2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfОсложнения и исходы: наиболее опасны панкреатит и карцинома. Может развиться холелити-аз, без лечения - вторичный билиарный цирроз. Типичное осложнение при оперативном лечении - восходящий холангит.
Болезнь Кароли (фокальная внутрипеченочная билиарная дилатация; МКБ-10: Q44.7. Другие врожденные аномалии печени; OMIM *263200, 600643, ǯ) - заболевание неясной этиологии, для которого характерны необструктивные сегментарные мешковидные расширения внутрипеченочных желчных протоков без других изменений в паренхиме печени. Заболевание проявляется в детском или юношеском возрасте. Клиническая картина: характерны боль, лихорадка, синдром нарушенного всасывания.
Осложнения и исходы: инфекции (холангит, септицемия) и камни желчных протоков.
Атрезия желчных протоков (МКБ-10: Q44.2. Атрезия желчных протоков) - заболевание неизвестной этиологии. Перинатальная инфекция играет роль пускового механизма при холангио-патии. Часто сочетается с врожденными аномалиями сосудов, полиспленией и аспленией. Атрезия часто представляет следствие деструктивного воспалительного процесса, который заканчивается облитерацией. Клинически: характерны желтуха, гепато- и спленомегалия в первые недели жизни.
Осложнения и исходы: при отсутствии лечения - смерть от цирроза печени в течение 2 лет (у 98%). При раннем оперативном лечении и отсутствии внутрипеченочной холангиопатии прогноз более благоприятный.
Внутрипеченочная билиарная гипоплазия (МКБ-10: Q44.3. Врожденный стеноз и стриктура желчных протоков) - наследственное заболевание (часто сочетается с другими генетическими нарушениями), характеризуется отсутствием или резким уменьшением количества и размеров внутри-печеночных протоков. Внепеченочные протоки сформированы нормально. Основные нарушения формируются к 6-18 мес, а затем могут исчезать или вновь появляться. Клинически: желтуха, кожный зуд, изменение функциональных проб печени.
Осложнения и исходы: при неблагоприятном течении развивается цирроз печени.
наследственные нарушения метаболизма
Наследственные нарушения метаболизма (МКБ-10: E70-E90. Нарушения обмена веществ) - разнообразная группа метаболических расстройств, возникающих во внутриутробном периоде и проявляющихся сразу после рождения, в грудном, раннем детском и юношеском (реже) возрасте.
Этиология и патогенез. Врожденные нарушения метаболизма возникают при генных дефектах, приводящих к недостаточности ферментов (ферменто-патии, или энзимопатии). Следствия ферментной недостаточности - накопление субстрата фермента и отсутствие продуктов ферментной реакции. Развиваются тезаурисмозы (болезни накопления), дефекты обмена билирубина (гипербилирубине-мии) и болезни, вызванные недостаточностью ферментов (например, α1-антитрипсина).
Клиническая картина: желтуха разной степени выраженности; часто гепатомегалия, изменения функциональных проб печени; астеновегетатив-ные расстройства. У части больных - инфекции желчеотводящих путей.
Патоморфология. При гипербилирубинемиях патоморфологические изменения в печени минимальны и сводятся к накоплению липофусцинопо-добного бурого пигмента. Другие формы нарушений метаболизма проявляются в виде гепатита с холеста-зом, гепатомегалии и цирроза. Макроскопические изменения печени не характерны. Микроскопия: накопление метаболитов, повреждение гепатоци-тов, фиброз,
нарушение гистоархитектоники (более характерны для циррозов). Так, при липидозах
(например, при болезни Вольмана) липиды откладываются в цитоплазме гепатоцитов в виде капель. При гликогенозах гепатоциты увеличены за счет отложения в их цитоплазме гликогена (например, болезнь Андерсен) и характеризуются развитием фиброза и цирроза органа.
Осложнения и исходы зависят от формы поражения печени.
