2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfТаким образом, в качестве предраковых состояний рассматривают хронический гастрит, вызванный H. pylori, пернициозную анемию, атрофиче-ский гастрит, изменения в культе желудка после его резекции, полипы желудка, хроническую язву желудка. К предраковым изменениям относят неполную кишечную метаплазию и интраэпите-лиальную неоплазию (дисплазию). Существует несколько типов кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка: «полная» (тонкокишечная или тип I) и «неполная» (тип II и III). Для данных
типов метаплазий характерен различный профиль экспрессируемых муцинов. Так, при метаплазии полного типа в клетках отмечается положительная реакция с MUC2 (муцин кишечного типа) и отсутствие экспрессии муцинов желудочного типа (MUC1, MUC5AC и MUC6). При неполной метаплазии наблюдается коэкспрессия муцинов желудочного и кишечного типов. Это указывает на то, что клетки при неполной метаплазии имеют смешанный (желудочный и кишечный) фенотип, отражающий существенные нарушения диффе-ренцировки.
Термином «полип» обозначается любое экзофит-ное образование, возвышающееся над поверхностью слизистой оболочки желудка. Подавляющее большинство (более 90% наблюдений) полипов желудка имеет неопухолевую природу. Наиболее частым видом полипов желудка является гиперпластический полип, который локализуется преимущественно в антральном отделе желудка и развивается на фоне вызванного H. pylori гастрита. Макроскопически он может иметь как длинную ножку, так и широкое основание (рис. 12.8, см. цв. вклейку). Диаметр гиперпластического полипа, как правило, меньше 2 см. На гистологических препаратах (рис.12.9, см. цв. вклейку) отмечают пролиферирующие фовеолярные клетки, выстилающие длинные, распространяющиеся глубоко в строму ямочки. На поверхности полипа имеются, как правило, эрозии. Полип фундальных желез - наиболее часто встречающийся вид полипа желудка у населения стран Западной Европы. Этот тип полипов развивается спорадически без связи с инфицированием H. pylori. Микроскопически представляет собой очаговую гиперплазию эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, продуцирующих кислоту. Спорадические полипы фундальных желез практически не подвергаются малигнизации. Большинство наблюдений рака желудка представляют собой выраженные формы. Актуальной проблемой является диагностика раннего рака желудка, при котором пятилетняя выживаемость достигает 90%. Ранний рак - понятие не хронологическое, а топографо-анатомическое. Ранний рак (аденокарцинома) желудка - это ранняя стадия развития рака, характеризующаяся наличием аде-нокарциномы, ограниченной слизистой оболочкой или подслизистой основой, без или с наличием метастазов в лимфатические узлы. Течение заболевания обычно бессимптомное, хотя некоторые пациенты предъявляют жалобы, сходные с таковыми при язвенной болезни желудка. В большинстве наблюдений ранние раки желудка характеризуются небольшими размерами (2-5 см) и локализуются в области малой кривизны (рис. 12.10, см. цв. вклейку) и угла желудка.
Среди вариантов раннего рака желудка выделяют микроскопическую и поверхностно распространяющуюся формы. Микроскопический ранний рак желудка имеет размеры менее 5 мм. При этом большинство таких опухолей ограничено пределами слизистой оболочки. Поверхностно распространяющийся ранний рак желудка характеризуется наличием относительно крупных изъязвлений с распространением опухолевых клеток на обширных участках.
Большинство ранних раков желудка являются высокодифференцированными аденокарциномами. Тубулярный и папиллярный варианты составляют 52% и 37% наблюдений соответственно. Перстневидно-клеточный и низкодифферен-цированный рак отмечают в 26% и 14% случаев, соответственно.
Запущенный рак желудка характеризуется распространением опухоли за пределы подслизистой основы. Страдают преимущественно мужчины (в 2 раза чаще) на пятом
десятилетии жизни и старше. Заболевание может проявляться клиникой язвенной болезни, а также анемией и снижением массы тела. У женщин характерно выявление классического метастаза в яичники (опухоль Крукенберга).
Преобладающей формой рака желудка является аденокарцинома, которая локализуется в основном в антральном и пилороантральном отделе по малой кривизне. В 5% наблюдений выявляется множественный характер поражения. Выделяют несколько макроскопических форм запущенного рака желудка: экзофитную [бляшковидный, полиповидный, грибовидный, блюдцеобразный рак (рис. 12.11, см. цв. вклейку)], язвенную (рис. 12.12, см. цв. вклейку), инфильтративную и комбинированную.
