2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdf-Опухоль Уортина (МКБ-О: 8561/0).
-Онкоцитома (МКБ-О: 8290/0).
-Каналикулярная аденома (МКБ-О: 8149/0).
-Сальная аденома (МКБ-О: 8410/0).
-Лимфаденома, сальная и не сальная
(МКБ-О: 8410/0). - Протоковые папилломы (инвертированная
протоковая папиллома - МКБ-О: 8503/0;
внутрипротоковая папиллома - 8503/0;
папиллярная сиаладенома - МКБ-О: 8406/0).
-Цистаденома (МКБ-О: 8440/0).
• Опухоли мягких тканей
-Гемангиома (МКБ-О: 9120/0).
-Гематолимфоидные опухоли. - Лимфома Ходжкина.
-Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома.
-Экстранодальная В-клеточная лимфома пограничной зоны.
• Вторичные (метастатические) опухоли Злокачественные эпителиальные опухоли
Мукоэпидермоидная карцинома (МКБ-О: 8430/3) - наиболее распространенная злокачественная опухоль слюнных желез, которую встречают в любых возрастных группах, в том числе и у детей. Различают мукоэпидермоидные карциномы низкой и высокой степени злокачественности, но гистологические критерии Grade не имеют абсолютного значения в каждом конкретном случае. Прогноз прежде всего зависит от радикальности хирургического удаления опухоли. Индекс пролиферации по Ki67, превышающий 10%, может быть ассоциирован с неблагоприятным клиническим исходом.
Γистологически опухоль представлена 3 типами клеток: плоскоэпителиальными, железистыми муцинпродуцирующими и светлыми клетками промежуточного типа (рис. 11.29, см. цв. вклейку). Микроскопически высокодифференци-рованные опухоли, хорошо отграничены, содержат множественные кистозные полости, которые могут быть частично выстланы как плоскоэпителиальными, так и бокаловидными клетками железистого эпителия.
Ациноклеточная карцинома (МКБ-О: 8550/3) составляет 1,4-20% злокачественных опухолей слюнных желез и чаще развивается у женщин. К ней относят злокачественные эпителиальные опухоли слюнных желез, в которых хотя бы часть клеток имеет ацинарную дифференцировку с характерными цитоплазматическими зимогенны-ми секреторными гранулами. Клетки могут формировать солидные, микрокистозные, папилляр-но-кистозные и фолликулоподобные структуры (рис. 11.30, см. цв. вклейку).
Прогноз при этих новообразованиях зависит от выраженности инвазии и радикальности операции. Низкая пролиферативная активность опухоли (менее 5%) ассоциирована с благоприятным прогнозом, а гистологическое строение и тип роста не имеют прогностического значения. Гистологическая градация степени злокачественности (Grade) для этого типа карцином не разработана.
Аденокистозная карцинома (МКБ-О: 8200/3) составляет примерно 10% эпителиальных опухолей слюнных желез, ее встречают у пациентов разных возрастных групп. Все аденокистозные карциномы довольно агрессивны, метастазы выявляют спустя много лет после удаления первичной опухоли. Гистологическая картина аденокистозной карциномы представлена железистым (криброзным), тубу-лярным и солидным структурными компонентами, которые сформированы из протоковых и миоэпи-телиальных клеток (рис. 11.31, см. цв. вклейку). Опухоли, в которых преобладают тубулярные и криброзные структуры, ассоциированы с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток и более благоприятным прогнозом, в отличие от
опухолей, содержащих более 30% солидного компонента.
Эпителиально-миоэпителиальная карцинома (МКБ-О: 8562/3) составляет примерно 1%
всех новообразований слюнных желез и чаще поражает женщин на 6-7-й декаде жизни. Эпителиально-миоэпителиальные карциномы - опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности (рис. 11.32, см. цв. вклейку). Классический вариант содержит протокоподобные структуры, сформированные мелкими призматическими с эозинофильной цитоплазмой клетками, и солидный компонент, состоящий из эпителиоидных или светлых клеток миоэпителия.
Полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности (МКБ-О: 8525/3)
состоит из клеток небольшого размера без признаков цитологической атипии. Опухолевые клетки образуют дольковые, папиллярные или кистозно-папилляр-ные, криброзные, трабекулярные и мелкие тубу-лярные структуры, инфильтрирующие окружающие мягкие ткани.
Иммунофенотипические признаки этой опухоли - экспрессия цитокератинов, виментина, протеина S-100, карциноэмбрионального антигена (CEA), реже - маркеров миоэпителия (гладкомышечного актина и глиального фибриллярного белка). Индекс пролиферации обычно низкий, менее 6,4%; прогноз благоприятный, рецидивы и регионарные метастазы возникают в 9-17% случаев.
Светлоклеточная карцинома без специфических признаков (NOS) чаще развивается в 7-й декаде жизни, одинаково часто у мужчин и женщин. Опухоль состоит из мономорфных клеток округлой или полигональной формы с оптически «пустой» цитоплазмой, формирующих солидные или альвеолоподобные скопления. Прогноз, как правило, благоприятный. Светлоклеточные опухоли с иммуногистохимическими признаками миоэпителия (экспрессия протеина S-100, виментина, GFAP и гладкомышечного актина) следует считать светлоклеточной разновидностью миоэпителиаль-ной аденомы или карциномы.
Базальноклеточная аденокарцинома (МКБ-О: 8147/3) состоит из базалоидных эпителиальных клеток различного размера со скудной цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Опухолевые клетки образуют трабекулы, солидные скопления и даже протокоподобные структуры с едва различимым просветом и расположением периферического ряда клеток в виде частокола. Единственный достоверный признак злокачественности, отличающий базальноклеточную аденокарциному от базальноклеточной аденомы, - инвазивный рост.
Карцинома слюнных протоков (МКБ-О: 8500/3) возникает de novo или на фоне плеоморфной аденомы. Это аденокарцинома высокой степени злокачественности, гистологически напоминающая
протоковый рак МЖ. Опухоль представлена кри-бриформными протоковыми и инфильтрирующими солидными структурами, часто с комедоподоб-ным некрозом.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Миоэпителиальная карцинома (МКБ-0: 8982/3) гистологически чаще имеет солидноальвеолярное строение, опухолевые клетки разнообразны: светлые, веретенообразные, полигональные, плаз-моцитоидные, эпителиоидные и перстневидные (рис. 11.33, см. цв. вклейку) с иммунофенотипом миоэпителия (ИГХ-экспрессия протеина S-100, GFAP, цитокератина 7 и р63). Большинство мио-эпителиальных карцином обладает неопределенным потенциалом злокачественности. Возможны и регионарные, и изредка отдаленные метастазы.
Аденокарцинома без специфических признаков (МКБ-О: 8140/3) имеет признаки протоковой дифференцировки опухолевых клеток, однако без каких-либо более специфических морфологических характеристик. В отличие от большинства опухолей слюнных желез, аденокарциному NOS подразделяют по степени дифференцировки опухолевых клеток, поскольку это влияет на прогноз заболевания.
При длительном существовании плеоморфной аденомы, обычно более 3 лет, в ней могут развиваться карциномы. Их подразделяют на неинва-зивные (без инвазии капсулы органа), минимально инвазивные (инвазия не более 1,5 мм за пределами капсулы) и инвазивные, что влияет на прогноз. Гистологически рак в плеоморфной аденоме представляет собой низкодифференцированную адено-карциному с инфильтрирующим типом роста.
Карциносаркома (МКБ-О: 8980/3) - редкая опухоль, которую встречают в любом возрасте. В анамнезе некоторых больных с карциносарко-мой есть данные о рецидивирующей плеоморфной аденоме. Опухоль состоит из карциноматозно-го (низкодифференцированного протокового) и саркоматозного (хондросаркома или остеосарко-ма) компонентов, обладает инфильтрирующим ростом.
