2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfРак возникает чаще при тотальных формах ЯК торпидного течения. По нашим данным, раком при ЯК мужчины и женщины заболевают примерно одинаково, преимущественно в молодом возрасте, однако в 17% случаев его диагностируют у людей старше 60 лет. Следует отметить, что у больных после 60 лет продолжительность заболевания, предшествующая малигнизации, превышает 20 лет, и риск возникновения рака в этой группе значительно выше, чем у болеющих 10 лет, т.е. у пациентов после 60 лет возникает второй пик ракового поражения толстой кишки на фоне ЯК. Большинство опухолей (74%) растут эндофит-но, поэтому бывает трудно заподозрить наличие опухоли, поскольку они ограничены пределами слизистой оболочки с умеренным ее утолщением и образованием отдельных плоских бляшек, напоминающих воспалительные полипы.
Примерно в 1/4 наблюдений выявляют экзо-фитные опухоли диаметром в среднем 5,5 см. Иногда обнаруживают единичные тубулярные и тубулярно-ворсинчатые аденомы с различной степенью дисплазии эпителия вплоть до рака in situ. Это свидетельствуют о том, что при ЯК возможен и «традиционный» путь возникновения рака из полипов.
По микроскопическому строению опухоли распределяют следующим образом: низкодифференцированный рак, слизистая аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак составляют примерно 24,6%, низкодифферен-цированная аденокарцинома - 23%, умеренно дифференцированная аденокарцинома - 31% и высокодифференцированная аденокарцинома - 21,4%. Таким образом, при ЯК значительно чаще, чем при спорадическом раке, встречают мало-дифференцированные формы. Глубина инфильтрации кишечной стенки элементами опухоли различна. По нашим данным, в 5% случаев отмечают прорастание только в подслизистую основу, в 20% - в мышечный слой; в 75% опухоль прорастала все слои кишечной стенки, местами врастая в прилежащую клетчатку. Наличие метастазов отмечено в 40% случаев.
B.C. Morson и L.G. Pang в 1967 г. объяснили связь рака с ЯК возникновением на фоне хронического воспаления слизистой оболочки дисплазии эпителия крипт, что указывает на опасность возникновения рака. Это положение получило подтверждение в последующих исследованиях, на основании которых была создана программа, позволяющая определять степень риска развития рака толстой кишки у больных, страдающих хроническим ЯК. Ведущая роль в ней принадлежит колоноскопии с биопсией 3-4 фрагментов слизистой оболочки через каждые 10 см из всех отделов толстой кишки. Этот трудоемкий процесс необходимо тщательно выполнять, поскольку исследование слизистой оболочки операционных препаратов свидетельствует о необычайной мозаичности изменений. Обнаружение значительной дисплазии - грозный признак, поскольку в 43% случаев она сочетается с раковой опухолью.
Рак при ЯК в отдельных случаях обладает уникальными особенностями. Прежде всего это необычайная протяженность опухоли, растущей эндофитно. При микроскопическом исследовании видно, что распространение рака обусловлено не внутристеночным ростом и не метастазирова-нием по лимфатическим сосудам, а возникновением мультицентрического роста из дна огромного количества крипт, каждую из которых можно рассматривать как микрорак с инвазивным ростом (рис. 12.31, см. цв. вклейку). Мультицентрический рост опухоли при ЯК имеет тенденцию к слиянию
микрораков в одну опухоль. Кроме того, раковые комплексы на отдельных участках напоминают обычные крипты и их можно верифицировать лишь по прорастанию в подслизистую основу или другие слои стенки. Мультицентрический рост рака из отдельных крипт может быть ограничен пределами слизистой оболочки, что затрудняет его диагностику. В этих случаях необходимо тщательное исследование донных отделов крипт, поскольку в этой зоне обнаруживают единичные эпителиальные клетки или их комплексы, прорастающие за базальную мембрану или даже в мышечную пластинку. Обнаружение таких комплексов позволяет говорить о начальной стадии инвазивного роста.
Трудно объяснить, почему при крупных эндо-фитных раках опухолевые клетки, возникающие в криптах, растут не в просвет кишки - экзофит-но, а устремляются в глубину кишечной стенки. Можно предположить, что в основе этого явления лежат генетические повреждения, возникающие в процессе регенерации, обусловленной многократным обострением ЯК. Опухолевая клетка, в зависимости от генетических повреждений, способна повторять в извращенной форме признаки дифференцировки, заложенные в клетке-предшественнице, из которой она возникла. Этим объясняют развитие экзофитного или эндо-фитного роста опухоли на фоне ЯК.