Согласно классификации Боррманна (Borrmann's classification) выделяют следующие макроскопические формы рака желудка: полиповидную (тип I), грибовидную (тип II), язвенную (тип III) и диффузную инфильтративную (тип IV).
Согласно классификации ВОЗ, выделяют четыре основных типа рака желудка: тубулярную, сосочковую, муцинозную и перстневидно-клеточную карциному. Согласно классификации Lauren выделяют кишечный (50-67% наблюдений), диффузный (29-35%) и неопределенный/неклассифи-цируемый (3-21%) типы рака желудка.
Кишечный тип рака характеризуется наличием желез различной степени дифференцировки. Он обычно встречается у пожилых больных и локализуется чаще в области антрального отдела. При этом отмечается связь с хронической инфекцией H. pylori, атрофическим гастритом и кишечной метаплазией. К этому же типу рака желудка относятся сосочковая и тубулярная аденокарцинома по классификации ВОЗ. Сосочковая аденокарцинома характеризуется наличием выростов опухолевых клеток
с наличием фиброваскулярного стержня. Этот вариант аденокарциномы составляет от 6 до 11% всех раков желудка, поражает пожилых людей, локализуется в проксимальных отделах, часто дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и печень. Тубулярная аденокарцинома построена из растянутых и/или анастомозирующих трубчатых структур различной формы и размеров (рис. 12.13, см. цв. вклейку), в просвете которых часто имеется муцин, а также скопления слущенных клеток и детрита. При обоих вариантах опухолевые клетки сосочков и трубчатых структур призматической или кубической формы с признаками клеточной атипии и большим количеством митозов.
Диффузный тип аденокарциномы, согласно классификации Lauren, представлен одиночными или мелкими скоплениями опухолевых клеток, диффузно инфильтрирующими стенку желудка. Этот тип новообразования наиболее часто локализуется в области тела желудка и поражает в основном лиц молодого возраста. Часто сочетается с инфицированием H. pylori.
При гистологическом исследовании различают три степени дифференцировки аденокарцином. Высокодифференцированные аденокар-циномы построены из хорошо сформированных желез или сосочков, обычно выстланных относительно зрелыми клетками с функцией абсорбции или бокаловидными клетками. Умеренно дифференцированные аденокарциномы характеризуются наличием неровных ветвящихся железистых структур и нерезко выраженных сосочков. Низкодифференцированные карциномы представлены плохо различимыми железами или одиночными опухолевыми клетками.
К неопределенному/неклассифицируемому типу относят опухоли, имеющие характеристики обоих вышеописанных типов рака желудка. Перстневидно-клеточный рак желудка (по классификации ВОЗ) относится к диффузному типу рака (по классификации Lauren). Он характеризуется инфильтративным ростом и представлен клетками с хорошо выраженной цитоплазмой, оттесняющей к периферии серповидное ядро. Клетки могут формировать тяжи, небольшие скопления, а также расти солидным
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
пластом, железистые структуры отсутствуют. Диагноз перстневидно-клеточного рака ставится в случае, если перстневидные клетки составляют более 50% всей массы опухоли. Диффузный тип рака желудка может быть также представлен клетками, напоминающими гистиоциты; эозинофильными клетками, содержащими нейтральные муцины, а также анапластическими клетками с незначительным количеством или полным отсутствием муцина. Митотическая активность в клетках диффузного рака выражена в меньшей степени по сравнению с кишечным типом.
Муцинозная аденокарцинома составляет около 10% общего числа раков желудка. На гистологических препаратах скопления внеклеточного муцина занимают не менее 50% всей ткани опухоли. Клеточный компонент может быть представлен железистыми структурами или небольшими скоплениями клеток, «плавающими» среди муцина (рис. 12.14, см. цв. вклейку).
Недифференцированный рак желудка лишен признаков какой-либо дифференцировки (рис. 12.15, см. цв. вклейку) и может напоминать лимфому, плоскоклеточный рак или саркому. Он относится к неопределенному типу по классификации Lauren. Для подтверждения эпителиальной природы недифференцированного рака необходимо проведение иммуногистохимического исследования, при котором в опухолевых клетках выявляется экспрессия цитокератинов.
