2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdf(B44.8+) аспергиллезный |
мицелий типичного строения: истинные гифы с углом |
|
ветвления 45°, Гомори- и Гроккотт-позитивные |
K23.8* |
Гнойно-некротическое воспаление, язва; |
(B46.2+) мукормикозный |
в зоне детрита толстые, лентовидной формы, гифы |
|
гриба |
Эзофагиты, вызванные |
|
внешними факторами |
|
K23.1* |
Подэпителиальный фиброз; |
(K91.8) Лучевой |
акантоз, паракератоз, очаговый некроз эпителия; |
|
атипия стромальных клеток |
K23.1* |
Поверхностные эрозии и неглубокие язвы |
(T88.7) Лекарственный |
|
K 23.1* |
Глубокий некроз эпителия; выраженное воспаление; |
(T28.6) Химический |
плоские язвенные дефекты |
|
Осложнения: эрозии и язвы пищевода, воспалительные полипы, стриктуры, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода. В краях язвенного дефекта существуют акантотические разрастания пролиферирующего эпителия, поэтому при рубцевании язв может возникнуть
воспалительный полип, основу которого составляет грануляционная ткань, покрытая пролиферирующим эпи-
телием. При язве пищевода, когда дном дефекта эпителия является мышечный слой, происходит развитие интрамурального фиброза с формированием стриктуры пищевода.
Пищевод Барретта (МКБ-10: К22.8 Другие уточненные болезни пищевода) - зона метаплазии эпителия, циркулярно расположенная над нижней границей пищеводного сфинктера (пищеводно-желудочный переход - Z-линия), распространенная проксимально на 3 см и более и представленная ворсинчатыми структурами, выстланными кишечным эпителием с обязательным наличием бокаловидных клеток (рис. 12.1, см. цв. вклейку).
Патогенез. Можно предположить, что роль стволовых клеток, дающих начало различным диф-феронам, - от желудочного эпителия до кишечного с бокаловидными клетками, играют клетки, расположенные в выводных протоках кардиаль-ных желез пищевода, или мультипотентные клетки базального слоя. Их пролиферацию и диффе-ренцировку регулирует микроокружение, которое изменяется при хроническом воспалении.
В ряде случаев эзофагит осложнен появлением участков специализированного желудочного, а затем и кишечного эпителия, причем наиболее опасна неполная кишечная метаплазия с секрецией сульфомуцинов. С этого этапа на первый план выходят различного рода генетические повреждения, приводящие к блоку апоптоза, гиперпролиферации эпителия. Возникают нестабильность хромосом, мутации или утрата гетеро-зиготности аллелей (LOH - loss of heterozygosity), ассоциированных с дисплазией и раком (DCC, АРС), мутации антионкогенов (CDKN2), в том числе антионкогена р53, и эпимутации - обратимые изменения активности генов. Возникает гиперэкспрессия белков, передающих пролифе-ративные стимулы в цитоплазме клетки; активация синтазы оксида азота и циклооксигеназы 2-го типа, выполняющих регуляторную функцию при апоптозе, антиапоптозного белка bсl-2; теломера-зы, что потенциально может обеспечить иммортализацию клетки. Продукция воспалительными клетками факторов роста, снижение экспрессии антионкогенов (Rb) и белков, обеспечивающих способность клетки к контактному торможению (кадгерины), тоже создают условия для малигни-зации эпителия с исходом в аденокарциному.
ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
Папиллома пищевода - доброкачественная эпителиальная опухоль, имеющая типичное строение: сосочковые разрастания стромы, покрытые зрелым многослойным плоским эпителием.
Рак пищевода обычно поражает его среднюю и нижнюю трети, редко возникает в верхней трети. Опухоль циркулярно прорастает стенку пищевода,
сдавливая просвет - циркулярный рак. Нередко происходит изъязвление опухоли, и она приобретает характер раковой язвы с плотными краями. Γистологически в 90% случаев рак имеет строение плоскоклеточного с ороговением или без него, иногда - аденокарциномы. Метастазирует рак пищевода в основном лимфогенным путем в регио нарные лимфатические узлы.