Признавая ведущую роль дисплазии эпителия в возникновении рака, мы обратили внимание, что в 30% наших наблюдений она отсутствовала. Можно полагать, что длительно существующие гиперпластические процессы при хроническом ЯК следует рассматривать как признак, указывающий на предопухолевые изменения слизистой оболочки, даже при отсутствии дисплазии эпителия.
Болезнь Крона (МКБ-10: К50.1. Болезнь Крона толстой кишки) - сочетанное поражение тонкой и толстой кишки, описанное Кроном (1932). В настоящее время установлено, что БК может быть локализована в любом отделе ЖКТ, включая пищевод. Характерные признаки обнаружены в червеобразном отростке, а также в коже около колостомы, промежности, паховой складки, в полости рта, печени и мышцах.
Для обозначения БК употребляют различные синонимы: регионарный энтерит, регионарный илеит, терминальный илеит, энтероколит, грануле-матозный колит, трансмуральный колит. Название «болезнь Крона» - более широкое, поскольку включает как клинические, так и морфологические признаки заболевания.
Распространенность. Трудность изучения эпидемиологии БК обусловлена сложностью ее дифференциальной диагностики. Так, в Норвегии выявлено 27 первичных больных на 100 тыс. населения, в Англии - 25. По данным разных авторов, только в 17-25% случаев болезнь выявляют изолированно в толстой кишке, от 10 до 40%
приходится на сочетанное поражение тонкой и толстой кишки, но изолированный процесс чаще всего встречают в тонкой кишке (в 50-66%). БК наблюдают во всех возрастных группах, пик заболевания приходится на возраст 20-30 лет.
Патоморфология. Для правильной оценки изменений необходимо исследовать нефиксированный операционный препарат. После фиксации в формалине удаленная кишка сокращена, деформирована, что сопровождают вторичные изменения, симулирующие иногда картину «булыжной мостовой». Учитывая, что проявления заболевания весьма характерны при любой его локализации, мы сочли возможным дать их описание на примере толстой кишки с последующей краткой детализацией морфологических изменений при поражении других отделов ЖКТ. Длина толстой кишки при БК изменена не так заметно, как при ЯК. Диаметр ее не увеличен, а на отдельных участках видно сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие гранулемы. Гиперплазию лимфатических узлов находят не постоянно. Поверхность слизистой оболочки кишки умеренно полнокровна, даже вблизи язв может сохранять бледно-розовый цвет.
В участках поражения нередко обнаруживают глубокие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые разрезы. Язвы обычно ориентированы вдоль и поперек оси кишки, имеют ровные неподрытые края, сохраненные между ними участки отечной слизистой оболочки придают поверхности кишки сходство с булыжной мостовой (рис. 12.32, см. цв. вклейку). Отмечают также наличие мелких афтозных язв, расположенных вдоль тений. Встречают сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяженностью от 5 до 15 см (чемоданная ручка) (рис. 12.33, см. цв. вклейку). В других наблюдениях суженные участки имеют большую протяженность и утолщенную стенку,
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
что придает им сходство со шлангом. Нередко такие участки расположены в тонкой кишке. Очень характерно наличие нескольких участков поражения, разделенных неизмененной слизистой оболочкой.
Иногда встречают анальные и перианальные язвы. В операционных препаратах в анальном канале и прилежащей коже обнаруживали различной величины язвы с нечеткими краями и плоским дном, покрытым сероватыми наложениями.
По клиническим данным, эти язвы менее болезненны, чем обычные анальные трещины. Наряду с язвами в этой области нередко возникают свищи. Для БК не характерно наличие большого количества воспалительных полипов, хотя в отдельных случаях можно наблюдать множественные полипы.
Наличие глубоких щелевидных язв, проникающих иногда сквозь мышечный слой, может приводить к развитию свищей в соседние органы, спаянные с кишкой вследствие серозита, который характерен для этого заболевания. Свищи могут соединять различные отделы толстой кишки, толстую и тонкую, проникать в желудок, мочевой пузырь и кожу. Наличие серозита способствует образованию обширных спаек, приводящих иногда к формированию конгломератов из петель кишок.
Изолированное поражение тонкой кишки при БК встречают часто, локализация и протяженность его могут сильно варьировать. Чаще процесс локализован в терминальном отделе подвздошной кишки (рис. 12.34, см. цв. вклейку), нередко с вовлечением слепой кишки. Между этими отделами, как правило, существуют спайки и свищевые ходы.