Другие, более редкие варианты карцином желудка составляют около 5% наблюдений. Рак желудка с лимфоидной стромой известен также под названием медуллярного и лимфоэпителиомоподобного рака, поскольку характеризуется выраженной лим-фоидной инфильтрацией стромы опухоли. Более 80% таких карцином сочетаются с инфицированием вирусом Epstein-Barr. Гепатоидная и альфа-фетопротеин- продуцирующая карцинома построена из крупных полигональных клеток с хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой и напоминает гепатоцеллюлярный рак. Другой вариант альфа-фетопротеин продуцирующей карциномы желудка представлен высокодифференцированной сосочковой или тубулярной аденокарциномой, клетки которой имеют выраженную светлую цитоплазму. Данный вид рака желудка протекает крайне агрессивно, пятилетняя выживаемость составляет лишь 12%. Железистоплоскоклеточный рак диагностируется при наличии плоскоклеточного опухолевого компонента объёмом не менее 25% всей опухолевой ткани. Данный вид рака обычно сопровождается глубокой пенетрацией, инвазией в лимфатические сосуды и плохим прогнозом.
В целом прогноз рака желудка определяется стадией заболевания, определяемой по критериям
TNM.
Эндокринные опухоли
Эндокринные опухоли желудка составляют 2-3% общего числа нейроэндокринных опухолей ЖКТ и 0,3% всех новообразований желудка. Частота эндокринных опухолей желудка значительно выше в Японии, где достигает 30% всех эндокринных опухолей ЖКТ. Подобное может быть связано с более высокой частотой хронического атрофического гастрита населения Японии.
Большинство эндокринных опухолей желудка являются высокодифференцированными нефунк-ционирующими карциноидами, развивающимися из энтерохромаффиноподобных клеток тела желуд-
ка. Различают три типа эндокринных опухолей желудка. I тип связан с аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом, составляет 74% всех эндокринных опухолей данной локализации и развивается в 2,5 раза чаще у женщин, преимущественно пожилого
возраста. Тип II сочетается с синдромами множественной эндокринной неопла-зии I типа (МЭН-1) или Золлингера-Эллисона. Его частота составляет всего 6%, выявляется как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 28 до 67 лет. Тип III - спорадический, составляет 13% всех эндокринных опухолей желудка и выявляется в 2,8 раза чаще у мужчин, средний возраст которых 55 лет.
Мелкоклеточный (низкодифференцирован-ный эндокринный) рак составляет 6% всех эндокринных опухолей желудка и преобладает у мужчин. Средний возраст больных составляет 63 года. Гастриномы выявляют менее чем в 1% случаев преимущественно у взрослых лиц в возрасте 55-77 лет.
Эндокринные опухоли I, II и III типов локализуются обычно в области тела и дна желудка, в то время как гастриномы - в антральном и пило-рическом отделах. Мелкоклеточные раки могут локализоваться как в области дна и тела, так и в антральном отделе желудка. Клиническая картина и внешний вид во многом зависят от типа эндокринной опухоли. Опухоли
I типа характеризуются ахлоргидрией и развитием пернициозной анемии, отмечается гиперплазия гастрин-продуцирующих клеток антрального отдела желудка и признаки гипергастринемии. Макроскопически опухоли имеют вид желтовато-коричневатых мелких узелков или полипов, локализующихся в подслизистой основе. Эндокринные опухоли II типа клинически проявляются гипертрофической гиперсекреторной гастропатией (толщина стенки желудка достигает 0,6-4,5 см) и высоким уровнем гастрина в крови. Типичен также множественный характер роста и небольшие размеры (менее 1,5 см). Эндокринные опухоли III типа имеют вид одиночного узла диаметром более 2 см, при этом отсутствует гиперплазия эндокринных клеток желудка вне опухоли. Клинически опухоль может протекать бессимптомно (нефунк-ционирующая эндокринная опухоль), или давать симптомы, схожие с таковыми при аденокарци-номе желудка (желудочное кровотечение, непроходимость, развитие метастазов), или проявляться «атипичным карциноидным синдромом» (эпизоды покраснения кожи).