Гемохроматоз (МКБ-10: E83.1. Нарушение обмена железа; OMIM #606069, ген перенос-
чика дивалентных металлов FPN1, 2q32, ǯ; OMIM*235200, ген HFE, 6p21.3, р; OMIM*602390, тип 2, ген HFE2, 1q, р; OMIM #604250, тип 3, ген рецептора трансферрина TFR2, 7q22, р) - наследственная болезнь, характеризующаяся нарушением обмена железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в кишечнике железа и накоплением его в тканях и органах. Клинические проявления нарастают постепенно, жалобы на выраженную слабость, утомляемость, похудание. Развернутая стадия характеризуется классической триадой: пигментация кожи и слизистых оболочек, цирроз печени и СД. Морфологически в перипор-тальных гепатоцитах и купферовских клетках - отложения гемосидерина. При отсутствии лечения присоединяется фиброз.
Исход: развивается картина преимущественно микронодулярного цирроза. При своевременно начатом лечении возможно обратное развитие.
Болезнь Вильсона-Коновалова (МКБ-10: E83.0. Нарушения обмена меди; OMIM *277900,
мутация гена(ов), кодирующего транспортный белок меди ATP7B, 13q14.3-q21.1, р; сочетается с низким содержанием церулоплазмина) - редкое наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена меди с накоплением ее в печени, а затем и в других органах (см. «Хронические гепатиты и циррозы печени»).
ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ
Термин «гепатит» - воспаление печени - используют применительно к диффузным поражениям печени вирусной, бактериальной, протозой-ной и гельминтозной природы, а также состояний, возникающих при токсическом, метаболическом, иммунном повреждении гепатоцитов.
ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Острые вирусные гепатиты (МКБ-10: В15-В17. Острый гепатит А, В, другие вирусные гепатиты). Группа заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами, относящимися к разным семействам, оказывающими прямое цитотоксическое действие или способными вызывать иммунное повреждение клеток печени с развитием острого воспаления вплоть до фульминантных (молниеносных) форм.
Клинические проявления: желтуха (не всегда), ахоличный стул, темная моча, симптомы интоксикации, анорексия, боли в области печени, обусловленные растяжением глиссоновой капсулы, нарушения биохимических проб печени, гиперферментемия, гипогликемия, кровоточивость синячкового типа, энцефалопатия. Продромальный период напоминает гриппо-подобное состояние: лихорадка, недомогание, артралгия и миалгия. По мере развития заболевания появляется желтуха, кожный зуд, темная моча,
ахоличный кал, боли в животе, обусловленные растяжением капсулы печени. Этиология и патогенез. Большинство вирусных гепатитов вызывают гепатотропные вирусы. Их известно восемь, но не за всеми признается способность вызывать болезнь. Два вируса - В и ТТ относятся к ДНК-содержащим вирусам, четыре - А,С,Е,G - РНК-
содержащие вирусы и вирус D - дефектный РНК-содержащий вирус. Вирусный гепатит F - этим термином обозначали этиологически не расшифрованные случаи вирусного гепатита, которые так и остались нераспознанными. В 1995 г. сотрудники научного отдела американской компании "Genelabs" идентифицировали новый вирус парентерального
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
гепатита и, сочтя позицию «F» занятой, назвали его вирусом гепатита G. SEN-вирусы - названы так по фамилии больного, от которого получен ДНК-вирус, отличающийся генетической неоднородностью (известны семь генотипов). Его способность вызывать гепатит подвергается сомнению. Гепатит могут вызывать вирусы, не обладающие гепатотропностью, например цитомегаловирус, вирус простого герпеса.
Известны два механизма передачи вирусных гепатитов: фекально-оральный (вирусы А и Е) и парентеральный (вирусы В, С, D, G и ТТ). Повреждение гепатоцита вирусом или клетками иммунной системы приводит к их гибели путем апоптоза или через этап баллонной и/или жировой дистрофии - путем некроза. Некроз гепатоцита приводит к увеличению количества аминотранс-фераз в крови, а повреждение эпителия желчных протоков - к нарастанию уровня щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. В результате нарушения экскреторной и белковообразующих функций гепатоцитов возникает гипербилируби-немия и гипоальбуминемия, происходит снижение содержания гуморальных факторов коагуляции в крови, что обусловливает повышенную кровоточивость.
При тяжелых формах острых вирусных гепатитов вследствие массивного поражения гепатоцитов может развиваться острая печеночная недостаточность, которая является причиной летального исхода.
