиальным компонентом большую часть опухоли составляют мезенхима и ее производные различной степени зрелости: чаще всего костная и хрящевая ткань, редко мышечная и нервная, объединенные под общем названием - тератоид. Могут встречаться фокусы плоскоклеточной метаплазии опухолевых клеток. Гепатобластомы, в которых преобладают опухолевые клетки фетального типа, характеризуются более высокой степенью дифференцировки, низкой митотической активностью и более благоприятным течением по сравнению с гепатобластомами эмбрионального типа. У взрослых гепатобластома встречается крайне редко, отличается неблагоприятным прогнозом и наличием отдаленных метастазов, в том числе в яичниках. Неэпителиальные опухоли Среди неэпителиальных опухолей печени наиболее часто встречается гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома.
Гемангиома (МКБ-10: D13.4) является самой частой доброкачественной опухолью печени, при этом обычно встречаются опухоли кавернозного типа. Большая часть кавернозных гемангиом печени характеризуется бессимптомным течением и поэтому выявляется, как правило, при лучевом исследовании органов брюшной полости, во время операции или аутопсии. Наиболее часто геманги-ома поражает женщин (соотношение женщины : мужчины составляет 4-6:1). О возможной роли женских половых гормонов в развитии гемангиом свидетельствуют данные о большой частоте геман-гиом печени у много рожавших женщин и развитии ангиоматозных поражений кожи и слизистых оболочек во время беременности. При лечении эстрогенными препаратами также отмечается увеличение их размеров или рецидивирование.
Обычно гемангиома представлена одиночным узлом небольших размеров (менее 5 см), хотя описаны опухоли более 30 см в диаметре и множественные. По локализации и распространенности гемангиомы печени подразделяются на:
•одиночные (более 60% наблюдений);
•множественные очаговые (около 30%);
•диффузно-очаговые, представляющие собой множество мелких и 1-2 крупных узла;
•диффузно-распространенные (гемангиоматоз печени, представляющий собой капиллярную гемангиому).
Макроскопически на разрезе гемангиома округлой или клиновидной формы, темнокрасного цвета, губчатого или пористого вида, напоминает медовые соты. При больших размерах опухоли она отделена от окружающей паренхимы печени фиброзной капсулой, в толще ее встречаются плотные белесоватые участки, представляющие собой очаги соединительной ткани или гиалиноза. При гистологическом исследовании отмечают
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
крупные округлые тонкостенные полости (каверны), выполненные кровью (рис. 13.7, см. цв. вклейку).
Стенки каверн представлены базальными мембранами, коллагеновыми и эластическими волокнами и выстланы эндотелиальными клетками. При иммуногистохимических исследованиях в эндотелиальных клетках отмечается экспрессия CD 31, CD 34, фактора Виллебранда. Вероятность спонтанного разрыва составляет 1-2%, но летальность в подобных случаях превышает 85%. Озлокачествления гемангиом печени не описано.
Инфантильная гемангиоэндотелиома (гемангио-эндотелиома новорожденных) (МКБ-10: D13.4) печени относится к доброкачественным новообразованиям, составляющим 17,7% общего числа опухолей и опухолеподобных поражений печени и 40% всех доброкачественных опухолей пациентов в возрасте до 21 года. Почти 90% новообразований наблюдается у младенцев первых 6 мес жизни, при этом треть из них встречается на первом месяце жизни. Инфантильная гемангиоэндотелиома может поражать печень изолированно (10-15% наблюдений) или наряду с другими органами и тканями (8-68%). Отмечено содружественное поражение кожи, ЖКТ, трахеи, плевры, надпочечников или других органов.