Патоморфология. При гистологическом исследовании большинство эндокринных опухолей I и
II типов представлено микрожелезистыми и тра-бекулярными структурами, состоящими из моно-морфных клеток с достаточно хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой и округлыми ядрами с плохо различимыми ядрами. Митозы, как правило, отсутствуют, сосудистая инвазия не характерна. Опухоли с такой гистологической кар-
тиной обычно ограничены пределами слизистой оболочки и подслизистой основы и расцениваются как опухоли с доброкачественным течением. Эндокринная природа новообразования подтверждается аргирофилией при окраске по Гримелиусу и положительной реакцией с хромогранином А. В части клеток может определяться реакция с серотонином, гастрином, соматостатином, панкреатическим полипептидом или хорионическим гонадотропином. При ультраструктурном исследовании в цитоплазме опухолевых клеток выявляют специфические гранулы. Спорадические эндокринные опухоли желудка (III тип) характеризуются более агрессивным течением. Гистологически они обычно представлены солидными структурами и крупными трабекулами из веретеновидных и полигональных клеток. Опухоль характеризуется высокой митотической активностью, встречаются и атипичные митозы. Часто выявляется опухолевая инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды.
Метастазы в регионарные лимфатические узлы развиваются в 5% наблюдений эндокринных опухолей I типа и в 30% - II типа, отдаленные метастазы (в печень) обнаруживают соответственно в 2,5% и 10% наблюдений. У пациентов с III типом
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
опухоли метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляют в 71% наблюдений, а отдаленные метастазы - в 69%.
Неэпителиальные опухоли
Среди мезенхимальных новообразований в желудке наиболее часто встречается гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО). Ее частота составляет 2,2% всех опухолей желудка. Поражаются преимущественно лица старше 50 лет независимо от пола. Клиническая симптоматика и, соответственно, диагностика ГИСО в основном зависит от локализации и размеров опухоли. Небольшие образования чаще всего не дают клинических симптомов и выявляются случайно при проведении эндоскопических исследований или лапаротомии, в том числе по поводу других заболеваний. Наиболее эффективным методом является эндоскопическое ультрасонографическое исследование, при котором выявляется четко ограниченное образование повышенной эхогенности. У ряда пациентов ГИСО становятся причиной желудочно-кишечных кровотечений. В отдельных наблюдениях, преимущественно злокачественных новообразований, удается выявить их при наружной пальпации живота.
В большинстве наблюдений опухоль локализуется в слизистой и/или мышечной оболочке, иногда отмечается прорастание в близлежащие органы и ткани. Размеры колеблются от 1 мм до 20 см. Форма опухоли в основном округлая, может быть полипо-видной, гантелевидной (рис. 12.16, см. цв. вклей-
ку), редко отмечается диффузно-инфильтративная форма роста. На разрезе цвет опухоли может быть беловатым, желтоватым, бежевым, красно-коричневым. Могут встречаться участки кровоизлияний, некрозов и кистозной дегенерации.
В зависимости от гистологического строения опухоли выделяют 6 типов: веретеноклеточный (рис. 12.17, см. цв. вклейку), эпителиоидный (рис. 12.18, см. цв. вклейку), плеоморфный, перстневидно-клеточный, мезотелиомоподобный и онкоцитарный. Наиболее распространенными являются веретеноклеточный и эпителиоидный типы. Основным дифференциально-диагностическим критерием считается положительная имму-ногистохимическая реакция на CD117 (рис. 12.19, см. цв. вклейку). Для проведения дифференциальной диагностики ГИСО и других опухолей мезенхимального происхождения следует также использовать иммуноморфологическое выявление CD34 (рис. 12.20, см. цв. вклейку), S-100 протеина, гладкомышечного актина, десмина. При электронно-микроскопическом исследовании опухолевых клеток выявляют признаки нейрогенной диффе-ренцировки: наличие многочисленных отростков среди аморфного вещества, микротрубочек, промежуточных филаментов и нейросекреторных гранул в цитоплазме. Следует отметить, что бóльшая часть опухолей при отсутствии метастазов и прорастания в соседние органы и ткани выглядит как доброкачественные новообразования. Однако применительно к данной нозологии не следует употреблять термин «доброкачественная форма», поскольку считается, что практически все ГИСО имеют злокачественный потенциал и с течением времени приобретают черты «злокачественного» новообразования. В качестве факторов, позволяющих прогнозировать метастатический потенциал ГИСО, расцениваются размеры опухоли более 5-6 см, анеуплоид-ное содержание ДНК в ядрах опухолевых клеток, наличие участков некроза и индекс пролиферации клеток по Ki-67 (рис. 12.21, см. цв. вклейку). Проведение в предоперационном периоде биопсии новообразования сопряжено с риском разрыва опухоли и её диссеминации. В этой связи взятие биоптата показано при неоперабельных новообразованиях или когда результаты морфологического исследования кардинально влияют на тактику лечения.