Мелкоклеточная карцинома (МКБ-О: 8041/3) составляет менее 1% новообразований слюнных желез, представлена мелкими анаплазированны-ми клетками со скудной цитоплазмой, овальными ядрами и незаметными ядрышками; характерны обширные участки некроза, периневральная и сосудистая инвазия. При ИГХ окрашивании клетки этой опухоли экспрессируют хотя бы один из маркеров нейроэндокринной дифференцировки - хромогранин А, синаптофизин, CD56 или нейрофиламенты; часто - панцитокератины и ЕМА. В отличие от метастаза мелкоклеточного рака легкого, клетки мелкоклеточной карциномы слюнных желез экспрессируют СК20. В 50% случаев отмечают рецидивы и отдаленные метастазы.
Лимфоэпителиальная карцинома (МКБ-О:
8082/3) - редкая опухоль слюнных желез, которая ассоциирована с вирусом ЭпштейнаБарр и обычно локализована в околоушной слюнной железе (80% случаев). Гистологическая картина опухоли представлена обильным лимфоплазмо-цитарным инфильтратом, в котором расположены островки крупных полигональных опухолевых клеток с нечеткими контурами, слегка эози-нофильной цитоплазмой и округло-овальными пузырьковидными ядрами с заметными ядрышками.
Сиалобластому (МКБ-О: 8974) встречают у новорожденных мальчиков, она обладает неопределенным потенциалом злокачественности, состоит из базалоидных клеток, формирующих дуктулы и солидные скопления, митозы могут быть многочисленными. В зависимости от отсутствия или наличия очагов некроза и клеточной атипии, а также сосудистой и невральной инвазии выделяют доброкачественную и злокачественную сиалобла-стому.
Доброкачественные эпителиальные опухоли
Плеоморфную аденому (МКБ-О: 8940/3) - самую частую опухоль слюнных желез, встречают в любом возрасте, обычно она локализована в околоушной слюнной железе
(80% случаев). Опухоль состоит из эпителиального, миоэпителиального и мезенхимального (миксоидного и/или хондроид-ного) компонентов. Условно плеоморфные аденомы подразделяют на эпителиальные, миксоидные и смешанные. Опухолевый эпителий представлен протоковыми, базалоидными и миоэпителиальны-ми клетками, часто встречают плоскоклеточную метаплазию (рис. 11.34, см. цв. вклейку). Миоэпителиома (МКБ-О: 8982/0) составляет до 1,5% новообразований слюнных желез, одинаково часто ее встречают в любом возрасте и у пациентов обоего пола. Гистологически опухоль представлена различными клетками миоэпите-лия,
формирующими альвеолоподобные структуры, клеточные тяжи, компактные скопления и протокоподобные структуры (рис. 11.35, см. цв. вклейку). Иммунофенотип миоэпителиомы специфичен - клетки экспрессируют протеин S-100, GFAP, специфический высокомолекулярный цитокератин, цитокератин 8, 7 и р63.
Базальноклеточная аденома (МКБ-О: 8147/0) состоит из мелких мономорфных базалоидных клеток, формирующих тубулярные или трабеку-лярные структуры с характерным частокольным расположением по периферии. Строма этой опухоли фиброзная, не содержит миксохондроидных участков, возможны кистозные изменения.
Аденолимфома (синонимы: папиллярная цистаденолимфома, опухоль Уортина - МКБ-О: 5861/0) составляет примерно 3,5% эпителиальных
образований слюнных желез, чаще ее встречают у мужчин в 6-7-й декаде жизни. Гистологически опухоль представлена протокоподобными, часто кистозно-
расширенными структурами, которые выстланы характерным высоким цилиндрическим эпителием с обильной эозинофильной цитоплазмой и компактными базально расположенными ядрами, единичными бокаловидными клетками, расположенными в лимфоидной стро-ме (рис. 11.36, см. цв. вклейку). Часто встречают фолликулы со светлыми центрами. Очень редко возможна малигнизация эпителиального и лимфоидного компонентов опухоли.