Микроскопия. Одно из существенных микроскопических отличий БК от ЯК - распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве наблюдений сохранены архитектоника крипт и наличие в них обычного количества бокаловидных клеток. Однако в краях язв в слизистой оболочке строение крипт нарушено и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придает этим изменениям сходство с ЯК. В инфильтрате преобладают лимфоциты, иногда образующие множественные скопления между базальными отделами крипт. В несколько меньшем количестве определяют плазматические клетки, эозинофи-лы и сегментоядерные лейкоциты единичные. При сравнительно сохранной слизистой оболочке с неравномерно выраженным инфильтратом характерно наличие густой инфильтрации в под-слизистой основе. В меньшей степени он распространен на мышечный слой, куда проникает периваскулярно. В серозной оболочке инфильтрат увеличен. Во всех слоях кишечной стенки могут возникать лимфоидные скопления без центров размножения.
Типичные гранулемы расположены изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они напоминают саркоидные и состоят из эпи-телиоидных и гигантских клеток типа ПироговаЛангханса, окруженных лимфоцитами, не имеют четких границ, и вокруг них нет фиброзного ободка, характерного для саркоидоза (рис. 12.35, см. цв. вклейку).
В отличие от туберкулезных гранулем, в них отсутствует творожистый некроз. Очень редко в отдельных гранулемах встречают небольшие гомогенные зоны, которые можно принять за участки казеозного некроза, однако в них не обнаруживают микобактерии туберкулеза. Иногда в этой зоне
находят отдельные сегментоядерные лейкоциты, не характерные для туберкулеза. При обнаружении гранулем, сливающихся в группы, следует исключить туберкулез.
При БК и при ЯК в собственной пластинке слизистой оболочки встречают крупные макрофаги без гранулем. Аналогичные одно- и многоядерные макрофаги обнаруживают в стенках лимфатических сосудов подслизистой основы и серозной оболочки. Иногда они сочетаются с небольшими лимфоцитарными инфильтратами.
Саркоидные гранулемы в стенке кишки отмечают в 30-50% случаев БК. В большинстве наблюдений необходимо исследовать десятки кусочков, чтобы обнаружить одну или несколько гранулем, а во многих случаях эти поиски не дают результатов. Вместе с тем нет нужды во что бы то ни стало найти гранулему, поскольку не только она позволяет диагностировать БК. При исследовании регионарных лимфатических узлов в них, кроме того, обнаруживают саркоидные гранулемы, но реже, чем в стенке кишки.
Микроскопические изменения не позволяют дать четкое разграничение заболевания по стадиям, поскольку нет выраженных различий остроты воспаления. Как уже говорилось, при БК слизистая оболочка между язвами может сохранять обычный вид. Однако иногда в ней встречают единичные крипт-абсцессы и небольшие поверхностные эрозии.
Патогенез щелевидных язв во многом неясен, в частности непонятно, как афтозные язвы превращаются в узкие язвы-щели, проникающие на значительную глубину в стенку кишки. Стенки этих язв густо инфильтрированы лимфоцитами, иногда они образованы тонким слоем грануляционной ткани. В отдельных наблюдениях отмечают проникновение язв в мышечный слой или даже в клетчатку брыжейки. Эти язвы - причина развития свищевых ходов, наблюдаемых в 10% всех случаев. Несмотря на трансмуральный характер воспалительного инфильтрата, в мышечном слое очень редко обнаруживают участки фиброзной ткани. Обычно наблюдают утолщение соединительнотканных прослоек, по которым и распространен инфильтрат.
При исследовании биоптатов диагноз БК возможен лишь в 23-30% случаев, а гранулемы при этом обнаруживают только в 14-19%. Во многих случаях обнаруживают лишь признаки неспецифического воспаления, что и отмечают в патологоанатомическом заключении к описанию препарата. В 10% случаев даже при исследовании операционных препаратов и использовании всех клинических данных нет возможности сформулировать диагноз. Эти случаи относят к недифференцированным колитам. Следует более строго подходить к диагнозу БК и ставить его лишь при наличии нескольких убедительных призна-
ков, поскольку гипердиагностика влечет за собой неправильную оценку симптомов заболевания, якобы характерных для БК, и неверную трактовку специальных иммунологических и генетических исследований.
Поражения других органов при болезни Крона
Пищевод поражен очень редко, особенно изолированно; чаще наблюдают сочетанные поражения желудка и пищевода.