Лейомиома и лейомиосаркома встречаются в желудке гораздо реже. Лейомиомы построены из пучков вытянутых веретеновидных клеток с низкой или умеренной клеточностью и редкими фигурами митоза. В лейомиосаркомах также выявляют признаки
гладкомышечной диффе-ренцировки. Они чаще развиваются у пожилых пациентов и характеризуются высокой злокачественностью. Клетки как лейомиом, так и лейомиосарком при иммуногистохимическом
исследовании экспрессируют десмин и гладко-мышечный актин, при этом реакция с CD34 и CD117 - отрицательная.
Гломусная опухоль отмечается главным образом у лиц пожилого возраста и локализуется преимущественно в антральном отделе желудка. Образование может проявляться симптомами язвы или кровотечением. У трети больных клиническая симптоматика отсутствует. Макроскопически имеет вид интрамурального образования небольшого размера (1-4 см в диаметре). При микроскопическом исследовании часто окружено гиперплазированными гладкомышечными волокнами, а также пластами из округлых или эпителиоидных клеток. Опухолевые клетки имеют мелкие моно-морфные ядра. Митозы отсутствуют. При имму-ногистохимическом исследовании клетки опухоли экспрессируют гладкомышечный актин, реакция с цитокератинами - отрицательная.
Шваннома достаточно часто встречается в органах ЖКТ, однако желудок - наиболее типичная ее локализация. Шваннома желудка развивается преимущественно у лиц пожилого возраста (средний возраст 58 лет) и не сочетается с нейрофи-броматозом 1 и 2 типа. Клинически и макроскопически напоминает ГИСО. Макроскопически имеет округлую или овальную форму и многоузловую структуру, размеры варьируют от 0,5 до 7 см (в среднем - 3 см). На гистологических препаратах опухоль обычно прикрыта интактной слизистой оболочкой желудка и практически всегда исходит из собственной пластинки слизистой оболочки. Представлена веретеновидными клетками, при этом палисадообразные структуры обнаруживаются далеко не всегда. Клетки шванномы экспрессируют S-100 протеин и негативны на десмин и CD117.
Зернисто-клеточная опухоль - сходна по строению с аналогичными образованиями мягких тканей. В желудке имеет вид мелкого подслизистого, реже интрамурального или субсерозного образования. Развивается у лиц среднего возраста, преимущественно у чернокожих. Часто сочетается с язвенной болезнью желудка.
Первичная лимфома желудка - это лимфо-ма, развившаяся из клеток желудка и прилежащих лимфатических узлов. Лимфома данной локализации считается первичной, если большая часть опухолевого узла локализуется в желудке. Лимфомы желудка с одинаковой частотой обнаруживают у лиц обоего пола. Поражаться могут лица разных возрастных групп, но чаще старше 50 лет. Большинство опухолей представлены В- клеточными лимфомами высокой степени злокачественности. Основная часть последних возникает путем прогрессии из низкозлокачественной, связанной со слизистой оболочкой лимфомы (MALT-лимфомы). Низкозлокачественные варианты лим-
фом практически всегда представлены В-клеточной MALT-лимфомой. Первичные лимфомы Ходжкина в желудке исключительная редкость.
Лимфомы низкой степени злокачественности обычно характеризуются длительным анамнезом и проявляются неспецифическими симптомами, такими как диспепсия, тошнота и рвота. Лимфомы высокой степени злокачественности могут выявляться в виде пальпируемых масс в эпигастральной области и стать причиной серьезных осложнений, а также снижения массы тела.
Метастатическое поражение желудка (вторичные опухоли) встречается относительно редко. На аутопсийном материале частота обнаружения метастазов в желудок колеблется от 1,28 до 1,7%. Наиболее часто в желудок метастазируют рак МЖ, меланома и рак легкого. Реже в желудке выявляют метастазы рака яичников, яичек, печени, толстой кишки и околощитовидных желез. Необходимо отметить, что метастазировать в желудок
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
могут опухоли любых органов. Опухоли поджелудочной железы, пищевода и желчного пузыря могут поражать желудок путем прямого прорастания опухоли или лимфогенным путем. Опухоли яичников обычно распространяются по брюшине и лимфатическим сосудам, реже гематогенным путем. При макроскопическом исследовании метастазы в желудок могут иметь вид язвенного дефекта, диффузного поражения стенки или полипа. При гистологическом исследовании метастазы, как правило, сходны по строению с первичной опухолью. В трудных диагностических случаях для определения первичного источника метастазов необходимо проведение иммуногистохимическо-го и молекулярногенетического исследования. Наличие метастазов в желудке свидетельствует о запущенной стадии рака любой локализации. Прогноз при этом крайне неблагоприятный. Средний период выживаемости составляет 11 мес.