Осложнения заболевания связаны с прорастанием опухоли в соседние органы - средостение, трахею, легкие, плевру. В этих органах может возникать гнойное воспаление, что приводит больных к смерти.
Основные микроскопические признаки прижизненной патологоанатомической диагностики болезней пищевода представлены в табл. 12.2.
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Врожденное отсутствие, декстропозиция и микрогастрия (МКБ-10: Q40.2. Другие уточненные пороки развития желудка). Желудок вместе со всеми другими структурами, развивающимися из зародышевой передней кишки, может отсутствовать у плодов с акардией. При некоторых тяжелых формах анэнцефалии он может быть полностью в пределах грудной клетки. Чаще часть желудка проникает через врожденную грыжу левой половины диафрагмы в грудную клетку.
Декстропозиция - функционально безопасный врожденный порок развития, встречаемый в виде полного инвертирования висцеральных органов и очень редко - как полностью изолированный феномен.
Микрогастрия (трубчатый или эмбриональный желудок) - желудок представляет собой уменьшенную трубкообразную структуру, начинающуюся с нарушенного кардиального сфинктера и расширенного пищевода.
Дивертикул (МКБ-10: Q40.2. Другие уточненные пороки развития желудка) - кистозная структура, выстланная слизистой оболочкой. Дивертикул сообщается с полостью желудка. Тонкая стенка содержит несколько уменьшенный гладкомышеч-ный слой, покрытый серозной оболочкой. У взрослых это приобретенные поражения (пульсионные дивертикулы).
Атрезии и другие обструктивные мальформации (МКБ-10: Q40.2. Другие уточненные пороки развития желудка; Q40.0. Врожденный гипертрофический пилоростеноз).
Пилорическая атрезия имеет форму неперфори-рованной диафрагмы слизистой оболочки в области пилоруса или перед ним.
Антральная мембрана - неполная форма пило-рической атрезии, когда есть отверстие в мембране (перфорированная диафрагма).
Инфантильный гипертрофический пилорический стеноз проявляется увеличением пилоруса в длине и диаметре, желудок растянут, антрум гипертрофирован. Циркулярная мышца резко утолщена благодаря гипертрофии и гиперплазии, которые сочетаются с
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
лейкоцитарной инфильтрацией. Зона гипертрофии заканчивается резко в месте перехода в двенадцатиперстную кишку.
Гипертрофический пилорический стеноз взрослых - патологическое состояние,
встречаемое в молодом и среднем возрасте, вызывающее обструкцию привратника при отсутствии воспалительного процесса. Этиология неизвестна.
Гамартомы (МКБ-10: Q40.2. Другие уточненные пороки развития желудка)
Панкреатическую гетеротопию встречают в различных местах пищеварительного тракта, но приблизительно в 25% случаев в желудке. Может протекать бессимптомно, но возможны пептическая язва или периодическая пилорическая обструкция. Локализована в подслизистом слое антрального отдела желудка и выглядит как выпячивание диаметром 0,1-5 см с характерным вдавлением в центре в виде пупка, которое представляет собой отверстие рудиментарного протока. Микроскопически выпячивание представлено нормальными панкреатическими ацинусами и протоками, иногда с островками Лангерганса. Известна панкреатическая метаплазия слизистой оболочки желудка. Дифференцировать два состояния по материалу биопсий невозможно. Наличие фиброзных структур, окружающих панкреатический эпителий, - признак гетеротопии. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Наиболее частые заболевания желудка - гастрит, язвенная болезнь и рак.
Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. Этим заболеванием страдает 85% населения планеты. Выделяют острый и хронический гастрит, однако эти понятия означают не столько длительность течения заболевания, сколько морфологические изменения в желудке.
Острый гастрит. Наиболее частые его причины - острые интоксикации (суррогаты алкоголя, химические ожоги, уремия) или инфекционные заболевания (холера, сальмонеллез).
Классификация острого гастрита
В зависимости от локализации процесса выделяют:
•диффузный;
•очаговый (фундальный, антральный, пилоро-дуоденальный).