Желудок. Поражение этого органа наблюдают тоже весьма редко, но несколько чаще, чем пищевода. Процесс в желудке локализован преимущественно в антральном и пилорическом отделах, и только в единичных случаях он поражает кардиальный отдел желудка. Стенка желудка в зоне поражения утолщена, просвет может быть сужен. В 1/3 наблюдений, описанных в литературе, обнаружены изменения слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» с множественными язвами. При микроскопическом исследовании саркоидные гранулемы обнаруживают во всех слоях стенки желудка и в 1/3 Тонкая кишка страдает чаще других отделов, однако разные ее участки вовлечены неодинаково. Так, двенадцатиперстная кишка поражена редко и, как правило, вместе с желудком. По данным N.N. Cohen (1967), лишь в 1 случае из 6 обнаружено ее изолированное поражение.
Терминальный отдел тонкой кишки - самая частая локализация БК. Протяженность поражений подвздошной кишки - от 4 до 60 см, а в отдельных случаях может достигать 1,5-2 м. Преимущественную локализацию в терминальном отделе подвздошной кишки связывают с обилием лимфоидной ткани в ней. Пораженные участки сравнивают со
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
шлангом из-за утолщения и ригидности их стенок. Обычно заболевание протекает хронически, однако в 5% случаев оно приобретает характер острого приступа. Таких больных часто оперируют по поводу ошибочно диагностированного острого аппендицита. Во время операции находят значительное утолщение и резкий отек терминального отдела тонкой кишки.
Червеобразный отросток чаще вовлечен в процесс при терминальном илеите или поражении проксимальных отделов толстой кишки.
Осложнения. Особенности течения воспалительных процессов при БК обусловливают своеобразную картину осложнений. Так, в связи с тем, что воспаление носит трансмуральный характер с вовлечением серозной оболочки и развитием обширного спаечного процесса, при БК очень редко развиваются перфорации в брюшную полость. Обычно они бывают прикрытыми, нередко глубокие щелевидные язвы приводят к развитию свищей, что чаще наблюдают при локализации процесса в тонкой кишке. На первом месте илео-
илеальные свищи, несколько реже тонко-толстокишечные. Еще реже возникают наружные свищи с выходным отверстием на коже брюшной стенки (1%). Редко встречают свищи, соединяющие просвет кишки с мочевым пузырем, мочеточником, уретрой, влагалищем, маткой, маточной трубой, желчным пузырем и желудком. БК нередко сопровождают прямокишечные свищи.
Стриктуры тонкой, ободочной и прямой кишки - сравнительно частые и серьезные осложнения БК, их наблюдают примерно у 1/4 больных. Токсическую дилатацию толстой кишки до недавнего времени считали характерным осложнением ЯК. Однако его выявили и у больных БК, хотя наблюдают реже, чем при ЯК. Механизмы его развития при обоих заболеваниях должны иметь много общего, например токсическое повреждение кишечномышечного нервного сплетения и мышечного слоя.
Болезнь Крона и рак. До 1968 г. было описано всего 17 больных, длительно страдавших БК тонкой кишки, осложненной раком. По сводной статистике Lagche и соавт. (1968), из 2989 больных БК рак был обнаружен только у 13, что составляет 0,46%. Со временем количество таких наблюдений увеличилось, однако их процент ниже, чем при ЯК. Возможны различные варианты сочетания БК с раковой опухолью. Так, в одних случаях опухоль расположена на значительном расстоянии от места поражения в зоне неизмененного участка толстой кишки. В других случаях можно определить одновременное возникновение БК и рака. Наиболее вероятно, что обе эти группы заболеваний не имеют отношения к воспалительному процессу, это случайное сочетание. Тесная связь между этими процессами существует в тех случаях, когда опухоль возникла на фоне многолетнего хронического воспаления в зоне пораженной слизистой оболочки.
Ишемический колит (МКБ-10: К55.0. Острые сосудистые болезни кишечника). Особенности хронических и преходящих нарушений кровообращения в стенке толстой кишки частично обусловлены ее кровоснабжением из 2 источников: правая половина до селезеночного изгиба снабжается кровью из ветвей верхней брыжеечной артерии; левая, включая и прямую кишку, - из нижней брыжеечной артерии. Почти вся прямая кишка снабжается кровью, поступающей по верхней прямокишечной артерии - ветви нижней брыжеечной артерии. Средняя и нижняя прямокишечные артерии участвуют в кровоснабжении небольших участков ее дистального отдела.