Патоморфология. В воспалительном инфильтрате печеночной дольки преобладают лимфоциты, располагающиеся преимущественно перипор-тально. Их может быть достаточно много и в центре дольки, вокруг центральной вены, но здесь преобладают дистрофические изменения гепатоцитов (баллонная дистрофия) и апоптоз. Проявлением последнего являются тельца Каунсильмена (ацидофильные тельца). В перипортальной зоне выявляют внутриклеточный холестаз, так называемые «перистые клетки». Они получили название по внешнему виду: гепатоциты увеличены в размерах и в бледной цитоплазме имеют многочисленные
нитевидные структуры, напоминающие птичьи перья. Одновременно в этой же зоне происходит регенерация гепатоцитов: крупные клетки с гиперхромными ядрами, митозами, двуядерные гепатоциты и многоядерные гигантские клетки («синцитиальные» гигантские гепатоциты). В портальных трактах пролиферируют желчные капилляры, иногда можно видеть их воспалительную инфильтрацию, которая приводит к холестазу.
Наряду с апоптозом гепатоцитов встречаются и фокальные, так называемые «пятнистые» некрозы. Иногда участки некрозов в центре дольки сливаются, формируя субмассивный некроз. При распространении некроза в перипортальную зону формируется своеобразный мост, соединяющий центральную вену с портальным трактом, - так называемый «мостовидный» некроз. При массивном фульминантном некрозе происходит слияние очагов в соседних дольках. Этот процесс может быть настолько выражен, что уменьшаются размеры печени. Поверхность ее становится морщинистой, ткань дряблой. На разрезе появляется «мускатный» рисунок: очаги кровоизлияний в зону некроза чередуются с участками гепатоцитов, находящимися в состоянии баллонной дистрофии. Ретикулярная сеть печеночной дольки хорошо сохраняется даже при массивных фульминантных некрозах. Она становится основой регенерации гепатоцитов и восстановления дольки. Однако на месте мостовидного некроза часто формируется постнекротический рубец. В период выздоровления активируется макрофагальная система, в первую очередь - резидентные макрофаги - клетки Купфера. В них можно обнаружить включения жира и железа из распавшихся эритроцитов, а также липофусцин (цероид) - отражение интенсивного функционирования в макрофаге окси-геназ со смешанной функцией. Цирроз в исходе острого гепатита не формируется.
Вирусный гепатит - системное заболевание. Наиболее часто изменения находят в иммунной системе - гиперплазию регионарных лимфатических узлов и селезенки.
Спленомегалия вызвана не только клеточной гиперплазией, но и венозным застоем. Гипоплазия костного мозга с сохранением созревания кроветворных клеток. Множественные язвы ЖКТ возникают при фульминантных формах гепатита. Встречаются дистрофические изменения в ганглиозных клетках головного мозга, острый панкреатит, межуточный миокардит.
Патоморфологическая картина не имеет каких-либо существенных особенностей, обусловленных видом вируса, за исключением, пожалуй, гепатитов АиС,и характеризуется сочетанием стереотипных реакций. Повреждение гепатоцитов сводится к некрозу, возникающему в исходе баллонной дистрофии, при гепатите С возможно развитие стеатоза гепатоцитов. Большинство клеток погибает путем
апоптоза (тельца Каунсильмена) и утилизируется соседними гепатоцитами или купферовскими клетками. Внутриклеточный холестаз проявляется имбибицией цитоплазмы гепатоцитов желчными пигментами или появлением «перистых клеток».
Воспалительные клетки, преимущественно лимфоциты и макрофаги, скапливаются в портальных трактах и проникают в дольку. При гепатите А много плазматических клеток. Внутри долек про-лиферируют клетки Купфера.
Осложнением является переход в хроническую форму, которая характерна для гепатита В, D и С и не встречается при гепатите А и Е. Осложнением вирусного гепатита А может быть длительный холестаз (так называемый «холестатический» гепатит). Желтуха сохраняется на протяжении 42-110 сут.
Заканчивается выздоровлением.
