2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfимевшихся до травмы заболеваний. О смерти от ОПН можно говорить только в случаях, если пострадавшему не проводилась экстракорпоральная детоксикация.
острый респираторный дистресс-синдром
Острый респираторный дистресс-синдром [МКБ-10: J80. Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого] в литературе обычно обозначается аббревиатурой
ARDS (adult respiratory distress syndrome). В настоящее время при сохранении той же аббревиатуры ее расшифровывают как acute respiratory distress syndrome, поскольку этот же синдром может наблюдаться и у детей. Существует около трех десятков синонимов ARDS: влажное легкое, мокрое легкое, водяное, тяжелое, постпер-фузионное, травматическое, плотное и т.п. Термин ARDS применяется для обозначения отека легких некардиогенной природы. Как синоним используется термин «острое повреждение легких», хотя считается, что ARDS - крайняя степень выраженности этого повреждения.
Патогенез. ARDS можно определить как поли-этиологичное и полипатогенетичное, но экви-финальное состояние. То есть независимо от этиологии этого синдрома, которая может быть различной, состояние, которое в итоге развивается, имеет общие клинические и патоморфологи-ческие проявления. В связи с этим некорректно говорить о патогенезе синдрома вообще, а следует говорить о патогенезе синдрома, вызванного тем или иным конкретным фактором.
В основе ARDS лежит нарушение проницаемости аэрогематического барьера с развитием мем-браногенного отека легких, который является главной патогенетической составляющей синдрома. К повреждению этого барьера может вести как нарушение целостности эпителиальной выстилки, так и повреждение эндотелия капилляров, в связи с чем, на наш взгляд, целесообразно различать экзогенный и эндогенный пути развития
ARDS1 (табл. 27.4).
Таблица 27.4. Факторы и патологические состояния, способные вызывать острый респираторный дистресс-синдром
Экзогенные факторы |
|
Эндогенные факторы |
|
|
|
|
|
Аспирация желудочного |
|
Инфекции, сопровождающиеся синдромом |
|
содержимого |
|
системного воспалительного ответа, в том |
|
|
|
числе и сепсис |
|
Термохимическое поражение |
Шок, кровопотеря |
|
|
дыхательных путей на пожаре |
|
|
|
Ингаляционное воздействие |
Эмболия ветвей легочных артерий |
|
|
токсичных газов |
|
|
|
Неполное утопление |
|
ДВС-синдром |
|
|
|
|
|
Вирусные поражения легких |
Искусственное кровообращение |
|
|
Окончание табл. 27.4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Экзогенные факторы |
Эндогенные факторы |
|
|
Искусственная |
Уремия |
|
|
вентиляция легких |
|
|
|
Баротравма легких |
Гемотрансфузии |
|
|
Черепно-мозговая |
Острый панкреатит |
|
|
травма1 |
|
|
|
Ушиб легкого |
Катастрофический антифосфоли-пидный синдром |
|
|
|
Аллергические реакции немедленного типа |
|
|
первый взгляд, ИВЛ может усугублять тяжесть синдрома. Если в норме масса нормально аэрируемой легочной ткани составляет 1000-1300 г, то при ARDS, независимо от его причины, она сокращается до 200-400 г, что соответствует таковой у здорового мальчика 4-5 лет. Возникновение при ARDS «детского легкого» (baby lung) при ИВЛ обычными для взрослого объемами кислородо-воздушной смеси неизбежно должна вести к баротравме легкого.
Гипоксическое и гипероксическое (после восстановления кровотока) повреждение аэрогематического барьера могут развиваться и как осложнение шока любой этиологии и массивной кровопотери за счет возникающего при этих состояниях частичного внутриорганного шунтирования кровотока в легких.
При жировой эмболии жировые эмболы блокируют капилляры, результатом чего является нарушение перфузии, которое обусловливает торможение продукции сурфактанта. Эмболизированный жир накапливается в альвеолоцитах, вследствие гидролиза освобождаются жирные кислоты, которые повреждают альвеолоциты. Попадая в аль-
веолы, жирные кислоты, являющиеся поверхностно-активными соединениями, участвуют в формировании выстилающего слоя и вступают в конкуренцию с молекулами сурфактанта. Свободным жирным кислотам приписывается решающая роль в нарушении синтеза сурфактанта при жировой эмболии.