В зависимости от характера воспаления:
•катаральный гастрит, характеризующийся гиперемией, отеком и утолщением слизистой оболочки, серозным экссудатом и гиперсекрецией слизи;
•эрозивный гастрит - вариант катарального гастрита, но с диапедезными кровоизлияниями в слизистой оболочке и образованием эрозий;
•фибринозный гастрит (крупозный или дифте-ритический) отличают тем, что на утолщенной слизистой оболочке желудка образован фибринозный экссудат в виде пленок серо-желтоватого цвета;
•гнойный (флегмонозный) гастрит осложняет травмы, язвы или изъязвленный рак желудка. Характерен резким отеком, крупной складчатостью, утолщением, гиперемией и гнойными наложениями на слизистой оболочке. Микроскопически определяют диффузную лейкоцитарную инфильтрацию всех слоев стенки желудка, некроз и кровоизлияния в слизистой оболочке;
• коррозивный (некротический) гастрит - редкая форма, возникает при приеме суррогатов алкоголя, химических ожогах слизистой оболочки желудка и проявляется некрозом, при отторжении некротических масс возникают язвы.
Исходы. Острый гастрит обычно заканчивается восстановлением нормальной структуры слизистой оболочки. Однако некротический гастрит может быть осложнен кровотечением из аррози-рованных сосудов подслизистого слоя и перфорацией стенки желудка с развитием воспаления брюшины - перитонита.
Хронический гастрит (МКБ-10: К29.3. Хронический поверхностный неатрофический гастрит; К29.4. Хронический атрофический гастрит; К29.5. Хронический неуточненный гастрит). Заболевание изначально проявляется хроническим воспалением слизистой оболочки желудка в сочетании с нарушением клеточного обновления и исходом в атрофию желез с секреторной недостаточностью (ахилия). Хронический гастрит - исключительно морфологический фе-номен, не имеющий клинических проявлений, его диагностика возможна только на основании морфологического исследования (биопсия тела и антрального отдела желудка). В современной гастроэнтерологии принято в диагноз заболевания выносить синдром неязвенной (функциональной) диспепсии и морфологическую характеристику слизистой оболочки желудка (см. Классификацию хронического гастрита).
Этиология и патогенез. Наиболее важный этиологический фактор хронического гастрита - микроорганизм Helicobacter pylori (НР), а также НПВП, алкоголь, регургитация дуоденального содержимого, аутоиммунные процессы. Этиология гастрита/гастропатии разработана достаточно подробно (табл. 12.3).
Таблица 12.3. Классификация гастрита в проекте МКБ-11 (Киото, 2014)
Helicobacter pylori-индуцированный гастрит
Лекарственно-индуцированнный гастрит
Аутоиммунный гастрит
Гастрит, вызванный специфическими (определенными) причинами:
-лимфоцитарный гастрит;
-болезнь Менетрие;
-аллергический гастрит;
-гастрит при билиарном рефлюксе;
-эозинофильный гастрит Инфекционный гастрит (кроме H. pylori):
-бактериальный гастрит;
-вирусный гастрит;
-микотический гастрит;
-паразитарный гастрит;
-флегмона
Гастрит в проявлениях других заболеваний
Гастрит со специфическими эндоскопическими или патомор-фологическими проявлениями (этиология неспецифична)
Гастриты вследствие внешних причин
Другие гастриты (без дополнительных указаний)
Первым установил зависимость между выраженностью воспаления в слизистой оболочке и степенью ее колонизации HP австралийский патологоанатом J.R. Warren совместно с B. Marshall. Эволюция взглядов на уровень воспалительного ответа при НР-инфекции привела к постулированию существования полярных состояний слизистой оболочки гастродуоденальной зоны: от неизмененной слизистой оболочки до эксхели-кобактерного (постхеликобактерного) гастрита, диагностируемого по персистенции мононукле-арного
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
инфильтрата и лимфоидных фолликулов в собственной пластинке при отсутствии бактерий в течение 1 года или более после успешной эради-кации НР. Между этими полюсами - слизистая оболочка без воспаления и слизистая оболочка, имеющая мощный воспалительный инфильтрат в отсутствие инфекта, - расположена вся гамма морфологических признаков, которые и определяют НР-ассоциированный гастрит, в развитии которого важную роль играют особенности различных штаммов НР. Не менее существенны особенности реагирования организма хозяина, определяющие характер воспалительного ответа. Таким образом, классический антрум-гастрит с мононуклеарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки желудка - следствие взаимодействия грамотрицательной бактерии HP с организмом хозяина. А бактерия
НР - патоген, идеально приспособившийся к существованию в экологической нише - антраль-ном отделе желудка. Равновесное взаимодействие настолько устойчиво, что титры антихеликобак-терных антител могут быть постоянными на протяжении 20 лет.