Гепатит А (болезнь Боткина; МКБ-10: B15. Острый гепатит A). Вирус гепатита А (НАV) вызывает острое инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи. НAV не размножается в зоне внедрения - в эпителии слизистой оболочки кишечника, а сразу транспортируется через систему воротной вены в печень. Структурные белки вируса обеспечивают его избирательное связывание именно с гепатоцитом. Репликация вируса приводит к деструкции гепатоцитов, гиперфер-ментемии, вирусемии. С желчью вирус попадает в кишечник, и больной человек становится источником заражения. Отсутствие корреляции между уровнем репликации вируса и степенью деструкции гепатоцитов позволяет предполагать наличие дополнительного механизма повреждения печеночной клетки - иммунного: сенсибилизированные Т-лимфоциты уничтожают НАVинфицированные клетки. Гепатоциты, подвергшиеся некрозу, занимают сравнительно небольшой объем (фокальный некроз) в пределах дольки. Особенностью воспалительного инфильтрата в портальных трактах является преобладание плазматических клеток. В перивенулярной зоне часто встречаются картины холестаза в сочетании со слабо выраженной инфильтрацией лимфоцитами. Заболевание в хроническую форму не переходит. Фульминантный вариант течения почти не встречается. Возможна персистенция холестаза от 8 нед до 8 мес (желтуха) с полным выздоровлением в исходе.
Гепатит В (МКБ-10: B16. Острый гепатит B). Вирус гепатита В (НВV) способен вызывать острое и хроническое заболевание. НВV обладает 5 антигенами, каждый из которых играет вполне определенную роль в патогенезе и имеет значение в диагностике и прогнозе заболевания.
• HBsAg (англ. surface - поверхность) обеспечивает избирательное прикрепление вируса к мембране гепатоцита, встраивается в мембрану комплекса Гольджи. Нарабатывается
клеткой хозяина в избытке и поступает в кровь в составе зрелых вирусных частиц и в виде свободных филаментов, сферических частиц. В крови его количество многократно превосходит число полноценных вирионов, поэтому определение НВsАg - важный диагностический тест и показатель репликативной формы НВV-инфекции.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
•НВсАg (англ. соr - сердцевина) встраивается в мембрану гепатоцита и распознавания Т- лимфоцитов. В кровь не секретируется, в свободном состоянии не встречается.
•НВеАg (англ. еnvelope - оболочка). Выделяется в кровь в свободном состоянии, в состав вири-она не входит, но его концентрация в крови соответствует количеству вирионов, поэтому его считают маркером репликации вируса. А вот НВеАg - негативный НВVгепатит - это показатель интегративной формы инфекции, ассоциированной с циррозом и раком печени.
•НВхАg активирует клеточные онкогены и блокирует апоптоз. Ассоциирован с опухолевой трансформацией гепатоцитов.
•НВVроl - полифункциональная полимераза, играет ключевую роль в репликации вируса.
Особая стратегия взаимодействия вируса с хозяином (интегративная вирогения) обусловлена его способностью встраивать собственную ДНК в геном гепатоцита, что является молекулярно-гене-тической основой развития цирроза и первичного рака печени.
Острая форма НВV-инфекции развивается у 10% инфицированных и заканчивается выздоровлением, даже если имел место фульминантный вариант течения инфекции. Наибольшую опасность представляет интегративная вирогения, которая и обусловливает формирование хронического гепатита, а затем цирроза печени и печеноч-но-клеточной карциномы.
НВV не оказывает прямой цитопатический эффект. Гепатоциты, несущие на мембране вирусные антигены, подвергаются апоптозу. Апоптоз гепатоцитов запускают сенсибилизированные СD8-лимфоциты по механизму Fas-лиганд- Fas-рецептор и цитокины СD4-лимфоцитов (Т-хелперов первого типа). Некрозы гепатоцитов тоже вызывают лимфоциты (клеточная цитоток-сичность) и/или иммунные комплексы. С имму-нокомплексной реакцией связаны также внепе-ченочные поражения: узелковый полиартериит, гломерулонефрит, ревматическая полимиалгия, миокардит, которые могут сопровождать острую форму НВV-инфекции.
Гепатит D (МКБ-10: B17.0. Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В) вызывает РНК-содержащий вирус (HDV, дельта-агент), способный инвазировать гепатоцит только в присутствии НВV. Хелперная функция послед-
него не вполне понятна. Известно, что НВV способствует проникновению HDV в гепатоцит и обеспечивает его репликацию с помощью HBV-полимеразы с измененной субстратной специфичностью. HDV обладает прямым цитопатическим эффектом: вирусная РНК вызывает блокаду промоторов генов, являющихся ключевыми в метаболизме гепатоцита, и это увеличивает объем некрозов в печени при совместном HBV- и HDV-инфицировании.