Каналикулярная аденома (МКБ-О: 8149/0) обычно возникает в малых слюнных железах у пациентов старше 50 лет. При этой опухоли нередко встречают многоузловой тип роста. Каналикулярная аденома - доброкачественная опухоль, рецидивы крайне редки. Гистологическая картина представлена хаотично расположенными двухслойными тяжами клеток цилиндрического эпителия, часты кистозные изменения. Строма опухоли скудная, богато васку-ляризирована, что помогает отличить каналику-лярную аденому от базальноклеточной аденомы трабекулярного строения, для которой характерна развитая фиброзная строма.
К протоковым папилломам относят следующие редкие доброкачественные опухоли папиллярного строения.
•Инвертированная протоковая папиллома (МКБ-О: 8503/0) - очень редкая, но хорошо узнаваемая опухоль, которая по строению и цитологическим особенностям напоминает инвертированную папиллому полости носа и параназальных синусов.
•Внутрипротоковая папиллома (МКБ-О: 8503/0) - солитарная опухоль выводящих протоков малых слюнных желез, напоминающая внутрипротоковую папиллому МЖ.
•Папиллярная сиаладенома (МКБ-О: 8406/0) - экзофитная опухоль твердого нёба, которая состоит из кистозно-расширенных протоко-подобных структур, выстланных однорядным и (или) двухрядным уплощенным эпителием и окруженных веретенообразными миоэпители-альными клетками.
Литература
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
1.Карапетян И.С., Губайдуллина Е.Я., Цегельник Л.Н. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи. - 2004.
2.Клатт Э.К. Атлас патологии Роббинса и Котрана; пер. с англ. и науч. ред. О.Д. Мишнева, А.И. Щеголе-ва. - М.: Логосфера, 2010. - 544 с.: ил.
3.Ласкарис Дж. Лечение заболеваний слизистой оболочки рта: руководство для врачей; пер. с англ. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. -
304 с.: ил.
4.Ласкарис Дж., Скалли К. Атлас по пародонтологии; пер. с англ. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 350 с.: ил.
5.Патологическая анатомия: атлас (для стоматологических факультетов) / под общ. ред. О.В. Зайратьян-ца. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 472 с.: ил.
6.Патологическая анатомия: атлас: учебное пособие / под общ. ред. О.В. Зайратьянца. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 960 с.: ил.
7.Патологическая анатомия. Национальное руководство / Под ред. М.А. Пальцева, Л.В. Кактурского, О.В. Зайратьянца. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1264 с.: ил.
8.Kumar V., Abbas A.K., Astor J.C. Robbins Basic Pathology // International еdition; with
STUDENT CONSULT Online Access. - 9th ed. - Elsevier Science,
2013.
9.Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. WHO Classification of Tumours / Eds: L. Barnes, J.W. Eveson, P. Reichart, D. Sidransky. - Lyon: IARC Press, 2005. - 430 p.
10.Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. WHO Classification of Tumours / Eds.: C.D.M. Fletcher, K.K. Unni, F. Mertens. - Lyon:
IARC-Press, 2002. - 427 p.
11.Soames J.V., Southam J.C. Oral Pathology. - Oxford, N.-Y., Tokyo, 1998.
12.Scully C., Welbury R. Color atlas of oral diseases in children and adolescents. - Wolfe Publishing (Mosby - Year Book Europe Limited). - London, 1994.
13.Wenig B.M. Atlas ofhead and neck pathology. - Saunders,
Philadelphya etc., 1993.
Глава 12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
А.В. Кононов, Е.А. Дубова, А.И. Щеголев1
Среди множества расстройств пищеварения целесообразно выделить наиболее часто встречаемые в клинической практике.
болезни пищевода
Аномалии величины, расположения, формы
Врожденное отсутствие пищевода (МКБ-10: Q39.8. Другие врожденные аномалии пищевода) - исключительно редкая патология, наблюдаемая только у плодов с множественными уродствами, особенно с акардией.