Наиболее изученная детерминанта вирулентности НР - локус, содержащий около 30 генов, именуемый островком патогенности. Важнейший из этих генов - ген cagA, специфический ген, возникший в связи с обитанием НР в желудке человека. Большинство бактерий НР свободно расположены в надэпителиальной слизи, и только 20% связаны с эпителиальными клетками. Колонизация слизистой оболочки очень специфична: НР фиксируются только на желудочном эпителии в участках желудочной метаплазии двенадцатиперстной кишки или гетеротопии в толстой кишке. Это взаимодействие играет важную роль в патогенезе. НР впрыскивает продукт гена cagА - CagA-протеин в муко-цит. Результат этого - многочисленные эффекты, имеющие патогенетическое значение. Например, новый продукт транскрипции вызывает выработку мукоцитом ИЛ-8 - мощного хемоаттрактанта для нейтрофильных лейкоцитов. Сама бактерия тоже способна активировать нейтрофильные лейкоциты, выделяя соответствующий полипептид. Нейтрофильные лейкоциты интенсивно мигрируют в собственную пластинку и интраэпителиально. «Кислородный взрыв», характерный для фагоцитоза лейкоцитов, приводит к их гибели и выбросу лизосомальных гидролаз, протеаз, повреждающих слизисто-эпителиальный барьер желудка, и запуску свободнорадикальных механизмов активации перекисного окисления липидов, продукты которого тоже вызывают альтерацию эпителия и разрывы ДНК стволовых клеток слизистой оболочки желудка.
Интенсивность воспалительного ответа, ассоциированного с Th1-поляризацией, приводит к стимуляции ИФН-γ G-клеток. Гастрин вызывает гиперфункцию париетальных клеток. По мере истощения пула париетальных клеток возникает атрофия слизистой оболочки желудка. При подавлении продукции ИФН-γ гипергастринемия и желудочная атрофия не развиваются. Напротив, при индукции ИФН-γ они возникают даже при отсутствии НР. Известные факты позволяют предполагать, что генетически закрепленная гетерогенность иммунного ответа и воспаления - основа гетерогенности НР-ассоциированного гастрита. В частности, персистенция воспаления до 24 мес после эра-дикации НР - так называемый эксхеликобак-терный гастрит - свидетельствует о возможном преобладании именно генетического полиморфизма хозяина среди факторов риска развития НРассоциированного заболевания.
Лучше всего в этом отношении изучены полиморфизмы: ИЛ-1β, антагониста рецепторов к ИЛ-1β (ИЛ-1RN), ФНО-α и ИЛ-10. В частности, показано, что ИЛ-1β-31 Т/Т генотип ассоциирован с более тяжелым исходом НР-инфекции, чем генотипы С/С и С/Т. Установлено, что ИЛ-1β-31 Т/Т генотип ассоциирован со значительным повреждением париетальных клеток, гипохлоргидрией и раком желудка.
Отчетливые представления о том, что язву и рак желудка вызывает не сама бактерия, а индуцированное воспаление, сформировались после выявления взаимосвязей между аллельным полиморфизмом генов ИЛ-1β и ФНО-α и продукцией соляной кислоты.