Опухоль имеет вид одиночного или множества (до 30) узлов неправильной формы размером от 0,5 до 13 см. На разрезе ткань губчатого вида, красно-коричневого, желтовато-коричневого или коричнево-беловатого цвета. Могут встречаться участки некроза, кровоизлияний или обызвествления. Гистологически опухоль представлена мелкими сосудистыми образованиями, выстланными одним или несколькими слоями эндотелиальных клеток, местами образующими сосочки. Сосуды напоминают капилляры либо имеют выраженный просвет и извитой вид. В просвете сосудов или окружающей строме, как правило, можно выявить очаги кроветворения с большим количеством мегакариоцитов. Отмечено, что 5-10% инфантильных гемангиоэндотелиом подвергается спонтанному регрессу. Больные инфантильной гемангиоэндоте-лиомой могут погибнуть от сердечной
недостаточности, массивного внутрибрюшного кровотечения при разрыве сосудов или печеночной недостаточности в случае массивного поражения печени.
Ангиосаркома (МКБ-10: С22.3) является наиболее часто встречающейся опухолью среди сарком печени. Наиболее часто ангиосаркома отмечается в возрасте 60-70 лет, мужчины страдают в три раза чаще женщин. У детей ангиосаркома печени наблюдается крайне редко. Развитие опухоли часто связано с воздействием канцерогенов: винил-хлорида, двуокиси тория (торотраста), мышьяка и других химических соединений. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести и распирания в верхней части живота, слабость, снижение аппетита, тошноту, рвоту. Отмечается быстрое нарастание симптомов с последующим увеличением в размерах печени и повышением температуры тела.
При макроскопическом исследовании в большинстве случаев отмечается практически тотальное поражение печени опухолью. Последняя с поверхности и на разрезе сероватобеловатого цвета с участками красноватого цвета и кровоизлияниями. В случаях, когда опухоль была вызвана торотрастом, печень, как правило, уменьшена в размерах, с признаками атрофии. Опухоль развивается из эндотелиальных клеток и имеет схожее строение с эпителиоидной гемангиоэндотелио-мой, в отличие от которой в ангиосаркоме имеется небольшое количество стромы. Опухолевые клетки преимущественно веретеновидной формы, но могут наблюдаться и эпителиоидные. Цитоплазма веретеновидных клеток слабо эозинофильная, ядра различной величины, удлиненной или неправильной формы, гиперхромные. Имеются фигуры митоза. При иммуногистохимических исследованиях в опухолевых клетках показана экспрессия фактора Виллебранда, CD31, CD34. На гистологических препаратах ангиосаркомы
печени, развившейся вследствие длительного воздействия торотраста, можно наблюдать гранулы торотраста в цитоплазме макрофагов и внеклеточном пространстве.
Прогноз заболевания неблагоприятный. Больные погибают, как правило, в течение 6 мес после постановки диагноза от печеночной недостаточности или внутрибрюшного кровотечения.
Вторичное поражение печени (МКБ-10: С78.7) может возникать в результате непосредственного прорастания опухолей соседних органов (желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы), периневрального распространения опухолей, а также гематогенного или лимфогенного метаста-зирования. По частоте вторичные опухоли печени значительно преобладают над первичными. Так, метастатический рак печени встречается в 30-60- 100 раз чаще первичного. Метастазы в печени составляют порядка 95% всех злокачественных
новообразований этого органа. Считается, что чаще всего гематогенные метастазы наблюдаются в печени. Метастазы в печень выявляют примерно у трети больных раком различной локализации - желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы, толстой кишки. Так, у половины больных раком желудка, толстой кишки, МЖ, легких наблюдаются метастазы в печень. Все злокачественные опухоли, за исключением первичных новообразований головного мозга, могут метаста-зировать в печень. В большинстве случаев метастатическое поражение печени диагностируется после выявления первичной опухоли. Так, метах-ронное метастазирование в течение первого года после радикальной операции по поводу раков ЖКТ выявлено у 30-48% больных.