Наиболее уязвимый участок ободочной кишки - левый (селезеночный) изгиб, расположенный в зоне смежного кровоснабжения бассейнов 2 брыжеечных артерий, и эта часть кишки вовлечена в процесс при ишемических нарушениях
в 80% случаев. Не резко выраженные нарушения кровообращения в стенке кишки чаще обнаруживают у людей в возрасте 60-70 лет, страдающих хроническими заболеваниями
сердца, аневризмой брюшной аорты, атеросклерозом с сужением устьев брыжеечных артерий. Эти процессы обусловливают исходное снижение кровотока во всех органах, а некоторые - избирательно в толстой кишке. Если у этих больных возникает дополнительное снижение артериального давления, связанное с инфарктом миокарда, кровотечением, шоком или приемом лекарственных препаратов, то это может обусловить дополнительную ишемию стенки кишки с развитием в ней органических изменений. При этом очаги повреждения, как правило, возникают в зонах смежного кровообращения, где кровоток нарушен сильнее всего. На основании ведущих клинических проявлений и морфологических изменений разработана классификация ишемического колита, включающая 3 формы: гангренозную, транзиторную и стриктури-рующую.
Для транзиторной формы характерно появление внезапных схваткообразных болей в животе, сочетающихся с тенезмами. Через сутки возникает диарея с примесью крови. Небольшие кровотечения и боли быстро проходят. Усиление болей, появление лихорадки и лейкоцитоза указывают на про-грессирование процесса. При транзиторной форме возможны или разрешение процесса, или развитие стриктуры. При первом варианте в слизистой оболочке возникают поверхностные некротические изменения (рис. 12.36, см. цв. вклейку). При осмотре она выглядит неравномерно полнокровной с множественными мелкими кровоизлияниями, местами отмечают небольшие серовато-желтоватые наложения. Обычно они проходят через несколько дней. Реже воспалительные изменения из зоны слизистой оболочки распространяются на подслизистую основу и мышечный слой. Процесс течет медленно, с развитием грануляционной ткани и постепенным рубцеванием, которое приводит к образованию сегментарных стриктур, напоминающих изменения при БК или эндофитном раке.
Артериальные окклюзии чаще обусловлены тромбозом или атероматозом, приводящим к облитерации или резкому сужению просвета артерии. Нарушения венозного оттока не всегда сопровождаемы возникновением геморрагического инфаркта и могут протекать медленно, с постепенным развитием воспалительных изменений в кишечной стенке.
Менее изучены случаи неокклюзивных ише-мических колитов. Чаще они возникают при шоке любой этиологии. Однако, вероятно, кроме того, должны существовать факторы, способствующие нарушению кровообращения в толстой кишке. К ним можно отнести сужения атероматозными бляшками начальных отделов брыжеечных арте-
рий, повышение внутрикишечного давления и, возможно, применяемые при шоке вазопрессив-ные лекарственные препараты.
Другая группа ишемических колитов связана с повышением давления в кишке, приводящим к резкому ее расширению и истончению стенок с нарушением кровообращения в мелких сосудах. Причиной этого может быть непроходимость, обусловленная стенозирующей опухолью, заворотом и т.п. В случаях ишемического колита, вызванного непроходимостью, участки поражения расположены в любом отделе толстой кишки, а не только в зонах смежного кровообращения. Выше участка, препятствующего продвижению содержимого, отмечают лишь полнокровие слизистой оболочки без развития язв. По-видимому, во многих случаях кровоток в кишечной стенке компенсируется, но в единичных - отмечают поражение нисходящей или поперечной ободочной кишки у молодых людей без видимых причин. Если говорить о болезни Гиршпрунга, сопровождающейся необычно длительными упорными запорами, то, по нашему опыту исследования более 119 операционных препаратов, только в одном случае были обнаружены ишемические нарушения на значительном протяжении кишечной стенки с множественными кровоизлияниями и язвенными дефектами слизистой оболочки. Микроскопическая диагностика нарушений кровообращения в случаях развития гангрены или инфаркта не вызывает затруднений. Некроз обычно распространен на все слои. В случаях преходящих сосудистых нарушений или «исчезающих колитов» изменения захватывают лишь поверхностные отделы слизистой оболочки, в которой некротизо-ван
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
поверхностный эпителий и эпителий верхних отделов крипт. В сохраненном эпителии отмечают признаки регенерации, проявляемой увеличением ядер, исчезновением бокаловидных клеток и появлением митозов. Собственная пластинка содержит небольшое количество сегментоядер-ных лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и единичные эозинофилы. В капиллярах обнаруживают свертки фибрина и свежие кровоизлияния в окружающей ткани. В подслизистой основе выявляют отек, значительное полнокровие сосудов и свежие кровоизлияния, кое-где - тромбы. Выраженность изменений может колебаться в зависимости от глубины сосудистых нарушений и времени, прошедшего с момента их возникновения. В большинстве случаев эпителий крипт постепенно восстанавливается, и слизистая оболочка принимает обычный вид. В более тяжелых случаях в слизистой оболочке сохранены язвенные дефекты с разрушением крипт. В прилежащих участках слизистой оболочки можно обнаружить единичные крипт-абсцессы, склероз собственной пластинки, пролиферацию капилляров и неболь-
шую воспалительную инфильтрацию с примесью макрофагов, нагруженных гемосидерином, что характерно для ишемического колита в стадии исхода. При развитии стриктур в стенке кишки обнаруживают характерные изменения: в слизистой оболочке участки изъязвления, дно которых образовано грануляционной тканью, собственная мышечная пластинка в этой зоне замещается соединительной тканью, подслизистая основа утолщена, местами склерозирована с участками развития жировой ткани. Воспалительная инфильтрация носит очаговый, слабо выраженный характер. Могут быть сосуды с организованными тромбами. В мышечном слое определяют участки грануляционной и соединительной ткани. При ишемических стриктурах в процесс вовлечена и серозная оболочка с развитием выраженного спаечного процесса вокруг суженного участка кишки. Характерная черта на этой стадии заболевания - склероз собственной пластинки слизистой оболочки с раздвиганием крипт друг от друга, полнокровием капилляров.