Одним из состояний, закономерно осложняющихся развитием ARDS, являются повторные переливания крови, при которых синдром носит специфическое название TRALI
- transfusion-related acute lung injuri. ARDS (TRALI) является основным осложнением и причиной летальных исходов при гемотрансфузиях. Считается, что в патогенезе этого состояния участвуют антитела против лейкоцитов, которые могут присутствовать в свежезамороженной плазме и тромбоци-тарной взвеси, если донором была неоднократно рожавшая женщина, и вещества, выделяющиеся из эритроцитов хранившейся крови, которые служат активаторами нейтрофильных лейкоцитов реципиента. Установлено, что у тех пострадавших с травмами, которым в первые 24 ч после травмы было перелито до 5 ед. эритромассы, ARDS развился у 21% пациентов; от 6 до 10 единиц - у 31%; более 10 единиц - у 57%, при этом возникновение синдрома не было связано с типом или тяжестью травмы или с другими показателями.
При остром панкреатите в повреждении эндо-телиального компонента аэрогематического барьера участвуют ФНО-α, ИЛ-1, другие биологически активные вещества, а также трипсин, активная фосфолипаза А2, разрушающая фосфолипидный компонент
сурфактанта, дипальмитиновый фос-фатидилхолин и активированная легочная липопротеинлипаза, отщепляющая жирные кислоты от альбумина, которые повреждают легочные капилляры.
При аллергических реакциях роль повреждающего фактора отводится активным формам комплемента, при уремии, краш-синдроме, сепсисе и SIRS - биологически активным веществам, присутствующим в крови.
Патоморфология. Характерных макроскопических (как и рентгенологических) отличий ARDS от кардиогенного отека легких выделить не удается. Независимо от экзогенного или эндогенного механизма развития синдрома микроскопически в просветах альвеол выявляется богатая белком и интенсивно окрашивающаяся эозином жидкость, в которой обнаруживают многочисленные десква-мированные альвеолоциты. Кроме альвеолоцитов в отечной жидкости присутствуют многочисленные макрофаги, а в ряде случаев и эритроциты, что свидетельствует о резком повышении проницаемости легочных капилляров. На стенках альвеол в разных полях зрения обнаруживают компактные эозинофильные массы, обозначающиеся
биологической мембраны (в данном случае - расстоянию между капилляром и клеткой). Если это расстояние при отеке увеличивается, то диффузия газов ухудшается, поэтому отек тканей ведет к развитию тканевой гипоксии. Наряду с этим из-за расширения артериол происходит расширение и переполнение кровью капилляров, чему способствует также выделение тучными клетками гистамина при их дегрануляции. В расширенных капиллярах кровоток замедляется вплоть до образования стазов, в связи с чем тканевая гипоксия усугубляется дисциркуляторной. На клеточном уровне гипоксия ведет к дистрофическим и некробиотическим изменениям клеток, что сопровождается нарушением функций ткани и органа.
Из приведенной схемы, в которой для упрощения понимания сущности процессов, имеющих место при SIRS, опущен ряд факторов, ясно, почему между различными патологическими состояниями, вызываемыми разными возбудителями (и даже при асептическом воспалении), гораздо больше общего, чем различий. При позднем SIRS к упомянутым изменениям присоединяются анемия, обусловленная угнетением костного мозга под действием высоких концентраций ИЛ-1 и ФНО-α, а также истощение. Последнее связано как с ано-рексигенным действием упомянутых медиаторов воспаления, так и с тем, что под их действием процессы катаболизма белков начинают преобладать над процессами анаболизма (голодающий человек теряет 4 г азота в сутки, а больной сепсисом - 15 г). Кроме того, установлено, что ФНО-α,
блокируя синтез липопротеинлипазы адипоцитов, препятствует поглощению ими триглицеридов из плазмы крови, вызывая гипертриглицеридемию в условиях выраженного катаболизма липидов.