Врожденный короткий пищевод (МКБ-10: Q39.8. Другие врожденные аномалии пищевода) - состояние, при котором пищевод с частью желудка (тубулированный желудок) находится внутри грудной клетки. Это состояние надо отличать от пищевода Барретта - приобретенной патологии с характерной метаплазией эпителия.
Трахеопищеводный свищ и атрезия пищевода (МКБ-10: Q39.0. Атрезия пищевода без свища; Q39.1. Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом; Q39.2. Врожденный трахеопищеводный свищ без атрезии) - общий термин, употребляемый для ряда аномалий, ассоциированных с атрезией пищевода и имеющих общий признак - неполное разделение задней стенки пищевода и передней части трахеи. Более 50% больных имеют другие связанные и несвязанные аномалии. Из них важнейшая - VACTERL-синдром (Vertebral or Vascular defects, Anal atresia, Cardiac anomalies, Tracheo-Esophagial fistula, Renal, Limb defects: особенно лучевой кости) в сердечно-сосудистой, костной и мышечной системах.
Пищеводный бронх (МКБ-10: Q39.8. Другие врожденные аномалии пищевода) - редкое состояние, когда главные бронхи выходят из пищевода. Сочетается с аномальным кровоснабжением легочных сегментов.
Интрамуральные пищеводные кисты (МКБ-10: Q39.8. Другие врожденные аномалии пищевода) - патологическое образование стенки пищевода. Могут выбухать в просвет или наружу. Они обычно выстланы реснитчатым цилиндрическим эпителием, но может быть плоский, кубический, переходный эпителий или смешение их. Киста возникает в результате дефекта
вакуолизации: в эмбриогенезе есть этап, когда эпителий про-лиферирует, превращая пищевод в заполненную трубку, затем происходит появление пространств (вакуолей), которые, соединяясь, восстанавливают просвет. Часть таких пространств может сохраниться в стенке пищевода; косвенно свидетельствует об этом то, что в эмбриональном развитии пищевод выстлан цилиндрическим эпителием с псевдостратификацией.
Дивертикулы (МКБ-10: Q39.6. Дивертикул пищевода). Врожденные дивертикулы пищевода встречают очень редко. Они могут быть подгло-точно-пищеводными, связанными с другими тра-хеопищеводными аномалиями, или наддиафраг-мальными. Подглоточно-пищеводные дивертикулы формируются из задней стенки пищевода, как и пульсионные дивертикулы пищевода у взрослых, но в отличие от них имеют полную мышечную стенку.
Стеноз (МКБ-10: Q39.3. Врожденные стеноз и стриктура пищевода). Поскольку стриктуры, возникшие в результате пептического эзофагита, могут развиваться очень быстро, сложно подтвердить, что пищеводный стеноз - независимо встречаемая врожденная аномалия. Доказательство врожденной аномалии - присутствие хрящевого кольца вокруг пищевода в зоне стеноза. Стеноз чаще встречают в дистальном отделе пищевода, т.е. дистальнее обычного места расположения комплекса трахеопище-водной фистулы/пищеводной атрезии.
Идиопатическая мышечная гипертрофия (МКБ-10: Q39.8. Другие врожденные аномалии пищевода) возникает у мужчин старше 40 лет, но описаны редкие случаи у детей, и некоторые из них расценены как врожденные. Гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочки развивается обычно в нижней трети пищевода, но иногда и по всей длине. Она может сочетаться с типичным гипертрофическим пилоростенозом или сегментарной мышечной гипертрофией других участков пищеварительного тракта. Гетеротопии (МКБ-10: Q39.8. Другие врожденные аномалии пищевода). Гетеротопная желудочная слизистая оболочка в верхней части пищевода обычно
1 Авторы разделов «Опухоли пищевода», «Опухоли желудка» и «Опухоли кишечника» - Е.А. Дубова и А.И. Щеголев.