Патогенез ишемического колита не всегда бывает ясен. В большинстве случаев выделяют сразу несколько факторов: снижение артериального давления, плохо выраженное коллатеральное кровообращение, нарушение реологических свойств крови и др., а также вторичное инфицирование.
Важнейшие диагностические признаки для патологоанатома - частая локализация процесса в левом (селезеночном) изгибе, поверхностный некроз слизистой оболочки с сохранением эпителия крипт в донных отделах, наличие тромбов в мелких артериях, макрофаги, нагруженные гемосидерином, замещение собственной мышечной пластинки слизистой оболочки и участков мышечного слоя грануляционной или соединительной тканью. Прямая кишка вовлечена в процесс только в 4-16% случаев.
Псевдомембранозный колит (МКБ-10: А04.7. Энтероколит, вызванный Clostridium difficile) - заболевание, характерное повреждением слизистой оболочки с очаговыми или диффузными фибринозными наложениями в толстой и (или) тонкой кишке, изредка в желудке и пищеводе. В эру развития антибиотикотерапии псевдомем-бранозный колит стали рассматривать как осложнение этого лечения. Предполагают, что антибиотиками вызваны значительные изменения кишечной микрофлоры, в частности, было установлено появление антибиотикорезистентных штаммов стафилококка, оказывающих токсическое действие на слизистую оболочку.
Новый этап в изучении псевдомембранозного колита начался с 1977-1978 гг. в связи с выделением из кала больных Clostridium difficile - строго анаэробной грамположительной палочки. Заражение хомячков этой культурой в сочетании с введением антибиотика вызывало у них развитие псевдо-
мембранозного колита со смертельным исходом. Таким образом, было установлено инфекционное происхождение псевдомембранозного колита, а роль антибиотиков сводилась к подавлению основной микрофлоры и созданию условий для развития С. difficile, обладающей в большинстве случаев устойчивостью к некоторым антибиотикам. У больных этим колитом корреляция с положительными
микробиологическими находками С. difficile или его токсина составляет 90%. В настоящее время установлено, что С. difficile продуцирует 4 токсина. Из них токсины А и В играют ведущую роль в развитии поражений кишечника. Инфекционная природа заболевания подтверждена выявлением отдельных случаев внутрибольнич-ной инфекции или заражением при исследовании эндоскопом. По данным V.H. Lohrs (1984), псевдомембранозный колит может развиться при уремии, у больных, получающих цитостатики, при кишечной непроходимости, а также на фоне ЯК и БК.
Патоморфология. Чаще всего при этом заболевании на слизистой оболочке кишки обнаруживают желтовато-зеленоватые бляшки фибрина, плотно связанные с подлежащими тканями. Их диаметр - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (см. рис. 12.37, см. цв. вклейку), слизистая оболочка между ними сохраняет обычный вид. В отдельных случаях вся слизистая оболочка может быть покрыта толстым слоем наложений, плотно с ней связанных. Иногда, вследствие гнойного расплавления, пленки могут отторгаться, обнажая изъязвленную поверхность. Эти своеобразные изменения не встречаются при ЯК и БК и могут служить одним из критериев диагностики. Однако такое поражение характерно лишь для тяжелых и среднетяжелых форм псевдомембраноз-ного колита. При легком же его течении обнаруживают лишь признаки катарального колита в виде полнокровия и отека слизистой оболочки.