При «язвенном» фенотипе гастрита цитокины Th1-поляризованного иммунного ответа ИФН-γ, ФНО-α и ИЛ-8 стимулируют выработку гастри-на G-клеткой. Конечно, этот каскад паракрин-ных эффектов цитокинов возникает только при заселении иммунокомпетентными клетками слизистой оболочки антрального отдела в ответ на НРколонизацию. При этом ИФН-γ подавляет выработку соматостатина D-клетками и, следовательно, выработку соляной кислоты, снижая агрессивность среды просвета желудка.
Риск рака увеличен при перемещении НР в тело желудка по мере истощения париетальных клеток и повышения рН содержимого просвета в антральном отделе. Возникает пангастрит, и пара-кринные влияния цитокинов Th1-лимфоцитов и макрофагов (ИЛ-1β, ИФН-γ) оказывают инги-бирующее влияние на париетальные и энтерохромаффинные клетки. Вслед за этим наступает гипохлоргидрия, атрофия слизистой оболочки фундального отдела, и у 1-2% больных возникает рак кишечного типа. Классификация. В 1996 г. опубликован общепринятый вариант классификации, названный Модифицированной Сиднейской системой. В ней выделяют острый, хронический гастрит и особые формы гастрита; топографическую характеристику: гастрит антрума, тела, пангастрит. Микроскопические признаки принято ранжировать в соответствии с визуально-аналоговой шкалой, причем определение атрофии в биоптатах позволяет выделить неатрофический, атрофиче-ский гастрит и мультифокальный, в отношении которого допускают субъективную трактовку патологоанатома, так как по биопсийному материалу мультифокальность поражения определить невозможно. Микроскопическая картина включает полуколичественную оценку признаков, перечисленных в визуальноаналоговой шкале.
Неизмененная слизистая оболочка не содержит лимфатических фолликулов и плазматических клеток. В одном желудочном валике могут быть 2-3 мононуклеара (лимфоциты и (или) макро-
фаги). В собственной пластинке при увеличении ×400 в одном поле зрения должно быть не менее 4 продольно срезанных желез. Наконец, репрезентативным считают биоптат, содержащий мышечную пластинку слизистой оболочки. Несомненно, следует работать с продольными срезами, которые можно получить только с кусочков, специально ориентированных при заливке материала.
Колонизацию НР хорошо оценивают в гистологических препаратах, окрашенных по методу Гимза, по Граму, толуидиновым синим или серебрением по Вартин-Старри (рис. 12.2-12.4, см. цв. вклейку). НР-ассоциированным считают хронический гастрит при обнаружении даже слабой степени колонизации хотя бы в одном препарате.
Активность хронического гастрита определяют по наличию инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами собственной пластинки или эпителиального пласта. Хроническое воспаление оценивают по выраженности лимфоплазмоцитарной и макрофагальной инфильтрации, причем ведущую роль отводят плазматическим клеткам: наличие 2 и более плазмоцитов в поле зрения при увеличении ×400 считают признаком хронического воспаления.
Атрофию слизистой оболочки диагностируют при наличии в биоптате мышечной пластинки слизистой оболочки и обнаружении не менее 3-4 продольно срезанных желез в поле зрения при увеличении ×400. Можно выделить несколько типов хронического атрофического гастрита, имеющих различную этиологию, но общий прогноз.
Атрофический гастрит, ограниченный антраль-ным отделом (атрофический антрум-
гастрит). Чаще это результат НР-инфекции. Атрофия слизистой оболочки мозаична, сочетается с умеренным или выраженным воспалением и кишечной метаплазией. В теле
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
желудка может быть неизмененная слизистая оболочка или слабо выраженное воспаление без атрофии (рис. 12.5, см. цв. вклейку).
Атрофический гастрит тела. Атрофические изменения могут быть обнаружены в отсутствие атрофи-ческих изменений в антральном отделе или в сочетании с атрофическими фокусами в антруме. Обычно это аутоиммунный гастрит, ассоциированный с пер-нициозной анемией и высоким риском рака желудка. В редких случаях возможно сочетание атрофиче-ских изменений в теле и антруме, поскольку быстро развивающаяся при аутоиммунном гастрите гипох-лоргидрия препятствует колонизации НР. Если бактериальное обсеменение все-таки происходит, то атрофия слизистой оболочки антрума становится показателем возросшего риска рака желудка.