Рис. 27.11. Принципиальная схема патогенеза SIRS (синдрома системного воспалительного ответа)
Патоморфология. Макроскопически при раннем SIRS изменения сводятся к мутному набуханию печени и почек и картине отека легких или пневмонии. При позднем SIRS отмечают атрофию мышц, охряный цвет атрофированной подкожной жировой клетчатки и остатков жировой ткани внутренних органов, масса которых уменьшается. Микроскопические изменения органов более разнообразны.
Сердце. Микроскопически отмечается отек в виде разволокнения кардиомиоцитов при отсутствии явлений венозного полнокровия или лим-
фостаза. Тучные клетки - с явлениями их дегра-нуляции, иногда на их месте определяется лишь скопление базофильных гранул. Выделение этими клетками гистамина и других медиаторов, характерное расширение артериол влияют на выраженность отека миокарда, о чем свидетельствует умеренная положительная корреляция между ними. Отек миокарда сопровождается диффузными дистрофическими и некробиотическими изменениями кардиомиоцитов в виде исчезновения в них поперечной исчерченности, матовой окраской цитоплазмы части клеток. Эти изменения отчетливо выявляются при специальной окраске гематоксилином-основным фуксином-пикриновой кислотой в виде окрашенных фуксином в красный цвет участков цитоплазмы. Некробиотические изменения кардиомиоцитов выявляют при исследовании окрашенных гематоксилином и
эозином микропрепаратов в поляризованном свете в виде диффузных очагов сплошной
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
анизотропии в цитоплазме продольно расположенных в срезе кардио-миоцитов. Все перечисленные изменения оказываются более значительными у умерших больных, у которых наблюдался сердечный тип терминальных состояний (по сравнению с умершими с легочным типом терминального состояния). Таким образом, в основе острой сердечной недостаточности при SIRS лежат диффузные изменения миокарда некробиотического характера на фоне его отека, связанного, помимо других факторов, с дегрануля-цией тучных клеток.
Легкие при микроскопическом исследовании характеризуются довольно пестрой картиной. В небольшом числе случаев обнаруживают лишь проявления острого венозного полнокровия, но в подавляющем большинстве наблюдений выявляют весьма существенные патологические изменения, патогномоничные для ARDS. Следует отметить, что ARDS никогда не сопровождается появлением транссудата в серозных полостях. Напротив, связанный с нарастанием острой сердечной недостаточности кардиогенный отек легких, примерно в каждом третьем случае сопровождается двусторонним гидротораксом. Кардиогенный отек отличается от
мембраноген-ного тем, что отмечается всегда на фоне острого венозного и капиллярного полнокровия, а также наличием отека и разволокнения перивазальной и перибронхиальной соединительной ткани, что связано с лимфостазом, развивающимся параллельно острому венозному застою. Характерен также, хотя отмечается и не всегда, отек висцеральной плевры, толщина которой может увеличиваться четырехкратно, при этом в ней становятся отчетливо заметными расширенные лимфатические капилляры. Еще одним вариантом патологии в легких при SIRS является острая полисегментарная мелкоочаговая пневмония, развивающаяся к 3-м суткам от начала клинических проявлений SIRS на фоне ARDS. Для этой пневмонии характерны равномерное и симметричное поражение обоих легких, отсутствие тенденции к нагноению.
Кроме перечисленного, в каждом третьем наблюдении у умерших с SIRS отмечается картина бронхиолоспазма, вероятно, вследствие гипер-гистаминемии. Таким образом, к паренхиматозной дыхательной недостаточности в ряде случаев добавляется и вентиляционная недостаточность.
Печень. Изменения в печени при SIRS также нередко без всяких на то оснований расценивают как проявления токсического гепатита. Этот факт свидетельствует о непонимании сущности SIRS и о патоморфологической неграмотности: пораже-
ния печени при каких-то тяжелых интоксикациях, если они возникают, сопровождаются жировой, зернистой дистрофией и некрозом гепатоцитов, но не гепатитом, а гепатиты связаны с инфекционными и аутоиммунными факторами, но не с интоксикацией. Характерными изменениями в печени являются: набухание звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), появление в них ШИК-положительного вещества, а также их вакуолизация и десквамация в просвет синусоидов. Это набухание в известной мере ответственно за увеличение объема печени, но решающий фактор - это развивающийся по мере нарастания острой сердечной недостаточности острый венозный застой и лимфостаз в органе. Проявляется это расширением и полнокровием центральных вен и синусоидов, а также расширением пространств Диссе, отток тканевой жидкости из которых происходит в лимфатические капилляры, а не в синусоиды, как полагали ранее. Эти пространства между гепатоцитами и синусоидами (в норме заметные лишь на электро-нограммах) визуализируются, а параллельно с этим визуализируются также в норме незаметные лимфатические капилляры, расположенные в перипор-тальной соединительной ткани. В синусоидах также отмечается умеренный лейкоцитоз с явлением краевого стояния лейкоцитов.