Микроскопические признаки заболевания в зависимости от степени выраженности процесса, по предложению А.В. Price и D.R.D. Devis (1977), подразделяют на 3 типа.
•Тип I характеризуют мелкими эрозиями поверхностного эпителия между отдельными криптами. В этих небольших участках, выявляемых при исследовании ступенчатых срезов, отмечают очаговые наложения фибрина со слизью, инфильтрированные полиморфно-ядерными лейкоцитами. В соответствующих участках слизистой оболочки число бокаловидных клеток уменьшено, в собственной пластинке - отек, полнокровие капилляров и очаговые небольшие скопления сегменто-ядерных лейкоцитов.
•Повреждения II типа встречают наиболее часто и характеризуют образованием бляшковид-ных наложений на слизистой оболочке. При
этом обнаруживают множественные участки, включающие площадь нескольких крипт, с некрозом эпителия верхних отделов, покрытых толстым слоем фибрина со слизью, содержащим слущенные эпителиальные клетки и полиморфноядерные лейкоциты. Однако и на этих участках эпителий нижних отделов крипт сохранен, а их просвет расширен вследствие закупорки фибринной пленкой. В прилежащих отделах слизистой оболочки и подслизи-стой основе - очаговые скопления лейкоцитов, отек и расширение капилляров. • III тип поражения сопровождается появлением крупных бляшек в зоне некротизиро-ванной слизистой оболочки. Изредка среди некротизированной ткани можно обнаружить сохраненные небольшие участки донных отделов крипт. Бляшки образованы наложениями фибрина, густо инфильтрированными полиморфноядерными лейкоцитами. Язвы мало отличаются от таковых при язвенном или ишемическом колите. Для дифференциальной диагностики очень важно найти участки сохраненной слизистой оболочки с типичными повреждениями верхних отделов крипт. Диагностические трудности могут быть связаны и с тем, что в сосудах дна язв иногда обнаруживают тромбы. Однако при ишемическом колите они расположены и за пределами язвы. Диагноз псевдомембранозного колита базируют на 4 основных признаках: возникновение диареи после приема антибиотиков; в кале больного находят Clostridium difficile или
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
соответствующий токсин; своеобразная макроскопическая картина слизистой оболочки и поверхностные очаговые или сливающиеся некрозы, покрытые фибрином и слизью, с сохраненными нижними отделами крипт, обнаруживаемые при микроскопическом исследовании.
Коллагеновый колит (МКБ-10: К52.8) - своеобразное заболевание, обусловленное хронической водянистой диареей и болями в животе. При эндоскопическом осмотре отмечают умеренное полнокровие и дрябловатость слизистой оболочки, в части наблюдений она не изменена.
Частота коллагенового колита - от 0,3 до 5% больных хронической диареей, среди больных преобладают женщины (до 90%) в возрасте от 60 до 70 лет. Стул у этих больных наблюдают от 5 до 10 раз в сут при сравнительно хорошем общем самочувствии. Длительность заболевания - от нескольких месяцев до нескольких лет. У части больных наблюдают лекарственную аллергию, заболевания суставов, тиреоидит.
Диагноз устанавливают главным образом по результатам морфологического исследования био-птатов слизистой оболочки прямой или ободочной кишки при обнаружении значительного утолще-
ния коллагеновой базальной мембраны поверхностного эпителия (в области крипт мембрана не изменена). В норме эта пластинка имеет толщину 3-7 мкм, а при коллагеновом колите - от 7 до 60 мкм и даже до 90 мкм. Диагноз не вызывает сомнений, если толщина этой пластинки не менее 10 мкм. Утолщение базальной мембраны может быть разной степени выраженности в различных отделах толстой кишки, а в прямой кишке отсутствовать, поэтому следует брать множественные биопсии с разных уровней. Необходимо помнить и об артифициальном утолщении базальной мембраны на тангенциальных срезах.
В собственной пластинке слизистой оболочки часто определяют плазмоклеточную и лимфо-цитарную инфильтрацию. Отличительный признак - увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов. Коллагеновая пластинка окрашена по ван Гизону и не воспринимает окраску на амилоид. В электронном микроскопе определяют типичные коллагеновые волокна.
Возникновение значительного утолщения кол-лагеновой пластинки связывают с нарушением функции фибробластов под влиянием инфекционных или других факторов. Утолщение этой пластинки отмечают чаще в толстой кишке. Однако аналогичные изменения были описаны еще раньше в тонкой кишке и названы коллагеновой спру, но при этом утолщение пластинки ограничено пределами тонкой кишки.