При одновременном инфицировании НВV и HDV (коинфекция) развивается острый гепатит, более тяжелый по клиническим проявлениям, чем вызванный только НВV. При суперинфекции (HDV наслаивается на НВV-инфекцию) резко возрастает число фульминантных форм гепатита. В случае хронизации процесса, вызванного HBV и HDV, повышается риск цирроза печени.
Гепатит С (МКБ-10: B17.1. Острый гепатит С) вызывает мелкий РНК-содержащий оболочеч-ный вирус (НСV), обладающий гипермутабельно-стью в связи с частыми ошибками в репликации РНК. Гипермутабельность обеспечивает защиту НСV от иммунной системы хозяина. Однако НСV-инфицированные гепатоциты становятся мишенями CD8- и СD4-лимфоцитов при развитии острого гепатита С, завершающегося элиминацией возбудителя и выздоровлением. Поскольку прямой цитопатический эффект НСV не оказывает, а ускользающие мутанты не вызывают клеточной или
иммунокомплексной цитотоксичности, принято считать, что этим обусловлен крайне скудно выраженный иммунный цитолиз гепатоцитов, отсутствие гиперферментемии и ярких клинических проявлений (например, желтухи). Именно поэтому НСV называют «ласковым убийцей»: у 50% инфицированных формируется латентная хроническая инфекция, ассоциированная с повышенным риском гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени. В связи с вышеизложенным понятно, почему острые формы НСV наблюдают преимущественно у пациентов, получавших гемо-трансфузии и уже в силу этого обстоятельства находящихся под пристальным медицинским наблюдением. Большинство случаев острой НСV-инфекции в популяции остаются незамеченными. Особенностью морфологической картины поражения печени при НСV-инфекции является жировая дистрофия гепатоцитов. Феномен, в равной степени представленный при острой и хронической формах заболевания. Механизм развития стеатогепатоза не вполне ясен. Возможно, имеет значение, что НСV-вирионы ассоциированы с липопротеинами низкой и очень низкой плотности. Это создает дополнительные условия для проникновения липопротеинов в клетку одновременно с НСV. В условиях виремии, вероятно, это может способствовать и дополнительному захвату
гепатоцитами липопротеинов, неполная утилизация которых приводит к стеатозу гепатоцита.
Гепатит Е (МКБ-10: B17.2. Острый гепатит Е) вызывает «неклассифицируемый» вирус (НЕV) с фекально-оральным механизмом передачи. Повышенной восприимчивостью к НЕV обладают беременные женщины. Размножаясь в гепатоците, НЕV вызывает некроз клетки, соответственно, и гиперферментемию. Через кишечник вирус выделяется из организма хозяина. Заболевание протекает в течение 6 нед, хрониза-ции не возникает. Фульминантные формы редки, в основном у беременных.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
На Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) была принята классификация хронических гепатитов и циррозов, в основу которой положен этиологический принцип. По биоптату печени оценивают выраженность некроза и воспаления, которые определяют как «степень хронического гепатита», а также распространенность фиброзных изменений - «стадия гепатита». Финальная стадия гепатита - цирроз, который в рамках хронического гепатита утратил нозологическую самостоятельность и превратился в стадию заболевания.
Лос-Анджелесская классификация 1994 г. в рубриках МКБ-10
Аутоиммунный гепатит К73.2. Хронический гепатит В В18.1.
Хронический гепатит D В18.0.
Хронический гепатит С В18.2.
Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом) В19.9.
Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный К73.8.
Хронический лекарственный гепатит К71 (код внешних причин, класс XX).
Первичный билиарный цирроз К74.3.
Первичный склерозирующий холангит К83.0.
Заболевание печени Вильсона-Коновалова
Е83.0.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Болезнь недостаточности α1-антитрипсина Е88.0.
Хронический гепатит В (МКБ-10: B18.0. Хронический вирусный гепатит В с дельтаагентом; B18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента). Воспалительное заболевание печени, вызываемое HBV, длящееся 6 мес и более, способное привести к циррозу или протекать параллельно с циррозом другой этиологии (алкогольный цирроз печени, кардиальный («мускатный») цирроз печени). В случае, если у больного формируется цирроз одноименной природы, то цирроз расценивается как IV стадия заболевания, а основным заболеванием по-прежнему является хронический вирусный гепатит В.