видна как розовый участок на фоне белесой слизистой оболочки. Этот участок представлен цилиндрическими клетками, отражающими раннюю стадию эмбриогенеза, особенно у недоношенных новорожденных. В стенке пищевода могут присутствовать
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
структуры щитовидной железы, хрящ, обычно ассоциированный с железистыми элементами и респираторным эпителием.
Гемангиомы и лимфангиомы (МКБ-10: D18.0. Гемангиома любой локализации; D18.1. Лимфангиома любой локализации) у новорожденных расценивают в основном как гамартомы, а не истинные опухоли. Эти состояния очень редки в пищеводе, они наследуются по аутосом-но-доминантному пути, сочетаясь с геморрагической
телеангиэктазей (болезнь Osler-Rendu- Weber). У новорожденных, имеющих большую кистозную гигрому (пещеристую лимфангиому) шеи, может происходить вовлечение других рядом расположенных органов, в том числе и пищевода. Большинство доброкачественных фиброваску-лярных полипов встречают у пациентов в среднем и пожилом возрасте, но подобные образования могут быть и у детей, их относят к гамартомам.
Эзофагит (МКБ-10: К20. Эзофагит). Рассматривают несколько вариантов заболевания.
Острый эзофагит - проявляется экссудатив-ным воспалением, выделяют гангренозный вариант. Первичный эзофагит возникает при действии повреждающих агентов (химические, термические); вторичный - проявление или осложнение инфекционного заболевания (дифтерия, скарлатина, корь, сыпной тиф).
Хронический эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода, возникающее при длительной ее альтерации. Наиболее частые повреждающие факторы: алкоголь, горячая пища, кислое содержимое желудка и желчные кислоты (рефлюкс), грибы, бактерии, вирусы.
Рефлюкс-эзофагит (МКБ-10: К21.0. Гастроэзо-фагеальный рефлюкс с эзофагитом) - особая форма хронического эзофагита, морфологического проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Этиология и патогенез. Гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс - состояние, возникающее вследствие дисфункции нижнего замыкающего сфинктера пищевода, к которой могут приводить ваготомия, системная склеродермия, язвенная болезнь, любые механические нарушения антирефлюксного барьера.
Агрессивное содержимое желудка, особенно желчные кислоты, вызывает нарушения в верхних отделах эпителиального пласта (баллонная дистрофия), а в функциональном и шиповатом слоях возникает межклеточный отек с разрушением стыковых комплексов. Это считают причиной нарушения проницаемости эпителиального пласта,
приводящего к стимуляции интраэпителиальных нервных рецепторов с возникновением болевого синдрома. При этом отсутствует прямая корреляция между эндоскопическими, клиническими проявлениями и рефлюкс-эзофагитом.
Классификация. На Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе (Лос-Анджелес, 1994) была принята классификация эзофагита, хотя в строгом смысле это скорее перечень ранжированных эндоскопических признаков, в которых под повреждением слизистой оболочки (mucosal breaks) понимают эрозивные или язвенные дефекты (табл. 12.1).
Таблица 12.1. Лос-Анджелесская классификация эзофагитов
Степень Характеристика изменений тяжести
АОдно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки
ВОдно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространены между двумя складками
СОдно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения распространены между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода
D |
Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более его |
|
окружности |
Корреляция между макро- и микроскопической диагностикой эзофагита может быть полной только при соблюдении ряда условий, позволяющих адекватно интерпретировать результат.
Во-первых, это необходимость прицельного получения биоптатов, которых должно быть несколько, преимущественно из дистального отдела пищевода и на разных уровнях.
Во-вторых, чрезвычайно важна точная ориентация фрагмента слизистой оболочки, так как срез должен пройти через всю толщину кусочка строго перпендикулярно поверхности слизистой оболочки.