БОЛЕЗНИ ТОНКОЙ КИШКИ
Хронический дуоденит (МКБ-10: К29.8. Дуоденит) - хроническое воспаление слизистой оболочки начального отдела двенадцатиперстной кишки, характерное сочетанием воспалительной инфильтрации с нарушением гистоархитектоники и клеточного обновления (желудочная метаплазия) эпителия.
Этиология и патогенез. Факторы, наиболее часто повреждающие слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, - агрессивное желудочное содержимое при гиперсекреции соляной кислоты (пептический дуоденит).
Собственная пластинка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в норме содержит лимфоциты и плазматические клетки с пре-
обладающим IgA-фенотипом. При хроническом воспалении фенотип изменен на IgG. Комплекс IgG-антиген, образованный местно, активирует комплемент, компоненты которого - мощный хемоаттрактант для нейтрофильных лейкоцитов. Гибель нейтрофилов, инфильтрирующих собственную пластинку, приводит к повреждению стромы ворсинок, их деформации и атрофии. Синхронно изменен и покровный эпителий - возникают участки желудочной метаплазии, которые может заселять НР. Последнее обстоятельство - этап в патогенезе дуоденальной язвы.
Патоморфология. Слизистая оболочка неравномерно отечна, имеет чуть выступающие участки гиперемии от 2 см и более. Встречают острые и хронические эрозивные дефекты, чаще множественные. Нарушение микроциркуляции, обусловленное отеком, приводит к формированию эндоскопического феномена манной крупы - белесоватых зерен диаметром
5-8 мм.
Микроскопически принято ранжировать хронический дуоденит по степени выраженности морфологических признаков.
•1-я степень: гистоархитектоника слизистой оболочки сохранена. Увеличено число межэпителиальных лимфоцитов в покровном эпителии ворсинок, а в строме плотный лимфоплазмоцитарный инфильтрат (соотношение лимфоцит/плазмоцит 1:5). Соотношение высоты ворсинки к глубине крипты соответствует норме и составляет 4:1.
•2-я степень: укорочение ворсинок и их деформация (лентовидные, грибовидные). В собственной пластинке преобладают лимфоциты (соотношение лимфоцит/плазмоцит
1:1,5).
•3-я степень: острые и хронические эрозии, выраженное укорочение ворсинок, углубление крипт, гиперплазия дуоденальных желез, желудочная метаплазия, в сохранившемся кишечном эпителии резко уменьшено число бокаловидных клеток.
Активность хронического дуоденита выражена инфильтрацией собственной пластинки ней-трофильными лейкоцитами. При аллергических реакциях, глистной инвазии, опухолевом росте (лимфома) возникает много эозинофильных лейкоцитов.
Синдром мальабсорбции (МКБ-10: К90. Нарушение всасывания в кишечнике) - нарушение транспорта из просвета кишки через абсорбирующий эпителий в лимфатические и кровеносные сосуды ворсинки нормально переваренных пищевых веществ, электролитов и витаминов. Выделяют врожденную, первичную и вторичную мальабсорбцию. Врожденная характерна фер-ментопатией, первичная - патологией собственно абсорбирующего эпителия (целиакия, соевая
энтеропатия, коллагеновая и тропическая спру), вторичная - возникает при повреждении отдельных слоев или всей стенки тонкой кишки [болезнь Уиппла, болезнь Крона (БК), склеродермия, ами-лоидоз, туберкулез, селективный дефицит IgA, общий вариабельный иммунодефицит, лимфомы].
Целиакия - глютеновая энтеропатия (МКБ-10: К90.0. Целиакия) - заболевание,
возникающее в результате недостаточности ферментов, участвующих в метаболизации глютена. Выражена диареей, стеатореей, истощением и наличием иммуноло-гически опосредованного нарушения гистоархи-тектоники и клеточного обновления слизистой оболочки тонкой кишки.