Клиническая картина. Возможно бессимптомное течение, иногда повышенная утомляемость, мышечные и суставные боли. При формировании цирроза печени добавляются его клинические признаки - синдром портальной гипертензии, нарушение свертывающих свойств крови, варикоз вен пищевода и желудка, субклиническая энцефалопатия. Системность поражений может быть представлена узелковым периартериитом, гломе-рулонефритом, криоглобулинемией, папулезным акродерматитом, апластической анемией и др.
Патоморфология. Специфических морфологических признаков нет, однако их сочетание может быть достаточно характерным: лимфо-макрофа-гальная инфильтрация портальных трактов, слабо выраженная междольковая инфильтрация, внутри-дольковая инфильтрация по типу лимфо-макрофа-гальных гранулем. Воспалительная инфильтрация перипортальной зоны приводит к расчленению группы гепатоцитов - образуются «ступенчатые некрозы» с формированием псевдорозеток.
В тяжелых случаях гепатита образуются порто-портальные и портоцентральные воспалительные инфильтраты («мостовидные некрозы»), появляются «матовостекловидные» гепатоциты, вероятно, являющиеся светооптическим отражением процесса сборки HBsAg в цистернах цитоплаз-матической сети; баллонная дистрофия гепато-цитов, апоптозные тела (ацидофильные тельца Каунсильмена), «песочные ядра», содержащие coге-антиген HBV.
Исходы. Процесс обратим до формирования стадии цирроза. При естественном течении гепатита В (отсутствие факторов, ускоряющих процесс, например, алкоголизма), а также без лечения риск развития цирроза печени - 30%. Смерть наступает от печеночной недостаточности с развитием энцефалопатии (гепатаргия) или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы в 2-4% случаев.
Хронический вирусный гепатит D (МКБ-10: B18.0. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом). Воспалительное заболевание, вызываемое HDV обязательно в сочетании с HBV, длящееся 6 мес и более. При суперинфицировании больных HDV вирусным гепатитом В риск перехода в хроническую форму достигает 100%.
Клиническая картина не отличается от проявлений хронического гепатита В.
Патоморфология. Морфологические признаки совпадают с морфологической картиной вирусного гепатита В. Полагают, что картина «песочных ядер» гепатоцитов в равной степени характерна и для вирусного гепатита D, так как HDV был обнаружен в ядрах гепатоцитов именно в ассоциации с HBc-антигеном, откуда и получил название - дельтаантиген или дельта-агент. «Песочные ядра» имеют
округлую форму, хроматин распределен по периферии, а в центре определяется мелкогранулярная эози-нофильная зона, положительно окрашивающаяся по Фельгену (окраска для выявления ДНК), возникает образ клеточного ядра, присыпанного песком.
Исходы. Суперинфицирование HDV увеличивает риск развития цирроза печени до 80% заболевших вирусной микст-инфекцией. Риск гепатоцеллюлярной карциномы в сравнении с HВV-инфекцией не меняется.
Хронический гепатит С (МКБ-10: B18.2. Хронический вирусный гепатит С) - воспалительное заболевание печени, вызываемое HСV, длящееся 6 мес и более и приводящее к циррозу печени одноименной этиологии или ассоциированное с циррозом иной природы.
Клиническая картина. Очень часто протекает бессимптомно и проявляется в финальной стадии уже клиникой цирроза печени - «ласковый убийца». Внепеченочные проявления:
•пурпура, артралгии, поражения почек, нервной системы, обусловленные смешанной криоглобулинемией;
•синдром Шегрена;
•красный плоский лишай;
•аутоиммунная тромбоцитопения;
•поздняя кожная порфирия.
Патоморфология. Характерное сочетание особенностей формирования и распространения воспалительного инфильтрата и паренхиматозных изменений. Воспалительный инфильтрат располагается преимущественно в границах портального тракта, состоит из лимфоцитов, формируются лимфоидные фолликулы, иногда со светлыми центрами. Если инфильтрат проникает в дольки, характерным является «растекание» лимфоцитов по синусоидам в виде своеобразных лимфоцитар-ных цепочек, направленных от перипортальной зоны к центру печеночной дольки. Возможны и другие виды воспалительных инфильтратов, встречающихся при всех вирусных гепатитах.