Изменения гепатоцитов минимальны и заключаются в зернистой дистрофии и снижении содержания гликогена, что связано с дисциркуляторной гипоксией. Изредка
Исходы. Для тяжелого раннего SIRS характерна смерть на 3-4-е сут от острой сердечной недостаточности или от острой дыхательной недостаточности, связанной с ARDS. Второй пик летальных исходов, обусловленный дыхательной недостаточностью, связанной с полисегментарной пневмонией, приходится на 6-7-е сутки. Острая печеночная недостаточность и ОПН решающей роли в танатогенезе не играют. Мозговой тип терминального состояния если и встречается при SIRS, то связан не с ним, а с аноксической энцефалопатией, возникающей в случае успешной реанимации после продолжительной клинической смерти. В условиях позднего SIRS смерть обычно наступает от кахексии.
ожоговая болезнь
Ожоговая болезнь (ОБ; МКБ-10: Т20-Т25. Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела, уточненные по их локализации) - патологическое состояние, возникающее в организме вследствие ожогов. Выделяют ожоговую болезнь (ОБ) средней степени тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. Подразумевается также существование легкой ОБ, но из-за малой клинической значимости ее, как правило, не рассматривают как ОБ, и в диагнозе не выделяют.
Этиологический фактор. ОБ проявляется при глубоких термических и химических ожогах площадью не менее 10-15% поверхности тела.
Патогенез. Целесообразно выделять следующие периоды ОБ:
1 - период ожогового шока;
2- период последствий шока, ожогового и инфекционно-воспалительного эндотоксикоза;
3- период реконвалесценции.
Некоторые авторы после периода шока выделяют периоды ожоговой токсемии и септикоток-семии, но вряд ли это рационально, поскольку разграничение этих периодов весьма условно.
Ожоговый шок может длиться до 2-3 сут. Он отличается от травматического главным образом тем, что (помимо патологической афферентации) существенным фактором являются потеря жидкости и гемолиз. Выделяют 3 степени тяжести течения ожогового шока. При шоке I степени отмечаются тахикардия (до 100 в минуту), умеренная гемоконцентрация (Hb до 180 г/л). При шоке II степени тахикардия составляет до 130 в минуту, отмечаются многократная рвота, выраженная гемоконцентрация, олигурия, азотемия, метаболический ацидоз. Шок III степени возникает при глубоких ожогах площадью более 40% поверхности тела. Тахикардия достигает 150 в минуту, систолическое АД снижается до 90-80 мм рт.ст. Отмечаются олигоанурия, макрогематурия, парез кишечника, некомпенсированный метаболический ацидоз. Летальность при таком шоке достигает 80%.
Помимо возбуждения, а затем истощения сим-патико-адреналовой системы, приводящих сначала к централизации, а затем децентрализации кровообращения и секвестрации крови, за счет выделения при термическом воздействии на ткани тучными клетками биологически активных веществ (главным образом, гистамина) происходит расширение микрососудов, повышение их проницаемости и выход плазмы в ткани. Потеря плазмы за счет ее выхода в обожженные ткани, а также за счет испарения и впитывания в повязки может достигать 30-40%, что ведет к гиповолемии и гемоконцен-трации. Дисциркуляторная гипоксия и метаболический ацидоз при этом связаны не только с шунтированием кровотока в ряде органов, но и с повышением вязкости крови. К дисциркуляторной гипоксии добавляется гемическая гипоксия, обусловленная гемолизом, возникающим, вероятно, не только из-за нарушения целостности значительной части