Этиология и патогенез. Повреждающее действие оказывает глиадин - метаболит глютена, белка растительного происхождения (злаковые). Неполный метаболизм глютена возникает вследствие первоначального нарушения ферментных систем энтероци-та. Повреждение энтероцита в свою очередь вызвано местной иммунной реакцией на глютен, которая обусловлена индивидуальной чувствительностью к этому белку (утратой толерантности) или способностью связываться с мембраной энтероцита через специфические рецепторы. Межэпителиальные лимфоциты распознают антиген, и иммунная система отвечает выработкой антител и клеточным иммунным ответом. В собственной пластинке резко возрастает число плазмоцитов, синтезирующих антиглиадиновые антитела, возникает много CD4-лимфоцитов, а в эпителии в 10 раз возрастает число CD8-лимфоцитов (цитотоксических). Аберрантная экспрессия энтероцитами антигенов класса II MHC (HLA/DR) превращает их в мишень для повреждения, обусловленного реакциями клеточного иммунитета. Привлечение в слизистую оболочку мононуклеарных фагоцитов вызывает повреждение протеазами базальной мембраны и матриксных структур собственной пластинки ворсинок - основу их атрофии. Устранение из диеты глютена приводит к восстановлению структуры слизистой оболочки и исчезновению клинических проявлений.
Патоморфология. Частичная или тотальная атрофия ворсинок в сочетании с массивной инфильтрацией собственной пластинки лимфоцитами и плазматическими клетками с постоянной примесью эозинофилов и резким увеличением межэпителиальных лимфоцитов, которые имеют фенотип CD3+, CD8+, CD103+. Иммуногистохимическая идентификация CD3 - поверхностного мембранного рецептора, общего для всех видов Т- лимфоцитов, позволяет определить более точное число межэпителиальных лимфоцитов, чем при окраске гематоксилином и эозином. По мере укорочения ворсинок происходит удлинение и расширение крипт (генеративная зона), в финале слизистая оболочка утрачивает ворсинки полностью. Уже на
ранних стадиях болезни нарушена ультраструктура энтероцитов, в их цитоплазме много аутофаго-сом и свободных рибосом, слабо развита гладкая цитоплазматическая сеть, нарушен матрикс и кристы митохондрий. Ультраструктурные признаки - косвенное свидетельство неспособности энтероцита метаболизировать абсорбированные вещества. Микроворсинки таких энтероцитов утрачивают регулярность расположения, деформированы, укорочены. Это обусловливает резкое снижение всасывающей
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
способности клетки. Расширены межклеточные контакты, что свидетельствует о нарушении эпителиального барьера и возможном проникновении в собственную пластинку антигенов из просвета.
Принято выделять 4 типа (стадии) изменений слизистой оболочки (по Marsh I-IV).
•Тип I (инфильтративный): гистоархитекто-ника слизистой оболочки сохранена, увеличено число межэпителиальных лимфоцитов (более 25 лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток).
•Тип II (инфильтративно-гиперпластический): увеличено число крипт, они углублены и расширены. Ворсинки имеют извитые контуры, в верхних отделах - значительное число межэпителиальных лимфоцитов.
•Тип III (уплощенно-деструктивный): резко нарушена гистоархитектоника: IIIА - частичная атрофия ворсинок, IIIВ - субтотальная атрофия ворсинок, IIIС - тотальная атрофия. Соответствует классической картине целиа-кии с исчезновением ворсинок, массивной инфильтрацией лимфоцитами эпителиального пласта и собственной пластинки.
•Тип IV (атрофически-гипопластический), при котором атрофические изменения становятся необратимыми.