Особенностью паренхиматозных изменений является жировая дистрофия гепатоцитов, ассоциированная с гидропической (баллонной) дистрофией. Стеатоз гепатоцитов наблюдается во всех отделах дольки. В перипортальных гепатоцитах встречаются тела Мэллори. Отражением некоординированных процессов регенерации гепатоци-тов и клеток желчных протоков является гиперплазия желчных протоков в портальных трактах. Исходы. Частота развития цирроза печени при естественном течении HCV-инфекции составляет 25%; развивается в течение 20 лет. При инфицировании HCV лиц зрелого возраста (старше 50) про-грессирование заболевания ускорено. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы от 1,5% до 7 %.
Хронический гепатит, не характеризуемый иным образом (МКБ-10: В18.9. Хронический вирусный
гепатит неуточненный) - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более и вызванное неидентифицированным или неизвестным вирусом.
Аутоиммунный гепатит (МКБ-10: К73.2. Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках) - прогрессирующее воспалительное заболевание печени, характеризующееся наличием аутоантител в сыворотке крови, гипергаммаглобулинемией, в большинстве случаев поддающееся иммуносупрессивной терапии.
Клиническая картина. Заболевают преимущественно женщины (70%) моложе 40 лет. Возможно острое, даже молниеносное течение, однако обычно заболевание протекает бессимптомно, а у 25% больных клинические проявления возникают на стадии цирроза. Характерна ассоциация с аутоиммунным тиреоидитом, болезнью Грейвса, диффузным
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
тиреотоксическим зобом, ЯК. Не характерен холестаз, следовательно, и повышение уровня щелочной фосфатазы (маркер повреждения холан-гиоцитов), поэтому кожный зуд и желтуха свидетельствуют скорее о других заболеваниях с иммунопатологическим компонентом в патогенезе: первичном билиарном циррозе, первичном скле-розирующем холангите. Содержание антигладко-мышечных и антинуклеарных антител, антител к микросомальной фракции гепатоцитов в сыворотке крови непостоянно, но повышение IgG - отличительный признак аутоиммунного гепатита.
Патогенез. Аутоантитела при аутоиммунном гепатите не оказывают прямого повреждающего действия на гепатоцит, но, вероятно, обеспечивают реализацию антителозависимой клеточной цитотоксичности. Нарушение регуляторной функции Т- лимфоцитов приводит к интенсивному синтезу IgG В-лимфоцитами и плазматическими клетками, в том числе плазмоцитами, инфильтрирующими портальные тракты. Аутоантитела класса IgG связываются с неизмененными тканевыми антигенами гепатоцитов, экспрессированными на мембране клетки, в нуклеоплазме, микросомах (цитохром Р450IID6), аффинны к белкам цитозоля, растворимому печеночному антигену, трансмембранному гликопротеину и др. Образовавшийся комплекс IgG-антиген на мембране гепатоцита становится мишенью для Fc-рецепторов естественных киллеров, которые и разрушают гепато-цит. Возможна сенсибилизация цитотоксических (CD8) лимфоцитов аутоантигенами гепатоцитов с формированием клона цитотоксических лимфоцитов («запретный клон»). Цитокиновый каскад способствует коэкспрессии аутоантигенов и антигенов класса II HLA, что еще больше стимулирует иммунное разрушение гепатоцитов.
Патоморфология. Характерны перипортальная лимфомакрофагальная инфильтрация, ступенчатые некрозы, внутридольковые воспалительные
инфильтраты или распространение лимфоцитов по синусоидам. Плазматические клетки в портальном тракте и перипортальной зоне - частый признак. Они встречаются еще при HAV-инфекции, но она не имеет хронического течения. Сочетание гидропической, баллонной дистрофии с регенераторными изменениями гепатоцитов и внутридоль-ковым фиброзом приводит к формированию псевдорозеток, иногда даже с центральным просветом.
Гиперплазия желчных протоков и холестаз не характерны и являются основанием для диагностики других аутоиммунных заболеваний печени.
Исходы. Воспалительный процесс может самопроизвольно разрешиться у 13-20% пациентов вне зависимости от выраженности воспалительной инфильтрации. Прогноз определяется морфологической картиной (по биоптату печени). При наличии портоцентральных и мультилобулярных некрозов частота развития цирроза печени достигает 85%. У больных с перипортальной воспалительной инфильтрацией и ступенчатыми некрозами цирроз развивается реже - в 17% случаев. Гепатоцеллюлярная карцинома ассоциирована с циррозом. Ее риск возрастает в зависимости от длительности существования цирроза печени.
Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный (МКБ-
10: К73.8. Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках) - воспалительное заболевание, длящееся 6 мес и более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно четко установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор. С точки зрения создания классификационной схемы, это объективное отражение ограниченности сегодняшних представлений об этиологии хронических гепатитов и циррозов печени.
Первичный билиарный цирроз (МКБ-10: К74.3. Первичный билиарный цирроз) - хроническое холестатическое гранулематозно-деструктивное заболевание междольковых и септальных желчных протоков, предположительно обусловленное аутоиммунными
реакциями и способное прогрессировать до цирроза или быть ассоциированным с циррозом.
Клиническая картина. Заболевание очень часто протекает бессимптомно, преобладают жалобы на общую слабость. Встречается преимущественно у женщин среднего возраста. Патогномоничный симптом - мучительный кожный зуд, усиливающийся в ночное время. Развивается синдром мальабсорбции как следствие нарушения экскреции желчи в просвет кишечника. У 25% больных обнаруживают остеопороз. Смерть наступает от прогрессирующей печеночной недостаточности.
Патогенез. Достаточно характерным является наличие аутоантител к митохондриальным
антигенам (у 95% больных), хотя они встречаются и у больных с аутоиммунным гепатитом. Специфичными принято считать аутоантитела к ферментам пируватдегидрогеназного комплекса внутренней мембраны митохондрий. Однако это только своеобразный лабораторный признак, не имеющий отношения к патогенезу, так как отсутствует корреляция между титром антимитохондри-альных антител и тяжестью течения заболевания. Установлена связь между заболеванием и антигенами гистосовместимости класса I и II и геном DQB1. Эпителий внутрипеченочных желчных протоков экспрессирует на мембране большое количество антигенов HLA классов I и II.
Молекулы HLA класса I распознают цитоток-сические CD8-лимфоциты. Результатом взаимодействия цитотоксических CD8-лимфоцитов с холангиоцитом, который выступает в роли клетки-мишени, является перфорин-зависимый киллинг или включение в клеткемишени программы апоп-тоза в результате повреждения ДНК ферментами гранзимов.
С молекулами HLA/DR (класс II) взаимодействует CD4-лимфоцит, способный сбрасывать лиганд для Fas-рецептора, экспрессированно-го на поверхности холангиоцита, и выделяющий ФНО- α, связывающийся с соответствующими рецепторами холангиоцитов. Оба этих процесса запускают апоптоз в эпителиальной клетке.
Некроз холангиоцитов, вызванный киллин-гом, и апоптотическая убыль клеток приводят к повреждению эпителиальной выстилки желчного протока. Возникает холестаз. Желчные кислоты повреждают гепатоциты, граничащие с разрушенной холангиолой, что приводит ко второй волне воспалительной реакции, являющейся ответом на повреждение гепатоцитов. Застой желчных кислот, билирубина и меди, в норме экскретирующих-ся в желчь, завершают альтерацию и поддерживают персистенцию воспалительного инфильтрата (гранулем вокруг холангиол), проникновение его в печеночную дольку с исходом в цирроз.
Патоморфология. Морфогенез процесса описан 4 классификационными формами - стадиями заболевания. Вполне понятно, что в биоптате печени, полученном на разных стадиях процесса, морфологическая картина будет различной.
I стадия проявляется инфильтрацией лимфоцитами стенки внутрипеченочных желчных протоков, в основном холангиол. Перфорин-зависимый некроз холангиоцитов обусловливает лейкоцитарную инфильтрацию стенки протока, однако лейкоциты не доминируют в воспалительном инфильтрате. Лимфоциты окружают желчный проток в виде муфты, в портальном тракте формируются лимфоидные фолликулы со светлыми центрами. В рыхлом, диффузном инфильтрате встречаются плазматические клетки и единичные эозинофилы,
привлеченные сюда цитокинами CD4-лимфоцитов. На этой стадии воспалительный инфильтрат не проникает в печеночную дольку, но в гепатоцитах уже видны признаки холестаза («перистые клетки»). Стадия завершается формированием в портальных трактах эпителиоидно-клеточных гранулем вокруг поврежденных желчных протоков.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/