Различают солитарные (одиночные) и множественные поражения. При множественных метастазах, которые отмечаются у 40-70% больных, опухолевые узлы находят в обеих или в одной доле печени. Примерно в 20% наблюдений множественные метастазы в печени сочетаются с метастазами других локализаций. Метастазы в печень в основном сохраняют тканеспецифические и цитоспе-цифические признаки первичного очага опухоли. Однако нередко первичный очаг является высоко-дифференцированной формой рака, а метастаз в печени - низкодифференцированной или даже недифференцированной опухолью. В этой связи следует отметить, что метастазы опухолей различных локализаций могут иметь строение, сходное с первичным раком печени, в частности метастазы аденокарцином и холангиоцеллюлярного рака. Для дифференциальной диагностики подобных наблюдений необходимо проведение иммуногистохи-мического или электронно-микроскопического исследования.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЭКЗОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кисты желчных протоков (МКБ-10: К83.5. Желчная киста) могут встречаться на любом уровне билиарного тракта: от общего желчного протока до сегментарных желчных ходов. Стенка кист представлена фиброзной тканью, лишена эпителиальной выстилки, обнаруживается скудный воспалительный инфильтрат.
Осложнения и исходы. Кисты нарушают пассаж желчи, могут подвергаться инфицированию, сдавливать прилежащие органы и анатомические структуры, вызывая механическую желтуху.
Желчнокаменная болезнь [холелитиаз; МКБ-10: K80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)] - образование камней в просвете желчного пузыря или во внепеченочных желчных протоках. Заболевание, которое обнаруживают у 15-20% населения.
Этиология и патогенез точно не установлены. Камнеобразование - стадийный процесс с периодами активного роста и затихания, происходящий в результате осаждения плотных частичек желчи. Выделяют общие и местные этиологические факторы.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
•Общие факторы: нарушения обмена веществ (минерального, жирового, белкового) и КОС, гиповитаминозы (особенно А), эндокринные расстройства.
•Местные факторы: воспаление в желчном пузыре и желчных протоках; нарушения оттока желчи (холестаз); выработка желчи, перенасыщенной холестерином (литогенная желчь); избыточная секреция холестерина в желчь, сниженная секреция фосфолипидов и желчных кислот или комбинация этих факторов.
Морфология и химический состав камней
•Холестериновые камни содержат в основном холестерин; одиночные, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру на разрезе. Диаметр их от 4-5 до 12-15 мм. Холестерино-пигментно-известковые камни: множественные, фасетчатые, имеют грани, форма и количество различны.
•Пигментные камни: мелкие, множественные, жесткие, хрупкие, гомогенные, черного цвета с металлическим оттенком; обнаруживаются у больных с хроническим гемолизом. Инфицирование желчи микроорганизмами приводит к увеличению содержания в желчи плохо растворимого прямого (несвязанного) билирубина.
•Кальциевые камни состоят из различных солей кальция (в основном карбонаты), форма причудливая, с шипообразными отростками светлоили темно-коричневого цвета.
•Смешанные камни - большинство желчных камней. В их состав входят холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопроте-ины, различные соли, микроэлементы.
Клиническая картина. Обычно наличие желчных конкрементов протекает бессимптомно или с явлениями диспепсии и болевым синдромом («желчная колика») в результате закупорки пузырного или общего желчного протока. Может развиваться механическая желтуха. Камни раздражают слизистую оболочку органа, приводят к его острому или хроническому воспалению и изъязвлениям стенки. При гиперхолестеринемии слизистую оболочку пузыря инфильтрируют макрофаги, нагруженные липидами.
Осложнения и исходы зависят от варианта течения болезни. Если камни мигрируют по путям оттока желчи, то может возникать ряд осложнений. Закупорка пузырного протока или травма слизистой оболочки протока конкрементом вызывают острое воспаление. Позже возникает инфильтрация стенки протока нейтрофилами, обусловленная небольшим
количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Обструкция общего желчного протока вызывает механическую желтуху.