Биопсийная диагностика целиакии очень сложна. Перечисленные признаки не абсолютно патог-номоничны: например, картину 1-й стадии встречают у больных герпетиформным дерматитом, при БК, а 4-й - у больных лимфомой. Во всяком случае, не следует нозологически идентифицировать
процесс у больного, которому выполнено лишь первое диагностическое биопсийное исследование. Принято считать, что биоптаты, полученные у больных целиакией из двенадцатиперстной кишки, характеризуют состояние всей тонкой кишки. Однако это справедливо лишь в определенных пределах. В таком случае, кроме дуоденобиопта-тов, должны быть исследованы биоптаты желудка, поскольку НР-ассоциированный гастрит может привести к развитию «пептического» дуоденита с деформацией ворсинок и увеличением числа межэпителиальных лимфоцитов. БК, лямблиоз, тропическая спру, коллагеновая спру, постинфекционная диарея и нарушение толерантности к протеину - далеко не полный перечень заболеваний, связанных с повышением количества межэпителиальных лимфоцитов, которые необходимо иметь в виду, проводя дифференциальную диагностику с целиакией. Естественно, для определения атрофических изменений слизистой оболочки, оценки соотношения длины ворсинки и глубины крипты желательно получать срезы с правильно ориентированных кусочков. Наконец, количественные соотношения лимфоцитов и энтероцитов - динамичные показатели, и абсолютизировать их не стоит. Имеет значение и расположение межэпителиальных лимфоцитов: при целиакии они сконцентрированы в поверхностных отделах ворсинок, при других заболеваниях - ближе к их основанию.
Болезнь Уиппла - интестинальная липодистро-фия (МКБ-10: К90.8. Другие нарушения всасывания в кишечнике) - заболевание предположительно инфекционной этиологии, при котором в собственной пластинке тонкой кишки, регионарных лимфатических узлах, брыжейке возникают скопления макрофагов с пенистой цитоплазмой, содержащие липидные вакуоли, ШИК-позитивный субстрат. Межклеточно встречают скопления бактерий Tropheryma whipplei, имеющих при окраске по Левадити вид коротких палочек.
Основные микроскопические признаки пато-логоанатомической диагностики болезней тонкой кишки приведены в табл. 12.6.
Таблица 12.6. Опорные микроскопические признаки прижизненной патологоанатомической диагностики неопухолевых заболеваний тонкой кишки
Нозологическая единица |
|
Диагностические микроскопические признаки |
K29.8. Helicobacter pylori- |
|
Отек слизистой оболочки, возможны кровоизлияния; |
индуцированный дуоденит |
|
полиморфноклеточный воспалительный инфильтрат в |
|
|
|
|
|
собственной пластинке слизистой; |
|
|
увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов; |
|
|
дегенеративные и регенераторные изменения |
|
|
энтероцитов; |
|
|
гиперплазия Бруннеровых желез; |
|
|
снижение высоты ворсинок; |
|
|
фовеолярная метаплазия |
Продолжение табл. 12.6 |
|
|
|
|
|
Нозологическая единица |
Диагностические микроскопические признаки |
|
K29.8. Стресс-индуцированный |
Эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки; |
|
дуоденит |
полиморфноклеточный воспалительный инфильтрат в |
|
|
||
|
собственной пластинке слизистой с обилием |
|
|
нейтрофильных лейкоцитов; регенераторные |
|
|
изменения эпителия |
|
K29.8. Дуоденит, обусловленный |
|
|
внешними факторами |
|
|
Алкогольный дуоденит |
Эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки; |
|
|
атрофические изменения слизистой оболочки при |
|
|
длительном употреблении |
|
Химический дуоденит |
Острые эрозии и язвы |
|
Радиационный дуоденит |
Тяжесть поражения зависит от дозы и длительности |
|
|
действия; |
|
|
дегенеративные изменения эпителия, утрата |
|
|
полярности ядер, обнажение базальной мембраны; от |
|
|
слабо выраженных изменений до развития язв с |
|
|
перфорацией; |
|
|
повышение проницаемости капилляров и венул - отек |
|
|
слизистой, депозиты фибрина в интер-стициальных |
|
|
пространствах и стенке сосудов; облитерация |
|
|
капилляров и венул; дезинтеграция крипт; |
|
|
крипт-абсцессы с эозинофильными инфильтратами; |
|
|
в первые дни после поражения из инфильтрата |
|
|
исчезают лимфоциты |
|
Хроническое радиационное |
Склероз и гиалиноз подслизистого слоя и серозной |
|
поражение (радиационная |
оболочки; телеангиэктазия, гиалиноз сосудов, |
|
энтеропатия) |
субэндотелиальные пенистые клетки; увеличенные |
|
|
атипичные фибробласты с гиперхромными |
|
|
уродливыми ядрами; глубокий кистозный энтерит |
|
Лекарственный дуоденит |
|
|
Ассоциированный с мальаб- |
Дегенерация ворсинок, фрагментация щеточной |
|
сорбцией (неомицин, бигуа-ниды, |
каемки; |
|
|
|
|
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/