Мультифокальный атрофический гастрит. Возникает в исходе НР-инфекции,
атрофические изменения разной выраженности могут быть обнаружены в биоптатах тела и антрального отдела желудка. В отдельных биоптатах можно встретить только воспалительные изменения. Не доказана
связь атрофического антрум-гастрита и мульти-фокального гастрита. Они, конечно, могут быть стадиями одного заболевания. Но пока это всего лишь гипотеза.
Атрофический пангастрит - следующий этап эволюции мультифокального атрофического гастрита. В биоптатах слизистой оболочки тела и антрального отдела всегда встречают атрофиче-ские изменения. Высок риск развития рака желудка кишечного типа. Есть 2 основные причины углубленного изучения атрофического гастрита, обусловленные прежде всего интересами клиники. Первая - это связь атрофии с аденокарциномой желудка, вторая - сравнительно новая: возможность обратного развития атрофии.
Атрофию принято считать тупиковым процессом. Однако есть сообщения о возможности обратного развития атрофии слизистой оболочки желудка после эрадикации инфекта, если атрофия желез не сочетается с кишечной метаплазией. Чтобы ответить на принципиально важные вопросы: какие особенности атрофического гастрита можно связать с перспективой малигнизации, а какие - могут свидетельствовать о возможности обратного развития, была разработана система оценки стадий гастрита, она получила название
OLGA system (Operative Link for Gastritis Assessment). В новой классификации было уточнено определение атрофии. Атрофия - это не только уменьшение количества желез, а уменьшение желез, свойственных данной зоне слизистой оболочки желудка, т.е. кишечная или пилорическая метаплазия - это тоже атрофия. Интегральную оценку атрофии слизистой оболочки во всех отделах желудка назвали стадией
хронического гастрита, а оценку воспалительной инфильтрации - степенью хронического гастрита. У больных, имеющих III-IV стадии хронического гастрита, риск развития рака желудка кишечного типа увеличен в 6 раз.
Кроме того, в классификацию введено понятие о неопределенной атрофии, которая названа временной категорией. Ее используют в тех случаях, когда патологоанатом говорит об уменьшении количества желез, имея в виду то, что их мало в гистологическом срезе, а не то, что их мало в желудке. Такой результат можно получить, потому что выраженная воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка раздвигает железы, и в поле зрения их становится меньше. В оптимальном варианте правильно оценить подобные картины можно, если провести эради-кацию НР и повторить биопсию. Воспалительная инфильтрация должна уменьшиться. Если после этого железы сблизятся и в поле зрения их станет больше, значит, атрофии нет и не было. Если их по-прежнему мало, можно диагностировать атрофию, а до проведения эрадикации использовать дефиницию неопределенной атрофии. Однако если налицо
метаплазия (кишечная и (или) пилорическая) эпителия желез, то атрофия всегда «определенная». Кишечная метаплазия обратному развитию не подвержена.
В этой системе применяют оценку гистологической выраженности атрофии и воспаления в антральном отделе (3 биоптата) и в теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей, соответственно стадии и степени хронического гастрита (рис. 12.6).
Рис. 12.6. Схема взятия материала слизистой оболочки желудка и таблицы оценки стадии и степени хронического гастрита
Кишечная метаплазия (КМ) - важный морфологический феномен, указывающий на изменение биологии клетки и яркий маркер уменьшения специализированных клеток в желудочной железе, т.е. маркер атрофии. Определение типа КМ основано на идентификации гистохимического фенотипа. I тип (полная) - присутствие щеточной каемки цилиндрических клеток и (или) клеток Панета, расположенных в основании метаплази-рованных желез; II тип (неполная) - присутствие цилиндрических клеток, содержащих нейтральные или сиаломуцины (соответственно IIА и IIВ варианты), между бокаловидными клетками; III тип (неполная толстокишечная) - наличие цилиндрических клеток, содержащих сульфомуцины, между бокаловидными клетками. Вид муцинов, обнаруживаемых в бокаловидных клетках, не влияет на тип КМ. Алгоритм идентификации типа КМ: 1) обнаружение бокаловидных клеток - кишечная метаплазия есть; 2) клетки, расположенные между бокаловидными, имеют щеточную каемку, в основании желез могут присутствовать клетки Панета - полная кишечная метаплазия (полная тонкокишечная, тип I), если нет - см. пункт 3; 3) клетки, расположенные между бокаловидными, - муцинпродуцирующие и не имеют щеточной каемки - неполная кишечная метаплазия: если в этих цилиндрических клетках выявляют нейтральные муцины, кислые сиаломуцины или их смесь, то это тип II, если сульфомуцины - тип III (неполная толстокишечная).