Острый холецистит (МКБ-10: K81.0. Острый холецистит) - остро возникающее воспаление желчного пузыря. Чаще болеют женщины, типичная симптоматика описывается желчной коликой: острая боль в правом подреберье, возникающая после еды. Возможны лихорадка, лейкоцитоз и желтуха.
Этиология и патогенез. Чаще, вызывающие острый холецистит Escherichia
coli, проникают в желчный пузырь ретроградно (из кишечника), лимфогенно или гематогенно. В большинстве случаев холецистит сочетается с камнями в желчном пузыре и в 90-95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем - калькулезный холецистит. Реже острый холецистит возникает вторично, при инфицировании желчного пузыря - акалькулезный холецистит.
Патоморфология различна при различных формах холецистита:
•Катаральный холецистит характеризуется поверхностным воспалением слизистой оболочки с выделением серозного или слизисто-серозного экссудата.
•Флегмонозный холецистит развивается при гнойном воспалении с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря нейтрофильными лейкоцитами. Возможно развитие некрозов и
изъязвлений слизистой оболочки (разновидности: флегмо-нозно-язвенный, гнойнофибринозный).
• Гангренозный холецистит возникает на фоне тромбоза пузырной артерии, для него характерен некроз стенки желчного пузыря (частичный или тотальный), пузырь приобретает грязно-зеленый или черный цвет. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (ган-гренозно-перфоративный холецистит).
Осложнения и исходы зависят от формы холецистита и развиваются при флегмонозной или гангренозной формах: абсцесс подпеченочного пространства, разлитой перитонит, эмпиема желчного пузыря. В 90% случаев обструкция пузырного протока разрешается самостоятельно и болезнь заканчивается выздоровлением.
Хронический холецистит (МКБ-10: K81.1. Хронический холецистит). Хроническое воспаление желчного пузыря - наиболее часто встречающаяся патология этого органа. Заболевание может развиваться после повторных приступов острого холецистита или без них. У женщин оно возникает в 2 раза чаще, чем у мужчин. В 90% случаев имеет место сочетание с желчнокаменной болезнью. Типичные симптомы - тупая боль и чувство тяжести в правом подреберье спустя 1-2 ч после еды.
Этиология и патогенез. Бактерии обычно не служат пусковым механизмом хронического холецистита, хотя в 30% случаев обнаруживают Escherichia
coli. Полагают, что бактериальной колонизации подвергается стенка желчного пузыря, уже измененная воспалительным процессом, но придают инфекции важную роль в развитии осложнений. Обычно причиной становится персистенция желчных конкрементов (в 90-95% случаев). Это приводит к хроническому повреждению эпителия. Образование сладжа пузырной желчи (вязкий материал в просвете) обусловливает инфицирование желчного пузыря.
Патоморфология. При вскрытии желчного пузыря в 90% случаев в нем выявляют черные камни, густую вязкую желчь с мелкими конкрементами. Иногда можно встретить «фарфоровый» желчный пузырь - расширенный просвет, толстая, твердая и белая стенка (за счет пропитывания солями кальция - дистрофическое обызвествление). При склерозировании устья желчного пузыря возникает переполнение его желчью - водянка. Микроскопически в стенке желчного пузыря склероз, рассеянная лимфомакрофагальная инфильтрация, проникновение эпителиальной выстилки в мышечную пластинку (синусы Рокитанского-Ашоффа).
Осложнения и исходы. Присоединение бактериальной инфекции может вызвать восходящий воспалительный процесс - холангит, гематогенную диссеминацию (сепсис). Перфорация стенки желчного пузыря приводит к перитониту. Растянутый желчью желчный пузырь со склерози-рованными стенками может сдавить петли кишечника, вызывая в них декубитальный некроз и формируя соустья между просветом желчного пузыря и кишки - желчный свищ. Через желчный свищ в просвет кишки может попасть крупный желчный камень и вызвать кишечную непроходимость.