Попытки связать развитие диареи с нарушением всасывания воды и электролитов с утолщением коллагеновой мембраны не находят достаточного подтверждения. Появились сообщения об обратном развитии изменений при коллагеновом колите под влиянием терапии.
Сейчас трудно сказать с определенностью, можно ли выделить коллагеновый колит в самостоятельное заболевание или отнести его к своеобразной патологии, обусловленной идиопатическим воспалительным заболеванием толстой кишки.
Лимфоцитарный колит (МКБ-10: К52.9) имеет сходные клинические проявления с коллагеновым колитом. Обычно наблюдают водянистый стул до 5 раз в сут. Заболевание протекает в среднем до 3 лет. Больные отмечают нерезкую боль по всему животу. Не установлено связи с вирусными заболеваниями, диетой или лекарственными препаратами. Обычно заболевают лица среднего возраста, причем одинаково часто болеют мужчины и женщины. При эндоскопическом и рентгенологическом исследовании слизистая оболочка не изменена.
При микроскопическом исследовании биопта-тов слизистой оболочки наблюдают увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов до 20-60 на 100 эпителиальных клеток при норме - 5 лимфоцитов, повреждение поверхностного эпителия и усиление лимфоцитарной инфильтрации соб-
ственной пластинки. Не отмечают утолщения кол-лагеновой мембраны поверхностного эпителия. Показано, что этот колит иногда может переходить в коллагеновый. Микроскопический колит. Этот термин был введен N.W. Read с соавт. (1980) на основании исследования больных с хронической диареей неясного генеза, у которых при неизмененной слизистой оболочке на эндоскопическом исследовании в биоптате отмечались изменения по типу хронического воспаления. Однако для этого колита нет характерных гистологических или клинических проявлений, а обнаруживаемые изменения могут носить вторичный характер. Предполагают, что под маской микроскопического колита могут существовать коллагеновый и лимфоцитарный колиты.
Радиационный колит (МКБ-10: К52.0) - осложнение лучевой терапии опухолей малого таза или брюшной полости, которое может возникнуть сразу после облучения или спустя некоторое время. После облучения возникают некротические язвы, кровотечения, воспаление слизистой оболочки.
Патоморфология. Поверхность слизистой оболочки в зоне повреждения имеет зернистый вид с множественными кровоизлияниями, встречают и множественные лучевые язвы, покрытые желтовато-беловатым налетом. Можно встретить участки кишки с узким просветом. Микроскопически в слизистой оболочке на большом протяжении или на отдельном участке обнаруживают картину острого или хронического воспаления. Встречают крипт-абсцессы на фоне отека и воспалительной инфильтрации собственной пластинки, иногда с выраженной примесью эозинофилов. Количество митозов и бокаловидных клеток уменьшено, крипты деформированы. Поверхностный эпителий слущивается. Отмечают значительное полнокровие капилляров. Характерным признаком считают появление в собственной пластинке и в под-слизистой основе небольших участков гиалиноза. Наряду с этим отмечают скопления фибробластов и наличие эндартериита в мелких артериях и арте-риолах.
Появление участков гиалиноза обычно предшествует развитию стриктуры и может сочетаться с образованием новых язв. В части случаев в слизистой оболочке и подслизистой основе обнаруживают участки склероза. Изменения при лучевом колите имеют сходство с изменениями при ишемическом колите, за исключением участков гиалиноза. Можно допустить, что в их патогенезе существенную роль играет повреждение сосудов, вызванное облучением. Интенсивность изменений при лучевом колите зависит от дозы облучения и времени его проведения. Кроме того, существенную роль играют такие сопутствующие заболевания, как диабет, гипертоническая болезнь и др.
При постановке диагноза следует ориентироваться на наличие участка гиалиноза в собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистой основе, эктазии капилляров, иногда с гиалинозом стенок, наличие облитерирующего эндартериита в подслизистой основе со скоплением в ней фибро-бластов.
Эозинофильный колит - встречают редко, часто в сочетании с поражением тонкой кишки. Само название заставляет предполагать, что в его основе лежит аллергическая реакция. Действительно, было установлено, что у детей она связана с белком коровьего молока. У детей старше 6 мес отмечали ректальные кровотечения. В слизистой оболочке в инфильтрате преобладали эозинофилы. После отмены молока изменения исчезали. У взрослых слизистая оболочка с небольшими признаками воспаления. Эозинофильная инфильтрация обнаруживалась преимущественно в глубоких отделах слизистой оболочки и сочеталась со значительным отеком подслизистой основы. В зоне инфильтрата
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/