В описании и заключении по биопсии обычно отмечают признаки фовеолярной гиперплазии и дисплазии/неоплазии эпителия, которая при НР-ассоциированном гастрите, вызванном приемом НПВП, или рефлюкс-гастрите может иметь характеристику неопределенной, отражающей, возможно, репаративные процессы и требующей динамического наблюдения. При фовеолярной гиперплазии гистоархитектоника поверхностных отделов слизистой оболочки изменена: удлинены и извиты ямки. Клетки обычной формы, слизе-образование сохранено или уменьшено. Ядра увеличены, гиперхромные, ядерная мембрана тонкая, в отдельных ядрах встречают ядрышки. Выявляют фигуры митозов. В строме наблюдают воспалительную инфильтрацию, отек, вазодилатацию.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Признак, позволяющий квалифицировать описанные изменения как репаративные, - градиент созревания клеток: максимальную атипию обнаруживают в глубоких отделах желез, при полностью созревшем поверхностном эпителии. Этот признак можно использовать, только если удалось проследить строение железы на всем протяжении. В биоптате, неправильно ориентированном при заливке материала, обычно встречают отчетливые группы измененных желез, контрастирующих с деформированными ямками, выстланными
зрелым эпителием или эпителием с признаками гиперпродукции слизи. Именно это обстоятельство обусловливает трудность диагностики и отнесение подобных наблюдений к неопределенной дисплазии/неоплазии.
Аутоиммунный гастрит (МКБ-10: К29.4. Хронический атрофический гастрит) возникает в результате иммунопатологического процесса: в организме сформированы антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору. Воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и IgG-про-дуцирующих плазматических клеток формируется преимущественно в теле желудка. В париетальных клетках обнаруживают лимфоциты (эмпериополез), встречают очаги лимфоидных скоплений на месте разрушенных желез и рядом участки «реактивной гипертрофии» и даже гиперплазии париетальных клеток. Слизистая оболочка антрального отдела сравнительно сохранна. Исход - атрофия фундаль-ных желез и ахилия. Аутоиммунный гастрит часто ассоциирован с пернициозной анемией, тиреоди-том Хашимото, болезнью Аддисона, СД1 и другими заболеваниями, в развитии которых имеет существенное значение иммунопатологический (аутоиммунный) процесс.
Установлены факторы, способствующие возникновению аутоиммуного компонента в ходе развития НР-ассоциированного гастрита. Дифференциальная диагностика между аутоиммунным гастритом и НР-ассоциированным с иммунопатологическим компонентом по данным только морфологического исследования невозможна.
Рефлюкс-гастрит (МКБ-10: К29.6. Другие гастриты) характеризуют минимальной воспалительной инфильтрацией и выраженными признаками неопределенной дисплазии/неоплазии эпителия. Отмечена миграция гладкомышечных клеток в собственную пластинку и даже в интерфовеоляр-ную зону. В покровно-ямочном эпителии встречают субнуклеарные, оптически пустые вакуоли. Как правило, НР-колонизация слизистой оболочки не происходит. Аналогичные изменения характеризуют гастрит, вызванный применением НПВС.