Прогноз вариабельный и зависит от развития осложнений. Во время обострения хронического холецистита может наступить смерть от перитонита.
Холестероз желчного пузыря (МКБ-10: К82.4. Холестероз желчного пузыря) характеризуется очаговым и/или диффузным отложением холестерина и его метаболитов в стенке желчного пузыря. При прогрессировании заболевания возможно отложение липидов в подслизистой и мышечной оболочках, что в последующем приводит к снижению концентрационной и сократительной функций желчного пузыря, способствует образованию желчных камней. Частота обнаружения холесте-роза составляет 2043%. Клиническая картина не имеет специфической симптоматики. При образовании желчных камней симптоматика мало отличается от желчнокаменной болезни.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Патоморфология. Стенки желчного пузыря внешне выглядят покрытыми желтоватыми чешуйчатыми наложениями, отсюда название: «чешуйчатый», «крапчатый», «медовый». Такой вид стенок объясняется отложением эфиров холестерина в макрофагах, формирующих очаговые скопления под эпителием. Может также наблюдаться
полиповидное утолщение складок слизистой оболочки желчного пузыря, связанное с отложением эфиров холестерина в собственной пластинке апикальной части складок слизистой оболочки. Микроскопическая характеристика соответствует картине хронического холецистита.
ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Эпителиальные доброкачественные опухоли (МКБ-10: D13.5)
Аденома - доброкачественная опухоль из железистого эпителия, представленная обычно одиночным полиповидным образованием с четкими границами. Аденомы составляют 10% всех доброкачественных поражений желчного пузыря. Встречается чаще у женщин (соотношение мужчин к женщинам 2,4:1) в возрасте 50 лет. Частота сопутствующего холелитиаза колеблется от 50% до 65%. Аденома желчного пузыря протекает, как правило, бессимптомно и выявляется случайно при лучевых методах исследования или после холецистэкто-мии. Примерно в 10% наблюдений отмечается множественный характер поражения, когда опухолевые массы могут заполнять просвет желчного пузыря и нередко - желчного протока, приводя к соответствующей клинической симптоматике.
По гистологическому строению различают три вида аденом: тубулярную (80%), папиллярную (15%) и тубулопапиллярную (5%). На основании клеточного строения они классифицируются на аденомы пилорического, кишечного и билиарного типа. Наиболее часто в желчном пузыре и желчных протоках развиваются тубулярные аденомы пилорического типа. Новообразования обычно имеют ножку и представлены плотно лежащими мелкими трубчатыми железами, сходными по строению с железами пилорического отдела желудка или брун-неровыми железами двенадцатиперстной кишки. При иммуногистохимическом исследовании в клетках желез отмечается положительная реакция с антителами М2 (2В5), свидетельствующая о дифференцировке желез по пилорическому типу. Аденомы небольших размеров характеризуются низкой степенью интраэпителиальной неоплазии, в крупных же опухолях могут встречаться участки с высокой степенью интраэпителиальной неоплазии и даже фокусы инвазивной карциномы. Показана прямая зависимость между размерами аденомы пилорического типа и частотой малигнизации.
Тубулярная аденома кишечного типа по своему гистологическому строению напоминает аденому толстой кишки и представлена трубчатыми железами, выстланными псевдостратифицированны-ми призматическими клетками с гиперхромными вытянутыми ядрами. Характерны признаки диспла-зии. Малигнизация этих аденом происходит редко.
Папиллярная (сосочковая) аденома кишечного типа состоит преимущественно из сосочковых или виллезных (ворсинчатых) структур, выстланных клетками кишечного фенотипа с признаками дисплазии. Эта аденома чаще развивается на фоне метаплазии желез по пилорическому типу. Явления дисплазии в сосочковых аденомах кишечного типа выражены более значительно по сравнению с аденомами пилорического типа. Редко отмечается малигнизация этих аденом.