В-третьих, необходима немедленная фиксация материала в 10% формалине, забуференном до рН 7,2-7,4. Идеальный фиксатор для проведения иммуногистохимических исследований - жидкость Боуэна (на основе пикриновой кислоты). Биоптат сразу помещают во флакон с фиксатором, так как высыхание объекта на воздухе вызывает деформацию ядер лимфоцитов, которые «ветвятся», симулируя сегментоядерные лейкоциты.
В-четвертых, из каждого блока готовят серийные или ступенчатые срезы, чтобы максимально исследовать весь объем кусочков.
Клинически яркий симптом - боли за грудиной, изжога, иногда рвота, ночной кашель.
Патоморфология. Макроскопическая картина исчерпывающе описана в эндоскопической классификации (см. табл. 12.1). Наиболее достоверные признаки хронического рефлюкс- эзофаги-та - эрозии и язвы. Диагноз рефлюкс-эзо-фагита складывается из сочетания нескольких морфологических признаков, ни один из которых не является патогномоничным. Микроскопически неизмененная слизистая оболочка пищевода представлена примерно 25 слоями многослойного плоского эпителия. Собственная пластинка слизистой оболочки формирует соединительнотканные сосочки, вдающиеся в пласт эпителия. Базальный слой эпителия состоит из 3-5 слоев клеток, ядра которых интенсивно экспрессируют PCNA-антиген ядер пролиферирующих клеток (proliferating cell nuclear antigen). Выделяют еще промежуточный слой шиповатых клеток и поверхностный - функциональный. Клетки двух верхних слоев нагружены гликогеном. В собственной пластинке слизистой оболочки расположены солитарные лимфоидные фолликулы и рассеянные лимфоциты, которые не имеют отношения к воспалению и могут мигрировать интраэпителиально, образуя характерный «светлый» ободок между своей мембраной и мембраной эпителиальной клетки. Их преобладающий иммунофенотип - CD8+ клетки (цитотоксические), в собственной пластинке доминируют CD4+ лимфоциты (хелперы). Антигенпрезентирующие клетки представлены отростчатыми клетками Лангерганса, имеющими маркерную молекулу CD68.
В подслизистой основе проксимального и дис-тального отделов пищевода расположены железы, которые по строению и функции напоминают железы кардиального отдела желудка, поэтому их называют кардиальными. В концевых отделах желез иногда выявляют клетки, напоминающие главные, париетальные и эндокринные EG- и ECL-
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
клетки фундальных желез, протоковые и центроацинарные клетки поджелудочной железы. По периферии протоков желез расположены типичные миоэпителиальные клетки.
Хронический рефлюкс-эзофагит проявляется пролиферацией базальных клеток, которые занимают более 15% толщины эпителиального пласта. Эту пролиферацию сопровождает погружной рост эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки в виде языков (пролиферативный акантоз). Нарастает митотическая активность базальных
клеток. При инкубации биоптатов в среде, содержащей меченный тритием тимидин, его обнаруживают в ядрах большого числа клеток базального слоя как свидетельство синтеза ДНК. В условиях
воспаления созревающие клеточные формы подвержены гидропической дистрофии, превращаясь в так называемые баллонные клетки - характерный признак эзофагита.
Синхронно с появлением акантотических тяжей удлинение соединительнотканных сосочков может достигать 75% толщины эпителиального пласта. Их удлинение при воспалении обусловлено появлением растворимых медиаторов, стимулирующих пролиферацию фибробластов, эндотелия, гладкомышечных клеток. К ним относят фактор роста фибробластов и эпидермальный фактор роста, которые выделяются макрофагами. Дегранулированные тромбоциты выделяют тром-боцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста β. Происходит интенсивный синтез фибробластами молекул «стромального» коллагена - III и I типа, фибронектина. В ремоделирован-ных сосочках возникает эктазия венул в результате гиперемии и стаза, а также как следствие неоан-гиогенеза.