Лимфоцитарный гастрит (МКБ-10: К29.6. Другие гастриты) характеризуют значительной миграцией лимфоцитов в покровно-ямочный эпителий (более 25 межэпителиальных лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток). НР-колонизация постоянна, предполагают ассоциацию с целиаки-ей. Характерна эндоскопическая картина: панга-стрит с наличием хронических эрозий, имеющих вид кратера (вариолоформный, хронический эрозивный гастрит).
Характерные микроскопические признаки других этиологических форм гастрита/гастропатии представлены в табл. 12.5.
Дисплазия эпителия. Применительно к пищеварительному тракту это изменения эпителия,
фенотипически идентичные опухолевому росту, но ограниченные базальной мембраной.
Неоплазия - термин, применяемый во всех современных международных классификациях, но не получивший специальной дефинитивной характеристики. Понятие эквивалентно дисплазии, применяют обозначение «дисплазия/неоплазия».
Интраэпителиальная неоплазия - изменения, включающие нарушение гистоархитектоники, клеточной дифференцировки и изменение морфологии отдельных клеток. Интраэпителиальная неоплазия - результат клонального повреждения генов, предпосылка (стартовая площадка) для дальнейшей прогрессии к инвазивному росту и метастазированию. К категории интраэ-пителиальной неоплазии низкой степени классификация ВОЗ относит легкую и умеренную дисплазию, а к категории интраэпителиальной неоплазии высокой степени - тяжелую диспла-зию и рак in situ. Неинвазивная неоплазия - понятие, эквивалентное аденоме. Никаких различий между дисплазией и неоплазией не выделено, более того, дисплазию определяют как синоним неоплазии. В отличие от дисплазии, неинвазивную неоплазию ранжируют только на 2 категории: высокой и низкой степени. Применительно к пищеварительному тракту подобное деление уже используют в классификации изменений слизистой оболочки, характерных для ЯК или пищевода Барретта. Неоплазия высокой степени (высокой степени аденома/дисплазия) эквивалентна понятию carcinoma in situ для многослойного плоского эпителия, т.е. по аналогии с плоским эпителием она может быть обозначена как интраэпителиальная или внутрижелезистая неопла-зия высокой степени, что, несомненно, имеет значение для определения объема или метода резекции.
Описаны различия между неопределенной нео-плазией и неинвазивной неоплазией низкой и высокой степени (табл. 12.4).
Таблица 12.4. Гистопатология дифференциальной диагностики интраэпителиальной неоплазии слизистой оболочки желудка (2017)
Признак |
Категория неоплазии |
|
|
|
|
Неопределенная неоплазия |
Неоплазия |
Неоплазия высокой |
|
|
Атипическая |
Гиперпро- |
низкой степени |
степени |
|
фовеолярная |
лиферативная |
|
|
|
гиперплазия |
кишечная |
|
|
|
|
метаплазия |
|
|
1. Гистоархитекто- |
Ямки |
Очаговое или |
Железы |
Плотное расположение |
ника |
увеличены, |
тотальное |
округлой |
желез «спина к спине», |
|
расширены, |
замещение |
формы, |
ложные и истинные |
|
предполагают |
кишечным |
встречают |
сосочки, встречают |
|
увеличение их |
эпителием |
овальные, |
лишь единичные |
|
числа; железы |
|
неправильных |
неизмененные железы |
|
не изменены |
|
очертаний, |
|
|
|
|
сгруппированы |
|
|
|
|
в отчетливые |
|
|
|
|
фокусы, |
|
|
|
|
отличные от |
|
|
|
|
окружающей |
|
|
|
|
слизистой |
|
|
|
|
оболочки |
|
2. Локализация |
Фовеолярная |
Только |
Фовеолярная |
Фовеолярная зона, |
атипичных клеток |
зона |
глубокие |
зона, |
поверхностные и |
|
|
отделы желез |
поверхностные |
глубокие отделы желез |
|
|
|
и глубокие |
|
|
|
|
отделы желез |
|
3. Зона расположения |
Внизу желез и |
Только на |
Может быть |
Обычно отсутствует |
дифференцированных |
на верхушке |
верхушке |
представлена в |
|
клеток |
валиков |
валиков |
поверхностных |
|
|
|
|
отделах |
|
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/