Папиллярная (сосочковая) аденома билиарного типа - редко встречающаяся, хорошо отграниченная опухоль, часто напоминает цветную капусту. Микроскопически состоит из сосочков, выстланных призматическим эпителием билиарного фенотипа. Он характеризуется вытянутыми ядрами и вакуо-лизированной цитоплазмой, вследствие чего практически не отличается от нормального эпителия желчного пузыря.
Тубулопапиллярная (железисто-сосочковая) аденома характеризуется сочетанием железистых и сосочковых структур, каждая из которых занимает более 20% объема ткани. Различают две разновидности таких аденом: первая характеризуется наличием железистых и сосочковых структур, сходных с таковыми в тубуловорсинчатых аденомах кишечника, вторая представлена железами пилориче-ского типа и сосочками, выстланными фовеоляр-ным эпителием. В клетках железистого эпителия выявляется положительная экспрессия цитоке-ратина 7, эпителиального мембранного антигена (ЭМА), Ber-EP4. В участках кишечной метаплазии с наличием бокаловидных клеток может быть положительная реакция с цитокератином 20.
Билиарная цистаденома развивается чаще у женщин в возрасте 42-55 лет. Клинически опухоль проявляется симптомами механической желтухи или
хронического холецистита. В желчном пузыре встречаются реже, чем в желчных протоках или печени.
Билиарная цистаденома - многокамерное образование до 20 см в диаметре, может содержать муци-нозную, серозную, кровянистую или желчеподоб-ную жидкость. Толщина перегородок колеблется от 0,3 до 3 см. Внутренняя поверхность кист может быть гладкой, гранулярной, трабекулярной, иногда наблюдаются полиповидные образования. На гистологических препаратах стенки ее выстланы призматическим эпителием. Встречаются эндокринные клетки, клетки Панета, а также участки кишечной метаплазии. Под слоем эпителия наблюдается ова-риоподобная строма, в клетках которой при иммуно-гистохимическом исследовании выявляется экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона.
Папилломатоз (аденоматоз) характеризуется наличием множественных рецидивирующих сосочковых аденом, захватывающих значительные участки внепеченочных желчных протоков, а также распространяющихся на желчный пузырь
ивнутрипеченочные желчные протоки. Болеют люди обоего пола в возрасте 50-60 лет. При гистологическом исследовании новообразования представлены как сосочковыми, так
ижелезистыми структурами, образованными призматическим или кубическим эпителием с базально расположенными ядрами. Часто имеются признаки метаплазии. Папилломатоз характеризуется высоким потенциалом злокачественной трансформации, больше чем при солитарных аденомах.
Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия и карцинома in situ) (МКБ-10: D01.5) может быть представлена как одним участком, так и множественными фокусами. Если при микроскопическом изучении препаратов выявляются признаки интраэпителиаль-ной неоплазии, то необходимо взятие дополнительного количества образцов ткани для исключения инвазивного рака. Частота интраэпителиальной неоплазии желчного пузыря прямо коррелирует с частотой инвазивной карциномы. Установлено, что в 0,5-3% наблюдений развитие высокой степени дисплазии и рака in situ связано с наличием камней в желчном пузыре. Холецистэктомия считается радикальной операцией у больных с карциномой in situ и раком, распространяющимся в собственную пластинку слизистой оболочки.
Интраэпителиальная неоплазия обычно не определяется при макроскопическом изучении препарата, поскольку она часто сочетается с хроническим холециститом. Тем не менее слизистая оболочка может выглядеть зернистой, узловатой, бляшковидной или трабекулярной. Папиллярный (сосочковый) вариант интраэпителиальной нео-плазии имеет вид мелких разрастаний, напоминающих цветную капусту. В большинстве наблюдений отмечается лишь утолщенная и уплотненная в результате хронического воспаления и фиброза стенка желчного пузыря.
Микроскопически различают два вида интра-эпителиальной неоплазии желчного пузыря: папиллярный (сосочковый) и плоский, который встречается значительно
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/