Воспалительные клетки эпителиального пласта представлены нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами, однако нейтрофильная инфильтрация как признак рефлюксэзофагита самостоятельного значения не имеет и может косвенно отражать реакцию на эрозивный и (или) язвенный дефект любой природы. Хемоаттракция эозинофилов обусловлена ИЛ-5, который выделяют Th-2 лимфоциты. Их накопление вызвано развитием локального иммунного ответа по «гуморальному» типу с формированием в собственной пластинке пула глобулинпродуцирую-щих плазматических клеток, особенно по периферии протоков кардиальных желез пищевода. Эозинофилы выделяют из гранул основные белки, повреждающие клеточные мембраны эпители-оцитов. Эозинофильную инфильтрацию можно расценивать как один из ранних и надежных признаков рефлюксэзофагита. При этом необходимо исключить эозинофильный эзофагит, возникающий без рефлюкса.
Для морфологической диагностики эзофаги-та при ГЭРБ важно сочетание признаков: наличие в поле зрения (при увеличении ×400 и более) 4-5 эозинофильных или нейтрофильных лейкоцитов и гиперплазии клеток базального слоя, занимающей более 1520% толщины эпителиального пласта.
Дифференциальную диагностику следует проводить с эзофагитом, вызванным герпетической и бактериальной инфекцией, грибами и простейшими. Возможны сочетания эзофагита с болезнями кожи (вульгарная пузырчатка, буллезный пемфи-гоид, болезнь Дарье, системная склеродермия); поражения, связанные с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (табл. 12.2).
Таблица 12.2. Опорные микроскопические признаки прижизненной патологоанатомической диагностики неопухолевых заболеваний пищевода
Нозологическая единица |
Диагностические микроскопические признаки |
Q40.1 Хиатальная грыжа |
Хроническая воспалительная инфильтрация; |
|
ишемия и некроз эпителия и собственной пластинки |
|
слизистой оболочки |
K20 Эзофагит острый |
Некрозы эпителия; |
|
отложение фибрина; |
|
эритро-и лейкодиапедез в эпителий; |
|
полнокровие капилляров и венул |
|
соединительнотканных сосочков |
K20 Эзофагит хронический |
Гиперплазия (более 15% толщины эпителиального |
|
пласта) базального слоя эпителия; |
|
пролиферативный акантоз многослойного плоского |
|
эпителия; |
|
элонгация соединительнотканных сосочков; |
|
баллонные клетки в поверхностных слоях; |
|
эктазия венул соединительнотканных сосочков; |
|
эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты; |
|
межэпителиальные лимфоциты |
Эзофагит инфекционной |
|
природы |
|
Вирусный |
|
K23.8* |
Многоядерные гигантские клетки плоского эпителия в |
(B00.8+) герпетический |
тканевом детрите; |
|
|
|
включения Коудри (Cowdry) в ядрах, маргинация |
|
хроматина; |
|
ядерное и цитоплазматическое окрашивание при ИГХ |
|
со специфическими антителами |
K23.8* |
Мегалометаморфоз клеток эпителия и стромы; |
(B25.8+) цитомегаловирусныймассивные внутриядерные включения, отделенные от |
|
|
ядерной оболочки светлой зоной (феномен «совиного |
|
глаза»); |
|
внутриядерная локализация метки при ИГХ |
|
специфическими антителами |
K23.8* |
В многослойном плоском эпителии клетки с |
(B97.7+) папилломавирусный |
атипичными ядрами, окруженными оптически |
|
|
|
пустой цитоплазмой (койлоциты); |
|
возможно сочетание с плоскоклеточной папилломой |
|
(см.) |
Вызванный грибами |
|
K23.8* |
Фибриновые наложения в поверхностных слоях |
(B37.8+) кандидозный |
эпителия; лейкоцитарная инфильтрация; |
|
|
|
среди масс фибрина и межэпителиально - ШИК- |
|
позитивные псевдогифы и споровые формы |
K23.8* |
Внутриэпителиально Гомори-позитивные |
(B39.9+) гистоплазмозный |
микроорганизмы (1-2 нм) |
|
|
K23.8* |
Фибринозно-гнойное воспаление; |
|
|
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/